Predisposición del individuo: por ejemplo, el
GENERALIDADES
• Enfermedad Común, sobre todo en países
desarrollados donde el hábito al tabaco es mucho más
amplio, prevenible (porque al eliminar este hábito, la
enfermedad no se desarrollaría) y tratable (el
tratamiento tiene varios aspectos, comenzando con
eliminar el consumo de tabaco)
• Síntomas Respiratorios: No son muy distintos al de
otras enfermedades neumológicas, pero lo más clásico
son:
o Disnea (que va a progresando con el tiempo), Tos
(en un inicio es seca y luego se convierte en
productiva), Esputo.
▪ Esta sintomatología no es sino la expresión de
las anormalidades que se van a producir en la
vía aérea y/o alveolares.
▪ Pero, no es una enfermedad exclusiva de la vía
aérea como el asma, ni tampoco es como los
tipos del VID que están concentrados en el
intersticio y tiene afectación alveolar. Estamos
hablando de una enfermedad que afecta vía
aérea sobre todo pequeña y alvéolos.
• Factores de riesgo:
o Tabaco ++ (el factor de riesgo principal):
Aquellas personas que consumen más de 10
paquetes al año tienen un factor de riesgo a
considerar EPOC, a mayor consumo, mayor
posibilidad. Sin embargo, esta no va a ser la
principal causa en países como en Perú.
o Biomasa: En Perú la principal causa de los
diagnósticos de EPOC, aunque no existen estudios
de calidad, pero en los reportes que hay, es la
Biomasa (combustión de leña). Por lo tanto, la
epidemiología que mostramos es distinta, son
mujeres principalmente, andinas que usan la leña
principalmente para cocinar y que gradualmente
van ocasionando síntomas y con el diagnóstico de
espirometría se está hablando de EPOC
o Polución aérea: En grandes urbes y en zonas,
donde hay altos niveles de contaminación
(desechos del parque automotor), hay una mayor
predisposición al reporte de este tipo de
enfermedades.
déficit de ALFA1 antitripsina que ocasionan
enfisema pulmonar y, por tanto, podrían dar EPOC
o Además, de las alteraciones hepáticas que causan,
que van a estar dentro del reporte de causa de la
enfermedad y representan aproximadamente el 1%.
o No está aquí en el listado, pero por ejemplo hay
información sobre un estudio latinoamericano
EPOC, es el platino, pero aún hay nuevos estudios
actualizados porque el platino es de los estudios del
2014. Por ejemplo, que algunos que han tenido TBC
en el pasado tienen un riesgo de 2 a 4 veces de
hacer EPOC.
• Entonces… Es una enfermedad que si bien tenemos
claro que el tabaco es factor principal para considerar
EPOC hay muchos otros que están aún en estudio que
sugieren ser disparadores de la enfermedad, por lo que
con el paso del tiempo esta información se irá
actualizando.
• Exacerbaciones: Periodos de empeoramiento. Es
igual que el asma o el EPID. Una cosa es tener la
enfermedad de fondo que es una enfermedad crónica.
En este caso el EPOC, el paciente tiene diagnóstico
o tiene los síntomas crónicos y tiene un basal de
sintomatología. Podemos tener un paciente que tiene
disnea con la escala MRS 1 y ese es su base, siempre
tiene disnea, pero es MRS1. Sin embargo, entran
momentos en que esa disnea se dispara, se va 2 o 3 y,
además, empieza a tener aumento de las secreciones,
aumento de tos, podría tener fiebre u otro síntoma
exacerbación.
• Comorbilidades: Empeoran morbimortalidad: El
EPOC a diferencia del asma es una enfermedad de alta
relación en comorbilidades, esto quiere decir que estos
pacientes van a requerir no solo un manejo de
neumólogo sino de otras especialidades para controlar
esas comorbilidades. Se cree que el EPOC tiene un
proceso inflamación de fondo que no solo contribuye al
progreso de la enfermedad pulmonar, sino que también
a la presencia o persistencia de complicaciones de otros
sistemas del organismo.
 • Como se muestra en la diapositiva el coste medio
directo por paciente es superior a 1.500€/año. Los
pacientes que incurren en mayor coste con los más
graves y con agudizaciones frecuentes.
• Mensaje clave: El EPOC afecta a un elevado número
de personas y ocasiona unos elevados costes por su
tratamiento.
PREVALENCIA

EPIDEMIOLOGÍA
Datos epidemiológicos tomados de la GesEPOC 2017
(Guía española):
• Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe
variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
• Europa tiene un Elevado infradiagnóstico
• Reducción en el infratratamiento Se observa la prevalencia, y en los 2 estudios más
importantes que se han hecho en cuanto a este rubro en
• 4ª causa de mortalidad aunque hay una Tendencia a la
Europa y vemos que la mayoría de los pacientes se
disminución de la mortalidad
encuentran entre los 60 – 69 años
IMPACTO ECONÓMICO
ENFISEMA Vs BRONQUITIS CRÓNICA
• El impacto económico es algo importante porque no
solamente se trata de hacer medicina recuperativa,
siempre va ser más barato prevenir que recuperar.
• Nosotros como médicos somos sobre todo
recuperadores y definitivamente hacia donde tiene que
mirar la medicina del siglo XXI es hacia la prevención
• No hay punto de comparación entre prevenir y
recuperar, prevenir siempre es mejor y vemos los costes
bastante elevados y eso es por pacientes.
• El coste medio directo por paciente con EPOC se estima
entre 1.712 €/año y 3.238 €/año

IMAGEN: Se observa un cuadro sacado del CTO.

