Asma bronquial.

Enfermedad crónica de la vía respiratoria, de las más frecuentes junto con EPOC. Su prevalencia en
adultos no es del todo conocida, pero en Chile debe ser cercano al 4%, en niños como un 10%. Es
una enfermedad fácil de confundir con otros diagnósticos, como el mismo EPOC, o con insuficiencia
cardíaca, sobre todo en adultos mayores. También hay un espectro amplio de muchos diagnósticos
diferenciales, como la fibrosis quística en los niños, cuando debuta, la bronquiectasia en pacientes
secuelados con daño pulmonar por algún virus en la infancia (influenza, tuberculosis, etc). Otros
diagnósticos diferenciales, por ejemplo, alguna disfunción de las cuerdas vocales.
Hoy ya no se trata de una sola entidad, sino que puede pertenecer a un síndrome, por eso se habla de
una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. En la mayoría de
los casos la inflamación es eosinofílica, es decir, mediada por eosinófilos. Pero no es la única, hoy en
día el asma está mucho mejor estudiada, sobre todo los casos graves, y se ha demostrado que
también hay otras causas, como inflamación neutrofílica y de otros tipos. Por lo tanto, ya no existe
solamente el asma eosinofílica o alérgica, sino que también el asma no alérgica, producida
eventualmente no solo por alérgenos, sino que, por contaminación ambiental, etc.
Se define por historial de síntomas respiratorios como sibilancias, roncus cuando hay mayor cantidad
de secreciones, disnea, y sensación de opresión torácica (pecho apretado), y tos variable en el tiempo
y en intensidad. Si una persona está cursando por un cuadro agudo, o una bronquitis, o ha estado
expuesta al alérgeno en mayor cantidad, va a experimentar una sensación mayor de obstrucción.
Todos estos síntomas van variando en el tiempo, por ejemplo, una persona asmática puede sentirse
mejor por la mañana y peor en la tarde/noche, o al revés. También va acompañado de una limitación
variable del flujo aéreo, a diferencia del EPOC, que va más asociada al tabaco. En caso de EPOC, la
obstrucción es fija generalmente. Se dice que es variable cuando dentro del día se van produciendo
variaciones y cambios, asociado a un problema de reversibilidad, es decir, que se producen procesos
de broncoconstricción y broncodilatación que se van apreciando a través del estudio en flujometría
por ejemplo. Entre mañana y tarde se suele producir una diferencia del 20%. En la mayoría de los
casos.
Más frecuente en niños que en adultos. En la adolescencia va disminuyendo, incluso en algunos
casos la enfermedad desaparecer, o sea, hay pacientes que dejan de presentar sintomatología. Luego,
en la edad adulta, pueden reincidir o no. Existen nuevos peaks de sucesos obstructivos sobre todo
cuando aparecen cuadros gripales o pseudo gripales, por ejemplo, un resfrío o una bronquitis. Esos
pacientes que fueron asmáticos en la infancia, y que dejaron de serlo en la adolescencia por la
maduración del sistema inmune. El 70% de los pacientes son subsidiarios del sistema de salud, por lo
tanto, es una repercusión directa sobre los gastos en atención en urgencias, uso de medicamentos
antibióticos o corticoides, atención médica o kinesiológica, utilización de salas IRA o ERA, y
hospitalización. Tiene un impacto en la salud pública importante, por eso es una patología
considerada dentro del GES y que merece ser conocida y atendida.
El asma, en su fisiopatología, tiene una interacción de factores genéticos, propios de la persona y su
historial familiar, y el desarrollo de gatillantes ambientales, ya sea por alergias, contaminación,
cutáneas con ecsema crónico, etc. El asma no sólo se expresa por los antecedentes del paciente, sino
que por cambios ambientales y de interacción. Ejemplo: cambio de una ciudad poco contaminada a
otra con alta contaminación. Esto da el fenotipo asmático, que en general no tiene tantas
repercusiones en etapas leves, pero si en etapas avanzadas, sobre todo pacientes con asma severa y
de difícil control. En esos pacientes se recomienda hacer un estudio de fenotipo.
