Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(epoc)
Enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por limitación
del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una
respuesta inflamatoria crónica en las vías respiratorias y los pulmones,
relacionada a la inspiración de partículas nocivas o gases.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología que

es cada vez más frecuente, pero sobre todo es prevenible, el gran porcentaje
de los pacientes que desarrollan EPOC, son pacientes que fueron enfrentados
a contaminantes, principalmente el tabaquismo, pero también contaminantes
de biomasa, pacientes que lamentablemente trabajan en minas de carbón por
ejemplo sin protección, o que trabajan con textilería, algodoneria o calefacción
que no que no es la más apropiada que finalmente provoca esta limitación de
flujo, etc.

Es tratable, pero lamentablemente no es mejorable, un paciente que tiene EPOC es un paciente que tiene una
enfermedad crónica, tiene por lo mismo también una garantía GES, con una canasta bien grande para poder
apoyar a los pacientes, pero obviamente tener EPOC repercute mucho en la calidad de vida de los pacientes,
así que lo ideal es que nosotros sospechemos el EPOC, que lleguemos ojala a las primeras etapas, que son
las más asintomáticas, la más difícil y que podamos corregir un poco lo que está provocando la enfermedad
propiamente tal, para ayudar al paciente para que esto no progrese más.

EPIDEMIOLOGIA
- 4a Causa de Muerte después de causas cardiacas, cáncer y ACV
- Incremento de su prevalencia y mortalidad en los últimos años
- Chile: 1842 muertes al año (1990), 3.251 fallecidos el año 2010. Incremento atribuible al aumento en el
sexo femenino.
- 2010: 18352 egresos hospitalarios (50.55 mujeres)
- 2010: 12237 hospitalizaciones a lo largo del país y utilizaron ceca de 100.000 al día.

Del punto de vista epidemiológico es la cuarta causa de muerte, después de las causas cardíacas, el cáncer y
accidente vasculares, de hecho, a nivel mundial se propone que ya está llegando a ser la tercera causa, es
importante esta enfermedad. Incrementa obviamente su prevalencia y la mortalidad por esta enfermedad, en
Chile cada vez fallece más pacientes, tanto del sexo masculino pero sobre todo ahora femenino, porque
después de cierta edad sobre todo en la edad elevada, hay una cierta nivelación en el consumo de cigarrillo, el
tabaquismo van casi de la mano después de cierta edad, es culpable de una cantidad bien grande de ingresos
hospitalarios más de 19.000 a nivel chilenos, es una estadística del 2013, donde se profundizó y en realidad se
argumentó de que esto tenía que ser GES, porque es una enfermedad crónica que genera mucho compromiso
global del paciente, que tiene alto consumo hospitalario y obviamente todas las intercurrencias y los estados de
gravedad que pueden provocarse. Sería interesante que la insuficiencia cardíaca también fuera una patología
GES, quizás también pudiéramos garantizar a los pacientes cierto tipo de tratamiento u opciones.
El estudio platino, si uno quiere ir a buscar estudios de
prevalencia en realidad es súper difícil encontrar
estudios de prevalencia que sean actuales, si ustedes
buscan el estudio platino, es un estudio que es bien
antiguo, pero que ya hace unos 10 años atrás ya nos
decía que un 16% de los pacientes podrían desarrollar
EPOC en nuestro país, en comparación al resto de los
países.

FACTORES DE RIESGO
- Bajo nivel socioeconómico, antecedentes de TBC
- Enfermedades respiratorias en la infancia, factores genéticos y de género.

Dentro de los factores de riesgo sin lugar a dudas si hablamos de

EPOC, hablamos de tabaquismo, ojo con esto también porque hay
pacientes que nunca han fumado y son primero pacientes fumadores
pasivos y desarrollan la enfermedad, ojo con eso y la desarrollan no
de la mejor manera muchas veces, así que esto puede pasar. Por
otro lado, la exposición a todos estos agentes, de biomasa, carbón,
mineral, que finalmente van a ir a desarrollar la enfermedad. En
porcentajes muy bajitos hay un EPOC que no se produce por
biomasa, sino por susceptibilidad y es cuando hay un déficit de Alfa-
1-Antitripsina, eso es genética, eso es predisposición,
susceptibilidad y puede desarrollarse la enfermedad por eso, pero
es lo menos, entonces quizás si yo tengo un paciente que está
debutando con clínica de EPOC cantora y no encuentro ninguna
causa y según obviamente la arquitectura del escáner que tenga,
quizás uno pudiera plantearse ir a la biopsiar ese pulmón y ver si hay
un déficit de Alfa - 1 - antitripsina .

Los grupos etarios están casi

parejos después de cierta
edad, a los 30- 40-49 años, la
mayoría tanto hombres como
mujeres tienen prevalencia
que son casi iguales, después
de los 65 años los pacientes
mayores siguen fumando y
con igual prevalencia.
FISIOPATOLOGÍA
En el EPOC se producen inflamación crónica de las
vías aéreas, activación de todo lo que es sistema
inmunológico, así como hablábamos del endotelio
y los vasos sanguíneos en los pacientes con
cardiopatía coronaria o con cualquier enfermedad
cardiovascular, el tabaquismo lamentablemente
produce estrés oxidativo, inactiva la anti proteasa,
se producen alteraciones de neutrófilos, aumento
de las tasas y finalmente lo que se produce en este
pobre alveolo, en las tasas y métaloproteínas de los
macrófagos en aumento, y finalmente daño.

Cuando se produce el daño de este pulmón, entonces este pulmón o este acino que contiene el alveolo, que
son totalmente sano, empiezan a perder totalmente la arquitectura, se rompen los tabiques y fíjense bien algo
que era 5 alveolos distintos se transforman en uno solo, se destruye el alveolo, entonces las capacidades
también, la superficie de intercambio también disminuye, por biofísica hay menos intercambio y se genera esto
que se llama enfisema, ustedes ven escáneres y empiezan a ver lesiones con enfisema pulmonar y con
alteraciones importantes del paciente.

