ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.

Estado patológico que se caracteriza por limitaciones en el flujo Las enfermedades pulmonares
de aire que no es reversible por completo. se clasifican en:
Es una enfermedad que afecta la vía aérea inferior similar al 1. Enfermedades del
asma, pero estas se diferencian debido a que en el caso de la EPOC no es parénquima pulmonar.
reversible o no es completamente reversible, es decir, el paciente se
mantiene con un grado de obstrucción a nivel de la vía aérea que va a 2. Enfermedades de la vía
estar presente durante toda la vida del paciente. aérea.
El asma se caracteriza por episodios paroxísticos en la que hay obstrucción de la vía
aérea que es completamente reversible y con periodos largos de acalmias en donde el paciente
tiene una resistencia de la vía aérea normal. A diferencia de EPOC que se mantiene con un grado
de obstrucción durante toda la vida.

Algunas Características De Esta Enfermedad:

1. Es Crónica.

Se encuentra dentro de lo que se llama “enfermedades crónicas no transmisibles”, es

decir, el paciente va a estar toda su vida con la enfermedad y la idea es brindarle al paciente la
mejor calidad de vida posible a pesar de que tenga cierto grado de trastorno funcional
permanente.

2. Es Progresiva.

Se sabe que fisiológicamente nosotros vamos perdiendo capacidad funcional y nuestro

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO (es una medición de la revisión de
la resistencia de las vías aéreas) va disminuyendo después de los 40 años.

 En personas no fumadoras este volumen alcanza su máximo valor hacia los 25

años de edad; a partir de entonces disminuye alrededor de 25 ml por seg cada
año.

 En personas fumadoras disminuye hasta 50 o 100 ml por seg cada año.

 Así mismo en los pacientes con EPOC el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN

EL PRIMER SEGUNDO se va reduciendo en el transcurso del tiempo.

Se sabe que nuestros pacientes van perdiendo la capacidad funcional pulmonar y que
se debe tratar para condicionar esta progresión lo más lenta posible.

3. No Reversible.

Estos pacientes tienen cierto grado de disfunción por Es importante su estudio porque
obstrucción de la vía aérea. Es no completamente reversible actualmente y según la OMS para el 2019
puesto que el paciente puede mejorar sus síntomas, aunque constituye a la tercera causa de muerte a
nunca va a estar libre de ellos, a diferencia del asma. nivel mundial.

La EPOC ha ido escalando en posición puesto

que hace una década constituía la cuarta
causa de muerte y ha pasado a ser la tercera.

JOSÉ D. TERÁN.
 4. Es tratable.

Como muchas enfermedades crónicas que, aunque no son completamente reversibles

se pueden tratar para ofrecer una mejor calidad de vida a nuestros pacientes y disminuir las
complicaciones asociadas a este tipo de enfermedades.

5. Es Prevenible.

Se debe hablar de los factores de riesgo de la EPOC, siendo el primer factor de riesgo el hábito
tabáquico.

Si se fomenta un menor uso del tabaco se tendrá una menor incidencia de EPOC entre nuestros
pacientes.

6. Tiene efectos Extrapulmonares.

Cuando se habla de EPOC no solo se habla de manifestaciones pulmonares como tos, disnea y
las infecciones generadas que pueda causar exacerbaciones de la enfermedad, sino también se
habla de otras condiciones como:

 Depresión.
 Osteoporosis.
 Cáncer de pulmón (se relaciona epidemiológicamente con la enfermedad).

Puede originar Respuesta inflamatoria anormales tanto a nivel de las vías aéreas inferiores
como a nivel sistémico y que condiciona también la aparición de otras enfermedades como
cardiovasculares.

INCIDENCIA DEL EPOC.

1. Mayor entre fumadores y ex fumadores.
2. Más frecuente en hombres.
3. En personas mayores de 40 años (aunque puede
aparecer en cualquier momento de la vida).
Pero esta diferencia entre géneros ha ido
disminuyendo con el tiempo debido a
que las mujeres actualmente fuman en
una cantidad igual que el hábito
tabáquico en hombres.