Entonces es una inflamación crónica de la vía aérea generada por una hiperreactividad bronquial que
va a producir la obstrucción de la vía. Señala esquema de un bronquio, engrosado en su pared, con
aumento de mucosidad por hiperplasia de las células mucosas e hipertrofia de las células musculares
lisas, produciendo engrosamiento. Secreción eosinofílica.
Para su diagnóstico hay que tomar en consideración los síntomas, lo más destacable es: sibilancias,
disnea variable. Es variable porque hay personas que no la presentan, en mujeres es más frecuente.
Hay personas que consultan por tos al reír, o que salen a dar paseos o a correr al aire libre y se
obstruyen, o que debutan con crisis obstructivas cuando han pasado por un cuadro respiratorio
infeccioso, o por inhalación espontánea de una carga importante de alérgenos. Otro síntoma es la
sensación de pecho apretado, ardor, presión, ‘’gatitos’’. Y la tos, que puede ser seca, pero con la
evolución, ya sea por crisis o en forma crónica, el paciente va a eliminar expectoración, inicialmente
mucosa y blanquecina y luego se hace purulenta, amarilla o verde. Esto no significa necesariamente
que esté infectada, sino que la inflamación puede producir purulencia.
Todos estos síntomas pueden ser variables, intermitentes. Si es persistente y continuo es en el peor de
los casos, cuando el asma no está controlada. Los síntomas suelen empeorar en la noche. La mayoría
de las causas de tos crónica, con diagnóstico diferencial del asma, por ejemplo, reflujo
gastroesofágico, o el síndrome de descarga posterior, son generados por cuadros rinosinusales que
también pueden ser asociados al asma. Estos empeoran de noche debido a la posición horizontal del
cuerpo, y que acentúa la descarga posterior. Pero en cuanto al asma se dice que el pulmón se
congestiona más durante la noche por aumento del retorno venoso e hiperemia del pulmón, que
aumentan la inflamación y la congestión.
Puede ser provocado por agentes gatillantes: el ejercicio, polvo, humedad, hongos, alérgenos
ambientales, exposición a estímulos estacionales, etc. Es importante tener información adicional,
porque a veces no queda claro el historial relacionado a asma. El paciente puede referir tos y no estar
relacionado a asma bronquial necesariamente. Necesario saber historial familiar de asma u otras
enfermedades atópicas: asma, alergias cutáneas, ecsema, etc. Las plumas también pueden ser
gatillantes, así como las infecciones virales. Después de un cuadro infeccioso viral es probable
manifestar sintomatología de asma. Influenza, parainfluenza, cualquier virus estacional. Después de
eso es común toser por uno o dos meses, producto de una bronquitis obstructiva, pero si esto persiste,
o se repite, ya en el segundo episodio hay que sospechar que esto no sea solo obstrucción por cuadro
infeccioso en sí mismo, sino que también por predisposición del paciente de presentar obstrucción
bronquial, y habría que realizar un estudio formal de asma bronquial. Hay pacientes jóvenes,
consumidores de tabaco y asmáticos, que consultan porque el medicamento no les hace efecto, o que
no responden bien al tratamiento. Es obvio que es resultado de la persistencia en el hábito tabáquico.
Es importante hacer ver a la gente que fumar no es un hábito saludable y que tiene efectos sobre su
enfermedad.