MECANISMOS SUBYACENTES A LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN EPOC

Esto finalmente va a llevar a dos conceptos
generales, que tiene que ver con que el
paciente efectivamente tiene una limitación del
flujo aéreo, por enfermedad de las vías aéreas
pequeñas, por esta inflamación que se provoca
y cuando hay inflamación después siempre
hay fibrosis y si hay fibrosis y perdimos
elasticidad se va producir limitación. Por otro
lado, se va a producir destrucción del
parénquima, destrucción del retroceso elástico
y finalmente vamos a llegar a este punto final,
qué es lo que caracteriza la enfermedad que es
la limitación crónica del flujo aéreo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Disnea de esfuerzo (grandes esfuerzos a reposo)
2. Tos crónica
3. Expectoración
- Tos y enfisema por si solos no son suficiente para el diagnóstico de EPOC
- 30% son asintomáticos, (adaptan su movilidad para reducir síntomas)

Lo vamos a diagnosticar con la clínica obviamente, con la sospecha diagnóstica y con la espirometría.

Dentro de las manifestaciones clínicas una de las más importantes e iniciales es la disnea de esfuerzo, un
paciente que de un momento a otro empieza con disnea de esfuerzo, puede ser una causa cardiológica, pero
hay que empezar ver qué más tiene aparte de la disnea de esfuerzo, esto se puede ver acompañado de tos
crónica y expectoración crónica. Ahora inicialmente, un EPOC inicial, a lo más en forma cantora, les va a
comentar un poco que tiene disnea, la tos crónica y la expectoración muchas veces aparece cuando el paciente
ya tiene un EPOC que está mucho más avanzado, entonces estamos llegando tarde.

Lo otro es que desde el punto de vista de la disnea, hay muchos pacientes que se consideran epóticos, y están
asintomáticos, pero no porque el paciente no tenga disnea, sino porque el paciente como tiene disnea deja de
hacer cosas y se cansa menos, entonces lo refiere menos y eso también les va a pasar a ustedes por ejemplo
con los pacientes mayores con insuficiencia cardiaca, los pacientes dejan de caminar, caminan menos,
entonces hay menos oportunidad para que ustedes puedan detectar si el paciente efectivamente tiene disnea
esfuerzo, deja de subir las escaleras. Se moviliza menos, etc. Entonces tenemos una disnea que entre comillas
está encubierta, pero el paciente efectivamente tiene. Ahora si ustedes me preguntan cuál es el síntoma
principal que tiene un paciente epótico, es la disnea de esfuerzo inicialmente y después de eso a medida que
va progresando lamentablemente fisiopatológicamente, se agregan la tos crónica y la expectoración crónica.

Es importante también dilucidar de que el EPOC no solamente se diagnostica porque el paciente tiene tos o
porque encuentran enfisema, sino que además a esto que es la manifestación clínica, le vamos a agregar un
examen.

EXAMEN FÍSICO
No suele aportar datos relevantes en estados de enfermedad leve- moderada. Normal

- Uso de musculatura accesorias

- Murmullo vesicular disminuido
- Espiración prolongada
- Cianosis (poco frecuente en estadios avanzados)

Del punto de vista del examen físico, no siempre hay aporte de síntomas, porque el paciente EPOC en estado
leve a moderado tiene muy poca sintomatología, hay que ser muy detallista al momento de auscultar un pulmón
de un paciente que se está sospechando EPOC, para ver si el paciente tiene cierto grado de obstrucción, pero
más que nada si el paciente tiene cierto grado de limitación, si tiene espiración prolongada, si el paciente cuando
respira usa musculatura accesoria, si el murmullo vesicular está presente, pero está muy disminuido, mirarle
obviamente los deditos para ver si la cianosis crónica está provocando alguna alteración, etcétera.

Entonces el examen físico del paciente epótico es bien difícil en realidad, porque no va a ser cantor, no va a ser
como que ustedes escuchen crépitos basales derecho, neumonía, consolidación, antibióticos, no. Entonces si
usted lo sospecha tiene que auscultarlos con mucha tranquilidad para ver si están estos signos.
CONSIDERAR EN ADULTO MAYOR
- Deterioro Cognitivo
- Hipoacusia
- Estados de Debilidad General
- Sarcopenia
- Desnutrición

“Utilización VEF1/CVF, exceso de diagnóstico en adultos mayores se podría evitar usando comparación P95
en tablas normalidad población”

En los pacientes mayores hay que tener harto ojo, porque hay un examen que vamos a tener que pedirle y que
no todos lo pueden hacer. El examen para confirmar el diagnóstico es la espirometría, entonces este paciente
que ustedes están sospechando EPOC, le van a solicitar ustedes un estudio que es la espirometría, se van a
dar cuenta que hay pacientes que están iniciando síntomas después de los 60 y 65 años, lo que aquí en Chile
después de los 60 años se considera paciente mayor, pero no todos los pacientes mayores puedes seguir las
indicaciones para poder hacer una espirometría, porque dan indicaciones que son simples, pero que si no las
siguen el examen queda invalidado. Entonces hay que tener mucho ojo al momento de solicitar una espirometría
en un paciente con sospecha de EPOC, un paciente que está con deterioro cognitivo leve se puede pedir, pero
en un deterioro cognitivo mayor como demencia, no, porque no te va a seguir instrucciones. Los pacientes con
hipoacusia severa, que no tiene reversibilidad ojo también, quizá el paciente no va a poder seguir la instrucción,
debilidad general, sarcopénico importantes tampoco y desnutridos severos tampoco.

Lo otro es que se produce también un envejecimiento fisiológico del sistema, fisiológicamente ósea
esperablemente el sistema cardiaco, renal, cerebral, bronco pulmonar va sufriendo una disminución en sus
capacidades, no va a cero, pero hay una disminución. Entonces cuando los pacientes se les diagnostica EPOC,
lo que se hace es comparar su relación de VEF1 con capacidad vital forzada y ver si está o no bajo el percentil
95, comparándola con las tablas de normalidad para la población para esa edad y eso está establecido en un
paper que hay de chilenos que se dieron el tiempo de poder ajustar lo que uno espera en este cociente en cada
edad de cada uno de nosotros, así que ojo con eso con los pacientes mayores.

