NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Hoja de ruta
- Definición
- Epidemiología
- Etiología
- FR
- Fisiopatologíaà se comparte con la neumonía intrahospitalaria y aspirativa
- Diagnóstico
- Definición de manejo: estudio
- Tratamiento
- Pronóstico-complicaciones
- GES

Definición
§ Infección pulmonar aguda que afecta los alvéolos, la porción distal de las vías respiratorias y el intersticio,
se manifiesta por sustitución de su trama esponjosa normal por zonas de consolidación y presencia de
leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro de los alvéolos.
§ Adquirida fuera del hospital
§ Excluye a pacientes hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía
§ La gravedad varia desde cuadros leves que puede confundirse con bronquitis, infecciones de la vía aérea
superior, hasta cuadros graves que deben ser manejados en UCI

La neumonía es una infección pulmonar aguda que afecta al parénquima pulmonar, sobre todo a la parte distal
del árbol bronquial, los alvéolos y las vías respiratorias incluido el intersticio. No tiene por qué siempre afectar
la pleura, ésta cuando se ve afectada se llama pleuroneumonía. Se manifiesta con una sustitución de la trama
esponjosa por zonas de consolidación, en las imágenes se ve una hepatización del pulmón, se vuelve sólido en
vez de ser una esponja con presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina dentro del alvéolo, ahí vamos a hablar
como es que se produce esto.

La definición de neumonía adquirida en la comunidad es que esta infección fue como dice su nombre fuera del
hospital, se excluye a los pacientes hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía. Vamos a hablar
de un concepto cuando hablamos de neumonía intrahospitalaria, que es un concepto que se maneja más que
nada en Chile y en algunos otros países de habla hispana, pero van a ver que hay diferencias con las guías gringas,
por ejemplo, donde se habla de neumonía asociada atención de salud y la gravedad para nosotros es hablar de
una neumonía comunitaria es un paciente que no tiene que haber estado hospitalizado en los últimos 3 meses,
sí puede haber estado por ejemplo yendo a diálisis, institucionalizado o en algún otro centro de atención médico
porque los pacientes que están hospitalizados en general están más invadidos, tiene otros procedimientos y
tienen una flora bacteriana que va a ser distinta y que se van manejar de otra forma que la neumonía adquirida
en la comunidad. Es muy variable en cuanto a su presentación y en cuanto a la gravedad, ya que puede ser muy
leve y confundirse con una bronquitis o con infecciones de la vía aérea superior o puede llegar a ser tan grave
que lleva a la UCI y tener una mortalidad asociada, los pacientes que presentan neumonía pueden ser
manejados tanto en domicilios como llegar a requerir ventilación mecánica invasiva. Es importante que nosotros
conozcamos este espectro de la neumonía, pero la neumonía tiene una mortalidad asociada que no podemos
desconocer.
Epidemiología
§ Aprox 80% NAC se manejan de forma ambulatoria,
20-25% hosp
§ Mortalidad ambulatoria: 1%
§ Mortalidad intrahosp: hasta 23%
§ Dentro de ppales causas de mortalidad infecciosa
en el mundo
§ 20% presenta virus
§ Disminucion pneumococo por vacunación
§ Influenza puede verse en UPC
§ Típicos vs atípicos

Aproximadamente el 80% de las neumonías adquiridas en la comunidad se va a manejar de forma ambulatoria,

es decir yo veo al paciente, lo examinó, le parto el tratamiento antibiótico y lo mandó para la casa, voy a dejarle
una licencia si es que el paciente está trabajando y el 20-25% solamente hospitalizar. Ese 25% que es
hospitalizado es el porcentaje que tienen mayor mortalidad, la mortalidad ambulatoria es de entre el 1 y un 3%,
es muy poquito, en cambio la mortalidad intrahospitalaria puede ser de hasta un 23%, según algunas guías
puede ser hasta un 40 dependiendo si el paciente requiere UCI, ventilación mecánica o algún otro elemento.

Es una de las principales causas infecciosas en el mundo, recuerden que antiguamente las causas infecciosas
eran la primera causa de mortalidad, en la medida que han ido surgiendo los antibióticos, que tenemos terapias
antibióticas que son más efectivas, nosotros vamos logrando disminuir la mortalidad por causas infecciosas y
aumentan las causas por enfermedades cardiovasculares y por las neoplasias, siendo en tercer lugar las causas
infecciosas y dentro de ese tercer lugar, dentro de ese cúmulo de causas, una de las primeras es la neumonía.
Es de las patologías infecciosas con mayor mortalidad asociada.

Quienes generan la neumonía, cuáles son los patógenos que producen la neumonía adquirida en la comunidad
vamos a ver que son muchos, hay unos que son más frecuentes que otros y que también dependiendo de cuál
sea el patógeno que genere esta neumonía en la comunidad va a poder ser probable predecir qué tan grave va
a ser y qué tantas medidas invasivas van a necesitar. Por ejemplo, los pacientes ambulatorios en general
nosotros podemos encontrar todo tipo de bacterias; esta el estreptococo como primera causa (el neumococo),
el Mycoplasma, el emophilo que ha ido bajando sobre todo los niños debido a la vacunación, lo mismo del
estreptococo y la Clepsiela neumonae y los virus respiratorios.

Los virus respiratorios ahora último, una de las primeras casusas de neumonía era el coronavirus, pero, en otros
años era la influenza, virus respiratorios sinsicial, etc. En general los virus generan hospitalizaciones en menor
grado, pero, incluso pueden llevar a la UCI, sobre todo la influenza, la influenza en pacientes que tienen factores
de riesgo pueden llevar incluso a la UCI.

