Medicina de Familia

Medicina de Familia
Víctor Macarrón y Manuel Juárez

UCD HULP - Curso 2018/2019
Medicina UAM
Tema 2. Razonamiento Clínico. Seguridad y calidad en la atención de la salud. El error en la
1
práctica médica
Tema 3. Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Búsqueda Bibliográfica útil en la práctica clínica 15
Tema 4. Comunicación clínica (I) 27
Tema 5. Comunicación clínica en situaciones complejas (II) 37
Tema 6. Prevención de la enfermedad y promoción de la salud desde Medicina de Familia (I) 43
Tema 7. Prevención de la enfermedad y promoción de la salud desde Medicina de Familia (II) 61
Tema 8. Atención a pacientes con problemas frecuentes en Medicina de Familia 73
Tema 9. Prevención Cardiovascular desde Medicina de Familia 89
Tema 10. Gestión clínica en la consulta de Medicina de Familia (I) 105
Tema 11. Gestión clínica en la consulta de Medicina de Familia (II) 121
Tema 12. Atención a inmigrantes y otros colectivos en riesgo social desde Medicina de Familia 133
Tema 13. Abordaje del maltrato y la violencia desde Medicina de Familia 145
Tema 14. El contexto comunitario en la atención clínica 155
Tema 15. Atención domiciliaria del paciente con enfermedad avanzada. Atención paliativa y terminal 173
Medicina de Familia Víctor Macarrón y Manuel Juárez
TEMA 2: RAZONAMIENTO CLÍNICO. SEGURIDAD Y CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD. EL ERROR
EN LA PRÁCTICA MÉDICA
EL ERROR MÉDICO: DEFINICIÓN, FRECUENCIA, CAUSAS, CONSECUENCIAS Y TIPOS.

‣ Definición.
Un error en medicina es: “fallo al planificar o llevar a cabo una acción acorde a los estándares
considerados para la comunidad, por acción u omisión”. Afecta a la seguridad y la calidad de la
atención.
Con la publicación por el Institute of Medicine (IOM) en 1999 del trascendental informe “To Err Is
Human: Building a Safer Health System”, la seguridad de los pacientes se convirtió en una
preocupación de primer orden para profesionales y sistemas sanitarios a nivel mundial. Se
estimó que entre 44.000 y 98.000 americanos fallecían cada año como consecuencia de errores
médicos, el equivalente a las muertes producidas si un jumbo se estrellase cada 1-2 días
pereciendo todos los pasajeros. Uno solo avión estrellado sería noticia de portada. Su
reiteración haría saltar todas las alarmas sobre la seguridad en la navegación aérea. El volumen
de las cifras y la posible prevención de algunos de ellos hizo que el error en medicina y la
seguridad del paciente alcanzasen la categoría de problema de salud pública.
Desde entonces se han realizado muchos progresos para mejorar la seguridad de los pacientes,
la mayoría en entornos hospitalarios (ej. uso de check-list en los quirófanos; procedimientos
para el control de la infección nosocomial; sistemas de ayuda a las decisiones sobre fármacos).
La seguridad del paciente, “ausencia de daño prevenible como resultado de un diagnóstico

erróneo, de un procedimiento clínico, de un fármaco o de un error del sistema durante el
proceso del cuidado de la salud”, es prerrequisito mínimo para asegurar la calidad de la
atención.
Algunos errores pueden provocar consecuencias negativas para el paciente. Denominamos

evento adverso (EA) al “daño derivado de los cuidados médicos prestados por debajo del
estándar esperable en su comunidad y que no dependen de la evolución de la enfermedad o
proceso morboso por el que se atiende al paciente”. Algunos son graves y provocan secuelas
definitivas o, incluso, la muerte. Investigar sobre los EAS detectados nos permite detectar los
errores subyacentes.
‣ Tipos de error en Medicina.

Los errores pueden deberse a fallos en el diagnóstico, las pruebas-procedimientos,
medicación y/o los cuidados.
Pueden ser por omisión y/o por “comisión”.
Los agentes implicados pueden ser los profesionales sanitarios, los pacientes- familiares y/o el
sistema en que la atención se presta.
‣ Frecuencia.
La frecuencia relativa de cada error y la gravedad de sus consecuencias (EAs) varía según
países y entorno sanitario (hospital, ambulatorio o atención primaria). Algunos son errores por
omisión (no se llega al diagnóstico, o se llega tarde, o no se realizan las necesarias pruebas
complementarias, o no se aplica el tratamiento más adecuado). Con mucha frecuencia se
producen errores por exceso de pruebas, de seguimiento y/o de tratamiento.
En países de altos ingresos, la tasa de EAs en el hospital se estima entre 10-12%. De ellos 50%
son potencialmente devastadores. También 50% podrían ser prevenibles.
Se dispone de menos información sobre entornos extrahospitalarios, a pesar de ser éstos
donde se presta la mayor parte de los cuidados de salud (85% de ellos) y donde la mayor
parte de la población es atendida (en España, 75% de la población visita a su médico de
familia al menos una vez al año y el 90% lo hace al menos una vez cada 5 años). En atención
primaria se calcula una tasa de EAs del 1-2%. Un 50%-60% se pueden prevenir.
La situación es peor en los países de bajos ingresos, sobre los que se dispone de menos datos.
1
‣ Causas y consecuencias.
Las pruebas complementarias (PC) están implicadas en el 70% de los Dg (30% en el caso de
AP). Las aseguradoras americanas cifran el uso inadecuado de PC en el 60% de los casos en los
que se detectaron errores Dg (50% al seleccionar la prueba y 50% al interpretar sus resultados).
Las causas incluyen la deficiente formación del médico en la materia y la escasez de
publicaciones de calidad que utilicen criterios de Diagnóstico Basado en la Evidencia (DBE).
En general, los errores diagnósticos (5-15%) suelen tener peores consecuencias para el
paciente.
Los EAs asociados a los fármacos son los más frecuentes (20-55% del total) y pueden ser
también muy graves (la OMS los incluye entre las primeras 10 causas de muerte en el mundo).
Se estima que un 5-6% de los ingresos hospitalarios están relacionados con fármacos (10% en
UK). Se cree que la mitad de ellos son evitables.
Los errores de comunicación se detectan en hasta el 25% de casos. Al igual que ocurre con los
errores Dg, sus consecuencias suelen ser de las más graves.
‣ Factores de riesgo para eventos adversos.

Algunas características del paciente y del sistema aumentan el riesgo de sufrir un EA, lo que
aconseja un seguimiento especial de estos enfermos.
- Para cualquier evento adverso:
• Edad. El riesgo se duplica entre los mayores de 65 años y sus consecuencias son, en
general, más graves.
• La comorbilidad.
• La peor situación cognitiva y/o funcional.
- Los EAs aumentan al hacerlo el número de médicos implicados en la atención de un
paciente.
- Para EAs asociados a fármacos se añaden como factores de riesgo:

• La polifarmacia (5 o más fármacos). Se debe a mas interacciones y menos adherencia.
• El consumo de algunos fármacos concretos (por sus efectos colaterales y/o sus frecuentes
interacciones): anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, betabloqueantes, digoxina,
IECAs y espironolactona.
‣ Errores y eventos adversos en atención primaria.