4. Se hace más notoria después de los 60 y los 80 años. Hace dos o tres décadas esta
enfermedad era predominantemente en
hombre, y aunque esta diferencia se
mantiene, cada vez es menor.

Prevalencia De EPOC En Varios Países De Latinoamérica.

En Venezuela para 2008 la prevalencia de EPOC era

alrededor del 12%.

Esta prevalencia es mayor que en otros países del sur como

Uruguay, Chile, Argentina, Brasil; esto se debe a que son
países con el hábito tabáquico más extendido.

Y esta prevalencia es menor en países como México.

JOSÉ D. TERÁN.
 Prevalencia según la EDAD.

A partir de la década de los 40-49 años la prevalencia

comienza a ascender, siendo mayor en la década de los 60s
(séptima década de la vida) y en la década de los 80 la
prevalencia es mucho mayor.

Esto se debe a los años que tiene el paciente fumando o

expuesto al riesgo y al deterioro fisiológico de la capacidad
respiratoria, que viene con el avance de la edad del paciente
pero que se exacerba en pacientes con esta enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA.

Esta enfermedad puede llevar a:

1. La inflamación de la vía aérea, que lleva a

remodelación y obstrucción de la vía aérea y
produce disminución en el Volumen Espiratorio
forzado en el Primer Segundo y eso conlleva a la
limitación del flujo de aire.

2. También lleva a destrucción del parénquima

pulmonar, con pérdida del tejido alveolar y perdida
de la elasticidad, Esto trae alteración del
intercambio gaseoso con limitación del flujo de
aire.

DIAGNÓSTICO.

Cuando se habla de EPOC hablamos de dos fenotipos que tienen que ver con la fisiopatología.

Bronquitis crónica: si predomina es la Inflamación de la vía aérea.

Enfisema pulmonar: si predomina es la perdida de tejido alveolar.

Bronquitis crónica:

Se diagnostica por la existencia de tos y expectoraciones al menos tres meses cada año y que se
presenta además durante al menos dos años consecutivos sin otra causa que lo explique.

Por ejemplo, si tenemos un paciente fumador o con otro factor de riesgo de EPOC, que refiere
tos matutina con expectoración blanquecina durante este tiempo se debe pensar en el Dx de
Bronquitis crónica e idear un plan de estudio para el diagnóstico de la enfermedad.

Enfisema pulmonar:

En este caso predomina la destrucción del tejido intersticial pulmonar con pérdida del tejido
alveolar y perdida la elasticidad.

El diagnóstico del enfisema pulmonar se realizará por el agrandamiento anormal y permanente

de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de sus
paredes sin fibrosis pulmonar

JOSÉ D. TERÁN.
 FACTORES DE RIESGO.

1. Hábito tabáquico (primero y más importante)

Por lo tanto, debemos interrogar para conocer si el paciente tiene un hábito tabáquico e
intentar cuantificar el hábito.
En la historia se debe reportar el hábito tabáquico.
Es importante conocer la sucesión del hábito
debido a que el tabaquismo es una condición Debemos reportar al paciente como:
que tiene recaídas y reincidencias.  Fumador.
Es importante saber si es fumador pasivo,
 Ex fumador (según la literatura cuando un paciente
puesto que se pueden tener pacientes sobre
tiene más de 6 meses sin fumar).
todo féminos con síntomas de EPOC que
nunca han fumado, pero han vivido 40 años  Fumador pasivo o exposición a humo de segunda
con un fumador. mano (personas que, aunque no fuman
directamente conviven o trabajan en espacios
Reportar la intensidad del hábito con el
cerrados con personas que fuman diariamente).
índice paquetes año. (explica la fórmula que
ya conocemos).  No fumador (persona que no fuma ni ha fumado y
que no está expuesto al humo de segunda mano).

2. Exposición ocupacional a polvos orgánicos e inorgánicos.

Pacientes que trabajan en minería, construcción, personas que trabajan o viven cerca de fábricas
de cementos, cal.