• Dadas las características de enfermedad crónica y
progresiva la EPOC supone un coste elevado, tanto en
consumo de recursos sanitarios como en pérdida de
calidad de vida relacionada con la salud.
• La estimación de costes de la EPOC en España según
los datos de la Estrategia del SNS es de 750-1.000
millones €/año incluidos los costes directos, indirectos e
intangibles.
• Cuando se habla de EPOC o es enfisema o es
bronquitis crónica y es cierto que existe un fenotipo
enfisematoso y de bronquitis cronica, que pueden
revisar en el cuadro.
• Pero el hecho que cumplan criterios de enfisema o
bronquitis crónica no significa que podamos hablar de
un EPOC.
Esta diapositiva es para dejar en claro, que para hablar de
EPOC necesitamos una ESPIROMETRIA confirmatoria.
Uno no puedo hablar que porque el paciente tiene enfisema
o bronquitis crónica, sea un EPOC, porque hay un
porcentaje (%) que si son EPOC y existe otro porcentaje (%)
que no son EPOC.
Hay pacientes que cumplirán la definición enfisematosa
incluso anatomo patologicamente, que es el gold estándar
de enfisema y los criterios clínicos de bronquitis crónica
y NO tendrán el criterio de EPOC.
La etiologia, patobiologia y patologia nos llevaran a una
obstrucción de las vías aéreas y a las manifestaciones
clínicas
IMAGEN: Se observa un cuadro que es del ARCGOLD
(guia de EPOC), en donde nos muestra como fumar y la
contaminación son los factores principales
• En una persona con predisposición van a llevar a la
disminución de las capacidades biológicas del individuo.
• Es interesante ver como hay grandes fumadores
(fumadores pesados) que nunca hacen EPOC.
• De hecho, se calcula que solo el 50% de los fumadores
terminan haciendo EPOC, pero ¿Por qué?
Seguramente hay explicaciones genéticas de
predisposición. Si el paciente fuma hay que advertirle y
orientarlo
• En relación a la etiología están los fumadores y la
contaminación, es decir, son los contaminantes
aéreos (como las biomasas, comunes en la zona
andina) y las características genotípicas del
individuo.
• A la larga, lleva a una disminución de las capacidades
biológicas de la persona afectada, disminución del
crecimiento pulmonar si es que aún es joven,
aceleración de la disminución de la función pulmonar
(función pulmonar empieza a disminuir a partir 30 años
pero los pacientes que tienen EPOC, tienen un declive
más veloz.)
• La lesión pulmonar, no es solo a nivel del pulmón sino a
nivel sistémico, como consecuencia de la inflamación.
• Posteriormente, esto se expresa como
desordenes/anormalidades de la vía aérea pequeña,
cuando ya afecte el alveolo vamos a poder ver signos
de enfisema y también efectos sistémicos.
• Hay 2 puntos a tener en cuenta:
o Alteraciones van a llevar a la limitación de la vía
aérea, que es persistente. Este es el punto
marcador de diagnóstico de EPOC. Esto es lo que
buscamos evidenciar al hacer una espirometría
o Las manifestaciones clínicas que van a ir en
decremento de la calidad y las capacidades del
paciente, las cuales van a ser síntomas crónicos
que pueden ser: exacerbaciones (que son
empeoramientos agudos de estos síntomas
crónicos) o por las comorbilidades.
Indicadores para considerar el diagnóstico de EPOC:
• Disnea progresiva en el tiempo que empeora con el
ejercicio y que es persistente.
• Presencia de tos que puede ser intermitente y que no
sea productiva en un inicio, así como la presencia que
acompaña a los sibilantes.
• Producción de esputo que se va a presentar en el
tiempo.
• Presencia de infecciones repetitivas de la vía aérea baja
habría que considerarlo, pero más que todo es la
historia de factores de riesgo por ejemplo hablan de los
factores del propio huésped.
Algo que no se mencionó anteriormente, pero es importante
tenerlo en cuenta, es sobre las personas que nacen con
bajo peso al nacer, sobre todo los que hay sido