En atención primaria (AP) las tres causas más frecuentes de EAs son:
1. Los relacionadas con el uso de medicamentos (55%).
2. La falta de correlación entre el diagnóstico y el tratamiento prescrito.
2
3. Los problemas de comunicación entre médico y paciente-familia (ej.: estudio en
farmacias España: la falta de concordancia entre el tratamiento indicado por el médico de
AP y el tomado por el paciente depende de fallos de comunicación hasta el 25%).
Los errores Dg en AP se estiman en 5%.
En países de altos ingresos las enfermedades más frecuentemente afectadas por errores Dg
son: cáncer, tromboembolismo pulmonar, infarto de miocardio y enfermedades infecciosas,
tanto graves (meningitis y endocarditis), como leves. En el caso de estas últimas, existe una
tendencia a diagnosticar y tratar como bacterianas enfermedades virales autolimitadas.
Se dispone de menos información sobre errores Dg en niños. La mayoría proceden de

reclamaciones por mala praxis. Meningitis, gastroenteritis, neumonía, apendicitis, sepsis y
cánceres, son las enfermedades generalmente afectadas por dichos errores dg.
‣ Error diagnóstico.
En 2015 la National Academy of Medicine (NAOM-IOM) publica otro informe clave en el campo
de la seguridad de los pacientes titulado “Improving diagnosis in Health Care”. El informe:
1. Subraya la poca atención prestada a los errores diagnósticos (Dg), a pesar de ser
críticos por ocurrir en una fase clave y afectar especialmente la seguridad del paciente
(son los más graves) y a la calidad de los servicios.
2. En los países con altos ingresos se estima en 5% la tasa de errores Dg (1 de cada 20 Dg),
6- 17% si sólo consideramos la atención hospitalaria. La mayoría de pacientes sufrirán
al menos un error Dg durante su vida. Se cree que al menos la mitad pueden ser
prevenibles.
3. Las especialidades con mayor tasa de errores Dg suelen ser las generales: Medicina
Interna, Pediatría, Medicina de Familia y Urgencias. Ello depende de la poca información
que a veces se puede obtener de los pacientes (signos y síntomas inespecíficos, mal
definidos, mal estructurados…) así como de que hay que manejar grandes listas de
posibles diagnósticos alternativos (listas de diagnóstico diferencial DD) en muy poco
tiempo.  
Las especialidades con menores tasas de errores diagnósticos (2%) son las que manejan
datos más objetivos (Radiodiagnóstico, Anatomía Patológica).
4. Amplía el concepto de Error Dg y lo define como el “fallo para establecer el

diagnóstico adecuado en el tiempo adecuado o el fallo para comunicar la explicación
al paciente”. Hasta entonces sólo se consideraban errores Dg “los equivocados, los no
planteados y los tardíos”. El fallo en la comunicación subraya la perspectiva del
paciente que soporta el error.
5. Define un Modelo Conceptual del Proceso Dg donde el diagnóstico es el resultado del

esfuerzo colaborativo de varios agentes, trasciende la figura de un sólo médico e implica
a un equipo que incluye a pacientes-familiares, a otros profesionales sanitarios, a la
empresa en que la atención se presta (estructura, medios, organización, tecnología) y al
entorno físico donde la atención se produce (fig 2). Todos ellos son factores que pueden
provocar, facilitar o no impedir el error (Teoría de los Sistemas).
6. Considera que “mejorar el proceso diagnóstico” no sólo es posible, sino que representa
“un imperativo moral desde el punto de vista profesional y de salud pública. Alcanzar
este objetivo requiere una nueva concepción del proceso diagnóstico y un amplio
compromiso de cambio que incluya a los profesionales de la salud, a las organizaciones
sanitarias, a los pacientes y sus familias, a los investigadores y a los legisladores”.
7. Incluye defectos en la comunicación.
3
‣ Causas asociadas a los errores diagnósticos.

Los errores diagnósticos suelen ser multifactoriales y las causas pueden implicar a
profesionales, pacientes y/o sistema:
1. Aspectos ligados a fallos cognitivos del médico (“No se Dg aquello en lo que no se
piensa”). Pueden ser identificados hasta en el 50% de los casos. En su mayoría, errores
de razonamiento. Muchas derivan de fallas en el entorno de trabajo y los sistemas
(punto 5):
a) Identificar mal el motivo de consulta del paciente.
b) Hacer un cálculo erróneo en la probabilidad pre-prueba (prevalencia) de cada
enfermedad lo que supone manejar los diagnósticos alternativos (en la lista de
diagnóstico diferencial) en orden inadecuado y no buscar activamente en la historia
los datos característicos que permitan llegar al Dg.
c) No detectar los datos relevantes al recoger la historia clínica.
d) Recoger los datos, pero no interpretarlos adecuadamente.
2. Defectos en la comunicación del médico con los pacientes (o con sus familiares) y entre
los propios médicos (ej: al solicitar opiniones o pruebas y/o al informar de sus
resultados).
3. Escaso feed-back sobre los resultados de las propias actuaciones médicas.
4. Cultura punitiva ante el error, por lo que éste tiende a ocultarse, en lugar de a
estudiarse.
5. Aspectos estructurales y organizativos de la empresa:

a) Tiempo. Su falta es una de las variables que más degrada el trabajo del médico.
b) Turnos de trabajo prolongados, excesiva carga de trabajo, estrés.
c) Organización: 1) Interrupciones durante la atención médica; 2) Fallos en los circuitos
que ordenan el flujo de pacientes dentro del sistema sanitario.
d) Tecnologías de la Información (TICs) cuyos diseños no sustentan adecuadamente los
procesos Dg ni el trabajo del médico clínico al estar más pensados para recoger
más bien datos administrativos de utilidad para los gestores.
4
IMPORTANCIA DEL ENTORNO LABORAL/EMPRESA EN LOS ERRORES MEDICOS. TEORÍA DE LOS
SISTEMAS.
En la mayoría de los errores concurren fallos múltiples dependientes de varios de los agentes
implicados en el proceso de atención clínica. El médico sólo es uno de ellos.
La Teoría de los Sistemas nos permite entender la relevancia de contar con un buen diseño en
los sistemas que sustentan nuestro trabajo, capaz de detectar y evitar la concurrencia de
causas necesarias para que se produzca un error. Sugiere que muchos de estos ocurren como
consecuencia de una sucesión de pequeñas deficiencias que se encadenan en una situación
concreta (fig. 2). También supone que la mayoría de los profesionales en una organización,
como la sanitaria, tratan de pensar lo apropiado y lo justo (ej. brindar atención segura). Desde
esta perspectiva cabría considerar que muchos de los errores son consecuencia de defectos en
los sistemas, que deberían diseñarse para que los errores fueran casi imposibles
(prevención) y para que puedan identificarse aquellos que se presentan de manera
inevitable. Los sistemas sanitarios deben modificar su estructura y su organización para
detectar y resolver las fallas evitables. Actualmente se dispone para ello de poderosas
herramientas tecnológicas.
ERRORES LIGADOS A FALLOS COGNITIVOS DEL MÉDICO: ERRORES DE RAZONAMIENTO.