ESPIROMETRÍA EN EPOC
Pacientes que han desarrollado síntomas
por más de 6 meses y espirometría con
obstrucción bronquial irreversible
(VEF/CVF <0.70 y VEF1 >80% post
broncodilatador).

La espirometría nos va a mostrar el

cociente VEF1/capacidad vital forzada
menor a 70 en población general, ojo
porque los pacientes mayores ya
hablamos de que tratamos de comprar
las tablas con percentil 95, eso es lo
general o un VEF1 mayor a 80% post
broncodilatador, eso es lo que nosotros
vamos a encontrar en una espirometría
en un paciente con EPOC con una curva
espirometríca de patrón obstructivo.
Pregunta: ¿en un paciente no estable que se sospecha EPOC, que orienta el tratamiento? ¿se hace tratamiento
como EPOC aunque no se tenga confirmación del examen?, primero se estabiliza lo agudo y después de haber
pasado algunas semanas recién ahí se les solicita una espirometría, pero la idea siempre es tratar de llegar al
diagnóstico, si no hay espirometría uno se basa en la imagen y en la clínica del paciente y puede pedir cintigrama
o flujo grama pero es muy caro en realidad, uno se guía más por la clínica y por las imágenes Si nosotros
queremos ser puristas el diagnóstico es clínico más espirometría, sino uno busca alternativas para ver flujo,
pero no le pongo el timbre inmediatamente de EPOC, hasta que no tenga algo más que me oriente, si el paciente
llegó con un cuadro respiratorio exacerbado, o si tiene antecedentes de tabaquismo, IPA 50 y le tomaste un
escáner que estaba lleno de enfisema pulmonar por todos lados, es muy altamente probable que tenga EPOC,
no le puedo poner el timbre, pero le puedo poner obs EPOC y ojalá controlar después de un mes de la
exacerbación para poder definir si eso es.

DIAGNOSTICO
“Presencia de obstrucción de flujo al aire mediante una espirometría”

Esto se define como una relación menor de 0.7 entre el volumen

espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital
forzada (CVF) post uso de broncodilatador de acción corta.

Del punto de vista del diagnóstico, va a ser la clínica más la espirometría

que nos muestra esta alteración en los cocientes.

EVALUACIÓN PRONOSTICO Y FUNCIONA

Desde el Año 2011 la iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar obstructiva Crónica (GOLD) recomendó́ el uso de
una herramienta de evaluación combinada con datos de
síntomas, limitación del flujo aéreo y exacerbaciones para
guiar la terapia de los pacientes con EPOC

Aparte de hacer el diagnóstico siempre es

bueno evaluar el pronóstico y la funcionalidad y
de esto aquí, las guías Gold, que nos dice que
usted lo que va a tener son pacientes
sintomáticos, pacientes con ciertos grados de
limitaciones del flujo aéreo, pacientes que van a
tener algunos riesgos de exacerbación y
pacientes con comorbilidades, este es el
escenario de un paciente con EPOC, ningún
paciente trae consigo solo una enfermedad, es
muy raro que un paciente lamentablemente esté
completamente sano.
 Ahora independiente de las enfermedades que traiga consigo, cuando yo en forma limpia, en forma purista
quiero evaluar a un paciente con EPOC primero lo diagnostico con la espirometría, veo su VEF1 y después
tengo que ver el impacto que tiene en esto el paciente, tenemos en la escala en calidad de vida del EPOC,
escala CAT, primero puntuación total con una idioma coloquial en del paciente nos va a decir qué puntuación
tiene.

Luego de eso tenemos la escala

modificada, MRC, en donde acá es un
diagnóstico en realidad, en donde el
mismo paciente le puede marcar
según lo que él siente, en qué espacio
del MRC está de la disnea y con eso
también nos va a ayudar a
posicionarnos en qué vamos a hacer
con él.

Otro paso es clasificarlo de acuerdo al VEF1 que tenga el paciente y con eso nosotros podemos clasificar al
paciente, como epótico leve a muy grave, con esto también nosotros podemos hablar no de calidad de vida sino
de pronóstico, qué tan grave esta este paciente y cuál es su pronóstico.

Tenemos otras escalas que van a poder diferenciar y los va

ayudar bastante, esta otra escala que tiene que ver con los
estudios complementarios, la gasometría arterial les va a
servir a ustedes para poder evaluar qué grado de hipoxemia
tiene el paciente permanente y cómo responde con
oxigenoterapia, por ejemplo, o si el paciente tiene o está
reteniendo CO2, la gasometría se va a ir de la mano de
esto que se llama hematocrito, porque por ejemplo, el
paciente tiene gases arteriales con una PCO2 de 58, una
PO2 de 50, se llama poliglobulia.

Entonces, tenemos esta gasometría que nos

sirve para saber qué grado de hipoxemia
tiene el paciente basal con y sin oxígeno, una
gasometría que también nos va a hablar
sobre los rangos de concentraciones de CO2,
ojos los pacientes con EPOC retienen CO2 y
les puede ir mal. Eso uno los puede ir de
alguna forma cruzando con distinta
información en este caso el hemograma,
también el grado de disnea que tiene y
también signos de hipertensión pulmonar o
Cor pulmonar.

Los signos y síntomas que hay de

hipertensión pulmonar es disnea y fatiga, la
hipertensión pulmonar se estudia mediante el
Gold estándar..,(se corta), le pueden pedir
capacidad de monóxido de carbón, en
algunos que tengan ustedes la sospecha Alfa 1 antitripsina sérica, qué es lo que tienen déficit y la prueba de
marcha de 6 minutos (10 estrellas), que es muy importante porque esto les va a hablar de funcionalidad, les va
a hablar del pronóstico, en qué grado está de obstrucción y obviamente cómo nos estamos rehabilitando a nivel
pulmonar. La prueba de marcha los 6 minutos también la van a encontrar en Cardiología cuando quieran evaluar
a un paciente.