También hay personas que manifiestan empeoramiento de los síntomas luego de consumir aspirinas,
por ejemplo. Si recuerdan, la aspirina está asociada a la cascada del ácido araquidónico, donde está la
cicloxigenasa, la lipoxigenasa. Entonces la aspirina actúa en esa vía inflamatoria. También están
asociados los beta bloqueadores, que pueden exacerbar los síntomas inflamatorios, como el atenolol
o propanolol. Importante manejar los antecedentes medicamentosos. El propanolol y el atenolol son
beta bloqueadores, pero no cardio selectivos, hoy en día existen los cardio selectivos, como el
misoprolol, etc. Pero los antiguos producen efecto dual, o sea, disminución de la presión arterial,
efecto cronotropo negativo, pero también obstrucción bronquial. Antagonizan el efecto del
salbutamol. Por lo tanto, en estos pacientes debiese estar contra indicado el uso de medicamentos no
cardio selectivos. Han llegado casos de asma no controlada y con uso simultáneo de propanolol, sin
suspensión, por no conocimiento.
Signos de asma al examen físico. Durante la exacerbación vamos a encontrar sibilancias, por
obstrucción de la pequeña vía aérea, o reducción de la función pulmonar. Si existe la oportunidad, la
recomendación del manejo de las crisis asmáticas, se habla de la realización, si se pudiese en un
servicio de urgencias, de una espirometría y medir el VEF1. Ahora, como esto no está tan disponible
en nuestro sistema de salud, se puede realizar una flujometría, un PEF. Hay un dispositivo con una
boquilla que se puede cambiar, el paciente hace una inspiración máxima y luego una espiración
máxima. Esto se mide con el dispositivo y marca el PEF.
Fuera de la exacerbación, puede que el paciente, que está estable y bien manejado, puede no tener
ningún signo. En el fondo, está normal, no presenta ruidos de obstrucción bronquial. Ahora, los
pacientes con asma crónica, severos, que llevan mucho tiempo, sin tratamiento adecuado, desarrollan
una remodelación de la vía aérea por engrosamiento de la pared del bronquio. Estos pacientes
terminan comportándose de la misma manera que un paciente con EPOC, con insuflación, sin haber
fumado necesariamente. Pueden tener o no sibilancias, pero en relación a la espirometría esta puede
no modificar. Lo veremos más adelante.
Algunas preguntas que se le pueden hacer al paciente si queremos comprobar o aumentar sospechas
de asma del punto de vista clínico:
a. ¿Ha tenido episodios repetitivos de silbidos en el pecho?
b. ¿Ha tenido crisis de tos durante la noche?
c. ¿Ha tenido tos o sibilancias al hacer ejercicio?
d. ¿Ha tenido episodios al exponerse a algún alérgeno o contaminante?
e. ¿Mejoran sus síntomas al usar medicamentos para el asma?
Vamos a hacer hincapié en los diagnósticos diferenciales, de causa respiratoria y no respiratoria, ya
sea por tos o disnea. Por ejemplo: descarga posterior, sinusitis, hiperreactividad bronquial post viral,
coqueluche, obstrucción de la vía aérea alta (disfunción de cuerdas vocales). Este último diagnóstico
es bien particular porque se presenta más en mujeres y personas jóvenes, y está asociado a patologías
más bien del punto de vista ansioso o depresivo, similar al colon irritable o a la fibromialgia. Se
produce una obstrucción y ruido de estridor más que sibilancia. Lo ideal es realizar laringoscopía
directa, para ver la disfunción. Requiere manejo del trastorno ansioso depresivo.
El EPOC generalmente se da en personas mayores, sobre los 50 años, que han fumado por mucho
tiempo, o por exposición a alguna sustancia contaminante muy prevalente, es decir, en el trabajo o
intradomiciliaria. Es difícil distinguir cuando se cruzan el factor asmático y el hábito tabáquico, eso
lo va a esclarecer en mayor medida la espirometría. Si ha presencia de enfisema pulmonar es más
categórico de EPOC.
Otro tipo de limitaciones crónicas del flujo aéreo, podría ser post secuela de tuberculosis, pacientes
con otras condiciones o bronquiectasias.
De causas no respiratorias tenemos: reflujo gastroesofágico, medicamentos que producen tos seca, y
la insuficiencia cardíaca que produce disnea e incluso sibilancias, pero que también va acompañado
de otras cosas como edema en las extremidades, etc.