prematuros, el desarrollo pulmonar o alveolar va a ser un
factor importante y determinante para la viabilidad del
nacimiento. Si es que no está preparado ese producto desde
el punto de vista respiratorio las probabilidades de que
sobreviva son mínimas.
• Por eso es que se hace maduración fetal o con
corticoides dirigidos a la parte respiratoria. Pero el punto
es que uno nace con una cantidad pequeña de
alvéolos, del desarrollo de la función pulmonar y es
en el paso del tiempo en la que uno la completa.
• Aquellos que han nacido con bajo peso al nacer,
prematuro tendrían mayor predisposición al
desarrollar el EPOC en vista que tiene menor reserva
pulmonar.
• Entonces, si el paciente ya tiene esa desventaja y
además que en un caso hipotético, su pareja fume y se
expone de manera pasiva a ese humo de tabaco.
Tendrá mayor probabilidad de hacer la enfermedad que
alguien que no nació con bajo peso o prematuro.
También se consideran como desencadenantes de
EPOC: El humo de la cocina donde se utiliza la leña y otras
sustancias como el kerosene y la exposición ocupacional a
polvo, vapores, humos, gases y otros químicos.
• La historia familiar de EPOC o factores de la niñez el
bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en la niñez,
sobre todo importantes
• Todo esto en el contexto de una persona de 40 años.
Pero algo que debemos quedar claro, es que si no tengo
una espirometría no puedo hablar de EPOC.
• Porque el diagnóstico de EPOC requiere de
espirometría, sino no puedo decir que es EPOC
DIAGNÓSTICO
• Se va a sospechar de cualquier persona que además de
tener los factores de riesgo va a cursar con disnea, con
tos, o con producción de esputo. Pero, es necesario
hacer una espirometría con broncodilatador.
• La espirometría se puede hacer de novo o primero sin
broncodilatador y luego se utiliza un broncodilatador, se
espera unos minutos y se le repite la espirometría para
ver cuánto ha cambiado ese valor dentro de esos
parámetros que salen en la espirometría:
o FEV1/ FVC: Fracción Espirada Forzada en el 1er
segundo sobre la Capacidad Vital Forzada: En el
caso de la EPOC va a estar en menos de 0.70 o
70%. Después del broncodilatador (Salbutamol y
Bromuro de Ipratropio) se le vuelve a hacer la
espirometría. Esa relación sigue estando debajo de
0.70, por lo que ya se puede decir que el paciente
tiene EPOC. Es bastante sensible e indispensable
• Diagnóstico Diferencial: Un asma muy severa que en
ese tipo de casos pueden mantener ese tipo de
parámetro espirométrico post broncodilatador, pero con
la corrección de la enfermedad a la larga eso se revierte.
En cambio, en el EPOC no; el paciente en 3 meses
controlará su enfermedad, y mantiene el parámetro en
menos de 0.70, y vendrá en 1 o 2 años, y se mantendrá
estable y seguirá teniendo <0.70.
• La evaluación de los pacientes con EPOC tiene como
objetivo evaluar la severidad de la obstrucción y
saber cuál es el estado de salud global y el riesgo a
futuro que el paciente tenga exacerbaciones y
admisiones al hospital y también la muerte.
• Las enfermedades que son concomitantes que se
asocian a EPOC son las enfermedades
Cardiovasculares, es decir, los pacientes que son
fumadores tendrán mayor riesgo de hacer infarto de
miocardio o fallas cardiacas.
• El paciente con EPOC es mucho más complejo que un
paciente asmático, pero el riesgo de muerte es mucho
menor que un paciente con EPOC, ya que el riesgo a
complicarse y costarle la vida es mucho menor que en
el caso de EPOC.
• Entonces, enfermedades CV, disfunciones musculo
esqueléticas, síndromes metabólicos, osteoporosis,
depresión y ansiedad como en toda enfermedad
respiratoria tiene un impacto psicológico por lo que
requieren de un soporte.
• La inflamación constante también es un factor de riesgo,
así como la aparición de un posible cáncer.