DIAGNOSTCO CRONICO
Entonces nosotros vamos a hacer el diagnóstico
crónico del paciente, pero además de eso nos
vamos a preguntar qué otras causas pueden estar
provocando los síntomas y en este caso las
causas de tos crónica, hay causas intratorácicas
de tos crónica, como cáncer pulmonar,
tuberculosis, bronquiectasia, falla cardiaca
izquierda, enfermedad intersticial difusa, fibrosis
quística, idiopática y el asma. En el extra torácico
también tenemos algunas causas que pueden
provocar tos crónica y fíjense bien acá que a veces
muchas veces se nos pasa, el reflujo
gastroesofágico y el uso de los IECA.

El diagnóstico diferencial de EPOC se expande, se

va a expandir hasta cuando ustedes interrogan a
este paciente sepan desde cuándo viene la tos, cuál
es la característica de la tos, cuáles son los
antecedentes familiares, fueron prematuros o no, si
tuvieron una enfermedad respiratoria cuando
pequeños, por qué quiero saber si asmático o no, si
tiene algún antecedente cardiaco, quiero saber si
esta tos crónica en realidad es una tos crónica sobre
todo nocturna, porque el paciente tiene insuficiencia
cardíaca y nunca tuvo EPOC, bronquiectasia,
tuberculosis, si ha tenido usted baja de peso, si se
moja la ropa en las noches, si se siente débil, ha
tenido tos lamentablemente con sangre,
tuberculosis, bronquiolitis obliterante o
panbronquiolitis difusa, que son algunos de los
diagnósticos diferenciales que uno puede hacer en
un paciente epótico. Son enfermedades obstructivas
organizadas, COPD (eso es mas de especialidad).
TRATAMIENTO DEL EPOC
Objetivos

1. Reducir los síntomas crónicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones
3. Mejorar el pronostico
- Beneficio a corto plazo: Control de la enfermedad
- Beneficio a largo plazo: Reducción de morbimortalidad

El tratamiento del EPOC como todas las cosas de la vida, tenemos tratamientos que es farmacológico y otro
tratamiento que es no farmacológico. Los objetivos, y esto es muy importante que ustedes como clínico
dependiente de la disciplina que ustedes tengan, es que cuando usted se planteen el tratar a un paciente siendo
farmacológico o no farmacológico, plantéenle al paciente qué es lo que quieren lograr, porque a veces el
paciente cree que porque se le dio una pastilla se le va a pasar la depresión de un momento a otro, si yo le doy
una pastilla al otro día ya no va a tener resistencia a la insulina, lo mismo puede creer que la inhaladores que
se le va a pasar la disnea de un momento a otro y eso a veces no es así, entonces es importante que ustedes
establezcan en forma ordenada los objetivos con sus familiares, que lo que quiere usted es reducir los síntomas,
disminuir la frecuencia de la exacerbaciones y ojalá mejorar el pronóstico de vida del paciente, cada vez los
epóticos viven más.

Entonces a corto plazo es controlar la enfermedad, pero lo que nosotros queremos darle a nuestro paciente es
reducir la morbimortalidad, ósea no solamente que ojalá no fallezca pronto, sino que está en las mejores
condiciones posibles.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
1. Abandono del habito tabáquico
2. Adecuación nutricional- consejería nutricional
3. Actividad física regular
4. Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
5. Vacunación: Antigripal anual, antineumocócicca (23 serotipos)>65 años, y ahora covid-19.
6. Rehabilitación pulmonar
7. Oxigenoterapia ante hipoxemia crónica

Del punto de vista del tratamiento no farmacológico, el abandono del tabaquismo es uno de los primeros, la
educación nutricional es muy importante también, porque los pacientes con limitación del flujo aéreo cada vez
que esto avanza más, tienen estados más hipoxemico y llegan a tener una sarcopenia importante, entonces
hay que regular bien la nutrición. Sobre los hidratos de carbono es algo que ya está cuestionable, hace 12 años
atrás cuando uno estudiaba nutrición para pacientes con EPOC una de las primeras cosas que te enseñan es
que tenías que restringir los hidratos de carbono, pero hace 2 o 3 años ha sido cuestionado sobre si se limita
o no los hidratos de carbono de los pacientes epóticos.

Evaluar y tratar obviamente todos los otros tipos de comorbilidad, queremos que el paciente respire bien y
tranquilo, vacunarlo con antigripal anual, antineumocócicca que después de 65 años es una sola vez y luego se
repite solo si el paciente tiene inmunosupresión, y ahora se nos suma el covid 19 que es importante obviamente
que se vacunen para evitar que no tengan exacerbaciones agudas que los lleven a estados de gravedad peores.
La rehabilitación pulmonar se propone en los pacientes con EPOC de moderado a severo y la oxigenoterapia
ante pacientes con hipoxemia crónica.

Buscar: cuales son las indicaciones de oxígeno domiciliario en el Programa Nacional que hay de oxigenoterapia
domiciliaria para los pacientes con EPOC, palabras claves hipoxemia e hipertensión pulmonar o Cor pulmonar.
ENFRENTAMIENTO TRATAMIENTO
a. Crónico
b. Exacerbación
c. Final de vida

Del punto de vista del enfrentamiento del tratamiento farmacológico, tenemos tratamientos crónicos, paciente
crónico que estoy diagnosticando recién, paciente que está exacerbado y paciente que está en final de vida y
para eso este cuadro nos va a acompañar en el análisis de varios casos clínicos, tenemos el diagnóstico
confirmado por espirometría, nuevamente ustedes valoran la limitación del flujo aéreo si no tiene o no con la
espirometría, y luego valorar los signos y síntomas y los riesgos de exacerbación.