Continuando con el diagnóstico, luego de haber hecho la historia clínica y el examen físico, pasamos
a la espirometría, donde medimos el VEF1. En algunos casos esta prueba puede resultar normal, y
eso no significa que el paciente no sea asmático, sino que resultó normal. Entonces hay que seguir
con otro paso. Ahora, si la espirometría resulta alterada, y la alteración es ventilatoria obstructiva
REVERSIBLE, porque si resulta no reversible podemos pensar en otras patologías como el EPOC.
Las opciones para que sea reversible son: que se normalice posterior al uso de broncodilatadores, es
decir, que la relación VEF1/CVF se normalice. Esta relación tiene un cuociente, VEF1/CVF es
menor del límite inferior de normalidad, el cual es un valor estadístico sacado en promedio por un
hemograma, una ecuación en relación a valores antropométricos. Esto se hace según países, se
recomienda utilizar valores locales o nacionales. Inicialmente se usaban los de EEUU, ahora se
utilizan los de Gutiérrez, una doctora llamada Mónica Gutiérrez. Todos tenemos un valor distinto.
Hasta el límite inferior de normalidad, la persona está normal, de ahí hacia abajo podemos estar en
presencia de obstrucción. La prueba se hace pre y post broncodilatador, se necesita evaluar
reversibilidad. Entonces se aplica la espirometría, y si sale bajo el límite, indica obstrucción. Luego
se aplica el inhalador, y la relación sube, y supera el cociente, es decir, se normaliza. Solo las leves
entran en la categoría de normalización. El resto, solo mejoran o revierten significativamente. 12% o
200ml son los valores límite.
Por lo tanto, la espirometría tiene como opción: aumentar el VEF1 más del 12% y mayor a 200ml,
normalizarse post uso de broncodilatador, que sea normal, o que no modifique. En el último caso, es
posible que el paciente haya sufrido una remodelación de la vía aérea que ya está en estado de
limitación crónica del flujo por mal manejo del asma, o abandono del tratamiento.
Aquí les muestro una espirometría un poco antigua pero didáctica:
Si se fijan aquí hay un valor y esa es la relación VEF1/CVF la del del paciente donde dice observado
arriba o también real o basal según el programa, el paciente aquí tiene 65, el límite inferior de
normalidad que ahí dice LIN se le percentil 5o 95, se acuerdan de la campana de gauss, para este
paciente es 69 y el tiene 65, entonces esta bajo el límite de normalidad por lo tanto es obstructiva, si
estuviera sobre estaría normal o aumentada.
Al ser obstructiva lo que corresponde en el análisis es evaluar el VEF1, dice que lo observado en el
paciente es 1,6 y en porcentaje 55% nosotros decimos que es limitación ventiladora obstructiva, por
ser menor a 65 es moderada si fuera sobre 65 seria leve y menos de 50 seria severa.
También se hace un comentario de la capacidad vital forzada en este paciente es del 67% y el valor
absoluto el valor absoluto seria 2.490L en el pre, en el post es
2.820L y al comprarla con el límite inferior de normalidad
están bajo, entonces uno dice que tiene capacidad vital forzada
disminuida y ahora se dice si se modifica, si nos fijamos en el
porcentaje, dice 13% y el VEF 1 30%, entonces es más del
12% y en el pre tenía 1.600 y en el post 2.090L eso es mas de
400Ml, entonces cambia el porcentaje más del 12% y más de
200Ml, esta espirometría es moderada, yo dije que las que se
normalizaban eran solamente las leves, esta la relación
VEF1/CVF  de 65 pasa a 74, se podría decir que se normaliza,
pero por norma dice que no porque moderada, solo debemos
informar que se modifica significativamente, post
broncodilatador.