Muchas de las enfermedades frecuentemente afectadas por errores Dg no han cambiado
demasiado con los años: Embolismo Pulmonar, Infarto de Miocardio, Cáncer e Infecciones, como
Endocarditis y Meningitis. Esto sugiere que los errores dependen en gran medida de la
dificultad inherente a esos diagnósticos que los clínicos no sospechan adecuadamente.
Generalmente estos errores no se

deben a falta de conocimientos
del médico sobre cada
enfermedad sino que los fallos
cognitivos se originan en el
proceso mental que conduce al
diagnóstico clínico, es decir, son
errores de razonamiento clínico
que dependen de que los
médicos utilizan mal las
“pistas” (datos) que les brindan
el interrogatorio del paciente, la
exploración física o las pruebas
complementarias: no recogen los
datos relevantes y/o los
interpretan e integran mal, lo que
produce conclusiones erróneas.  
5
De acuerdo con la Teoría Dual del Pensamiento, estos errores afectan más al sistema de
pensamiento intuitivo-automático que al analítico-deliberativo. Este segundo sistema es en
principio, más seguro, pero depende mucho del nivel de alerta del médico y puede verse
afectado por factores como la fatiga, falta de sueño, distracciones y preocupaciones.
(Repaso 2º curso IPC): El razonamiento se inicia con la activación automática del sistema
intuitivo, que evalúa el contexto y la información inicial. Trabaja por debajo del nivel de
conciencia reconociendo patrones y generando hipótesis en forma rápida. La generación de
hipótesis en forma intuitiva es tan importante que, si la hipótesis correcta es generada en los
primeros cinco minutos, hay 95% de posibilidades de llegar al diagnóstico correcto, en cambio si
la hipótesis correcta no se genera en los primeros cinco minutos, hay 95% de posibilidades de no
llegar al diagnóstico correcto.
En una segunda etapa el sistema analítico examina las hipótesis generadas por el sistema
intuitivo, a través de un sistema consciente y estructurado, el analítico hipotético-deductivo,
con el que se verifica si los atributos de la hipótesis están presentes en el problema clínico
(coherencia) y si estos explican todos los componentes del problema clínico (suficiencia). Así va
descartando unas hipótesis y afirmando otras. Si en este punto nos quedamos sin hipótesis,
podemos usar otra función del sistema analítico, llamada razonamiento causal, que genera
nuevas hipótesis en forma consciente. La forma en que se representa el caso clínico es clave,
especialmente el uso de los cualificadores semánticos en la síntesis del problema, que son
usados como índices de memoria para buscar asociaciones relevantes. El conocimiento causal es
muy importante en el análisis de problemas con los que no se tiene experiencia, son nuevos,
complejos o atípicos.
A pesar de que ambos sistemas son complementarios, existen situaciones en que el razonamiento
es primordialmente intuitivo o analítico. Por ejemplo, en casos rutinarios el sistema intuitivo
rápidamente llega a una conclusión con un altísimo nivel de certeza y se requiere de muy poco
procesamiento analítico. En cambio, en casos donde el problema que se nos presenta es nuevo,
complejo o mal definido, el trabajo del sistema analítico es indispensable y mucho más arduo.
El sistema automático es mucho más sensible a los errores que el analítico.
‣ Sesgos cognitivos: descripción y prevención.

Algunos de los errores cognitivos son aleatorios y no se pueden predecir ni prevenir. Otros son
sistemáticos, sesgados siempre en determinada dirección, por lo que se pueden identificar y
prevenir.
Definimos como Sesgo Cognitivo la inclinación a pensar sistemáticamente de cierta manera.

Los sesgos suelen ser inconscientes y afectan sobre todo al razonamiento automático. Se pueden
minimizar monitorizando la forma de pensar propia, manteniendo una disposición analítica,
disciplinada y consciente hacia ella y reflexionando sobre los casos en que se cometen
errores.
Hay decenas de sesgos cognitivos descritos. Muchos se dan simultáneamente en el mismo caso
y están relacionados. La tabla 1 recoge algunos frecuentes y sugiere estrategias para reducirlos.
1. Cierre prematuro: tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de
decisiones en forma prematura, aceptando un primer diagnóstico no verificado por
completo (“cuando se hace el primer dg, el pensamiento termina”). Uno de los más
frecuentes. Asociado a cansancio, prisas o falta de interés.
2. Sesgo de disponibilidad o de memoria: tendencia a creer que algo es más probable

porque se nos viene fácilmente a la mente olvidando que siempre recordamos más y
mejor los casos recientes y los que tuvieron un desenlace fatal.
3. Inercia o momentum diagnóstico: tendencia a creer en los diagnósticos ya emitidos por

otro médico. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente,
esta se hace cada vez más “pegajosa” y es difícil sacarla de nuestra mente.
4. La satisfacción de búsqueda: tendencia a dejar de buscar cuando ya se ha encontrado
6
algo. (ej: se pasa por alto una segunda fractura en una radiografía, pues la búsqueda se da
por satisfecha al encontrar la primera).
5. Apuesta de frecuencia: tendencia a optar por un diagnóstico sobre la base de que es

más frecuente en la población general. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el
aforismo de Occam: “cuando escuches ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras”.
6. Retirada de la cebra. Ocurre cuando un diagnóstico raro (la cebra, en vez del caballo),
figura destacado en el diagnóstico diferencial pero el diagnóstico se retrasa o no se
hace: a veces el médico carece de la confianza suficiente para mantener el diagnóstico, o
está cansado o distraído, o puede tener recelos de emprender exámenes o procedimientos
caros o invasivos, o no quiere contradecir a otros miembros del equipo que piensan
diferente, o no quiere aparecer como el que propone diagnósticos esotéricos.
7. Error de representatividad: se buscan las manifestaciones del patrón típico de la

enfermedad, por lo que las variantes atípicas no son diagnosticadas.
8. Anclaje: tendencia a aferrarse a características relevantes que aparecen al principio en

el proceso diagnóstico y a formarnos una impresión inicial del paciente basados en ellas
sin ajustar esta impresión diagnóstica a la luz de la información que va apareciendo
después. Está en estrecha relación con el efecto de orden, es decir, tendemos a
recordar más el comienzo (efecto de primacía) y el final (más reciente).
9. Sesgo de confirmación: tendencia a buscar y darle más peso a los datos que confirman
nuestro diagnóstico, y no buscar o darle menos peso a los que lo refutan.
10. Pensamiento vertical: las tareas rutinarias y repetitivas, con frecuencia hacen que
nuestro pensamiento siga estilos ortodoxos, “verticales”, y no favorecen el pensamiento
lateral. Una estrategia efectiva para evitar este sesgo es preguntarse “¿que otro
diagnóstico podría ser?”, lo que estimula la creatividad y el pensamiento lateral, o “¿qué
es lo peor que podría ser?”, para no pasar por alto un diagnóstico raro pero serio
(estrategia del peor escenario).
11.
12. Sesgo de multiplicidad. Cuando pensamos en muchas hipótesis Dg simultáneamente nos
confundimos. El pensamiento funciona mejor considerando hasta cuatro hipótesis a la
vez.
13.
14. Sesgo de pronóstico: tendencia a optar por diagnósticos que tienen buen pronóstico.
Ocurre especialmente cuando el médico tiene un lazo afectivo con el paciente y refleja su
tendencia a creer más en lo que se desea creer (que la enfermedad sea benigna).
15.
16. Encasillamiento: tendencia a ajustar prevalencia de un proceso según otras variables,
por prejuicios y tópicos. Ejemplo, por la edad (“los jóvenes nunca tienen enfermedades
graves; los ancianos nunca tienen enfermedades curables”) o por el lugar donde se
atiende el paciente (“los enfermos graves siempre acuden a la urgencia del hospital,
mientras que a la urgencia del centro de salud sólo acuden los que tiene problemas
banales”).
Hay ejemplos en las diapositivas sobre cada sesgo.
7
Tabla 1 Estrategias de corrección del componente cognitivo del error diagnóstico.
Error
Problemas clínicos Estrategia de corrección
cognitivo
Abordar los problemas de modo sistemático.