De acuerdo a los síntomas, disnea y calidad de vida, uno puede posicionar al paciente en estos dos grandes
cuadros en CA o DB y lo otro es que de acuerdo a los ingresos hospitalarios uno los puede dividir en AB O CD
según los ingresos hospitalarios y según los síntomas que tiene el paciente, nosotros vamos a posicionar al
paciente en distintos tipos de estadio, ABCD, con eso nosotros vamos a hacer la práctica de qué es lo que le
vamos a indicar para poder ayudarlo.

El Gold en forma independiente va a funcionar para nosotros como un valor predictivo de pronóstico, más que
nada de expectativa de vida, pero el tratamiento lo vamos a definir con el otro cuadro.

BETA2 –AGONISTAS
- No se recomienda beta2-agonista de acción corta a necesidad en altas dosis cuando se está́ recibiendo
beta2-agonista de acción larga.
- Salmeterol y Formoterol mejoran (Evidencia A)
o Función Pulmonar
o Disnea
o Calidad de Vida
o Frecuencia de Exacerbaciones
- Indacaterol (LABA) mejoran (Evidencia A):
o Función Pulmonar
o Disnea
o Calidad de Vida
Del punto de vista de la terapia farmacológica tenemos los beta 2 agonistas, en donde van a encontrar selectivo
o no selectivo. Hay beta 2 agonistas que son de acción larga o de acción corta, los de acción corta como por
ejemplo el salbutamol o el formoterol. Los beta 2 agonistas de acción larga son los que de alguna forma ha
tomado más fuerza en el tratamiento crónico de los pacientes.

ANTICOLINÉRGICOS
- Anticolinérgicos de corta acción tienen efecto broncodilatador de mayor duración que el de los beta2-
agonistas de corta acción ( (hasta 8 horas).
- Tiotropium (LAMA) (Ej: Spiriva) mejora (Evidencia A):
o Función Pulmonar
o Disnea
o Calidad de Vida
o Frecuencia de Exacerbaciones
o Frecuencia de Hospitalizaciones
o Efectividad de Rehabilitación Pulmonar (Evidencia B)

También están los anticolinérgicos de acción corta como sería bromuro de ipatropio (inhalador azulito) y el
tiotropium, que son antimuscarinicos de acción larga.

Inicialmente se ocupa el bromuro, pero después te das cuenta que las guías cuando se está avanzando, te dice
por favor lo antimuscarinicos de acción larga porque se ha visto mejoría de la función pulmonar, calidad de vida
y exacerbaciones, de re hospitalizaciones y ayudado mucho en la rehabilitación por poner un ejemplo.

COMBINACIONES
- Son más efectivas en Función Pulmonar y Calidad de Vida que cada componente individual

También se habla de que uno puede ocupar combinaciones de medicamentos, el bromuro ipratropio, por
ejemplo, algunas veces se combina con el fenoterol como ejemplo. Estas son españolas, pero uno puede
encontrar algunas combinaciones.
CORTICOIDES
- Tratamiento de Glucocorticoides inhalados en EPOC moderad y grave reduce el número de
exacerbaciones en Pacientes con FEV1 ≤ 0.6 (Evidencia A).
- El uso crónico de Corticoides no modifica el FEV1 o la Mortalidad (Evidencia A).
- El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está́ indicado.

Los corticoides inhalados se dan cuando los pacientes tienen EPOC, pero más que nada en estadios moderados
a graves, se ha visto que no modifican la mortalidad, pero sí un poco la sintomatología y por eso se indican,
ojo con la Fluticasona y la Budesonida.

No se le da corticoide a todos los pacientes, se les da a los pacientes (verde) con historias con hospitalizaciones
por exacerbaciones recientes, pacientes con exacerbaciones que han sido moderadas o graves, pacientes que
además tienen recuentos de eosinofilos mayor a 300 o historia de asma concomitante, o sea atópico, son
pacientes que se van a beneficiar sí o sí de corticoides inhalados, pero tampoco es para todos.

INHIBIDORES PD4
- Roflumilast
- Aumento de la concentración de ampc en las células pulmonares
- Aumenta la función pulmonar en los primeros 6 a 12 meses
- Mejora las tasas de exacerbaciones en EPOC grave (Evidencia A)

El Roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa, es para los EPOC netamente grave y esto sí es una
indicación del especialista, o sea cuando el paciente ya no responde absolutamente a nada, el paciente tiene
un EPOC grave, el Roflumilast es una alternativa, pero que no están en todos los lugares, no se sabe si esta
en GES, pero se puede indicar mediante la ley Ricarte Soto. Hay otras alternativas, pero lo tiene que indicar el
especialista.

METILXANTINAS
- Teofilina, Aminofilinas.
- Forma de acción: Inhibición de la Fosfodiesterasa ampc y gmpc, bloqueo de los receptores adenosina.
- Efectos: Broncodilatación, Estimula SNC, Actividad cardíaca, aumenta la diuresis.
- Produce Mejoria Clínica y espirométrica leve.
- Son fármacos de segunda línea en adulto joven.
- Efectos Secundarios en AM: Nerviosismo, Insomnio Confusión, temblor, vómitos, convulsiones.

Las Teofilinas y Aminofilinas no se ocupan casi nada o sea es muy raro que se ocupe, es importante que la
conozcan, no se ocupa mucho, pero si usted en algún momento es salvataje, ojo con esto porque produce
activación cardíaca o estimulación del sistema nervioso central, así que el paciente puede haber taquicardia,
puede tener nerviosismo,puede tener temblores, vomitar y puede incluso convulsionar, así que no es un fármaco
que use habitualmente, pero que está ahí.

MUCOLÍTICOS
- Rompe enlaces disulfuro de secreciones mucosas como las mucopurulentas, logrando que sean menos
viscosas.
- Mucolíticos reduce el número de exacerbaciones.
o Carbocisteína IX
o N- Acetilcisteína
- Efectos Adversos: Alergia ( Náuseas, dolor abdominal, vómitos, fiebre, somnolencia, urticaria, dolor de
cabeza).