El strepto neumoniae es el que tiene mayor mortalidad asociada, no solamente porque puede ser más virulento
sino porque es más frecuente, en los pacientes que están hospitalizados pueden presentarse otros gérmenes
como es la legionella, los bacilos gram negativos y el estreptococo aureus. En general se hace una clasificación
entre gérmenes típicos y atípicos, los típicos son el estreptococo neumonae, H. influenzae, incluso el
estafilococo aureus y los atípicos se llaman así porque en general tienen un poco menos de frecuencia y no son
tan fáciles de detectar por los medios de cultivos tradicionales, por eso cuando ustedes digan es una neumonía
atípica es porque está producida por un germen atípico. Los atípicos son Mycoplasma, la clamidia y la legionella
y el manejo va a ser con otro tipo de terapia antibiótica, por eso es importante que de repente uno tenga una
alta sospecha de si esta es una típica o atípica. El 20% de los pacientes que tienen neumonía, si yo les hago un
test viral van a presentar alguna presencia de algún virus, hay veces en que es un virus que está ahí como
acompañando y otras veces es que el virus está generando la neumonía, se ha visto también que hay virus como
la influenza que debido a su fisiopatología y cómo es que invaden a nivel pulmonar, presentan mayor facilidad
para que otros gérmenes como S. Aureus, puedan lograr invasión y puedan llegar a una neumonía e infección,
gérmenes que se aprovechan de esta oportunidad, oportunistas. A medida que nosotros vamos avanzando en
la vacunación para el neumococo, ampliando la población que es objetivo de esta vacunación, vamos viendo
que disminuye la proporción de neumococo en cuanto como germen causal y como les comentaba la influenza
puede verse incluso en un PCR, a pesar de que sea un virus, es un virus que puede llegar a ser muy letal sí el
paciente es de riesgo.

Factores de Riesgo
§ Asma- EPOC
§ Tabaco - Alcoholismo
§ Inmunosupresión
§ Infecciones virales
§ Institucionalización
§ Mayor 70 años
§ Vivienda con muchos habitantes, cárceles
§ Contacto con niños
§ Antec NAC

Los factores de riesgo para poder tener una neumonía son múltiples, pueden ser modificables o no modificables,
en general hay factores que son propios del paciente, las enfermedades pulmonares de base como lo es el asma,
EPOC, el tabaquismo y el alcoholismo. El tabaco no solamente por el daño que puede generar a nivel crónico,
sino porque también disminuye la movilidad a nivel de los cilios de los neumocitos que son los que generan el
barrido mucociliar que permite que nosotros podamos eliminar el exceso de gérmenes y debido al tabaco, esto
va a estar un poquito más tieso, no tienen tanta movilidad y es más fácil que las bacterias puedan entrar y que
nosotros suframos una infección. Los pacientes inmunosuprimidos van a tener más riesgo de contraer una
infección, las personas institucionalizadas son personas que en general tienen vías áreas que están menos
protegidas, están más expuestos a gérmenes y que aparte de eso, tienen alguna patología de base por lo cual
están institucionalizados, que tiene algún grado de dependencia, trastorno de ilusión que puede ser que sea
más fácil para los gérmenes poder acceder a este pulmón, los mayores de 70 años también tienen más riesgo
de presentar neumonía y en los lugares que están sobrepoblados, lugares donde hay múltiples habitantes como
lo son las cárceles, casas donde hay hacinamiento, por ejemplo el nivel socioeconómico bajo puede ser de mayor
riesgo, también se ha visto en los pacientes que tienen contacto con niños porque los niños pueden transmitir
virus distintos que generan una infección y después hay una oportunidad de una bacteria para meterse en la
cola y el tener el antecedente neumonía también da mayor riesgo de presentar una neumonía dado que habla
de una vía respiratoria que no está indemne. Si nosotros vemos que patógenos se asocian a qué riesgo, el strepto
neumoniae se asociada a pacientes que tienen demencia, pacientes que son convulsivos, insuficiencia cardíaca
congestiva, cerebrovascular, EPOC, VIH, viviendas sobrepobladas y también el fumar.

La Legionella es una bacteria que es bastante particular, es una bacteria que se llama de esta forma porque
apareció en una reunión de veteranos en Estados Unidos donde este germen habitaba en los aires
acondicionados y eran pacientes mayores, tuvieron una presentación de una neumonía de forma atípica con un
patrón que no era el clásico en cuanto a nivel de las radiografías y que no respondía a la terapia antibiótica
tradicional y ahí cuando lo aislaron en los cultivos no encontraban el germen, tuvieron que hacer un cultivo
distinto y apareció esta Legionella. No es frecuente, es bastante infrecuente, pero, nosotros tenemos que
sospecharlo en los pacientes que no tienen un curso esperable. También está sthaphylo aureus resistente,
puede ser debido a pacientes que han estado colonizados, pacientes que han estado hospitalizados con
antecedentes de tener una intubación oro traqueal. Las Pseudomonas se presentan en pacientes que tienen
patologías crónicas, tiene un olor característico y les encanta vivir en lugares húmedos, con agua, entonces si
nosotros tenemos algo que sea húmedo y que tenga capacidad de retener líquido como por ejemplo podría ser
una bronquiectasia a nivel pulmonar donde se acumula mucus, es mucho más probable que ahí viva una
pseudomona, pacientes que tienen patologías pulmonares crónicas donde pueda haber una bronquiectasia, hay
que sospecharla.