Pararse: dedicar el tiempo que se necesite.
Pensar. Ser sincero con uno mismo: Si algo nos
deja intranquilos, reevaluar y preguntar a
otros compañeros.
Hacer de la práctica reflexiva centrada en el

problema clínico del paciente nuestra
estrategia de trabajo. Monitorizar el propio
proceso reflexivo (meta- conocimiento para el
aprendizaje reflexivo).
Practicar el aprendizaje colaborativo:

Compartir el conocimiento con otros
profesionales y aprender de los más expertos
permite ampliar el enfoque de los problemas:
porque otros puntos de vista son siempre
posibles (pensamiento horizontal).
Aprender usando fuentes de información

Es imposible evitar los errores al organizadas para responder preguntas de la
En general 100%, pero podemos reducirlos práctica clínica, que se mantengan
mediante el razonamiento clínico actualizadas y que se puedan consultar
rápidamente en el punto de atención a los
pacientes (Uptodate, Best Practice, clerical
key).
Asegurar el tiempo necesario para la buena

práctica clínica: el suficiente para cada
paciente y el necesario para el estudio y la
reflexión sobre cada caso.
Acostumbrarse a realizar un resumen final del

caso, utilizando la lista de diagnóstico
diferencial para comparar la probabilidad de
dg alternativos y comprobar si existe algún
dato discordante al que inicialmente no
concedimos adecuado valor.
Acostumbrarse a repasar los casos en cuya

resolución se cometió algún error
y aprender de él tomando las medidas
necesarias para evitar su reiteración
(prevenir).
Comparar probabilidades:
Son más probables 1) las presentaciones
Represen- atípicas de una enfermedad frecuente, que las
tación Exceso de celo en la búsqueda de típicas de una enfermedad rara, 2) la
heurística una enfermedad cuyo patrón coexistencia de varias enfermedades
(ajuste explique todos los datos (ej: HTA frecuentes que explican todos los datos.
minucioso + Obesidad + Estrías…= Cushing)
al patrón) Recordar que, lo más frecuente, es lo más
frecuente (aforismo de Occam: “Cuando oigas
ruido de cascos piensa en caballos, no en
cebras”)
8
No dar por bueno lo primero que nos viene a la
Disponi- Recordamos mejor los casos mente:
bilidad similares recientes o aquellos en Utilizar las listas de diagnóstico diferencial
heurística los que cometimos error. Esto ordenadas y adaptadas a las
(sesgos de facilita el error dg del siguiente prevalencias en nuestro entorno de trabajo:
memoria) paciente similar. primero las causas más graves, aunque
improbables, después las más frecuentes.
Ser especialmente cautos cuando tenemos

Por cansancio o desgana, aceptar poco tiempo, hay muchos distractores en el
Cierre entorno (ruido, interrupciones) o estamos muy
como buena la primera hipótesis
prematuro o cansados. Todos limitan la capacidad
sin buscar datos para verificarla
precoz para mantener un nivel de concentración
adecuadamente. adecuado. Mejor reconsiderar el caso tras una
pausa o en mejores condiciones.
Prejuicios que encasillan a los
pacientes Considerar al paciente desde
Es habitual el asociado a la edad: perspectivas alternativas.
Encasilla-
“los jóvenes no tienen Ejercer de nuestro propio
miento
enfermedades graves”, “las “abogado del diablo”.
enfermedades en los “Y si…?”
ancianos son irrecuperables”
Seguir trabajando sobre la
Inercia hipótesis de otro médico sin Al revisar un caso, confirmar la identificación y
diagnóstica cuestionarla, arrastrando el definición del problema.
error.
Empeñarse en adaptar el paciente

al primer dg en que pensamos, en
Resumen final: comprobar que hemos tenido en
lugar del dg al paciente y, al
Anclaje cuenta todos los datos mediante un resumen
encontrar nuevos datos,
final.
amplificar los hallazgos
favorables.
El resumen final es de gran utilidad para evitar
Obviar los datos que van en obviar los datos que van en contra. Tan
Sesgo de contra del dg (sobre todo si son importantes son los hallazgos positivos (lo que
confirmación datos negativos) y fijarse sólo en hay) como los
los que van a favor. negativos (lo que falta). Reconsiderar el
diagnóstico a la luz de nuevos datos.
‣ Errores al usar pruebas complementarias (PC).

Las PC están implicadas en el 70% de los Dg en AH (30% en AP) y en el 60% de errores Dg.
Varias investigaciones demuestran falta de correlación entre la cantidad de PC realizadas, la

calidad de los cuidados sanitarios y los resultados en salud para los pacientes. A veces más es
peor. Las pruebas no son, por definición, ni más valiosas ni más seguras que la valoración
clínica. Sin embargo, médicos y pacientes tendemos a confiar más en el resultado “objetivo”
de una PC que en la pericia del clínico para realizar un dg en base a una buena entrevista y a
una buena exploración física.
La frecuente mala utilización (excesiva, escasa o inadecuada) ha llevado a Grupos y