Al enfatizar el diagnóstico, encontramos un paciente con
síntomas y factores de riesgo, por lo que el siguiente paso
es realizar la ESPIROMETRÍA
La anterior imagen era de Gold, pero la presente es de
EPOC y el algoritmo es similar:
• Paciente mayor o igual de 35 años, el Gold dice
alrededor de 40 años, con un tabaquismo mayor o igual
de 10 paquetes/año y que tiene síntomas, pues ya tengo
la sospecha clínica.
• Por lo que, me voy a la espirometría con
broncodilatador, es decir, con estudio post
broncodilatador.
• Si veo que el FEV1/FVC post broncodilatador se
mantiene en menos de 0.7 el diagnóstico es EPOC.
En un paciente que ya se le hizo el diagnóstico
espirométrico de EPOC, se procede a clasificarlo, y la
clasificación en EPOC tiene dos instancias: Una instancia
espirométrica para evaluar la progresión de la enfermedad
en el tiempo, es decir, yo tomo una foto de cómo estoy
viendo llegar a mi paciente, y ver cómo está el grado de
obstrucción. Entonces en el caso de espirometría es de
GOLD 1 a GOLD 4
• GOLD 1 (leve): FEV1 está mayor de 80%
• GOLD 2 (moderado): FEV1 está entre 50 y 80
• GOLD 3 (severo): FEV1 está entre 30 y 50
• GOLD 4 (muy severo): FEV1 menos de 30
El rol de la espirometría entonces va a ser diagnóstica,
que nos va a permitir evaluar la severidad de la
obstrucción bronquial para el pronóstico y de
seguimiento, es decir cuando llega el paciente hacemos
la confirmación con la espirometría
• Si tenemos un paciente que llega, confirmamos el
diagnóstico y tiene un FEV 1 que está en 50, es un
GOLD 3 y en solamente 6 meses les repetimos el
espirometría y el paciente está muy sintomático y está
requiriendo oxígeno. Resulta que ella no está en UN
GOLD 3 sino en un GOLD 4 con un FEV1 de 20, por lo
que el pronóstico del paciente es malo y la evidencia de
eso es que hay una disminución de la función pulmonar
a pesar de todo el tratamiento y soporte que se le pueda
dar la espirometría
La espirometría es una prueba objetiva. Asimismo hay
muchos pacientes que por diversos motivos no reportan
síntomas ya sea porque se han acostumbrado a vivir de una
forma
• Recomendación: A los pacientes respiratorios nunca
les pregunten ¿cómo está usted?, porque ellos dicen “sí
todo bien” o “ si me falta el aire una vez al día pero todo
bien”, “todos los días en la mañana pero todo bien,” “me
ronca el pecho dos de la semana pero sí todo bien”, o
“no hay problema, con la nariz que estaba con
chorreando, me voy a jugar un partido de fútbol y se me
cierra el pecho pero todo bien”. Para ellos eso está bien,
pero no lo es porque eso pacientes tienen que ir al
neumólogo y hay que hacerle estudios para controlar la
enfermedad que a la larga eso va a significar
 un deterioro de la función pulmonar mayor, una
disminución de la calidad de vida y tiene impacto desde
solamente a la autopercepción, independencia
psicológica hasta cuestiones que ya en el tiempo el
paciente empeora su enfermedad cuando viene y ya no
hay mucho que hacer
• Entonces la espirometría nos va a permitir confirmar
diagnóstico evaluar la severidad de la obstrucción y
hacer comparativas en el tiempo
• Si yo veo que mantiene su FEV1 y su evaluación de
síntomas quiere decir que vamos por buen camino y el
paciente tiene un buen pronóstico. Asimismo, voy
eligiendo modificando el tratamiento en relación a cómo
va respondiendo él, porque las respuestas muchas
veces son individuales, la guía dice una cosa pero el
paciente responde de otra forma
NOTA: La espirometría tiene un rol central en este tipo de
enfermedades hablando del EPOC específicamente
NOTA: Este es un diagrama simplificado de la progresión
FEV1 con el tiempo. En realidad, hay una enorme
heterogeneidad en la tasa de disminución del FEV1
debido a las complejas interacciones de genes con
exposiciones ambientales y factores de riesgo a lo largo de
la vida de un individuo [adapted from Lange et al. NEJM
2015;373:111-22]
• Este gráfico compara 4 tipos de pacientes a lo largo del
tiempo:
o TR1: Paciente normal, que nace con su función
pulmonar normal, se desarrolla normalmente y que
finalmente fallece con un rango de su función
pulmonar dentro de lo normal, representa
aproximadamente un 71.5% en el estudio
o TR2: Pacientes con pulmones pequeños, pero que
nunca llegan a desarrollar EPOC, a pesar de que
tenían una reserva pequeña, no se exponen, llevan
una vida sana, mientras que en los grupos 3 y 4, si
son pacientes que terminan haciendo EPOC
o TR3: Paciente sano, normal, que, a partir de una
determinada edad, a partir de los 40 años, sobre
todo, comienza una disminución de la función
pulmonar y desarrolla EPOC seguramente por un
factor de riesgo al cual se ha expuesto
o TR4: Paciente que tiene los pulmones igual que el
TR2, pero que también exponiéndose a un factor
determinado termina haciendo EPOC.
Si nos damos cuenta fue mucho más fácil que este último
grupo de pacientes termine haciendo EPOC porque ya de
por sí su reserva era mucho menor, entonces, ante
sospecha de EPOC, siempre preguntar, en la mayoría
posible si nacieron a los 9 meses, si hubo problemas en los
primeros meses de vida, si hubo bajo peso al nacer, son
factores importantes para considerar la evaluación
global de la enfermedad.
EVALUACIÓN
Para conocer la escala de disnea se utiliza, la MRC, que va
desde 0 a 4:
• 0: Paciente no tiene disnea realmente, solamente la
tiene cuando hace un ejercicio intenso.
• 1: Paciente tiene sensación de disnea cuando está
caminando de prisa o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada.
• 2: Paciente ya no puede mantener el mismo ritmo al
caminar que los de su misma edad o tiene que parar
para descansar por momentos, caminando a su propio
ritmo.
• 3: Paciente tiene que parar al caminar 100 metros o
pocos minutos después de andar.
• 4: Paciente ya no puede salir de la casa y tiene
limitaciones bastante marcadas para actividades como
vestirse o cambiarse de ropa.