Ejemplo2:
La relación VEF1/CVF: 68, límite inferior de
normalidad es de 70, esta bajo es una
relación obstructiva, luego vemos en VEF1, en
el paciente es de 87, este esta sobre del 65 por lo tanto es leve, Limitación ventilatoria obstructiva
leve, con capacidad ventilatoria en este caso 100% con respecto a 80% esta normal la capacidad vital
forzada y luego se ve el cambio post bronco dilatador  acá en el porcentaje no alcanza hacer 12% es
8% pero la relación VEF1/CVF paso de 68 a 74, como es leve se puede decir que se normalizo o que
se revierte.

EJEMPLO 3:
Relación VEF1/CVF 68, límite inferior de normalidad 71, si por alguna razón no aparece el valor del
límite inferior de normalidad, se usa el valor teórico de 70. 
En este caso decimos que es obstructiva y según el VEF1 seria leve tiene 77% con capacidad normal
93% sobre 79 y en este caso si se modifica significativamente por el porcentaje, pero debemos ver el
volumen 2.220L cambia a 2.550L paso desde 68 por sobre de 71 y llego a 78, hay un cambio
significativo, se debe informar que se normaliza porque supero el límite inferior de normalidad.

A veces en adulto mayores no se puede hacer espirometría y es un diagnostico mas clínico, como
radiografía, test cutáneo.

-Luego tenemos el test de provocación con metacolina, esta es una sustancia que produce irritación
bronquial como bronco constricción, en general en una cantidad baja estandarizada a un cierto nivel
donde se puede pesquisar a los paciente que tienen reactividad bronquial como los asmáticos y eso se
puede clasificar:
1. Cantidad pequeña, mas severo.
2. Cantidad moderado va ser moderado.
3. Cantidad mayor de sustancia, si hay una caída del VEF1 por que mide la caída del VEF1
mayor al 20% es lo que se llama como el PC20 cuando escuchen PC20 es el test de
metacolina con la caída del VEF1 con más del 20%.

 Ese PC20 se llama hiperactividad bronquial, leve, moderada o severa, por lo tanto este es un test de
bronco provocación pero inespecífico por que el único test especifico son los que se usan en el
asma laboral.
Cuando se estudia un asma laboral y uno quiere saber qué sustancia es la que produce asma en un
trabajador se hace uno especifico.
La medición de la flujometría, se aplica con ese aparato
y la persona lo puede hacer con una máxima espiración, partiendo de una máxima insuflación
pulmonar, ese es el PEF, entonces este sirve para diagnostico igual que la espirometría pero no se usa
tanto, se usa para el seguimiento, por que cuando una persona sabe usarlo se da cuenta que se forma
una onda como de serrucho, en la curva que se genera entre la mañana y en la tarde la variabilidad
del PEF,  uno puede ver si se normaliza con el broncodilatador, si mejora mas de un 20% o si hay
una variabilidad diaria mayor del 20% es una herramienta de seguimiento y de control además sirve
de vigilante para una crisis cuando el paciente no esta tan grave.
 Broncoconstrición inducida por ejercicio: aquí no sirve la metacolina ni la espirometria ni
el PEF, hay que hacer una prueba de bronco provocación pero con ejercicio, mandarlo a
correr, en las condiciones que lo hace mañana o tarde y que se haga la espirometria para
simular las condiciones donde presenta la obstrucción bronquial.
Adultos mayores, pobre precepción de síntomas, a veces todos pensamos que se cansan porque son
viejitos, por la artrosis por insuficiencia cardiaca, pero nadie dice que es asmático y no le dan
inhaladores, como en algunos casos no se puede hacer espirometria se le hace una prueba terapéutica
ojala si son mayores de 70 años evitar el uso de salbutalmol, pueden partir con un anti muscarinico
bromuro de ipatropio que produce menos taquicardia y arritmia.
El asma ocupacional, un asma frecuente el asma asociado a la línea del trigo, el panadero, o en la
industria de Arauco los isiosianatos.