Fisiopatología
Entrada:
■ Inhalatoria
■ Hematógena
■ Contacto directo

¿Cómo es que llega esta bacteria a los pulmones? voy a ir de lo menos frecuente a más frecuente. La menos
frecuente es el contacto directo, un paciente que por ejemplo tiene una herida penetrante pulmonar y se
infectó, eso muy raro, pacientes que por ejemplo tienen una mediastinitis y que por continuidad se genera una
infección a nivel del pulmón o un paciente que tuvo un absceso o una herida a nivel de la parrilla costal y que
también por continuidad se produzca un contacto con infecciones pulmonares, eso es raro, no es la vía más
frecuente, es la menos frecuente de todas. La hematógena puede ser un poco más frecuente, sobre todo en los
pacientes que tienen antecedentes de droga endovenosa donde se hace una especie de siembra sanguínea,
también puede ser por staphylo aereus donde se produce una neumonía que va a tener varios focos que van a
ser en relación también a que pueda haber una endocarditis a nivel del corazón y que eso hace que estos
patacones de gérmenes lleguen hacia el pulmón, invadan y colonicen, también es poco frecuente, más frecuente
que el contacto directo, pero es poco frecuente. Por último, está la inhalatoria que es la clásica, nosotros
normalmente tenemos gérmenes que residen en nuestra vía aérea respiratoria superior, ésta tiene muchas
formas de filtrar los gérmenes a nivel nasal, los cornetes nasales, la humedad que hay en nuestra vía respiratoria
superior, a nivel faríngeo. En la parte de la vía aérea inferior tenemos todos los sistemas de mucosidades que
empujan a todos los gérmenes y detritus hacia arriba de forma silenciosa, pasando nuestra epiglotis, cuando
alguno de esos elementos no está intacto, falla o hay una sobrecarga del sistema que no logra contener toda
esta carga viral o bacteriana que recibimos es que los patógenos van a lograr llegar hasta los alvéolos y van a
generar una infección. La vía aérea no es estéril, de hecho, hay todo un componente de una microbiota propia
a nivel pulmonar, la de cada persona es distinta y según esta microbiota propia es que nosotros vamos a poder
enfrentar los distintos patógenos. Se va a ver alterada con enfermedades, uso de antibióticos y si nosotros
tenemos una enfermedad respiratoria crónica, o tuvimos una neumonía. Todas estas microbiotas tanto a nivel
gástrico como a nivel pulmonar se han ido estudiando cada vez más en el último tiempo y dan una explicación
bien interesante a cómo nosotros nos vamos enfrentando a las distintas enfermedades inflamatorias e
infecciosas.
Cuando tenemos el germen que entra, por ejemplo,
aquí pusieron el strepto neumoníae, después de pasar
toda la parte de la vía superior entra finalmente al
alveolo y empieza a tener una multiplicación
descontrolada, se produce una inflamación a nivel
local.
Dijimos que aquí está el efecto neumonie que parte y
empieza de a poquito a multiplicarse, en el punto 3
vemos que hay una producción de citoquinas, se
activan los macrófagos que están intraalveolares que
son los encargados de proteger. El problema es que
muchas veces la infección, lo que más se ha visto y
estudiado a nivel del COVID es que la respuesta
inflamatoria que nosotros tenemos (que sería el punto
3 y el punto 4 del dibujo) hacen que se atraigan
macrófagos, neutrófilos, se produce exudado a nivel
alveolar qué es lo que generalmente llena los alvéolos
de distintos tipos de detritus, todas estas estas células
que nos ayudan a defender, los glóbulos blancos que han sido modificados para poder enfrentarse a los
patógenos van a producir al final una parte del daño a nivel pulmonar, la expresión que tiene la neumonía.

Otro de los componentes aparte de los macrófagos, neutrófilos y citoquinas que se están produciendo, son
todas las citoquinas que se producen a nivel sistémico, por eso es por lo que hay fiebre, compromiso del estado
general y también se afecta el surfactante, las proteínas surfactantes A y B. Los surfactantes, recuerden que son
estas proteínas que permiten que nosotros mantengamos una diferenciación entre el líquido y que el pulmón,
el alveolo no colapse. Cuando estas proteínas se ven afectadas debido al exceso de inflamación por las
citoquinas pro inflamatorias, interleucina 1, interleucina 8, tnf Alfa, todo eso genera finalmente que los alvéolos
se llenen de exudado que puede ser un exudado más bien proteico, que se produzca fibrina, que estén llenos
de macrófagos y neutrófilos aparte de bacterias, que el alveolo colapse y esto hace lo que se llama relleno
alveolar porque el alveolo que debería ser un globo de aire vacío con solamente algunos neutrófilos dentro de
su interior, pasa a estar lleno de líquido y de células. En la medida en que al final la respuesta inmune logra
compensar, eliminar a las bacterias y viruses esto se va a ir limpiando lentamente y va a desaparecer esta imagen
y vamos a tener la recuperación, son etapas que hablan de hepatización roja, la gris, etc. Hay todo un proceso
por el cual nosotros podemos ver cambios en nuestro pulmón.
Diagnóstico: clínico-radiológico

Clínica
■ Síntomas:
• – Tos
• – Disnea
• – Fiebre
• – Dolor pleurítico
• – CEG
• – Anorexia
• – Mialgias
■ Signos:
• – Taquipnea, desaturación
• – Crépitos
• – Matidez a la percución
• – Disminución de la transmisión vocal

Radiológico
■ RxTxAP–L
■ Consolidación, infiltrado intersticial, cavitación

La clínica que va a generar estos cambios, en primer lugar, hay una irritación a nivel de las vías respiratorias que
no va a estar solamente dada por la inflamación de la vía respiratoria alta, por la por la invasión de los gérmenes,
sino que también por irritación a nivel pleural y a nivel de toda la cara pulmonar que nos va a generar tos. Va a
haber disnea porque resulta que este alveolo esta ocupado de líquido y de células, no puede cumplir su función
de oxigenación de la sangre, entonces va a tener un poquito de hipoxemia y se va a producir disnea. Fiebre
debido a la cantidad de interleucinas inflamatorias y todos los factores inflamatorios que están dando vueltas,
puede haber dolor pleurítico que se llama tope inspiratorio o dolor pleural, tú le vas a pedir al paciente que
respire hondo y va a llegar hasta ahí, le va a doler, puede incluso sentirlo como puntada de costado. Puede
haber compromiso del estado general, se puede asociar a mialgias, malestar general, la neumonía es muy de
malestar general, el paciente en verdad siente que no tiene fuerzas para nada y por lo mismo puede haber
anorexia asociada. Estos síntomas en general se presentan rápidamente, son pocos días de evolución, en las
personas mayores puede ser una presentación atípica y no ser tan claro, también en las personas mayores
nosotros vamos a ver qué en general puede haber taquiapnea, desaturación, crépitos. Cuando auscultamos al
paciente podemos escuchar normalmente el murmullo pulmonar como entra y sale aire en las vías respiratorias
y cuando auscultamos esto es un ruido que es muy parecido al despegar un velcro que habla de este aire que
está tratando de entrar dentro de los alvéolos que están ocupados de líquido y se producen mini burbujas del
aire que está tratando de entrar en los alvéolos que están ocupados, eso es lo que se llama crépitos. Piensen
que el pulmón normalmente es una esponja que está llena de aire, si yo lo percuto debería sonar hueco, pero
esta esponja ya no está llena de aire, sino que está llena de líquido y de contenido entonces suena mate. Lo
mismo cuando hago transmisión de la voz, si yo tengo un pulmón que está despejado que solamente tiene aire
y le digo a la persona dígame: tiranosaurio o 33 con la R-T, hacen un ruido muy fuerte en cuanto a la transmisión
vocal, tú le dices al paciente dígame 33 y de repente vas bajando con el fonendo y cuando dice 33 no escuchas
nada o escuchas que es un 33 bien bajo, eso es disminución de la transmisión vocal y te habla probablemente
de que ese espacio está ocupado por otra cosa que no es área.

