LA HISTORIA CLÍNICA

CURSO DE PROPEDEUTICA MEDICA

DOCENTE: JOSE.M.CHAAR.P
UNIVERSIDAD DEL SINU
Generalidades
• Es el testimonio escrito de nuestra relación con el
paciente.
• Marco jurídico: Resolución 1995 de 1999 y 839 de 2017,
ley 2015 de 2020 historia clínica electrónica.
• Documento privado que puede ser publico.
• Es indispensable una adecuada redacción y ortografía.
• Se debe evitar el uso de siglas o abreviaturas.
• El relato del paciente debe ser lo mas espontaneo
posible.
HISTORIA CLINICA
• Datos de identificación
• Motivo de consulta.
• Enfermedad actual.
• Antecedentes: Anamnesis o Interrogatorio
Personales.
Familiares .
• Revisión por sistemas.
• Examen físico.
• Diagnostico clínico.
Datos de Identificación
• Es importante en el desarrollo de la historia

• Permite conocer aspectos socioculturales del paciente

• Nos puede ayudar al diagnostico del paciente

• Debe haber empatía con el medico para mayor sinceridad

en las respuestas
Datos de Identificación
• Nombre:
• Documento de Identidad:
• Edad: Real y aparente
• Sexo:
• Raza:
• Estado Civil:
• Lugar nacimiento, procedencia y residencia:
• Escolaridad:
• Religión:
• Ocupación:
• Seguridad Social:
• Confiabilidad:
• Fecha de Elaboración:
MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón por la cual el paciente requiere atención
medica

El motivo de consulta es la base para iniciar el desarrollo

de la enfermedad actual, ya que este síntoma o síntomas
o signos deben ser componentes principales de la
enfermedad del paciente.

Si el motivo de consulta no se encuentra dentro de la

evolución de la enfermedad actual, debe haber una
equivocación y se deberá corregir.
MOTIVO DE CONSULTA
• Conciso y entre comillas.
• Palabras textuales del paciente.
• Analizar cuando el motivo de consulta es un
diagnóstico.
• Colocar en orden de importancia los síntomas.
• Sólo términos médicos cuando el motivo de consulta
sea confuso. (En este caso no debe ir entre comillas).
• No se debe colocar como motivo de consulta un
procedimiento quirúrgico
MOTIVO DE CONSULTA
Evitar dejar como posible motivo de consulta un
diagnostico, ya que esto puede inducir a equivocaciones
o sesgar el enfoque.
Ej: Por que tengo apendicitis

Registrar los SINTOMAS O SIGNOS, que aquejan al

paciente.
Lo ideal es en orden de importancia y cronológico
Motivo de Consulta
• “Asfixia y dolor en el pecho”

• “Dolor en la barriga y vomito”

• “ Fiebre y dolor de cabeza”

• “ Dolor en el pecho y palpitaciones”

ENFERMEDAD ACTUAL
Narración cronológica clara y concisa de los diferentes
síntomas y signos por los cuales el paciente busca ayuda
médica.

Hacer un análisis detallado del desarrollo del SINTOMA,

ya que es base fundamental de la enfermedad actual y la
revisión por sistemas.
Desarrollo Del Síntoma
• Fecha de inicio.
• Duración.
• Curso.
• Localización:
• Intensidad: Escala análoga del dolor
• Frecuencia y número.
• Volumen:
• Factores agravantes, precipitantes o atenuantes:
• Síntomas asociados:
• Efectos sobre las actividades de la vida diaria
MOTIVO DE CONSULTA
Es…

• Un episodio o una exacerbación de una enfermedad

crónica.

• Un episodio agudo, no relacionado con una enfermedad

crónica.
PREGUNTAS
• Cuando se inició o se iniciaron los síntomas?
 
• Era previamente sano hasta el comienzo de la enfermedad actual?
 
• El paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual?

• Como le comenzó la enfermedad actual?

• Cuál es el síntoma principal?

• Cuales otros síntomas ha tenido?

• Cómo ha evolucionado la enfermedad desde su inicio?

• Que síntomas persisten y cuales han desaparecido?

 
• Ha sido hospitalizado previamente por esta enfermedad?

• Que estudios diagnósticos le han realizado, y cuáles han sido los resultados?

• Que tratamientos ha recibido y cuál ha sido la respuesta a ellos?

• Que síntomas de la enfermedad actual persisten al momento de la consulta?