Si el paciente es asmático y empeora en su trabajo, o aquel que no era asmático y comienza hacer
asmático cuando comienza a trabajar en el lugar y hay otra forma de asma laboral que es aquella
después de un accidente laboral importante por inhalación de algún toxico como el acido sulfhídrico,
ese paciente estuvo grave, pero quedo
con un síndrome de vía aérea
irreactiva , que una forma de asma
media rara.

Otro examen de apoyo: radiografía

de tórax por que en los 95% de los
casos la radiografía es normal pero en algunos casos podemos ver que el paciente puede tener, asma
e insuficiencia cardiaca, también nos va a servir para descartar diagnostico diferenciales, por ejemplo
que escuchamos sibilancia en un solo lado del pulmón, puede tener una atelectasia, un tumor endo
bronquial, derrame pleural, síndrome de tuberculosis, sospecha de enfisema o parálisis diafragmática
, todo esto se confunde con asma.
 La presencia de eosinofilos en expectoración
 presencia de eosinofilia en sangre, en alérgico graves.
 Test cutáneo para descartar alergia respiratoria .
 Determinación de la inmuno globulina E, también está asociado alergia.
 Test de bronco constricción especifico, en asma laboral.
Esta es la clasificación mas antigua del asma la que se usa en el inicio, la que mide el índice de
gravedad intermitente la que le da muy ocasionalmente en una crisis de asma, son aquellos pacientes
que a veces se niegan a tomar tratamiento de forma crónica por que se sienten bien, solo le dan crisis
cada cierto tiempo, pero le viene con mucha fuerza, por eso esta recomendado usar tratamiento basal,
corticoide inalado, luego viene el persistente leve, el persistente moderado y el grave y dado a los
síntomas puede ser diurno o nocturno.

Esto se ha cambiado por otra que busca el control de la enfermedad, la clasificación esta hoy
enfocada más en la persistencia de los síntomas, es en el productor de los síntomas y se mide los
síntomas diurnos, la irritación en la actividades vida diaria, síntomas nocturnos que despiertan al
paciente, necesidad de medicamentos de rescate, que frecuentemente usa salbutamol o bromuro de
ipatropio, la medición de la función pulmonar es cuando está distribuido en la sala era y la presencia
de exacerbación, todo esto uno puede decir si es controlado, no controlado o parcialmente
controlado.

Este es un resumen que propuso la guía Gina internacional, es como la guía EPOC  pero en manejo
internacional para el manejo del asma, hace 4 preguntas claves que sacan la medición de la función
pulmonar.
 Sirve para clasificar al paciente en controlado
 Parcialmente controlado 
 Descontrolado
El objetivo a largo plazo son controlar los síntomas, mantener su actividad normal sobre todo en los
jóvenes para que no tengan ausentismo laboral ni académico.
Minimizar los riesgos a futuro de la exacerbaciones, por que complican a los pacientes incluso hay
casos de asma fatal, no es  frecuente pero puede pasar.
La limitación del flujo aéreo.
Efectos adversos de los medicamentos como la taquicardia por sabutamol, osteoporosis por los
corticoides.
Objetivos del control de la enfermedad:
Examinar la respuesta al tratamiento
Evaluar en cada control si el paciente efectivamente es asmático, por que puede haber un error.
Evaluar control de síntomas.
Factores de riesgo: si fuma, si es alérgico, obesidad, factores siquiátricos.
La técnica inhalatoria siempre con aerocamara. recuerden que existen diferente tipos de inhaladores,
siempre hay que considerar la preferencia del paciente.
En medicamentos considerar estrategias no farmacológicas como la educación, las vacunaciones,
dejar de fumar, bajar de peso, generar un papelito donde diga que hacer en caso de una crisis.