Todo se refleja en una radiografía, nosotros cuando hacemos un estudio imagenológico vamos a ver que el
pulmón ya no es aire sino, que está ocupado por líquido, pero el líquido está ubicado dentro de los alvéolos,
entonces lo ideal para poder ver dónde está ubicada realmente la neumonía es tener dos proyecciones de la
radiografía; anteroposterior y lateral. Así nosotros podemos ver en qué parte efectivamente esta, hay veces en
que les gusta esconderse detrás del corazón, cuando tú lo tomas anteroposterior no vas a ver nada, pero resulta
que justo en esa partecita, posterior del corazón, en lóbulo inferior izquierdo está la neumonía escondida,
entonces por eso es bueno tener las dos proyecciones. Lo que vamos a poder ver es consolidación, infiltrado
intersticiales o en casos mucho más graves cavitación o hepatización completa del pulmón. El diagnóstico de la
neumonía tiene que tener estos dos elementos; clínicos y radiológicos, hay veces en que ustedes van a decir no
tengo radiografía pero, la clínica es súper sugerente o sabes que le tomas una radiografía y me salió en blanco
o sabes que no estoy tan seguro porque no soy tan bueno viendo radiografías o tengo dudas, pero la clínica es
súper decidora, entonces ahí uno en la parte radiológica va a buscar otra imagen que me apoye, cuando tengo
dudas o pienso que puede ser otra patología asociada ahí podría pedir una imagen más avanzada, pero la clínica
como les decía, el diagnóstico es clínico-radiológico.

En la radiografía, la más frecuente es la neumonía neumocosica es la consolidación y se ve hepatización porque

aquí está el hígado, entonces si se fijan en este lado del pulmón (el signo de la flecha), debería verse igual de
oscuro que en la parte de aquí arribita, no se ve oscuro sino, que se ve blanco y eso es porque eso está ocupado
por el líquido y detritus celular y no por aire, eso es lo que se llama el foco de condensación, pero si ustedes se
fijan la de aquí al lado no hay un claro foco de condensación, se ve como algo así un poquito más blanco en toda
esta zona de acá más bien central, pero no se ve como claro foco condensación como en la otra radiografía y
esto es la que nosotros llamamos neumonía intersticial. Las neumonías intersticiales son por gérmenes un poco
mas extraños, ahí está nombrado en esta radiografía y se
ve en pacientes que son VIH que están
inmunosuprimidos y está neumonía intersticial, esa
apariencia radiológica se llama “en vidrio esmerilado o
vidrio molido”.
Aquí hay un nivel hidroaereo, si se fijan en esta parte de
aquí vemos que hay agua y lo de arriba es aire y eso es
probablemente una neumonía que tiene un absceso
adentro ahora y hay una complicación. Ese absceso
muestra un nivel hidroaéreo, es probable que ese
paciente vaya a necesitar un estudio un poco más
avanzado con un escáner y probablemente va a
resolución quirúrgica y aquí es donde yo les contaba, este
lado totalmente necrosado y tuvo una hepatización
pulmonar. En el pulmón no se ve nada, está totalmente
colapsado y está totalmente lleno de detritus, ese
pulmón no ventila y va a estar mucho más grave y en una UCI.
Laboratorio
■ General:
• – Leucocitosis - Leucopenia
• – Elevación PCR
• – Función renal - electrolitos
• – Gases arteriales
■ Estudio microbiológico (según unidad manejo)
• – Hemocultivos
• – Cultivo espectoración + Gram
• – Antigenos urinarios s. pneum / legionella
• – PCR SARS-Cov2
• – Panel viral

Entonces, yo tengo una alta sospecha diagnóstica y tengo a mi paciente que viene con fiebre, viene con tos, le
duele al lado y voy a hacer una Rx, mientras estoy esperando el resultado en una urgencia vamos a poder
aprovechar de pedirle exámenes. Los exámenes que nosotros vamos a ver en general van a ser un hemograma
ya que lo más probable es que debido a todo este cuadro inflamatorio, las citoquinas inflamatorias y a la
liberación de cortisol, nosotros tengamos una leucocitosis. En los casos más graves puede incluso haber una
leucopenia debido a que tal selección inflamatoria puede generar una alteración a nivel medular, va a haber
una elevación de la proteína C reactiva que también es un elemento que nos va a ayudar a medir inflamación,
puede afectarse la función renal y los electrolitos. Muchos de estos pacientes debido a la fiebre, a la sudoración
y que están con anorexia en relación con todo este malestar general son pacientes que no se hidratan bien y
pueden llegar a tener deshidratación secundaria, falla renal y alteraciones hidroelectrolíticas secundarios a una
neumonía, por eso es importante que nosotros siempre lo pidamos. A nosotros nos pasa mucho, sobre todo en
el ámbito mío que es el de la geriatría, pacientes adultos mayores que llegan muy deshidratados con un cuadro
que es súper típico de neumonía, tomamos una radiografía y en el paciente no se ve absolutamente nada, lo
hidratamos un poco de forma cuidadosa, le ponemos un suero, hospitalizamos y le repetimos la radiografía a
las 48 horas y ahí aparece el foco de condensación, se ha planteado de que el edema para que se genere tiene
que tener líquidos en el cuerpo. Recuerden que las personas mayores solo 1/3 presenta un caso típico, la
mayoría no presenta un caso típico, sino que atípico. Si el paciente está con mucho apremio respiratorio y
nosotros pensamos que puede requerir oxigeno o por ejemplo está desaturando entre los signos vitales
nosotros queremos ver qué tan real es esta falla de oxigenación y para eso hay que tomar gases arteriales, para
poder ver si es necesario que el paciente se sea asistido con ventilación mecánica invasiva o con algún otro
apoyo ventilatorio, nariceras de alto flujo o una ventilación mecánica no invasiva.