Incluso pacientes que trabajan en industria textiles, debido a que las telas también producen
polvo que pueden ser inalados y provocar inflamación crónica a nivel de las vías respiratorias
inferiores.

3. Combustión de biomasas.

Se basa en cocinar o calentarse con carbón o humo de leña, este factor de riesgo se tiene mucho
a nivel del interior del país.

Más frecuente entre mujeres, principalmente de la tercera que en su niñez cocinaban con leña
o carbón.

4. Factor genético:

Es el déficit hereditario severo de alfa1-antitripsina.

Menos frecuente, relacionado con 1 o 2% de las personas con EPOC,

En este caso son familias que comparten esta alteración genética y que desarrollan fácilmente
EPOC con fenotipo de Enfisema Pulmonar.

Interrogar si hay antecedentes familiares de EPOC

con fenotipo de Enfisema Pulmonar, sobre si se hace
el diagnostico de EPOC sin otro factor de riesgo
presente.

JOSÉ D. TERÁN.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

SÍNTOMAS:

1. Disnea en esfuerzos.

Es importante preguntar desde cuando aparece la disnea y el hábito Preguntar al paciente: si tiene
del paciente, actividad física que le ocasiona la disnea. dificultad para respirar, si es
debido a que en paciente que son sedentarios no notan la aparición de durante el esfuerzo físico y a
la disnea en esfuerzo puesto que dentro de sus actividades diarias no cuantos metros de caminar
requieren de mucho esfuerzo. aparece la dificultad para
respirar.
2. Disnea en reposo.

Aparece de manera más tardía en la enfermedad, generalmente después de que el paciente

tiene meses o años refiriendo disnea de esfuerzo.

3. Tos productiva.

Fumador que comienza a tener tos con expectoración productiva debe hacernos sospechar en
la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

4. Expectoración matutina:

Expectoración clara, blanquecina como la clara de huevo.

INSPECCIÓN (SEMIOLOGÍA).

1. Agrandamiento global del tórax.

Generalmente tórax de lo paciente tiene un diámetro antero-

posterior que es menor que el diámetro transversal.

En los pacientes con EPOC el diámetro antero-posterior se agranda

y puede igualar e incluso superar el diámetro transversal y esto se
conoce como TORAX EN TONEL O EN BARRIL.

2. Aumento de la Cifosis dorsal.

Incremento de la cifosis normal de la columna dorsal y aparece lo que se denomina

normalmente como joroba.

3. Respiración Rápida y superficial.

4. Usos de músculos respiratorios accesorios.

Cuando hay obstrucción de la vía aérea además del diafragma comienzan a formar
parte del proceso de la respiración otros músculos que están en el exterior del tórax El principal músculo de
y que fisiológicamente no forman parte de la respiración, pero pasan a formar la respiración es el
parte como acreedores emergentes. diafragma.

Estos músculos son: el trapecio, los escalenos, intercostales, abdominales e incluso

los músculos de las fosas nasales.

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 5. Tiraje.

Son signos que se observan a nivel del cuello, tórax y nariz que son conocidos como tiraje, y lo
podemos observar a nivel supraclavicular, supra esternal, espacio intercostal y el abdomen.

6. Aumento del tiempo espiratorio.

La espiración es pasiva y se debe a la elasticidad de la caja torácica que saca el aire que se ha
metido durante la inspiración.

Debido a que estos pacientes tienen una resistencia de las vías aéreas, las fuerzas elásticas del
tórax no son suficientes para sacar el aire que queda atrapado y por esta razón la espiración
comienza a ser activa.

7. Cianosis y/o Rubicundez

Puede haber cianosis Central y que se puede acompañar o no de Rubicundez por aumento de la
concentración de la hemoglobina, es decir, policitemia debido a la hipoxemia crónica.

8. Manchas de nicotina

Manchas amarillentas que pueden aparecer en los dedos

(índice y medio generalmente) y en los dientes.