N - acetil cisteína o las cisteínas están en las guías Gold 2021, pero no hay una evidencia A o B de ocuparlo,
ahora al momento ocuparlo en realidad se ocupa en los pacientes que tienen muchos problemas con la
expectoración, no es una evidencia pero si se ocupa, no está proscrito, no está prohibido, pero sí cuando
ustedes lo indiquen la idea obviamente advertir al paciente que partimos con dosis bajas y de a poco y que
puede tener algunas molestias abdominales, pero eso después debería disminuir. Es sobre todo en pacientes
con mucha secreciones.

TERAPIA INHALATORIA EN EPOC

Hay distintos tipos de terapias inhalatorias, en el EPOC bastantes y estas son las siglas que los van a
acompañar cuando ustedes quieran introducirse para estudiarlo.

Del punto de la terapia inhalatoria, independiente que lo que ustedes le indiquen

al paciente, por favor educarlo que así no se ocupa el inhalador, siempre es con
Aero Cámara para que llegue a las vías aéreas bajas. Tratar de reforzarlo una
y otra vez con los pacientes y el inhalador se ocupa en la boca, no se ocupa en
la nariz.

Los inhaladores mejoran los síntomas, mencionan en las

guías EPOC, los antimuscarinicos de corta acción crónicos
más que los beta 2 agonistas de corta acción, pero si estamos
en una crisis epótica, hay exacerbación epótica, los beta dos
agonistas están por delante antimuscarinicos y se ocupan en
conjunto.
 Mejora los síntomas ocupar medicamentos
que sean de larga acción, más que ocupar
un salbutamol cada 6 horas, es mejor
ocupar un salmeterol cada 12 horas, por
ejemplo, o un antimuscarinicos de acción
larga como tiatropium. La otra alternativa
para mejorar los síntomas es más que nada
combinar distintos tipos, anticolinérgicos y
agonistas o anticolinérgicos y corticoides
inhalados, es combinar las terapias más
que la monoterapia propiamente tal.

Desde el punto de vista de las terapias anti

inflamatoria no todos se benefician de
corticoides, los pacientes que se benefician
con corticoides son los que tienen más
signología obviamente media por
eosinofilia, pacientes han tenido
lamentablemente más exacerbaciones y
hospitalizaciones, acá se puede ver la
evidencia.

Los antiagentes antioxidantes mesolíticos,

o carbocistetina se dicen algunos riesgos
de exacerbación, pero no está tan probado
por eso no se les da a todos.

Entonces en lo crónico, volvemos al cuadro inicial, tenemos

un paciente que ustedes van a tener que clasificar según la
sintomatología que tenga el paciente y lo van a clasificar en
los distintos GOLD.

- GRUPO A: un solo broncodilatador, si es terapia crónica

bromuro de ipatropio, antimuscarinicos por sobre
vetado agonista
- GRUPO B : un medicamento de acción larga LABA o
LAMA, agonista de acción larga y antimuscarinicos de
acción larga.
- GRIPO C : nos dicen definitivamente no es 1 o el otro sino que los antimuscarinicos es una de las cosas
que más nos va a beneficiar.
- GRUPO D : millones de re –hospitalizaciones, compromiso de la disnea peor, compromiso de la calidad
de ella aún peor, ahí se habla LAMA + LABA o cortico esteroide inhalado todo en conjunto y todo
dependiendo considerar si el recuento eosinofilos mayor a 300, si el paciente tiene los recuentos
elevados si se beneficiaría de corticoides inhalados
EXACERBACIÓN
Exacerbación significa evento agudo, aumento de la disnea y la tos y de la expectoración, si uno es más purista
cuando uno quiere ver la exacerbación y ver porque clínicamente pienso en exacerbación, una de las primeras
cosas que hay fijarse es la disnea, el volumen del esputo o el tipo de purulencia son cosas características que
nos van a acompañar también, pero la disnea sin lugar a dudas es una de las primeras.

- Evento agudo 

- Aumento de la disnea 

- Aumento de tos 

- Aumento de expectoración
respecto al basal. 


ETIOLOGIA
- 70-80% Infección resp: Viral o Bacteriana
- 10% Ambiental
- 20% Desconocida

La etiología, qué es lo que puede exacerbar a un

paciente con EPOC son varias cosas, en realidad
la biomasa está en un lugar que nos puede
exacerbar, pero fíjense bien las infecciones
respiratorias bacterianas te lleva en el caso del
80% y lo ambiental y los contaminantes otro, y
como siempre idiopático, no sabemos por qué
pasó pero pasó, el 20% no sabemos qué es lo que
provocó que se exacerbara.

Un paciente con EPOC que se exacerba, si bien es cierto está el streptococo pneumoniae, que provoca más
neumonía de la comunidad, y la Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, que aquí ingresa el S. aeureus,
mycoplasma y pseudomonas, así que cuando un paciente epótico está exacerbado de forma grave no podemos
solo pensar en un antibiótico que cubra lo habitual que provoca neumonía de la comunidad, sino también pensar
en algunos atípicos que pudieran estar provocando daño al paciente. Del punto de vista del virus esta tabla,
gripe por la influenza, paragripales, rinovirus, adenovirus, coronavirus, VRS, y agregaría metaneurovirus que
también juega su rol.

CLÍNICA AL INGRESO
Insuf. Respiratoria Aguda:

- Pao2 <60 mm Hg. (Parcial)

- Pao2 <60 mm Hg + paco2 >50 mm Hg
(Global)
La clínica cuando un paciente está exacerbado, sea o no los síntomas habituales del paciente con EPOC, que
uno tiene que fijarse sin lugar a duda en distintos parámetros y esta es una de las escalas que propone la guía
Gold, propone que al momento que ingresa un paciente con EPOC, para clasificar qué tan grave su
exacerbación por favor usted tome los gases arteriales que siempre es lo número 1 en un paciente con
insuficiencia respiratoria y luego fíjese en la frecuencia respiratoria, si hay uso de musculatura accesoria, en la
conciencia, en la hipoxemia y en la hipercapnia. Cuando un paciente tiene insuficiencia respiratoria, cuando hay
un paciente con disnea saturando 90% por favor no se queden tranquilos, cuando tengan un paciente que tiene
dificultad respiratoria, por muy cansado que estén, vayan a ver al paciente por favor fíjense en la frecuencia
respiratoria, si tiene uso de musculatura accesoria o no, si tiene un compromiso de conciencia, puede ser que
este saturando 90 y el paciente está enlentecido o está desvariando las palabras que está diciendo y nos puede
ir mal, así que ojo porque aquí lo que nos enseña el Gold, que no se fijen en que si tiene o no disnea, sino en
los signos directos e indirectos de falla respiratoria aguda.