En cuanto al estudio microbiológico depende mucho de donde yo vaya a manejar el paciente, sí yo manejo a mi
paciente con una neumonía adquirida en la comunidad de forma ambulatoria que dijimos es el 80% de las
neumonías, no le pido nada, salvo PCR COVID o estudio de influenza, pero en general uno no les pide estudio
microbiológico a los pacientes ambulatorios, salvo casos bien particulares. En cambio, en los pacientes que están
hospitalizados o que están en la UCI hay que hacerles un estudio un poco más completo, esto van a ver ustedes
en las distintas guías, pero en general el estudio es con hemocultivos, cultivos de expectoración y Gram,
antígeno urinario para strepto neumoniae y legionella, pero obvio no le vas a pedir a todos porque sabemos
que la legionella es media extraña, que no es tan frecuente, uno tiene que ir usando el juicio clínico según los
antecedentes del paciente, cómo vaya evolucionando, en que centro está instalado, cuál es la microbiología que
hay a nivel local antes de llegar y pedir la batería de exámenes.
Unidad de manejo
Scores: PSI – CURB-65

■ PSI: Pneumonia Severity Index: 20 variables

– Busca identificar a los que están bien para ser tratados ambulatoriamente

■ CURB-65:
• – Confusión
• – Urea: BUN >20
• – Respiratory rate ≥30 x min
• – Blood Pressure PAS ≤90 mmHg o PAD ≤60mmHg
• – 65:≥65años

- Considerar evolución clínica del paciente

- Scores solo san imagen del momento, evaluar riesgos individuales
- Guiarse por clínica

El 80% se maneja en ambulatorio y solamente un 25% es hospitalizados, ¿como nosotros podemos diferenciar
esos pacientes? la verdad es que no es una cosa de suerte, tampoco es una cosa de ojo clínico, sino que hay
varios scores que nos permiten a nosotros clasificar a los pacientes si tienen alto riesgo o si tienen bajo riesgo,
si tienen alta mortalidad o baja mortalidad. El PSI busca identificar a los pacientes que están bien, pero no es
tan bueno para medir severidad realmente, el tema es que tiene 20 variables entonces de repente es un poquito
más difícil de aplicar en un setting como, por ejemplo, una urgencia en un hospital rural. El CURB-65 habla de
gravedad y mortalidad del cuadro de neumonía, si tu llegaras a no tener exámenes de sangre con esto
simplemente tú podrías determinar si el paciente está lo suficientemente grave o no, si necesita hospitalización
o incluso ingresarlo a una UCI. Entonces con esto nosotros podemos predecir mortalidad, los pacientes que
tienen un puntaje de 0 a 1, la verdad es que la mortalidad es menor al 3% más cercana al 1%, los que tienen 2
puntos tienen una mortalidad moderada que puede llegar hasta el 9% y con 3 a 5 puntos el paciente tiene una
alta mortalidad asociada hasta un 40%.

LA guía GES sugiere usar esta prueba screening de seguridad porque así nosotros podemos evaluar bien donde
podemos manejar al paciente, como les decía yo esto puede ser usado sentado en tu consulta, sin ningún
examen de sangre, sin radiografía a mano, tiene una alta sospecha clínica del paciente a hospitalización porque
con esto ya tengo suficiente como para saber que este paciente está grave.
Entonces si yo tengo de 0 a 1 punto, habla de cero a un punto tiene que ser un punto que no incluya la edad del
paciente porque sino hospitalizaríamos a todas las neumonías mayores de 65 años, nosotros podríamos hacer
el manejo más bien ambulatorio. En los pacientes que tienen 2 puntos nosotros lo que podríamos hacer es un
manejo ambulatorio supervisado, por ejemplo sabes que va a venir todos los días a la sala ERA donde te va a
ver un médico y kinesiólogos porque tenemos que ver que sigas bien y si en cualquier momento estás mal te
hospitalizamos porque es un paciente que tiene una mortalidad que puede alcanzar hasta un 9%, entonces
podría ser necesario hospitalizarlo, pero no quiere hospitalizarse entonces uno puede dar esa alternativa, pero
en general lo ideal sería un paciente que tenga más de 2 puntos, si tú no tienes una red de apoyo y no tienes un
buen lugar para hacer un tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado y los que tienen 3 o más puntos con
una mortalidad que puede ser hasta un 40%, hospitalización urgente y si el paciente tiene 4 puntos o más
hospitalizar en UCI.

Este es el PSI, es súper complejo, no solamente toma antecedentes demográficos del paciente, sino que también
comorbilidades y considera muchos exámenes de laboratorio, entonces si tú no estás en una urgencia donde
puedes tomar todos esto de exámenes de laboratorio, la verdad ni una radiografía es súper difícil y si se fijan la
puntuación es súper compleja, 20 puntos, 30 puntos, 10 puntos, no te lo vas a aprender de memoria, vas a tener
que tener el celular, pero vas a tener que tener elementos para calcularlos, vas a tener que tener exámenes
para calcularlo y con esto poder definir dónde manejar los pacientes.

§ Ambulatorio: si PSI I a II, o CURB -65 0 o sólo puntaje por edad

§ Hospitalario: sat<92%, PSI ≥III, CURB-65≥1 o ≥2 si puntaje por edad
– Evaluar posibilidad de adherencia a terapia, FR o comorbilidades del paciente, situación social
■ UCI: paciente que require de:
• – apoyo ventilatorio avanzado
• – con necesidad de drogas vaso-activas

Ambulatorio van a ser los pacientes que tengan un PSI 1 a 3 en cuanto a puntaje, y en el CURB-65 0 puntos, cero
puntaje o un punto que tiene que ser dado por la edad mayor a 65, ese es el único punto solitario que se permite
en los pacientes que tienen CURB-65. El manejo hospitalario, no solamente va a estar dado por score de riesgo,
sino que por ejemplo si un paciente que llega saturando a 89, pero todos los CURB le dan bueno, pero sabes
que necesita oxígeno, lo tengo que dejar hospitalizado igual porque probablemente en la casa no va a tener
oxígeno y si tengo un PSI mayor o igual a 3, un CURB mayor igual a 1 o mayor igual a 2 si hay puntaje dado por
edad. Cuando uno tiene la posibilidad de tener estas terapias ambulatorias supervisadas abreviadas uno no
solamente tiene que ver que exista una unidad, sino que también tiene que ver si el paciente es capaz de ir y si
el paciente tú lo ves que sea capaz de tener adherencia a terapia, cuál es la situación social de este paciente, si
tiene comorbilidades que pueden descompensarse rápidamente. Un ejemplo, paciente diabético que está con
neumonía, tiene una alta probabilidad de descompensar su diabetes, entonces tú lo vas a ver al día siguiente a
la sala ERA y su glicemia está en 300, entonces ese paciente que tiene esta comorbilidad que es altamente
probable que se descompense con una neumonía, no se va a tomar todos los remedios, mejor hospitalizarlo, es
más importante el juicio clínico.