SCORE CAT: Es otros de los parámetros que se va a
evaluar en el EPOC. Son en total 8 preguntas y de las cuales
vamos a tener al final un puntaje significativo cuando es
mayor de 10
¿Para qué nos sirven todos estos SCOREs? Para
clasificar a los pacientes, vamos a tener una clasificación
que va a ser con letras (A, B, C y D) para la cual vamos a
requerir información de las exacerbaciones del paciente y la
sintomatología expresada en la escala de disnea mMRC y
en el score CAT
• Esas 3 variables necesitamos y la espirometría para ver
el grado de obstrucción en el que se encuentra (1, 2, 3
o 4)
En relación a los síntomas, ¿Cómo se hace la definición
de qué tipo de paciente nos estamos enfrentando?
• Paciente A: En la parte lateral se encuentra la
información de la exacerbación; y se habla de un
paciente que o no exacerba o exacerba muy poco; es
decir, ha tenido 0 o 1 exacerbación en el último año,
que no ha requerido hospitalización y en cuanto a los
síntomas, es poco sintomático porque ha tenido o tiene
disnea, mMRC 0 – 1 y un CAT < 10. Ese es un paciente
GOLD A, poco exacerbador, poco sintomático.
• Paciente B: Es un paciente poco exacerbador, pero
bastante sintomático. Ha tenido 0 o 1 exacerbación
que no ha requerido hospitalización, pero en los
síntomas exhibe disnea, mMRC ≥ 2 y el CAT ≥ 10.
Paciente GOLD B, poco exacerbador, pero muy
sintomático.
• Paciente C: En el GOLD C estamos hablando de un
paciente que presenta exacerbaciones que son
importantes. Asimismo, cuando tiene ≥ 2
exacerbaciones en el último año o ha requerido una
hospitalización por una de ellas y en cuanto a los
síntomas, es un paciente poco sintomático porque tiene
disnea mMRC 0 o 1 y el CAT < 10.
• Paciente D: Es un paciente exacerbador y bastante
sintomático; un paciente que tiene ≥ 2 exacerbaciones
en el último año o 1 que ha requerido
hospitalización y además tiene síntomas que al
evaluar por disnea el mMRC son ≥ 2 y el CAT ≥ 10.
Con lo mencionado, ya tenemos la evaluación clínica de
nuestro paciente y con esa información vamos a poder
proponer un tratamiento farmacológico.
Fenotipos de la EPOC en GesEPOC. ACO:
Solapamiento asma-EPOC
IMAGEN: Se observa la clasificación que se utiliza en la
GesEPOC. Tiene algunas variables en relación a la GOLD,
la cual siempre usamos, y que es la más ampliamente
conocida.
NOTA: Lo mencionado es para conocer que hay otros tipos
de clasificaciones que varían bastante.
 MANEJO-ESTABLE
¿Cuál sería el manejo? Ya tenemos nuestro grupo de
pacientes (ya lo vimos dos diapositivas anteriores), puede
ser A, B, C y D, y el tratamiento de elección depende de a
qué tipo de grupo estamos hablando:
• GRUPO GOLD A (ICS): El paciente debe usar un
broncodilatador a demanda, es decir puede utilizar un
B2 adrenérgico o un antimuscarínico, los más
conocidos, el Salbutamol también conocido como
Albuterol o el Bromuro de Ipratropio. Hay algunos
reportes que indican que los Antimuscarínicos como
el Bromuro de Ipratropio disminuyen las
exacerbaciones y la tendencia de exacerbar al paciente.
Incluso también se podrían usar combinados, pero la
indicación en general es utilizar un broncodilatador
• GRUPO B (LABA o LAMA): Paciente bastante
sintomático pero poco exacerbador. La indicación es
usar un LABA o LAMA, es decir un Broncodilatador
B2 de larga duración o un Broncodilatador
antimuscarínico de larga duración. Se puede elegir
entre el Bilanterol que es beta 2 adrenérgico, o el
Tiotropio, son opciones, nos da la libertad de elegir en
cualquiera de los dos.
• GRUPO C (LAMA): Tiene tendencia a la exacerbación,
pero es poco sintomático la elección es LAMA y LAMA,
Porque los Antimuscarínicos de larga duración han
demostrado disminuir la tendencia hacia la
exacerbación de este tipo de pacientes por tanto son de
primera línea a los pacientes exacerbadores.
• GRUPO D: La situación es más compleja porque
estamos hablando de un paciente que tiene una
afectación de su calidad de vida bastante
significativa. Es un paciente que suele estar yendo al
hospital, muchas veces ya utilizando O2 bastante
limitado y el manejo es más individualizado, lo mínimo
que debería de utilizar es un LAMA, un
broncodilatador de larga duración, Antimuscarínico.
Pero se podrían plantear otras opciones como por
ejemplo utilizar un LAMA + LABA, sobre todo si el
paciente es bastante sintomático, es decir, si el CAT es
mayor de 20 ¿por qué? El razonamiento es que a
mayor broncodilatador, menos síntomas, y si el
paciente es exacerbador y además es GOLD D tiene
que ser exacerbador, si es que tuviera en las
evaluaciones analíticas eosinofilia >300 se podría
justificar utilizar el corticoide inhalado.
¿Por qué hay una gran discusión en cuanto al uso de