HOSPITALIZACION
Vamos hospitalizar a pacientes con falla
respiratoria aguda, a paciente con síntomas
severos, que no ceden con la primera
detención, pacientes que además están con
edema, edema periférico o con cianosis, si
el paciente está con disnea y edema
periférico puede tener suficiencia cardíaca
por sobrecarga del ventrículo.

Falla en observación del manejo médico, el paciente no está bien, su paciente lamentablemente además tiene
insuficiencia cardíaca, tiene antecedentes de arritmias cardíacas yo no lo voy a mandar con un beta 2 agonista
a la casa para que llegue con frecuencia de 200 y una FA, lo vamos a hospitalizar porque queremos ayudarlo.
Pacientes que tienen EPOC exacerbado, pero además tienen lamentablemente una falla de red social para que
los puedan cuidar, también es alguien que se debería hospitalizar.

PILARES DEL MANEJO

Los pilares del manejo de exacerbación, es oxígeno, broncodilatación recuerden que tiene una limitación del
flujo aéreo que está exacerbados, está cerrado, corticoterapia sobre todos los pacientes obstructivos con
sibilancia, o si somos un poco más puristas eosinofilos altos y según la causa antibióticoterapia.

Los pacientes con antibiótico terapia considéralo siempre cuando haya signos de infección bacteriana, ojo con
eso, no hay que dejarles a todos los pacientes inmediatamente lo clásico, como ceftriaxona levofloxacino, si no
hemos visto primero que haya signos indirectos de que efectivamente esto sea una infección bacteriana y en
realidad sea una infección viral que también puede ser y que no se va a beneficiar de antibióticos y lo otro es
que existe si deciden dar antibiótico ojo el levofloxacino aumenta el QT corregido y el paciente le puede ir mal,
sí yo le voy a dejar azitromicina, es un muy buen medicamento que hay que vigilar también el ritmo del corazón
porque también puede aumentar el QT.

Si un paciente está muy agudo, hay que monitorear los balances de líquido, estoy ya es un poco más avanzado,
considerar heparina subcutánea para que no hagan trombosis venosa profunda estando hospitalizado e
identificar siempre si hay otras condiciones.

Si usted por ejemplo un paciente con fibrilación auricular y además tiene EPOC, se exacerba, esta muy
obstructivo, y ustedes les dan salud salbutamol a vasto, lo más probable es que llegue con un FA con una
respuesta ventricular rápida en muy pocos minutos, y van a estar con un paciente complicado
hemodinámicamente, al momento ustedes de tratar un EPOC, por favor descarten siempre si pudiese tener
algo más.

OXIGENOTERAPA
- Controlada
- Objetivoa: Sat 02 88-92%àgsa: Pa O2 60 mmhg
- Se recomienda el uso de Mascarillas Venturi al poder manejar fio2
- Ante contingencia, utilizar sistemas de bajo flujo no aerosolizadores.
- Se recomienda GSA cada 30-60 min.

BRONCO DILATACIÓN
- Beta agonista de acción corta de primera elección
- Nebulizaciones con 1 ml cada 20-30 min x 3 veces y reevaluar.
- Sin diferencia con inhaladores, 4 puff producen el máximo efecto broncodilatador.
- Se puede utilizar COMBINACIÓN con anticolinérgicos, sin cambio en outcome clínicos.
- Metilxantinas no son recomendadas por efectos adversos.

SULFATO DE MAGNESIO
- Es indicado
- Es un medicamento utilizado, aún con concentraciones de Mg normales, vía ENDOVENOSA.
- Demostrada eficiencia en curso de crisis asmática
- Broncodilatación secundario a la inhibición de canales de calcio.
- En sospecha de fenotipos mixtos: EPOC con marcada hiperreactividad clínica

• DOSIS: 2g cada 30 min (hasta 10 g máx)

Cuando el oxígeno ya no es suficiente y la broncodilatación no nos está acompañando, el sulfato de magnesio

va a ser una alternativa, pero eso yo lo dejo más para UCI, pacientes en urgencias que no están con
especialistas no lo pasen, porque así como nos ayudan también pueden pasar cosas, es sobre todo con los
pacientes que están muy hiperactivo, en ellos ocupa.
CORTICOTERAPIA
- Componente inflamatorio
- Permiten disminuir la falla de tratamiento (50%) y estadía hospitalaria
- DOSIS:
o Hidrocortisona 200 mg x 1 vez , luego 100mg cada 8 horas EV
o Prednisona 30 a 60 mg día por vía oral (relación 5:1)
- Curso de 5 días es recomendado en GOLD 2020.
- En algunos pacientes Budesonida o ICS/LABA a demostrado eficacia para reducir exacerbaciones en
cuadros graves.

ANTIBIOTICO TERAPIA
- Es controversial su indicación
- Indicación GOLD:
o Aumento de la disnea
o Aumento del Volumen de la expectoración
o Aumento de Purulencia de la expectoración.
- Se indican con los 3 criterios o con 2 donde uno debe ser la purulencia de la expectoración

Consideraciones

- Duración: 5-7 días

- Presenta factor de riesgo cuando tiene ≥ 2 de los siguientes: hospitalización reciente, uso frecuente (>
4 al año) o reciente (últimos 3 meses) de ATB, EPOC severo con VEF < 30% y aislamiento de P.
Aeruginosa previo.
- Con Factores de Riesgo: Levofloxacino, cefepime, ceftazidima o piperacilina/tazobactam
(Hospitalizados).
- Sin Factores de riesgo: Levofloxacino, Moxifloxacino y cefriaxona/cefotaximo (Hosp), de manera
ambulatoria: Quinolonas respiratorias, Amoxicilina/ac. Clávulanico y mácrolidos (AZITROMICINA).