PACIENTES CON EPOC ADOPTAN DURANTE LA INSPIRACION LA POSICION DE TRIPODE

Encorvado o sentado con los brazos apoyados

sobre una superficie firme y con los hombros encorvados
para respirar con más facilidad.

Se utilizan los músculos accesorios.

Se observa hundimiento de los espacios intercostales

(aparición del tiraje).

DESCRIPCIÓN DE LOS DOS FENOTIPOS.

Netter representa los dos fenotipos de EPOC de la siguiente manera.

a. Enfisema Pulmonar:

Se conoce como “Soplador rosado”, fenotipo característico de enfisema

pulmonar.

Paciente delgado, pérdida de masa muscular, labios fruncidos, es decir,

pareciera que durante la espiración está soplando y que se observa
rubicundo (mas rosado) debido a que el paciente tiene niveles de
hemoglobina superiores a los de la población estándar (16, 17 o 18 gr/dl).

JOSÉ D. TERÁN.
Bronquitis Crónica:

Se conoce como “Tosedor Azul”, es el fenotipo característico de la bronquitis

crónica.

Paciente que no ha perdido tanta masa muscular, un paciente que

generalmente es más obeso, tose más frecuentemente (tos del fumador),
cursa con cianosis.

Antes se creía que estos dos fenotipos eran diferentes dentro de lo que era la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, pero en este momento se sabe que estas diferencias
semiológicas no ocurren en la mayoría de los pacientes y que ellos no son más que una mezcla
de ambos fenotipos.

Alguno con más características de enfisema pulmonar y otros con más características de
Bronquitis Crónica.

SIGNO DE HOOVER Y SIGNO DE LITTEN.

No es más que la retracción de la parrilla costal y los espacios intercostales de las ultimas
costillas, esta retracción ocurre durante la inspiración del paciente y se debe al aplanamiento
que se genera del diafragma y al atrapamiento de aire dentro del tórax del paciente con EPOC

Hay que recordar que generalmente durante la

inspiración inflamos el abdomen (es lo que sucede
normalmente), pero en estos pacientes durante la
inspiración la parte superior del abdomen y la parte
inferior del tórax se retrae.

PALPACIÓN.

1. Vibraciones vocales disminuidas. Como sabemos de

Las vibraciones vocales no son más que aquella sensación que se percibe semiología las técnicas de
sobre la superficie del tórax del paciente cuando este emite algunas palabras. exploración se dividen en:
inspección, palpación
Generalmente se le pide al paciente que diga treinta y tres. percusión y auscultación
Se colocan las manos sobre el tórax del paciente y se le pide que diga treinta Esta división es muy
y tres y notamos la vibración que perciben nuestras manos cuando el importante dentro de la
paciente articula estas palabras. semiología pulmonar.
Las vibraciones vocales se transmiten mejor a través de estructuras sólidas, de hecho, el
aumento de las vibraciones vocales es un signo patológico de los pacientes con neumonía o
síndromes de condensación pulmonar.

JOSÉ D. TERÁN.
Pero en los pacientes con EPOC la característica es que hay hiperinflación o hiperinsuflación
del parénquima pulmonar y esto lleva a una disminución de las vibraciones que se perciben
sobre la superficie del pecho.

2. Disminución de la elasticidad torácica.

Se debe a un problema mecánico, sucede en el tórax debido a que es más difícil expandir un
tórax que está más lleno de aire de lo normal como en el caso de la EPOC.

Es más difícil llenar un globo lleno de aire que uno vacío.

3. Difícil percepción del choque de punta cardiaca.

Se debe a que el corazón se separa de la superficie torácica.

PERCUSIÓN.

1. Hipersonoridad global.

Debido al atrapamiento de aire, y se produce por el aumento de la resistencia de la vía aérea y

parte del aire inspirado queda atrapado a nivel pulmonar.

2. Disminución de la matidez cardiaca.

3. Disminución de la excursión diafragmática.

AUSCULTACIÓN.

1. Disminución de los ruidos respiratorios normales conocido anteriormente como

murmullo vesicular.