corticoides inhalado en los pacientes con EPOC?
Porque se ha visto que aumenta la frecuencia de Neumonía,
y estos pacientes por cada exacerbación que tienen, por
cada hospitalización, por cada cuadro neumónico que
tengan, su morbimortalidad se ve aumentada
• Entonces si bien el corticoide podría tener algunos
efectos positivos, el hecho de haga neumonía cuando lo
ponemos en una balanza termina siendo bastante
negativo, es decir, deletéreo para el pronóstico del
paciente.
• Asimismo, se han valorado factores a considerar de
cuando podríamos utilizar un Corticoide Inhalado y en
este caso se plantea la eosinofilia >300 o también
cuando el paciente tenía asma y termina siendo EPOC
• En la actualidad el corticoide obviamente no se utiliza
solo, en EPOC el corticoide solo inhalado no va, y en
A,B,C, no utiliza Corticoide Inhalado, recién en el D y
en una situación particular de eosinofilia >300, que
tenga antecedentes de asma o que haya la sospecha
de que el paciente tenga el ACO,2 que es la
combinación o la intersección entre, es un paciente que
tiene características de asma y de EPOC
• En ese caso se podría utilizar el Corticoide Inhalado
como un agregado, hoy en día hay inhaladores que ya
no vienen solamente con el corticoide y un
broncodilatador, sino que vienen con 2
broncodilatadores, es decir, un broncodilatador de larga
duración beta adrenérgico, un broncodilatador de larga
duración antimuscarínico y un corticoide inhalado de
larga duración, 3 medicamentos en 1.
• Todavía no tenemos algo definitorio que nos diga que sí
que es mejor utilizar 3 medicamentos en este tipo de
pacientes, ya que hay estudios a favor y hay estudios
en contra, pero es importante que saberlo, y el
Corticoide Inhalado se va a utilizar como ayuda del
broncodilatado.
SIEMPRE VALORAR EL DISPOSITIVO A
USAR
Cuando uno selecciona al paciente, además de establecer
el tipo de GOLD, tenemos que entender que al ser una
enfermedad crónica el introducir este tipo de terapias
significa que el paciente va a tener que depender hasta
cierto punto y hacer parte de él, el dispositivo con el que va
a manejar su enfermedad.
Hay que valorar que dispositivo se va a plantear
para el paciente evaluando los costos,
preferencias, estado mental del paciente, hasta qué punto
colabora y edad. Todo eso va a llevarnos a que finalmente
conversando con el paciente tomemos una decisión, no es
simplemente decidir que se tiene que utilizar y esperar ver
después de un mes
• Hay que educar al paciente para que entienda, porque
sucede que algunos pacientes a veces solo lo usan
cuando se siente muy mal y esto no va a tener un efecto
adecuado en el control de la enfermedad.
• A la larga es una inversión inadecuada; o hay pacientes
que uno les enseña pero no entienden cómo usar bien
el inhalador y vienen a la siguiente cita probamos y
resulta que lo hacen todo mal, es decir, es como si no
usaran nada, por eso es importante que conozcamos
los dispositivos y sepamos elegirlos.
NOTA: Los links que se adjuntan en cada nombre de los
dispositivos, son videos que demuestran la técnica de
inhalación de cada uno de ellos. Porque una cosa es el
medicamento y otra cosa es el dispositivo que se utiliza
• MDI + AEROCAMARA: https://youtu.be/48HdyJliqTE:
Es el clásico y todo el mundo lo conoce como el “puf”
y que se utiliza con aerocámara. Sin embargo, en la
práctica diaria la utilización del MDI es bastante rustica
por parte de los profesionales de salud que no están en
la parte neumológica, y se desaprovecha mucho el
medicamento y el paciente llega a terapias subóptimas,
entonces la revisión del video es importante porque es
bastante educativo.
utiliza el inhalador de frente llega más o menos el 5 al 10%
con una técnica de inhalación perfecto. Si uno le da con el
AEROCHAMBER llega entre el 20 al 30%, pero hay otro tipo
de cámaras que son las Vortex, de otro tipo de material que
van a favorecer la disminución del flujo y la cantidad de
medicamento que se queda pegado en la aerocámara, eso
permite que llegue hasta el 50% del medicamento al
bronquio, es decir, voy a esperar un mejor rendimiento
con el Vortex que con el AEROCHAMBER.
Entonces, no se trata solo de dar el medicamento al
paciente, sino hay que educarlo, hay opciones en
aerocámaras
• ELLIPTA: https://youtu.be/DUufDlD4mJU. Es un
dispositivo nuevo en nuestro país cuya ventaja es que
permite inhalar con flujo bajos, no tiene que hacer
mucho esfuerzo el paciente (pacientes de mayor
edad). Actualmente se utiliza con el Relvae,
medicamento que se utiliza para el asma y una sola vez
al día. Por lo que, está indicado para los pacientes que
no se adhiere, los que tiene problemas para inspirar con
fuerza