La corticoterapia en pacientes con clínica objetiva, los antibióticos solo si hay sospecha de que el paciente tenga
una infección bacteriana. Cuántos días depende, si una neumonía normal 5ª 7 días, si es una bacteremia o sea
que tiene un EPOC exacerbado, por un bichito que lamentablemente también llegó al torrente sanguíneo se
puede llegar a 10 a 14 días.

VENTILACIÓN MECANINCA NO INVASIVA

Contraindicaciones

- CC profundo
- HDN inestable/ Paro CR
- Riesgo alto de aspiración
- Qx reciente esófago/VA
- Malformación Facial
- Secreciones bronquiales excesivas
- No se puede asegurar protección VA
La ventilación no invasiva o CPAP es muy bueno cuando el paciente hay que ayudar a barrer el CO2, si un
paciente lamentablemente epótico, que en la urgencia le dieron oxígeno para que saturara 93% y estuvo en
urgencias 3 días esperando subir a sala y ustedes lo ven porque enlentecido pedir gases arteriales, es posible
que el paciente haya retenido CO2 con ese nivel oxígeno de aporte y si tiene una PCO2 mayor a 60 el paciente,
hay que barrer esa PCO2, y la manera de barrer la PCO2 es con la ventilación mecánica no invasiva, pero para
poder ventilarlo el paciente tiene que colaborar, significa que el paciente que está por ejemplo con una PCO2
de 80, enlentecido y que no nos va a colaborar, no vamos a poder indicarla y hay que darle una ventilación
mecánica invasiva. Ahora sí está inestable tampoco, si tienen alto riesgo de aspiración tampoco, cirugía reciente
de esófago menos, malformaciones faciales y secreciones bronquiales excesiva tampoco, en todo lo demás se
puede, hay varios pacientes que se logran conectar y barren el CO2 por 24-48 horas y andan súper bien.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

Si no se puede poner ventilación mecánica no

invasiva, y el paciente este hipóxico y
además está reteniendo CO2, o está
francamente con compromiso de conciencia
por la CO2 tan alta, la indicación es intubar,
no se mantiene con una naricera con
compromiso de conciencia en una sala
básica, no se puede hacer.

FINAL DE VIDA
Criterios empleados en Medicare para determinar la fase
final de los pacientes con EPOC. Todas estas
enfermedades crónicas no oncológicas que estamos
luchando son importantes, la calidad de vida en
pacientes con EPOC severo de larga data, se ve en
desmedro no solamente por la enfermedad sino porque
no hay recursos suficientes para poder ayudarlos a ellos
y a sus familias para mejorar su calidad de vida.

Estos son los criterios que se utilizan en medicare en

Estados Unidos, para decir si es que se tiene un paciente
con EPOC que tiene estas características, el paciente
está en fase final de vida, significa que aquí el mayor
objetivo de nosotros es el confort del paciente, que tenga
la menor disnea posible, que no sufra angustia de que le
falta el aire, etc. Entonces pacientes con disnea de
reposo con VEF1 menor a 30, hospitalizaciones recientes
muy frecuente, con hipoxemia en reposo, insuficiencia cardiaca derecha con Cor pulmonar, o sea el paciente
ya tienen alteración estructural, pérdida de peso mayor al 10%, los pacientes están sarcopénicos de lo
hipoxémico que han estado, y con frecuencia cardiaca basales mayor a 100, es un paciente con EPOC muy
avanzado y la idea obviamente es procurar el confort y la mejor calidad de vida posible.
Para eso cuando sean médico independiente de la disciplina que tenga o el lugar donde estén, el control de
síntomas es importante y aquí cada escuela puede decir cuál es el control de síntomas de un paciente final de
vida con EPOC, pero acá esto es fundamental, la comunicación con la familia, con el paciente y con la familia
porque uno tiene que establecer con tiempo cuando el paciente está cognitivamente bien, cuando entiende lo
que está pasando, hasta dónde vamos a llegar y qué es lo que queremos para nosotros, hay pacientes que
definitivamente no quieren volver al hospital o pacientes que vuelven al hospital para que les baje la disnea,
pero no quieren que los intuben y si se agravan aún más fueron manifiesto y le dijeron su familia por favor nunca
me intuben y eso queda claro desde el momento 1 y así que si ustedes van a activar cuidado paliativos no
oncológicos en un paciente epóticos es súper importante en la ficha dejar establecido con el paciente y con el
tutor.

EN SUMA, VARIAS VARIABLES VAN A MODIFICAR EL DIAGNÓSTICO Y EL MANEJO DEL EPOC

REVISAR: que es el cor pulmonares, revisar las alternativas farmacológicas del EPOC, que es eso que
se haba de asma-epoc y las indicaciones de oxigenoterapia domiciliara del Minsal

¿cada cuanto se puede pedir gases arteriales? Hay pacientes epóticos que clínicamente si se saturan están
sobre 93-94% no se les pide habitualmente, pero si esta 93% para abajo y tiene signos de hipoxia, se les pide
al tiro gases arteriales, y de acuerdo a la evolución del paciente, porque podría ser que cada 6 meses, pero hay
pacientes que evolucionan catastróficamente por otras enfermedades concomitantes. Así que depende de la
evolución que tenga el paciente. El broncopulmonar puede decir que sea al mes, control en 3 meses más con
gases arteriales, sobre todo si está titulando oxígeno domiciliario, hay que ver cuánto le vamos a dejar porque
la idea es que no retenga, una de las cosas que más nos da miedo es que retengan CO2 porque no solamente
compromete la conciencia del paciente, sino que puede morir narcóticamente por tener un CO2 alto.