Si tenemos un paciente que requiere apoyo ventilatorio avanzado o esta muy hipotenso y necesita drogas
vasoactivas, requiere sí o sí UCI.

Unidad de manejo
Criterios ATS/IDSA para ingreso UPC: 3 o más
§ Comp de conciencia
§ Hipotesión que requiere de volumen
§ T<36C
§ FR≥30
§ PaFi ≤250
§ BUN ≥20
§ GB<4000
§ Plaq <100.000
§ Infiltrados multilobares

Cuáles son los criterios para ingreso a la UPC, proponen que si tú tienes 3 o más criterios de estos que están acá
en esta lista, tú deberías ingresar al paciente a UCI, nuevamente esto no siempre puede realizarse porque no
siempre tienes camas UCI y también porque de repente el criterio clínico es el que manda, pero nuevamente
estos elementos nos ayudan a discriminar y según estas guías si tienes 3 o más, lo ideal es que te paciente lo
tengas una unidad muy monitorizada y de alta complejidad como son el compromiso conciencia, la hipotensión
que requiere manejo volumen, que el paciente este hipotérmico es peor porque habla de que al final el cuerpo
esta fatigado y que la respuesta inflamatoria ha sido tan grande que sobrepasa la capacidad del paciente, una
frecuencia mayor a 30, una PAFI menor a 250, el BUN mayor a 20, leucopenia, plaquetas con plaquetopenias y
si hay infiltrados multilobares, es decir ya no hay solamente un foco de condensación de neumonía, sino que
parece que hay neumonía en varias partes, entonces ese pulmón está muy ocupado por líquido y
probablemente no va a poder ventilar y va a necesitar del apoyo ventilatorio.

La PAFI es la relación en cuanto a la cantidad de oxígeno que yo le estoy dando al paciente, la presión de oxígeno
inspirado partido por lo que realmente está llegando a la sangre. Si resulta que el paciente está logrando saturar
91 está perfecto, pero, le estoy dando 15 L de oxígeno y ya no me da más el balón de oxígeno, ese paciente no
está bien, pero si el paciente logra 91 dándole un litro oxígeno, estamos bien. Al final esto te habla de que, si el
paciente no está logrando ventilar lo suficientemente bien a pesar de que yo le estoy dando litros y litros de
oxígeno, te ha quedado un pulmón que lo más probable es que sea incapaz de hacer esa oxigenación de la
sangre, entonces nosotros vamos a estar haciendo un apoyo ventilatorio invasivo. Una PAFI de 100 o 150, ese
paciente está con distrés respiratorio agudo y tienes que intubarlo.

El hospitalizar a nuestro paciente, no solamente va a depender de estos scores, nos guían un poco, pero es solo
una foto del paciente, tengo que ver también cómo va la evolución clínica del paciente, por ejemplo si veo a un
paciente que es robusto, sano y joven y qué dice que lleva 3 días así y se ve bien, no se ve mal, pero el CURB
dice que está un poquito urémico y está con un poquito de frecuencia respiratoria elevada, mejor lo vamos a
dejar hospitalizado para observarlo, ese paciente lo más probable es que ande bien y tú lo estás hospitalizando
para observarlo y monitorizarlo, pero resulta que si un paciente que en un día se fue a las pailas, y resulta que
está con una leucocitosis increíble, que tiene un alto esfuerzo respiratorio, que tiene una PAFI muy bajita y que
en un día se puso así de grave, es probable que ese paciente tenga una evolución clínica mucho más tórpida y
una enfermedad que es demasiado inflamatoria, entonces ese paciente probablemente el score que se tome
ahora puede que no sea tan malo, pero probablemente ese paciente va a seguir progresando a una enfermedad
más grave. Entonces los scores son una foto, es una imagen, nosotros tenemos que guiarnos por la clínica e ir
observando. En la guía GES se debe hacer un control programado de los pacientes, ya que los pacientes no son
una foto ni una imagen, estas enfermedades en general evolucionan, nosotros lamentablemente no tenemos
una bolita de cristal como para poder ver lo que va a pasar en el futuro, entonces los scores nos ayudan a
predecir un poquito, pero lamentablemente hay un porcentaje de los pacientes que se escapan de los scores y
que no hacen caso a lo que el score dice.

Tratamiento
- En general empírico
- Antibioterapia ajustada a realidad local y a unidad de manejo
- Estudio microbiológico según unidad de manejo
- Manejo sintomático
- Evaluar respuesta a terapia y eventual ajuste
- Evaluar criterios alta hospitalaria

El tratamiento en general en las neumonías asociadas a la atención de salud es empírico, el 80% de las
neumonías se manejan de forma ambulatoria, a ese 80% no le voy a tomar ningún examen, salvo COVID y salvo
influenza, que pueden ser según la estacionalidad y según lo que nosotros vemos que es más prevalente, pero
en general yo les voy a hacer un tratamiento empírico. Si resulta que a nivel local sé que hay cierto grado de
resistencia a algún antibiótico, puedo ajustar esa antibioterapia y los antibióticos sugeridos por las distintas
sociedades infectológicas, y también por el Consenso Nacional Torácico de Chile decidieron que se va a ser otro
manejo distinto, y dijeron que en la UCI vamos a dejar tal terapia, en pacientes que no están graves es tal terapia,
y los pacientes ambulatorios dejar tal terapia, estos son consenso que se hacen en relación a la microbiología
que nosotros tenemos a nivel local. Si resulta que en el Sotero del Río hay una alta prevalencia de gérmenes que
son resistentes a Meticilina, entonces a ese paciente yo no le voy a dar Meticilina dentro de su terapia, por otro
lado no, acá tenemos klebsiella que tienen resistencia a betalactámicos, entonces quiero dejar otros fármacos.
Nosotros tenemos que saber cuál es la microbiología local a la cual nosotros nos estamos enfrentando para
poder ajustar esta terapia.

