Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-11-07 16:37:23
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20191107166015466910

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012347101
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900496641 CLINICOS PROGRAMAS DE ATENCION INTEGRAL SAS IPS
Dirección: Teléfono:
CARRERA 13 NO. 48 - 91 LOCAL 4 Y 5 7460885

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC51890493 OLMOS CORTES RUTH MARY
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
51890493 M352 ENFERMEDAD DE BEHCET CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [INFLIXIMAB] 300 MILIGRAMO(S) INTRAVENOSA 6 SEMANA(S) SIN INDICACIÓN 24 SEMANA(S) APLICAR 300 MG 12 / DOCE /
100MG/1U / ESPECIAL INTRAVENOSOS AMPOLLA
POLVOS PARA EN SALA DE
RECONSTITUIR INFUSION CADA 6
SEMANAS.

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC93405991 JOSE IGNACIO ANGARITA CESPEDES
Registro Profesional:
73.364/06
Especialidad: Firma
CodVer: 16FA-AD97-6818-CFC9-593E-9615-AE58-A8D8
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-12-19 10:31:13 Página 1