• BREEZHALER: https://youtu.be/vBec0EgWvNo. Se
utiliza la combinación de bromuro de glicopirronio +
Indacaterol en pacientes con EPOC

Hoy en día el paciente crónico debería utilizar MDI con

aerocámara, es decir, no deberían haber asmáticos que
estén utilizando o paciente con EPOC que estén utilizando
su MDI solos, salvo situaciones de emergencia. ¿Será lo
mismo utilizar un aerocámara de esas que venden en la • TURBUHALER: https://youtu.be/FW-YxI4SFCc
farmacia y que son largas, que viene con una mascarilla
para que respiren por la nariz? NO, esas aerocámaras son
bastantes rusticas, las aerocámaras que en la actualidad se
deberían utilizar son mínimo las AEROCHAMBER que son
unas aerocámaras especialmente diseñadas para
generar un flujo adecuado que en el momento de la
inspiración la mayor cantidad del medicamente llegue al
bronquio, es decir, una aerocámara AEROCHAMBER más
o menos aumenta entre 5 o 6 veces la cantidad de
medicamento que llega al bronquio, porque cuando uno

• ACCUHALER: https://youtu.be/ZAk8_ikJvIE
• RESPIMAT: Se usa bromuro de
https://youtu.be/_ekS1Gt9Hbc
NOTA: El dr. leyo todo el cuadro
Tenemos aquí algunos de los fármacos que vienen en
estos dispositivos:
• Beta 2 adrenérgicos:
o Corta duración: Salbutamol, Terbutalina.
o Larga duración: Salmeterol y Formoterol duran 12
horas en promedio.
o Ultra larga duración: Duran aprox. 24 horas:
Indacaterol, Olodaterol.
• Anticolinérgicos:
o Bromuro de Ipratropio, de duración corta.
o Bromuro de Tiotropio, de duración larga, en
donde, todos son de 24 horas de duración excepto
tiotropio el Aclidinio. Asimismo, tiene 2 dispositivos en los
cuales se puede utilizar o tiene presentaciones: HA
- Handihaler y el RM - Respimat.
Además, tenemos combinaciones que se utilizan en
EPOC:
• Indacaterol/Glicopirronio: Se vio en el Breezhaler
(dispositivo), es decir, el medicamento o los
medicamentos son indacaterol/glicopirronio, la
presentación es Breezhaler, y la marca es Ultribro.
• Tiotropio/olodaterol: Viene en presentación Respimat,
de los más importantes de los que se muestran en esa
lista.
• Broncodilatadores de larga duración beta 2
combinados con corticoides inhalados: También se
utilizan en el Asma. Además, en algunas ocasiones, en
los pacientes que cumplen criterios para utilizar
corticoides inhalados, se podrían utilizar en algunos
pacientes con EPOC, básicamente son los mismos.
¿Cuáles son los factores para considerar el inicio de
corticoides inhalados como parte del tratamiento de un
paciente con EPOC?
• Pacientes que son exacerbadores, los que han
requerido hospitalizarse o por exacerbación los que han
tenido ≥ 2 exacerbaciones moderadas, o que han tenido
o tienen eosinofilia > 300 en sangre o que
 tienen el antecedente de haber sido diagnosticados de
asma.
• Cuando tienen 1 exacerbación moderada al año o con
la eosinofilia de 100 a 300, podría considerarse, podría
valorarse.
La mayoría de las veces no se utiliza, esa es la verdad, pero
en contra definitivamente, cuando el paciente ha tenido
historial de neumonías, la eosinofilia es < 100 o tiene un
antecedente de infección por algún tipo de micobacteria,
puede ser tuberculosa o no tuberculosa.
Es fundamental que el manejo del EPOC sea integral, no
solo con la indicación farmacológica. Es importante la
educación del paciente para que entienda que no se
soluciona solo con un medicamento.
• El paciente principalmente debe dejar de fumar, ya sea
con ayuda psicológica o psiquiátrica, incluso el uso de
parches para que deje de fumar.
• Debe tener actividad física y estar en forma, y tener su
vacuna contra la influencia anual independientemente
de la edad, al igual que la vacunación del neumococo.
• La rehabilitación pulmonar, está indicada en paciente
Rehabilitación Pulmonar, se ve los componentes del
programa de rehabilitación pulmonar para paciente con
EPOC, que tiene un efecto directo y positivo sobre el
paciente tanto a nivel físico y psicológico favoreciendo que
el paciente se vuelva más proactivo, adquiriendo conductas
de vida saludable, es decir, una educación acerca de la
enfermedad, como dejar el tabaco, y para mantenerse en un
buen estado físico. Por lo que, la rehabilitación pulmonar
implica todo un programa que sigue el paciente
COMORBILIDADES
Hay evidencia que ha demostrado una alta asociación entre
las comorbilidades y el desarrollo de EPOC.
• Hipertensión es la principal, así como la Dislipidemia,
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca (todas
cardiovasculares, por lo ya vemos que también será
importante un trabajo con cardiología)
• Neoplasias, Enfermedad Renal Crónica, Depresión,
Ansiedad, Arritmias, Anemia, Osteoporosis, Arteriopatía
periférica, Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
(SAOS)
• Tenemos que hacer un estudio global del paciente, para
analizar las áreas fuera de la neumológica y orientar al
paciente para seguir evaluaciones, sin embargo si
evidenciamos una mayor prevalencia en problemas
cardiológicos
Hay pacientes que gradualmente disminuyen su función
pulmonar y van a requerir oxigeno de manera permanente
por lo menos 15 horas al día en su domicilio, y hay criterios
para considerar esto:
Ej: Los pacientes con EPOC si tuvieran el PO2 < 55 o
saturación < 88 tienen indicación, tienen insuficiencia
respiratoria crónica, con esos parámetro tiene que recibir
oxigeno o si tuvieran PO2 entre 55 y 60 pero con falla
cardiaca derecha o eritrocitosis también deben recibir
oxigenoterapia para obtener una saturación mayor de 90. De todo esto el factor más importante es el antecedente de
El objetivo de la saturación usualmente en los pacientes con haber tenido 1 o 2 exacerbaciones tienen una alta
EPOC ya que son retenedores de CO2 suele ser entre 88 y probabilidad de que en el siguiente año ese patrón se
92, no los llevamos hasta 95 a 95 puesto que estamos mantenga o empeore, por lo tanto es un mal pronóstico
hablando de pacientes que ya tienen una disminución de su
función respiratoria y que además el corregir esa
hipercapnia puede llevar a paros respiratorios, eso se va a
explicar mejor en las diapositivas de oxigenoterapia.