ENFERMEDAD ACTUAL
• Dejar que el paciente se exprese libre y
espontáneamente su enfermedad
• Definir el tiempo de inicio de los síntomas
• Historia del síntoma y enfermedad
• Definir el tipo de cronología a usar
• No solo enumerar sino analizar los síntomas y
relacionarlos
• Conceptos de anatomía topográfica
• Tratamientos previos y respuesta
• Evite preguntas sugerentes
ENFERMEDAD ACTUAL
• Ejemplo:
• Paciente que ingresa por un cuadro de tres días dolor
localizado en fosa iliaca izquierda con una intensidad
de 6/10, el cual se extiende a hipogastrio y se irradia
a la pierna del mismo lado y se acentúa con las
comidas o al caminar. Refiere además sensación de
llenura epigástrica y reflujo frecuente. Manifiesta
haber ingerido antiespasmódicos recetados por un
médico con una leve mejoría sin refiere la dosis, pero
el cuadro de dolor se acentuó en las últimas 6 horas,
acompañado por vómitos en número de tres con
poco contenido motivo por el cual consulta.
ANTECEDENTES
• Nos puede proporcionar una visión clara del estado de
salud del paciente

• Estado de salud de los familiares

• Estilo de vida

• Creencias, ocupación

• Hábitos y constumbres
Psicosociales
• Seguridad física y económica

• Afectivo familiar

• Afectivo sexual

• Afectivo social

• Integración del individuo consigo mismo, con su familia y

con la sociedad.
ANTECEDENTES
• Patológicos:

Enfermedades infecciosas de la infancia, Esquema de

vacunación,
Enfermedades crónicas (Diabetes, Hipertensión), desde
hace cuánto?.
TBC, Autoinmunes, Enfermedades Venéreas,
Neumonías, Paludismo, Parasitosis.
ANTECEDENTES:
• Quirúrgicos: Tipo de cirugía. Tiempo de realizada.
Complicaciones. (Aquí no aplica para la cesarea)

• Traumáticos: Traumatismos previos y cirugías realizadas,

lo mismo que secuelas

• Hospitalarios: Hospitalizaciones previas (motivo), hace

cuanto??.
ANTECEDENTES:
• Ginecobstétricos:
Menarquia: Edad
Desarrollo Sexual,
Ritmo Menstrual (Cantidad, Duración)
Flujo mestrual
Fecha de última menstruación,
Gestaciones (partos, cesáreas, abortos), G P C A.
Fecha de último parto,
Inicio de la vida sexual.
Menopausia. Desde cuando
Métodos Anticonceptivo (De barrera, Hormonales)
ANTECEDENTES
• Farmacológicos: Medicación habitual. Medicamento,
Dosis. (No se debe colocar la medicación que ha recibido
para el motivo de consulta actual).

• Transfusionales: Motivo de las transfusiones.

• Tóxicos: Tabaquismo, alcoholismo, drogas psicoactivas

(frecuencia, tiempo, cantidad, tipo).

• Alérgicos: Hipersensibilidad a fármacos. Otras alergias.

ANTECEDENTES
• Uso del Tiempo libre: Actividad física (frecuencia). Sedentarismo.

• Psicosociales: Seguridad física, económica, afectivo familiar, afectivo

sexual, afectivo ocupacional, afectivo social.

• Familiares: Enfermedades crónicas y hereditarias.

Enfermedades tendencia familiar o hereditaria.
Familiares en primer grado de consanguinidad.
Cónyuge. Enfermedades transmisibles.
Hipertensión.
Diabetes.
Cardiopatías.
Neoplasias.
Hemorrágicas.
Genéticas.
• Solo consignar en la historia lo positivo y el familiar que la padece.
REVISION POR SISTEMAS
• CONJUNTO DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE HA PRESENTADO AL MOMENTO DE LA
CONSULTA, QUE PUEDEN O NO ESTAR
RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD ACTUAL Y
POR TANTO NO TIENE UNA LIMITACION EN EL
TIEMPO.

• Evaluación de los sistemas (neurológico, respiratorio,

cardiovascular, hematológico, etc.). A través de
preguntas.
REVISION POR SISTEMAS
• Todos los síntomas y signos que se hubiesen presentado
durante la evolución de la enfermedad actual y que
aparentemente estén en relación estrecha con esta,
deben registrarse en la descripción de la enfermedad
actual, y no en la revisión por sistemas.

• Registrar todas las características del mismo.

REVISION POR SISTEMAS
• Para el estudiante, que apenas está comenzando a
desarrollar la historia clínica, se recomienda que registre
todos los síntomas que se pueden presentar en
cualquiera de los diferentes sistemas, para que con el
tiempo los pueda memorizar, y así más adelante pueda
hacer el interrogatorio en forma más adecuada, sin
olvidarse de ningún aspecto, aunque en el texto final de
sus historias posteriores no los registre.
• Ej: En digestivo: Refiere pirosis y reflujo, niega vómitos,
esputo, etc.
REVISION POR SISTEMAS
• Debe anotarse sistema por sistema.
• Iniciando el párrafo con:

• AFIRMA O REFIERE… si el síntoma ha estado presente.

• NIEGA O NO REFIERE… si el síntoma es ausente.

• «¿Señor (a) y usted no se ha sentido…

• «¿No ha notado que … (No inducir la respuesta del
paciente)

ANOTARLO CON LENGUAJE MEDICO.

REVISION POR SISTEMAS
• CONSTITUCIONALES O GENERALES:
Anorexia, Astenia, Adinamia, Fiebre, Escalofrío,
diaforesis.
Estos síntomas se consideran generales, porque no son
específicos de un sistema o enfermedad en particular, y
pueden formar parte del espectro sintomático de muchas
entidades clínicas.