Controlar los niveles de función pulmonar y la satisfacción del paciente con el tratamiento, eso se
realiza consulta a consulta
Esta es lo mismo que la guía Gina son los Pasos manejo del asma pasos 1,2 3 4 5.
uso de corticoides inalado desde el paso uno al paso final, pero en 2 baja corticoides solo, dosis
moderada pero asociada acá en el paso 3 a un agonista beta 2 de acción larga por ejemplo la
fluticasona con salmeterol que es el más extendido en la atención primaria que es el brexotide, el
segundo es la combinación de fulmeterol con budezonida es la otra opción.
También el uso de antagonista de acción corta de rescate como el salbutamol en caso de SOS en caso
de necesidad.
hay una nueva opción  que son pasos 345 que son la terapia SMART que es en baso al uso de
burozenida con fenoterol que es el clásico como el salmetrol con fluticasona como terapia de
mantención 2 puf cada 12 horas, pero este caso como el fenoterol es un broncodilatador de acción
larga es de acción rápida tanto como el salbutamol actual a los 4 o 5 minuto de su uso pero de acción
prolongada y el salbutamol no, dura 4 a 6 horas de acción prolongada, el salmeterol con la
fluticasona no es de acción rápida comienza actuar a la media hora no se puede usar como el 
fenoterol y el salbutamol que actúa rápidamente, entonces la recomendación es que la asociación de
budezonida con fenoterol también se puede utilizar como terapia combinada crónica de mantención y
como rescate en un solo inhalador y eso es la terapia SMART.  en el paso 2 3 4 5  en segunda línea
siempre va estar los antileucotrieno, por la cascada de acido ditironico, entonces ahí está el montes
Lucas¿?, en niños quizás puede estar en primera línea pero en adulto está en  la segunda línea y en
tercera línea pero en dosis bajita por los efectos adverso que puede tener está recomendada la
teofilina, por la toxicidad que pueden generar a nivel cardiaco se recomiendan de ultimo opción
En el paso 4 y 5 se agrega el uso de antimuscarinico de larga acción que clásicamente se utilizaron
antes en el EPOC.
En el paso 5 donde nadie quiere llegar ahí estamos todos preocupados y ahí se puede agregar el uso
de corticoides en pastillas, estos tienen muchos efectos adversos, aumento de la presión, cataratas,
obesidad, etc. en una terapia crónica y además una osteoporosis.
Acá se hace un estudio de asma de difícil manejo, donde ven el fenotipo al paciente, son terapias
moleculares con la anti hemoglubolina E y el omalizumab que es una molécula que bloquea a
inmune globina E y la deconilacion de una célula cloridrea.
Pueden subir o bajar de paso según como esta controlado el paciente.
Importante que el paciente después de usar el corticoides inalado tienen que lavar la erocamara y
enjuagarse la garganta.
Betametazona ya no se usa se usaba como los años 90, bunezonida  que aun esta en uso, mientras
mas alta la dosis mas efecto adversos, y esta asociado a mayor riesgo de neumonía.
Ahí están los distintos dispositivos, un inhalador de .... que se ve poco, uno de dosis medida.
También uno de antagonista de acción corta y acción larga, salbutamol, terbutalina que no es tan
conocida, se usa mas en estados unidos, el fenoterol, salmeterol este con acción más tardía.

También tenemos los distintos tipos de aerocamara.

Seguimiento en cada control:

1. Medir PEF
2. Revisar control de asma
3. Revisar uso de inhalador
4. Chequear técnica inhalatoria
5. Presencia factores desencadenantes
6. Alergenos
7. Medicamentos
8. Asma laboral
9. Concomitancia rinosinusitis y RGE
Cuando derivar:
1. Exacerbación con riesgo vital/ asma casi fatal
2. >2 hospitalizaciones /año con uso corticoides sistémicos
3. Escalón 4 GINA
4. Asma no controlada tras 3-6 meses de tratamiento apropiado
5. Duda diagnostica
6. Otras condiciones que compliquen tratamiento (poliposis, rinosinusitis , RGE, ABPA, Churg
strauss, disfunción cuerdas vocales