EXACERBACIÓN EPOC
• Uno de los temas más importantes en EPOC, es el
punto de las exacerbaciones, como habíamos dicho, es
el Empeoramiento agudo de los síntomas que
requieren terapia adicional
o Disnea
o Tos
o Características del Esputo
o Estos 3 van a empeorar en relación a lo que suelen Causas de la agudización del EPOC: Se visualizan al lado
ser en la vida del paciente derecho, pueden ser virus, bacterias, organismos atípicos,
• IMPORTANCIA: ¿Cuál es la importancia de conocer polución ambiental y recalcar aquí dentro de las bacterias el
las exacerbaciones? Van a tener una serie de efectos H. influenzae, el cual es el principal causante de EPOC
deletéreos en la vida del paciente. Después de una
exacerbación.
o Si es moderada o requiere hospitalización es muy
probable que la calidad de vida del paciente
decrece: Efecto negativo en calidad de vida
o Afectación de la función pulmonar de días a
semanas
o Declive de función pulmonar
o Definitivamente hay un incremento de la
Mortalidad, cuando el paciente requiere ser
hospitalizado. Ante el cambio del Patrón de la Sintomatología Usual
o Costos socioeconómicos altos, como hemos tenemos que tener en cuenta que no solo puede tratarse de
visto en la diapositiva de la GESPO, del manejo de una agudización de la enfermedad, sino que tenemos que
los pacientes con EPOC, son gastos bastante plantear un diagnóstico diferencial, y hay que tenerlo
importantes para el sistema de salud presente para plantear un estudio en este sentido
• FACTORES DE RIESGO:
o Edad avanzada, tienen mayor probabilidad
o Tos productiva, o el fenotipo de bronquitis crónica,
por el mismo componente de que hayan
secreciones que favorezcan el crecimiento de
gérmenes en las vías respiratorias, es un factor de
riesgo considerado
o Duración de enfermedad
Además debemos establecer la gravedad del cuadro de
o Historia de antibioticoterapia agudización, porque habrá agudizaciones muy graves de
o Hospitalización por EPOC en el último año amenaza vital
o Secreción mucosa crónica va de la mano con la Son pacientes que podrían fallecer en los siguientes
tos productiva. minutos, y en este cuadro podemos ver los criterios en
o TTO con teofilina grave, moderada y leve. Es importante establecer la
o 1 o más comorbilidades agudización del EPOC
o Eosinofilia periférica
Si ya hemos establecido que se trata de una orientación de
EPOC, que no es un infarto, no es una falla cardiaca aguda,
no es un neumotórax, y ya sabemos cuál es la gravedad que
tiene
• Cuadros Graves: Son manejados en un hospital, no
hay discusión, van a requerir manejo en la UCI,
ventilación mecánica, etc.
• Cuadros Leves: Se utiliza la broncodilatación de acción
corta, y hay que revisar cómo están las otras
comorbilidades que podrían favorecer el malestar de
disnea del paciente
Un paciente con EPOC está exacerbado y además está
haciendo una insuficiencia cardiaca aguda, van a ser dos
factores que están causando la disnea si es que la tuvieran,
hay que ver si el esputo está purulento para plantear una
terapia antibiótica y cómo responde al tratamiento
aproximadamente en 72 horas
• Si es que en 72 horas no hubiera una respuesta, le
corresponde una tratamiento de agudización que es
moderada
• La diferencia de ambos va a ser el usos de
corticoides, a partir de las agudizaciones que son
moderadas ya utilizamos corticoides que van entre 5 y
7 días para favorecer la desinformación rápida de
las vías respiratorias.
Además también debemos valorar el uso de los antibióticos
y con eso seguir el monitoreo de 72 horas, si no hubiera
mejoría en 72 horas, en el caso de la agudización, el
paciente muere, por lo que debe ser referido a un hospital y
el manejo será más profundo.
Uno de los tratamientos intervencionistas en el EPOC:
Cuando esté estable y cuando tenemos un paciente que
tiene enfisema y obviamente tiene EPOC, se le plantea la
posibilidad de hacerle BULECTOMIA:
• Si es que tiene bulas en una zona localizada, este tipo
de cirugía va a mejorar la disnea, la fundación pulmonar
y la tolerancia al ejercicio
• Pero si el paciente no tuviera este tipo de lesión, las
bulas, y siendo un patrón de tipo enfisematoso hay otras
opciones, como por ejemplo realizar una cirugía de
reducción del volumen pulmonar.
• En este caso también se aborda la zona enfisematosa
más importante , y cuando es la del lóbulo superior es
la que mejor efecto e impacto tiene en el manejo de
estos pacientes, aumenta la supervivencia y la
capacidad de ejercicio tras la rehabilitación
• Si es que el paciente no es candidato para que se le
realice algún tipo de intervención en el cual hay que
aislar algunas zonas del pulmón como las que
mencionadas: Bulectomia, reducción del volumen
pulmonar e intervenciones de broncoscopía que
también se hacen, entonces el paciente va a para
trasplante pulmonar.
• La idea de esto es mencionarle que el tratamiento es
tan complejo que muchas veces vamos a requerir hacer
uso de este tipo de tratamiento que es avanzado
 PRONÓSTICO DE MORTALIDAD

En relación al pronóstico, la mortalidad tiene un score que

es el BODE y una modificación del mismo que es el BODEx:
• BODE: Tiene al índice de masa corporal, el FEV1, la
disnea y la distancia recorrida de los 6 minutos de
caminata.
• BODEx: La diferencia está en el test de caminata, ya
que en vez de esta variable se tiene el número de
exacerbaciones
A mayor puntaje, hay mayor mortalidad en los
siguientes años, y por qué es tan necesario hacer este tipo
de pronósticos, porque con eso podemos orientar la
estrategia, la agresividad del tratamiento, y probabilidades
en cuanto al éxito y el manejo que va a recibir el paciente.

Asimismo, hay que siempre decirle la verdad de una manera

humana y decírselo para que también tengan la oportunidad
de resolver lo que tenga que resolver en su vida personal,
profesional o familiar.

Entonces esta es una herramienta bastante útil para ver

hasta dónde tenemos que llegar con el paciente e informarle
también de cuáles son sus probabilidades de corto o
mediano plazo.