• PIEL Y FANERAS :
Prurito, manchas en las piel u otras lesiones en la piel,
alopecia, cambios en la textura y humedad de la piel,
cambios en el aspecto de las uñas y/o lunares.
REVISION POR SISTEMAS
• ORGANOS DE LOS SENTIDOS :

• OJOS : Alteración de la agudeza visual, ardor ocular,

dolor ocular, enrojecimiento, sensación de cuerpo
extraño, lagrimeo, xeroftalmia, secreciones anormales,
fosfenos, escotomas.
• OÍDOS : Alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus,
secreciones anormales, vértigo, alteraciones del pabellón
auricular.
• NARIZ : Obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis,
rinorrea, alteración del olfato, dolor, estornudos.
REVISION POR SISTEMAS
• LINFORETICULAR : Adenomegalias, linfedema.
Localización.

• MUSCULAR : Dolor muscular, masas musculares,

limitación funcional, debilidad muscular, atrofia o
hipertrofia muscular, calambres.
 
• ÓSEO : Dolor óseo, masas óseas, limitación funcional.
 
• ARTICULAR : Dolor articular, inflamación articular,
limitación funcional, rigidez matinal, ruidos articulares.
REVISION POR SISTEMAS
• NEUROLÓGICO :
En el sistema neurológico son varios los aspectos a analizar
separadamente.
• Cefalea. Características
• Funciones mentales: Estado de conciencia, Alteración del estado
emocional, memoria, juicio y abstracción.
• Lenguaje : Alteración del lenguaje hablado y escrito.
• Sensibilidad : Dolor neuropático, parestesias, anestesia,
hipoestesia, hiperestesia.
• Motilidad : Plejías, paresias, movimientos anormales: temblores,
convulsiones, tics.
• Equilibrio y coordinación motora: Vértigo, disartria, trastorno de la
marcha.
• Sistema vegetativo : Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.
REVISION POR SISTEMAS
• CIRCULATORIO :
Corazón : Disnea (I, II, III, IV),
Disnea paroxística nocturna:
ICC.
Palpitaciones,
Dolor precordial,
Edema (anasarca, fóvea?),
Cianosis, peso epigástrico.
 Linfedema

Edema con fóvea

• Vasos : Dolor muscular a la marcha (Claudicación
intermitente: insuficiencia arterial),
Fenómeno de Raynaud, dolor flebítico.
REVISION POR SISTEMAS
Respiratorio :
Disnea*, tos*, dolor torácico,
Expectoración*, ronquidos, cianosis, ruidos anormales en
el tórax, apnea de sueño.
REVISION POR SISTEMAS
DIGESTIVO :
• Apetito y hambre : Hiperorexia, polifagia, anorexia,
sitofobia, parorexia, bulimia.
• Boca : Halitosis, glosodinia, odontalgia, hemorragia
gingival, sialorrea.
• Garganta : Dificultad de la deglución (disfagia), dolor de
garganta (odinofagia).
• Esófago : Dificultad, dolor para de la deglución,
regurgitación esofágica, hemorragia esofágica.
• Estómago, vías digestivas, páncreas :
Dispepsia, Anorexia, plenitud, peso epigástrico, nausea,
regurgitación*, pirosis.
REVISION POR SISTEMAS
Dolor abdominal*, Meteorismo. Vómito: cantidad, características:
si es de contenido alimenticio, del aspecto del jugo gástrico o
biliar, si hay presencia de sangre fresca o digerida
(hematemesis).

• Trastornos del hábito intestinal: Constipación, Diarrea:

cantidad, aspecto: liquida simple, color, Lientérica (donde se
destacan trozos de alimentos), Disenteriforme ( presencia de
moco y sangre), fétida.

• Recto : Dolor rectal, hemorragia anorectal*, secreciones

anormales, emisión de heces acintadas, prurito anal.
• Hígado: Dolor abdominal, Ictericia : Prurito, hipercolia, acolia,
coluria. Hemorragias.
REVISION POR SISTEMAS
URINARIO :
• Riñón y pelvis renal : Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar.
• Vías urinarias : Dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retención
urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción, modificaciones del
chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical.
 
GENITAL :
• Masculino : Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación
precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular
• Femenino: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, polimenorrea,
oligomenorrea,
Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea
Otros: Dismenorrea, flujo genital, metrorragia, prurito vulvar, dolor pélvico,
galactorrea, tensión mamaria, dispareunia, masas vaginal, peso en hipogastrio.
REVISION POR SISTEMAS
ENDOCRINO :
• Tiroides : Nerviosidad, criestesia, temblor, hipersudoración, crisis diarreicas, bocio,
macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, intolerancia al frío.
• Hipófisis, suprarrenales, gónadas : Obesidad progresiva, trastornos del
crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización, feminización,
galactorrea, infertilidad.
• Páncreas : Hambre patológica, polidipsia, poliuria.
• Paratiroides : Dolores óseos, fracturas espontaneas. 

HEMATOPOYETICO :
Astenia, palidez mucocutánea, hemorragias, equimosis espontaneas.

PSIQUISMO :
• Funciones intelectuales: Dificultad para la concentración, déficit de la memoria,
trastornos de la ideación.
• Estado emocional: Depresión, temor constante, fobias, pánico, ansiedad, angustia.
GRACIAS