Sociedades Científicas a elaborar recomendaciones específicas para mejorar su uso. Entre
ellas la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (IDSA-2013), la
Sociedad de Radiodiagnóstico de Reino Unido con la guía “Making the Best Use of Clinical
Radiology” desde 1993 (el país ha reducido la exposición de los pacientes a radiaciones
ionizantes en un 20% durante los últimos 20 años) y la Sociedad Española de Radiología Médica,
“Recomendaciones NO HACER”, dirigidas a prescriptores, radiólogos y pacientes (http://
seram.es/modules.php?name=documentos&lang=ES&iddocument=397&op=getDocument). Otras
iniciativas, como Do-not-Do-UK-2007, Choosing Wisely-USA-2011, Choosing Wisely-Canadá-2014 y
No hacer-España-2013, recogen también recomendaciones sobre buenas prácticas clínicas,
incluido el uso de las PC, la selección de los tratamientos y el seguimiento.
9
‣ Medicina basada en la evidencia: selección de las mejores estrategias para el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento, comparado con otras alternativas.
Las Guías de Práctica Clínica son los documentos que recogen las mejores recomendaciones
teóricas basadas en múltiples y sólidas evidencias procedentes de estudios de calidad
contrastada. Para los tratamientos, las mejores pruebas proceden de revisiones sistemáticas
y metaanálisis sobre buenos ensayos clínicos randomizados que evalúan la seguridad y eficacia
teóricas de un tratamiento frente a los alternativos. Su diseño y desarrollo debe respetar
estándares bien definidos. Deben ser revisadas periódicamente por profesionales expertos en
metodología de investigación y epidemiología, médicos clínicos, gestores y pacientes e
incorporar nuevas evidencias para mantenerse siempre actualizadas.
Siempre incorporan y explican el sistema utilizado para graduar las evidencias y el nivel de
recomendación que asignan a cada recomendación (ej. GRADE). Desgraciadamente es
frecuente la falta auténticas Guías de Práctica Clínica, metodológicamente muy exigentes.
Bajo el apelativo de “Guías” se publican cada vez más lo que sólo son documentos de
Consenso o Posicionamiento de grupos de trabajo concretos (ej.: Sociedades Científicas). En
cualquier caso, deben incluir una explicación clara sobre el sistema de gradación que usan,
sobre los estudios en que basan sus recomendaciones, sobre las fuentes de financiación
(laboratorios farmacéuticos, administración...) y sobre posibles conflictos de interés de los
autores (remuneraciones u otras ventajas).
Respecto a las pruebas diagnósticas o los protocolos de seguimiento, aunque existen menos
estudios, cada vez son más las evidencias que permiten identificar las mejores prácticas
clínicas.
En cualquier caso, aun cuando existan buenas evidencias teóricas publicadas, en la decisión
final sobre cualquier actuación (diagnóstica, terapéutica o de seguimiento) hemos de tener en
cuenta factores dependientes del contexto (ej. disponibilidad) y de las características del
paciente (ej. comorbilidad, aceptación, coste) antes de seleccionar la mejor opción para
cada enfermo (Medicina Centrada en el Paciente).
PREVENCIÓN DE ERRORES.
‣ Iniciativas para mejorar la calidad de la atención y evitar los errores.
Actualmente se dispone de pruebas sobre múltiples actuaciones médicas e intervenciones
sanitarias innecesarias (ver Jordi Varela. Els Valors de la Práctica Clínica. Cultura Right Care.
Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària scgs@academia.cat https://
www.youtube.com/watch?v=Ofm4GWPCF6k). Muchas de ellas pueden producir EAs.
Hace cinco años se creó un proyecto de Compromiso por la Calidad de las Sociedades
Científicas, enmarcado en las actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias, cuya pretensión principal consistía en disminuir las intervenciones
sanitarias innecesarias y evitar las no eficaces o de dudosa efectividad, no coste-efectivas o
no prioritarias, buscar el beneficio del paciente, reducir la iatrogenia y variabilidad y
optimizar la eficiencia en el sistema sanitario.
La iniciativa surgió de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) que, en colaboración con
el Ministerio de Sanidad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, acordaron establecer
una serie de recomendaciones de no hacer basadas en la evidencia científica, de forma
semejante a dos iniciativas de referencia internacional: The Choosing Wisely, estadounidense y
el "Do not do" Recommendations, del NICE británico.
España se sumó a esta iniciativa con un gran consenso profesional; 48 sociedades científicas, la
inmensa mayoría médicas, firmaron un compromiso de no hacer en medicina que se reflejó en
cinco recomendaciones por cada sociedad.
Se han producido cuatro ciclos de recomendaciones (en 2013, en 2014, en 2016 y, el más
reciente, en 2018), en los que prácticamente cuarenta sociedades han establecido casi 200
recomendaciones del no hacer.
Para Medicina de Familia las de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria,
10
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria y Sociedad Española de Médicos Generales
son:
1. No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres posmenopáusicas para valorar
el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de
riesgo
2. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el
objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas
3. No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con
fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable
4. No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin
antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
5. No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la
quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes
‣ Estrategias para reducir los errores en medicina (National Academy of Medicine USA- 2015;
WHO 2016).
1. Medir los errores en la realidad.
2. Promover una cultura de seguridad hacia el paciente.
3. Crear un ambiente libre de culpa donde los errores se vivan como oportunidades para
aprender y mejorar la calidad (la cultura punitiva dificulta la transparencia).
4. Reformar la enseñanza de la medicina. Incluir los fundamentos del diagnóstico médico
5. Implementar una práctica reflexiva. Aportar al médico feed-back sobre su desempeño
Dg puede ayudarle a recalibrar sus habilidades en este campo.
6. Promover un estilo de práctica basado en las mejores pruebas publicadas (Medicina
Basada en la Evidencia, MBE)
7. Fortalecer el trabajo en equipo potenciando la comunicación con los pacientes y
familiares, además de con otros profesionales (beneficios de tener diferentes ojos sobre
los dilemas Dg)
8. Mejorar el acceso a las PCs, particularmente en países con bajos ingresos. Utilidad de
las pruebas en el punto de atención como micro, patología y pruebas de imagen
9. Mejorar las tecnologías (TICs) que soportan los procesos diagnósticos y la atención
clínica:
a) Soportes informáticos de los datos diseñados para ayudar al clínico, no sólo a los
gestores, accesibles y compartidos (ej: historia, PC, tratamientos...)
b) Incorporar alertas (ej: resultados anormales de PCs)
c) Incorporar avisos sobre citas y controles (ej: Programas de cribado de cáncer de mama
y colon en el SERMAS)
d) Incorporar sistemas de ayuda a la toma de decisiones (ej: cálculo de dosis de fármacos,
ya utilizados en SERMAS para anticoagulantes orales Vit K dependientes; hojas de
medicación únicas y electrónicas; chequear interacciones entre fármacos;
11
‣ TICS para prevenir errores.

Estos son:
- Historias clínicas electrónicas y comparadas por todos los profesionales implicados
(hospital, primaria, servicios centrales).
• Evitan malentendidos por letra ilegible.
• Evitan duplicidad acción de profesionales.
• Evitan consultas presenciales administrativas.
• Incluyen Sistemas de apoyo a las decisiones.
- Sistemas de prescripción electrónica:
• Detectan dosis inapropiada o deficiente.
• Sugieren dosis adecuada según paciente (ej.: Anticoagulantes VitK), función renal,
edad.
• Aseguran órdenes completas (posología, precauciones…).
• Comprueban alergias e interacciones farmacológicas.
- Alertas de laboratorio-citas ante determinados datos.
- Citas automáticas para asegurar recogida de resultados y alertas si no se recogen.
- Programas de Cribado. Actualmente en CAM: Ca mama (PALOMA) y Ca Colon (PREVECOLON)
SEGURIDAD DEL PACIENTE: SALTO ENTRE LA REALIDAD Y LA NECESIDAD (“no basta con saber
lo que hay que hacer”).
Aunque mejorable, tenemos ya conocimiento de la frecuencia y la distribución de algunos
eventos adversos y de los factores contribuyentes, en todos los ámbitos asistenciales:
hospitales de agudos y de media y larga estancia, atención primaria y servicios como urgencias,
cuidados intensivos u obstetricia. Así mismo, disponemos de evidencia de calidad moderada y
alta de la eficacia de determinadas conductas profesionales, prácticas y procedimientos
para mejorar la seguridad del paciente.
Sin embargo, aún es escasa la investigación sobre la implementación y la evaluación de las
mismas en nuestro medio.
Este fue el objetivo de un reciente estudio en España y Latinoamérica dirigido a profesionales a

los que se preguntó sobre la implementación de “14 prácticas seguras” propuestas por las
principales organizaciones nacionales e internacionales dedicadas al tema. Las encuestas fueron
respondidas por 365 profesionales, mayoritariamente médicos de hospital y gestores sanitarios.
12
Menos del 10% fueron profesionales de AP.
A pesar de que todas fueron consideradas buenas prácticas por los participantes, el grado de
cumplimiento estaba por debajo del necesario para resolver problemas de seguridad del
paciente concretos y generalizados, como errores y uso inadecuado del medicamento,
infecciones relacionadas con la atención sanitaria, fallos en la identificación de pacientes,
empeoramientos súbitos o progresivos de la enfermedad de base de los paciente o problemas
relacionados con el uso de técnicas diagnósticas y terapéuticas. Todos estos problemas
aparecen claramente identificados en todos los estudios epidemiológicos que se han
realizado.
La diferencia entre la necesidad sentida y el cumplimiento alcanzado fue mayor en aquellas

en que hubo menos acuerdo sobre su necesidad:
1) La reducción del riesgo de escritura ilegible.
2) La conciliación de la medicación al ingreso y al alta del paciente.
3) La sistematización de la comunicación entre profesionales.
4) La implantación de sistemas de alerta rápida.
5) La exigencia de entrenamiento previo de profesionales y equipos para la realización de
determinados procedimientos.
6) El cumplimiento de las preferencias del paciente en la etapa final de la vida.
Hubo acuerdo generalizado sobre la utilización de cuatro prácticas:

1) Cumplimiento de la higiene de manos.
2) Precauciones de barrera para prevenir infecciones.
3) Asegurar la identificación de los pacientes en cualquier procedimiento.
4) Uso de listados de verificación preoperatorios y de anestesia.
De acuerdo con los resultados de este estudio, parece existir cierta contradicción entre lo que
se sabe y se valora como útil y factible respecto a prácticas seguras y lo que realmente se
ejecuta, lo cual pone de manifiesto la necesidad de desarrollar programas de actuación
específicos.
13
CONCLUSIONES.
- Eventos Adversos estimados en consultas AP: 1-2%, pero faltan datos (consultas en AH:
6-17%).
- La Atención es un Proceso que depende del trabajo colaborativo de los profesionales
sanitarios, de los pacientes-familiares y de las organizaciones (sistemas, empresas).
- Asociadas a fármacos, 55%; comunicación 25%; error en 5% de Dg.
• Las asociadas a errores en Dg y comunicación son las más graves.
• Frecuente falta de correlación entre Dg y tratamiento.
- Enfermedades implicadas con más frecuencia en error Dg AP: cáncer, IAM, TEP,
infecciones (endocarditis y meningitis). En error Tto, infecciones vírales autolimitadas, por
exceso.
- Prevenibles 65%:
• Mejorar Razonamiento. Sesgos cognitivos: detectar los personales y corregir.
• Actualizar Conocimientos. Iniciativas MBE: Choosing Wisely-USA-Canadá, Do not Do-UK,
No hacer-España.
• Mejorar habilidades de Comunicación, con pacientes-familiares y entre profesionales.
• Demostrada utilidad de mejoras en el Sistema: Organización, tiempos, cargas de trabajo,
interrupciones, TICs que sustenten adecuadamente los actos clínicos (Dg,
procedimientos, tratamientos, seguimiento, comunicación).
- Saber lo que hay que hacer no es suficiente: hay que hacerlo. Cambiar hábitos y
automatismos no es fácil. Requiere cambio de actitud, reflexión y esfuerzo permanente de
todos los implicados. 
14
TEMA 3: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ÚTIL EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE).

‣ Definición y justificación del método.
En 1996 David Sackett definió la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) como el estilo de
práctica clínica que, en el proceso de toma de decisiones clínicas y para el mejor cuidado de
cada enfermo, integra la mejor evidencia externa disponible -procedente de la literatura
científica- con la experiencia clínica del médico y con los valores y preferencias del paciente
(Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB y Richardson W.S Evidence based medicine:
what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2). La disponibilidad y adecuada gestión de
recursos es otra de las variables fundamentales a considerar.
El método MBE, además de optimizar el cuidado de cada paciente, ayuda al médico a mantener
actualizado su conocimiento y su competencia profesional a lo largo de toda la vida; también a
manejar la bibliografía médica, con crecimiento exponencial y aparentemente imparable.
El movimiento MBE se ha puesto de moda en las últimas décadas. Los críticos del término se
preguntan si los buenos médicos no han trabajado siempre así, de acuerdo a los mejores
estándares del momento. Sin embargo, varios hechos justifican su actual popularidad:
• La creciente y difícilmente abarcable cantidad de estudios médicos publicados.
• Las mejoras en el conocimiento sobre cómo producir buenas investigaciones clínicas.
• La publicación de muchos resultados engañosos o falsos.
• La constatación de que muchos clínicos, incluso los considerados buenos, no practican
medicina de acuerdo con las mejores evidencias publicadas y guían sus decisiones según la
eminencia, vehemencia, elocuencia y/o confianza de la fuente de origen.
Practicar MBE para resolver dudas en la consulta requiere aprender a manejar la información
bibliográfica de modo eficiente. Hasta hace unos pocos años el problema de los médicos era el
acceso a la información. Dependían para ello de profesores, expertos, colegas, libros y
algunas publicaciones en papel, fuentes que podían estar sesgadas u obsoletas desde su
publicación, dada la demora entre la realización de los estudios y su difusión.
Ahora, cuando un pequeño dispositivo de bolsillo y una conexión a internet permiten un rápido
acceso a cientos de publicaciones, el problema es gestionar la ingente cantidad de
información disponible y decidir sobre su calidad y utilidad antes de incorporarla a la práctica
clínica.
Las decisiones clínicas deben basarse en la totalidad de las mejores evidencias, no en el

resultado de aislados estudios individuales. Pero es imposible que un médico clínico disponga
del tiempo necesario para leer todas las investigaciones relevantes para su área de
especialización. En 1995, un médico general debería leer al menos 19 artículos cada día, los 365
días del año, para considerarse informado consultando fuentes primarias de información, es
decir, estudios originales (Davidoff et al). Y desde 1995 el número de publicaciones ha
aumentado de modo exponencial.
Además, aunque un médico clínico pudiese leer todos los artículos publicados, aún necesitaría
considerables conocimientos en epidemiología, estadística e informática, para decidir con
seguridad sobre la calidad (fiabilidad y precisión), validez interna y utilidad práctica (validez
externa) de lo publicado. Por ello, los médicos recurren a fuentes secundarias de información,
generadas por grupos de médicos y expertos en dichas áreas, que evalúan, seleccionan y
elaboran las mejores investigaciones publicadas y recomiendan sobre si incorporarlas (o no) a
la práctica clínica.
La gestión rápida y eficaz de estas fuentes secundarias para responder dudas en la consulta
requiere algunos conocimientos y habilidades que trabajaremos durante esta clase y en las
Prácticas de la asignatura. La estrategia que proponemos es sólo una de entre las posibles pues,
”El mapa no es el territorio” (Alfred Korzybski , 1879-1950).
15
‣ Principios y elementos básicos.
La MBE reconoce dos principios básicos:
1. Existe una jerarquía en las evidencias científicas. Algunas son de mayor calidad y
aportan mayor confianza respecto a las decisiones clínicas que recomiendan (fig.1).
2. Las mejores evidencias científicas no son suficientes para tomar buenas decisiones
clínicas. Finalmente es el médico quien debe tomarlas, integrando con su conocimiento
teórico y experiencia práctica, con las circunstancias del paciente ( creencias, valores,
preferencias, usos culturales) y con el contexto sanitario en el que la atención se presta
(sistema sanitario, recursos, lugar de atención…).
Los elementos básicos de la MBE se corresponden con las 5 etapas consecutivas que
recorremos al practicarla. Todo comienza con el motivo de consulta del paciente sobre el que,
gracias a las listas de diagnóstico diferencial y a la historia clínica, se define el problema
clínico.
Si el médico alberga dudas sobre la actitud a seguir, la práctica de la MBE requiere:

1. Formular preguntas clínicas, claras y precisas, que puedan ser contestadas.
2. Buscar en la literatura médica evidencias para responderlas. Seleccionar las mejores.
3. Realizar una valoración crítica y juzgar si la “mejor” evidencia es útil, segura y
aplicable al paciente en concreto.
4. Aplicar la evidencia de acuerdo con la experiencia del médico, las características del
paciente y el contexto de trabajo.
5. Comprobar los resultados y registrarlos, para facilitar la atención de cada paciente y
para generar bases de datos que aporten información sobre el valor de la intervención en
condiciones reales.
Revisaremos a continuación cada elemento:

1. Formular preguntas clínicas: “las mejores dudas”. Pregunta PICO.
La duda del médico transformada en pregunta guiará la investigación. Construirla bien es crucial
para obtener las mejores respuestas. La búsqueda de la mejor respuesta comienza siempre
con una buena pregunta.
La duda a resolver debe ser:

1) Relevante para el enfermo.
2) Explícitamente definida antes de iniciar la búsqueda bibliográfica.
3) Expresada de forma que facilite la investigación.
Las dudas sobre aspectos técnicos, referidos a diagnóstico, tratamiento, seguimiento o

pronóstico del paciente (tabla 1), pueden responderse buscando evidencias científicas. La
estrategia MBE no es aplicable para dudas sobre aspectos éticos o normativa legal.
De los términos de la duda obtenemos las palabras clave para hacer más simple y directa la
búsqueda. Una buena pregunta tiene cuatro componentes, cuyo acrónimo es PICO:
- P: ¿Cuál es el tipo de Población a la que pertenece el paciente?
- I: ¿Qué prueba diagnóstica, Intervención terapéutica o factor de riesgo evaluamos?
- C: ¿Cuál es la prueba, intervención o exposición con la que Comparamos la evaluada? (ej:
comparar un tratamiento con placebo, con otro tratamiento o el cuidado habitual).
- O: ¿Qué resultados de interés (Outcomes) vamos a medir? Es importante considerar tanto
los beneficios como los daños derivados de la intervención. Definir resultados relevantes
para la salud del paciente (síntomas, muerte, pérdida de función o calidad de vida) es mucho
mejor que medir variables subrogadas, cuyo resultado puede ser engañoso al no
corresponderse inequívocamente con los resultados en salud perseguidos (ej.: en ensayos
sobre fármacos antihipertensivos es común utilizar la variable subrogada “cifra de tensión
arterial”, en lugar de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o muerte).
16
Tabla 1. Preguntas clínicas frecuentes sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico

- Este hallazgo, ¿es normal o anormal?
- ¿Cuál es el diagnóstico?
- ¿Con qué frecuencia ocurre?
- ¿Cuáles son los factores de riesgo para la enfermedad?
- ¿Cuál es su patogenia?
- ¿Cuál es su historia natural? ¿Y su pronóstico?
- ¿Cada cuánto y cómo debo revisar al paciente?
- ¿Cómo de seguro y eficaz es un tratamiento?
- ¿Cómo de efectiva y/o dañina es una intervención preventiva o de diagnóstico precoz?”
Tabla 2. Identificar los términos de la pregunta PICO. Un ejemplo
Problema clínico: Varón de 82 años con Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y
Fibrilación Auricular no valvular (FANV) recién diagnosticada. Sabemos que está indicado anticoagularle.
Duda: ¿qué anticoagulante oral es preferible para obtener la mejor relación beneficio/riesgo entre evitar
un ACVA (accidente cerebrovascular) y producir un sangrado grave? ¿Los clásicos antagonistas de la
Vitamina K o uno de los nuevos anticoagulantes directos?
Paciente-Población Intervención, Comparación Outcomes-Resultado

Problema exposición (factor de
riesgo) o prueba
diagnóstica
Varón anciano con Nuevos anticoagulantes Anticoagulantes orales Reducir el riesgo de

FA no valvular orales directos antagonistas de la Ictus tromboembólico sin
Vitamina K aumentar el riesgo de
(Warfarina, hemorragias graves
Acenocumarol)
2. Encontrar las mejores evidencias disponibles. Gestión de los recursos y fuentes de

información.
Los tradicionales artículos de revisión, publicados en revistas y libros de texto, son útiles para
obtener una visión de conjunto sobre determinado tema o condición clínica, pero no siempre
responden las dudas concretas que surgen durante la atención a un paciente en consulta. La
información más útil para apoyar las decisiones prácticas en consulta es la que permite al médico
un acceso rápido (on-line, dispositivos portátiles), es fácil de usar, está bien organizada, ha
sido construida para responder preguntas clínicas concretas y elaborada con criterios de MBE
(basa sus recomendaciones en la totalidad de las mejores evidencias disponibles).
Según su grado de elaboración, nivel de complejidad y valor práctico en consulta (fig. 1; tabla 3)
las evidencias pueden jerarquizarse de modo piramidal, en tres niveles:
1. Fuentes primarias. Artículos con los resultados de las investigaciones originales. Son los
más numerosos y menos elaborados. Están en la base de la pirámide.
17
2. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Elaboran la información procedente de las
fuentes primarias siguiendo un proceso sistemático, riguroso y transparente que asegura
la inclusión de todos los estudios relevantes (también los no publicados), juzga la
calidad científica de cada uno y asigna diferente nivel evidencia a los estudios con
resultados conflictivos.
3. Guías de Práctica Clínica (GPC) y Resúmenes estructurados. Con el mayor nivel de

complejidad y elaboración. Idealmente, son la síntesis de las revisiones sistemáticas, los
artículos originales, la experiencia clínica y las preferencias de los pacientes. Aportan
recomendaciones sobre los beneficios y riesgos teóricos de las opciones alternativas
para el cuidado de los enfermos con un problema específico.
La búsqueda más eficiente en consulta comienza por las fuentes situadas en el vértice de la
pirámide, que proporcionan la información más elaborada y responden a preguntas clínicas.
Si allí no encontramos respuesta, o la encontrada no nos satisface, descenderemos de nivel y
seguiremos buscando.
Cada estrato de la pirámide aloja una serie de bases de datos que facilitan las búsquedas y
con las que el médico debe familiarizarse. Las bases de datos son colecciones con las
referencias bibliográficas de los artículos publicados, como MEDLINE (Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online), EMBASE (Excerpta Medica Database) y Cochrane
Database.
Determinados portales (ej: PubMed, Ovid) nos dan acceso a varias bases de datos, nos permiten
incorporar filtros en las búsquedas (ej: buscar sólo ensayos clínicos, revisiones sistemáticas…)
y construir mapas de citaciones que facilitan las búsquedas (el mapa contiene las referencias
bibliográficas de un artículo y las de otros posteriores que citan el consultado).
❖ Fuentes primarias de información.

Son los estudios con las investigaciones originales. Pueden ser de observación o de
intervención (en este caso, el investigador manipula la exposición).
Según la duda clínica se refiera a diagnóstico, tratamiento o pronóstico, el tipo de estudios

que aportan las mejores evidencias teóricas serán distintos (tabla 3).
- Para evaluar un tratamiento: estudios de intervención ensayos clínicos randomizados
(ECR). Los ECR sobre fármacos son los que más publicaciones producen. Sus problemas
principales derivan de:
• Su validez externa, pues los rigurosos criterios de selección de los pacientes del ECR
los hace diferentes de la población normalmente atendida en consulta.
• Su duración, demasiado corta para permitir evaluar las consecuencias clínicas
finales de su uso, tanto positivas (eficacia) como negativas (seguridad).
De ahí la tendencia a evaluar variables intermedias, subrogadas.
- Para evaluar pruebas diagnósticas, estudios observacionales (transversales o cohorte).