Aparte de los antibióticos, nosotros tenemos que dejar un manejo sintomático, este es un paciente que se va a
sentir mal, que va a estar con fiebre, tenemos que dejar algún antipirético, idealmente siempre tratar de dejar
en primer lugar paracetamol más que algún otro AINES o antiinflamatorio, estos pacientes pueden tener un
poquito deshidratación y falla renal asociada, si nosotros le agregamos un antiinflamatorio o AINES podemos
perjudicarles aún más profundizando esa falla renal.

Harto líquido, hidratación abundante siempre está bien indicado en estos pacientes, evaluar siempre la
respuesta a terapia y eventual ajuste, si los tenemos hospitalizados vamos a ver a el paciente todos los días,
pero el manejo ambulatorio lo ideal es dejar al paciente 48 horas, de hecho es lo que dice la guía GES y nosotros
tenemos que evaluar cómo van estas respuestas, si el paciente va o no respondiendo, si tengo que cambiar el
antibiótico porque no está resultando o vamos súper bien y pasamos de terapia endovenosa a terapia oral. Esto
está totalmente normado con el Consejo Nacional, ellos hicieron una tabla de recomendaciones de cuáles van
a ser los antibióticos que nosotros vamos a usar. En el grupo 1 hablan de pacientes que se van a manejar de
forma ambulatoria, menores de 65 años y que no tiene ninguna comorbilidad ni factor de riesgo, esto es un
paciente que tuvo cero puntos en el CURB 65. Es un paciente que se le deja amoxicilina 1g cada 8 horas por 7
días y si resulta que el paciente es alérgico a amoxicilina o por ejemplo tengo alta sospechas de que tiene una
neumonía atípica porque resulta que en la rx de este paciente no se veía un foco condensación más claro, sino
que era como un poquitito más intersticial, entonces me tinca que tiene un mycoplasma, que en general es en
niños como entre 6 y 13 años y resulta que él me contó que su hijo estuvo enfermo y que parece que lo contagio,
 entonces mejor
dejémoslo un
macrólido, pero eso
se ajusta a lo que
nosotros vayamos
viendo en la
epidemiología.

Los pacientes que está en el grupo 2, qué son los mayores de 65 años o que tienen alguna comorbilidad, ahí en
general, se deja una amoxicilina más potenciada por ácido Clavulánico que puede ser de 875mg cada 12 horas,
esa presentación es más cómoda para el paciente y les cuesta menos acordarse, tomárselo dos veces al día.

En cuanto a los pacientes que ya

están hospitalizados, la terapia
indicada al ingreso de una
hospitalización va a ser ceftriaxona
endovenosa, de hecho, es un
antibiótico bastante potente y está
disponible en la mayoría de nuestros
centros de salud a nivel nacional. Si el
paciente necesitará ser hospitalizado
en intermedia o en una UCI ahí
siempre tiene que ser asociado la
antibioterapia porque nosotros
tenemos que sospechar que pueda
ser un germen que sea un poco más
resistente o un germen que puede
estar asociado a otro, un germen
atípico, que le está llevando
finalmente al paciente a requerir una
unidad de mayor monitorización.

No tienen que aprenderse ahora esta tabla de memoria, la tabla de los antibióticos, tienen que entender que la
terapia antibiótica se va a adecuar a como yo voy a tratar al paciente y dónde lo voy a tratar
¿Cómo decidir si el paciente está bien y darlo de alta?
hay que empezar a programarnos para el alta,
cambiemos de terapia endovenosa a oral y eso
también está definido por esta sociedad, que son
signos vitales estables durante 24 horas, una mejoría
clínica significativa, disminución de los
requerimientos de oxígeno, que el paciente no esté
delirioso. El término delirium son pacientes que,
frente a alguna noxa externa, pacientes que
normalmente están bien, pero frente a una noxa
externa o una inflamación o una infección incluso un
fármaco se desorienta y principalmente es que
pierden la atención; tu les dices al paciente diga los
días de la semana a la inversa y son incapaces de
hacerlo. Son pacientes que pueden tener
alucinaciones visuales, pacientes muy agitados o,
todo lo contrario, muy dormido. Si el paciente está
con su conciencia que no está clara o como él es
normalmente, algo le está pasando y nosotros
tenemos que evaluarlo bien.

Si ven que el paciente no ha recuperado su estado mental basal, ese paciente no puede suspender la terapia
antibiótica endovenosa y no podemos cambiarlo a terapia oral y mucho menos darlo de alta. Hay que tener un
paciente que tiene un tubo digestivo que este funcionante, si el paciente resulta que por ese motivo no está
recibiendo nada por boca o, por ejemplo, esta con un trastorno deglutorio y está con una sonda nasogástrica,
no podemos moler el remedio y tratar de dárselo por la sonda o que se lo trague alguna otra forma. Entonces
hay elementos que ver antes de decidir pasar a vía oral.

En general una vez que nosotros cambiamos a vía oral, se espera 1 o 2 días a ver si hay buena tolerancia oral, si
no lo vomita, si no tiene diarrea, si no tiene ninguna otra complicación y si el paciente ya está sin oxígeno, ojalá
en 24 - 48 horas, si el paciente cumple está en condiciones de alta. Lo ideal es que ustedes pregunten si el
paciente tiene las condiciones para seguir la terapia en la casa, eso también es muy importante. Acuérdense
que no todos los pacientes son capaces de tomarse las terapias por sí mismos y que necesitan supervisión.

Aquí están indicadas las terapias con las cuales se sugiere que el paciente sea dado de alta, que estaban con
ceftriaxona qué era lo que se le dio mientras estaba hospitalizado y al alta se van air con estos fármacos.