2. Aparición de estertores, es decir, sonidos agregados (patológicos):

2.1 Sibilantes respiratorios: que son sonidos similares a los sonidos que se producen al silbar.

2.2 Roncus: que son sonidos similares a los que se produce cuando una persona está durmiendo
y ronca en la noche.

Estos son sonidos patológicos que se producen a nivel de los bronquios y que se
comparten tanto en la EPOC como en el asma debido a que ambas afecciones son producidas
por obstrucción de la vía aérea.

JOSÉ D. TERÁN.
 Cuadro del Argentes que explica un poco la diferencia entre el soplador rosado y el tosedor
azul.

En los pacientes con Enfisema

Pulmonar el síntoma más importante es
disnea (de esfuerzo)

En los pacientes con tendencia a la

Bronquitis Crónica el síntoma más
importante es la tos con expectoración
matutina.

La cianosis es más importante en los

pacientes con Bronquitis crónica que en los
pacientes con Enfisema.

Y la rubicundez debido a la
poliglobulia o policitemia es más importante
en los Px con Enfisema que los pacientes con
bronquitis crónicas.

Muy importante saber la diferencia entre ambas condiciones, pero a niveles prácticos
se sabe que esta división es cada vez más superficial debido a que los pacientes pueden
compartir características de ambos fenotipos y en este momento cada vez se le da menos
importancia a la diferenciación entre un fenotipo y otro.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

Px que llega con tos, disnea, expectoración blanquecina y que al examen físico se encuentran
signos subjetivos de EPOC
.

1. Radiografía Antero-posterior del tórax (lo primero).

Estudio relativamente fácil, económico y que se encuentran en la

mayoría de los centros de salud. Se va a encontrar:

a. Hiperclaridad de campos pulmonares.

Los pulmones se ven más negros o radiolucidos de lo que se

debería ver en condiciones normales y esto se debe al
atrapamiento del aire.

b. Aplanamiento de los Hemidiafragmas.

Deberían tener forma de cúpula en ambos hemidiafragma, pero

en estos pacientes esa forma de cúpula semilunar se pierde y pasa
a ser una línea completamente horizontal.

c. Horizontalización de las costillas.

Ya no son diagonales, sino que pasan a tener una dirección horizontal.

d. Aumento de los espacios intercostales, por un aplanamiento de aire.

e. Aumento del diámetro vertical.

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Si se sospechan de la presencia de estas características en una RX simple del tórax, se debe
hacer un estudio de imágenes más sensible, que sería el siguiente:

TOMOGRAFÍA DE TORAX.

Estudio radiológico donde se ve la estructura del pulmón y nos permite ver de manera no
invasiva las áreas de enfisema, es decir, la destrucción del espacio aéreo distal a los bronquiolos
terminales y nos permite ver también algunos cambios relacionados con EPOC.

Evolución clínica.

Dependerá del tratamiento y avance de la enfermedad. Puede existir la siguiente situación:

Exacerbación aguda: aumento de la tos y expectoración, aumento de la obstrucción de

la vía aérea, puede haber fiebre. Requiere atención por emergencia y en casos puede ser criterio
de hospitalización.

Causas:

1. Infección viral: deben interrogar vacunas, especialmente antigripal y antineumococo.

2. Insuficiencia cardiaca.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Uso de betabloqueantes.
5. Irritantes inhalados: pintura, detergente, basura quemada.

Manifestaciones extrapulmonares:

1. Pérdida de peso significativa.

2. Aumento del riesgo cardiovascular.
3. Osteoporosis (también por uso de esteroides).
4. Fracturas patológicas.
5. Anemia (paradójica porque hay poliglobulia, se explica por la desnutrición).
6. Cáncer de pulmón.
7. Infecciones respiratorias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Asma.
- Asma cardíaca.
- Tuberculosis.
- Bronquiolitis obliterante.
- Insuficiencia Cardiaca.
- Cáncer de pulmón.

JOSÉ D. TERÁN.