Pronósticos – complicaciones
- Falla clínica: progresión enfermedad o comorbilidad asociada
- No resolución del cuadro: retardo en resolución clínica, patógeno no cubierto, inmunosupresión,
resistencia antibiótica, obstrucción bronquial, error dg inicial
- Complicaciones: cavitación, absceso, empiema pleural, sd. Distres respiratorio agudo
- Mortalidad: directa o indirecta
- Aumento mortalidad IH, a los 30 días, 6 meses y a 2 años
- Prevención
o Suspender TBQ
o Vacunación anual influenza
o Vacuna pneumococica
¿Como yo sé que nuestro paciente anda bien y cuáles son las complicaciones esperables en una neumonía?
porque resulta que yo hice todo lo que tenía que hacer, punto por punto, pero resulta que mi paciente no anda
bien. Lo que puede estar pasando en primer lugar puede haber una falla clínica, resulta que la enfermedad era
un poco más potente de lo que yo pensaba, hay una progresión de la enfermedad, tiene mucha carga bacteriana,
el paciente tiene muchas comorbilidades asociadas y no fue capaz de juntarse en la enfermedad o por ejemplo
se descompensó la comorbilidad de base y esto está agravando más el cuadro.

Como el paciente diabético que se le descompensó la diabetes en relación con la neumonía, con una
insuficiencia cardíaca que se descompensa en relación con neumonía, también puede ser que el paciente no
esté respondiéndonos tanto el tratamiento. En pacientes sobre todo las personas mayores hay que demorarse
un poquito más en demostrar mejoría clínica, de repente hay que dar en vez de 48 horas, unas 72 horas, mirar
bien el paciente y observarlo, también puede ser que haya un patógeno que nosotros no estamos cubriendo,
que sea necesario cubrir gérmenes atípico, sabes que hemos buscado Legionella pero no hay como buscarla en
este hospital, entonces hay que darle la terapia porque el paciente no está respondiendo y tenemos que tratarla
igual.

Pacientes inmunosuprimidos, ahí pueden estar estos gérmenes oportunistas que están generando alguna
infección que nosotros no estamos tratando, puede que la bacteria tenga algún grado de resistencia al
antibiótico, entonces vamos a tener que escalar en la terapia antibiótica, puede haber también obstrucción
bronquial que esté formando un absceso entonces el cuerpo es incapaz de eliminar este exceso y detritus y eso
está generando mayor inflamación o que al final en verdad no es una neumonía y puede que esto sea un tumor
pulmonar sobreinfectado o una tuberculosis que nadie había diagnosticado.

Las complicaciones que son más bien locales, son esta cavitación, estos abscesos, el empiema pleural que es el
derrame pleural que se genera en relación a la irritación pulmonar con líquido en la pleura y este paciente va a
necesitar un manejo que puede ser incluso quirúrgico y también un síndrome distrés respiratorio agudo donde
la respuesta inflamatoria a nivel sistémico es tan grande que el pulmón colapsa y nosotros vamos a necesitar
apoyar al paciente del punto de vista ventilatorio con ventilación mecánica invasiva.

La mortalidad de la neumonía puede ser directa o indirecta, significa que puede que yo me muera por la
neumonía porque tengo una falla ventilatoria o puede que yo me muera por complicaciones asociadas a la
neumonía o porque la neumonía me generó mayor riesgo de presentar otras patologías, una descompensación
de insuficiencia cardíaca o algo así. Pero, por ejemplo, también se ha visto que a 2 años la mortalidad secundaria
de la neumonía, sobre todos en los adultos mayores aumenta mucho debido a que este cuadro inflamatorio
puede producir un aumento en cuanto a todo el riesgo cardiovascular al paciente. Se ha planteado distintas
teorías, pero se ha visto que un paciente que se recupera de una neumonía igual tiene más riesgo de mortalidad
a los 30 días, 6 meses y 2 años y se plantea que puede ser debido a esta como ola inflamatoria que genera tu
cuerpo que eso genera daño a futuro.

¿Cómo podemos prevenir que el paciente presente una neumonía? primero suspender el tabaco ya que evita
esta protección que tiene nuestra vía respiratoria en cuanto a limpieza mucociliar, vacunación anual para la
influenza y la vacuna pneumococica en los pacientes que lo tengan indicado, que son todos los adultos mayores
de 65 años en nuestro país, eso es lo que está en el Programa Nacional de vacunación.

GES NAC
- Para mayores de 65 años
- Con diagnósticos de NAC con manejo ambulatorio (CURB 65)
- Estudio con RxTx: dentro de 48 horas desde sospecha dg
- Inicio de tto abs desde sospecha
 - Control clínico a las 48 horas
- Control clínico al 7mo día
- Prevención
- Educación

El GES, la garantía explícita en salud para la neumonía adquirida en la comunidad es solo para las personas
mayores de 65 años, donde yo tengo que hacer un diagnóstico de neumonía que tiene que debe tener manejo
ambulatorio según los criterios de CURB 65. Si el paciente tiene una neumonía que resulta que hay que
hospitalizarlo ya no es GES, ya que se aplica solamente a los pacientes ambulatorios y esto más que nada para
unificar el manejo ambulatorio y para asegurar el acceso a radiografía, ya que el GES tiene la garantía de acceso
a radiografía de tórax dentro de 48 horas desde la sospecha diagnóstica y yo tengo que partir desde la sospecha
diagnóstica con la terapia antibiótica. Entre más tiempo yo me demoro en partir la terapia antibiótica, más
riesgo tiene el paciente, entonces si yo tengo la sospecha de que el paciente tiene una neumonía, pero todavía
no tengo la radiografía igual tengo que partir la terapia antibiótica, sobre todo si resulta que la señora se puede
tomar la rx pasado mañana.

El GES también garantiza un control clínico a las 48 horas, hay que hacer un seguimiento de nuestros pacientes
para poder ver que tengan una buena evolución y un control clínico al séptimo día, involucra el tema de la
prevención con las vacunaciones de influenza y pneumococica y también de educación de las salas ERA para los
pacientes que tienen patologías crónicas pulmonares y educación en cuanto a la suspensión del tabaco y de la
prevención de contagio de enfermedades infectocontagiosas respiratoria, el tema del lavado de manos, toser
en el antebrazo, no abrazar ni dar besos cuando uno está resfriado, etc. Eso es el GES, para que lo tengan en
conocimiento, no es que todas las neumonías estén en el GES, solamente las neumonías en mayores de 65 años
de manejo ambulatorio y esto es para unificar criterios y asegurar acceso a terapia antibiótica, radiografía y a
control médico.