- Para conocer el pronóstico de una enfermedad, estudios de observación (cohorte).
18
- Para estudiar la etiología, estudios de observación (cohortes o, con mayor riesgo de
sesgos, casos y controles).
Tabla 3. Tipos de estudios y fuentes adecuados a las preguntas clínicas
Tiempo Nombre Utilidad Medidas del efecto
Odds Ratio
En un momento
Evaluar pruebas Valor P, error beta,
temporal concreto Transversales
diagnosticas intervalos de
(como una “foto fija”)
confianza
Establecer hipótesis
Con seguimiento sobre factores de Odds Ratio
temporal: riesgo-etiología: Valor P, erros beta,
Casos-controles
longitudinales conocido el intervalos de
Fuentes primarias: retrospectivos resultado, evaluamos confianza
estudios la exposición
observacionales
Evaluar pruebas
diagnosticas
Con seguimiento
Estudias pronostico
temporal: Riesgo relativo
Estudiar factores de
longitudinales y en Valor P, error beta,
Cohortes riesgo-etiología
general prospectivos intervalos de
(conocida la
(a veces, confianza
exposición,
retrospectivos)
evaluamos el
resultado)
Fuentes primarias:
Riesgos relativo y
estudios de
absoluto
intervención. Valorar la eficacia y
Con seguimiento Ensayos clínicos NNT
El investigador seguridad de un
temporal explicativos NNH
asigna tratamiento o
(longitudinales) pragmáticos Valor P, error beta,
aleatoriamente la intervención
intervalos de
exposición cuyos
confianza
resultados estudia
Valorar la eficacia y
Gradación de la
seguridad de un
evidencia
tratamiento o
Si es posible,
Revisiones intervención
cálculos estadísticos:
sistemáticas y Mejorar los
riesgo relativo, valor
Metaanálisis resultados
P, error beta e
procedentes de los
intervalos de
estudios originales
confianza, NNT, NNH
(fuentes primarias)
Recomendaciones
Fuentes para la práctica
secundarias (diagnóstico,
elaboradas sobre tratamiento,
Gradación de la
las mejores fuentes pronostico) basadas
Guías de practica evidencia mediante
primarias en Revisiones
clínica Sistema GRADE o
Sistemáticas a las
similar
que se asigna Nivel
de Evidencia y
Fuerza de la
Recomendación
Construidos
considerando
Resúmenes
diferentes Revisiones
estructurados
sistemáticas y Guías
de Práctica Clínica
19
Muchas de las decisiones clínicas tomadas a diario por los médicos no están abaladas por
estudios de la máxima calidad teórica y algunos nunca podrán realizarse por razones éticas
(ej.: ECR sobre fármacos en embarazadas) o prácticas (ej.: ECR sobre actuaciones complejas
o sobre enfermedades raras). En cualquier caso, conocer las mejores evidencias disponibles
nos hace conscientes de nuestra incertidumbre y nos ayuda a tomar las mejores
decisiones.
❖ Fuentes secundarias de información.

Como ya se ha dicho, son publicaciones elaboradas con los datos procedentes de las fuentes
primarias, seleccionadas por su valor y calidad.
A.Revisiones Sistemáticas. Las que mejor responden a preguntas clínicas concretas, sobre
todo si incluyen un metaanálisis (ej. ¿Cuál es la efectividad del control estrecho de la
diabetes tipo 2 en la prevención de complicaciones microvasculares?). Son resúmenes
exhaustivos y estructurados de todas las evidencias disponibles, para cuya elaboración se
sigue un proceso estandarizado, riguroso y reproducible (transparente) que incluye:
• Identificación sistemática de todos los estudios que cumplen los criterios de
elegibilidad predefinidos y claramente expuestos.
• Valoración crítica de su calidad y ponderación de los resultados si estos son
discordantes.
• Conclusiones clave.
• Discusión de las limitaciones del estudio.
Ponen especial cuidado en revisar las
mejores evidencias, incluyendo las
procedentes de estudios no
publicados para reducir el sesgo de
publicación (los artículos con
resultados positivos tienen más
probabilidad de ser publicados y de
serlo antes). A veces, pero no
siempre, incluyen metaanálisis.
Típicamente incorporan una imagen
muy ilustrativa que resume, para
cada estudio incluido representado
con un cuadrado, el efecto de su
tamaño (tamaño del cuadrado) y la
medida resumen de sus hallazgos
(rombo) así como sus intervalos de
confianza (línea en la que
descansan cuadrados y rombos).
Los metaanálisis son técnicas estadísticas que integran los resultados de varios
estudios para estimar mejor (con más precisión) el efecto de una intervención (ej.: un
tratamiento). Especialmente útiles cuando los estudios primarios son buenos, pero con
resultados equívocos y conclusiones imprecisas debido al pequeño tamaño de la
muestra de cada estudio. Pueden realizarse cuando los estudios originales son
suficientemente similares en cuanto al tipo de pacientes, la intervención y los resultados
medidos.
Sus resultados son tan fiables (o tan poco) como lo sean los estudios incluidos. La
Colaboración Cochrane, red independiente formada por más de 30.000 investigadores,
profesionales, pacientes, cuidadores y personas interesadas en la salud, publica
específicamente revisiones sistemáticas y metaanálisis en su base de datos,
reconocida internacionalmente como el Gold standard en información veraz y de
calidad.
B.Guías de Práctica Clínica (GPC) y Resúmenes Estructurados (ej. UpToDate).

Representan el mayor nivel de elaboración de la información para optimizar el cuidado
de los pacientes. Son síntesis exhaustivas y estructuradas de las mejores evidencias
(revisiones sistemáticas, metaanálisis y artículos originales), la experiencia clínica de los
médicos y las preferencias del paciente. Además, incluyen una valoración de los
beneficios y riesgos de los posibles cuidados alternativos. 
20
Las GPC son recomendaciones para el cuidado de los pacientes, no normas de
obligado cumplimiento (la palabra Guía es una traducción del inglés “Guideline”, que
significa recomendación). Aunque las GPC suelen considerarse adecuadas para la mayoría
de pacientes, siempre hay algunos que requieren un manejo distinto debido a
diferencias biológicas, características genéticas, presencia de comorbilidad, recursos
disponibles y preferencias de los propios pacientes-familias. 
 
La calidad de las GPC, incluso las abaladas por organizaciones profesionales y sociedades
científicas, varía ampliamente, a pesar de que acreditadas organizaciones han
propuesto estándares de calidad para elaborarlas [como el Grading of
Recommendations Assesment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group; el
Institute of Medicine (IOM); el Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation,
(AGREE)]. Estos estándares han sido adoptados por prestigiosos grupos de trabajo [ej:
el United States National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI); el British National
Institute for Health and Care Excellence (NICE), el American College of Physicians (ACP),
la Colaboración Cochrane y UpToDate]. 
 
Para que una GPC sea fiable debe:
- Haber sido desarrollada por un amplio panel de expertos (en clínica, metodología,
economía, analistas...) e incluir a pacientes.
- Publicar los procedimientos y fuentes de financiación y detallar los posibles
conflictos de interés.
- Incorporar una revisión sistemática y no sesgada de las pruebas
- Resumir claramente las evidencias y destacar las áreas de incertidumbre sobre los
beneficios y riesgos de cada intervención.
- Detallar el sistema utilizado para graduar la calidad de las evidencias (ej.: Sistema
GRADE) y aportar la fuerza asignada a cada recomendación, considerando factores
como la viabilidad de las intervenciones, riesgos, costes y preferencia de los
pacientes.
- Facilitar una amplia revisión externa.
- Especificar el procedimiento que asegurará la revisión y actualización regular de la
GPC (las no actualizadas en los últimas 5 años, se consideran obsoletas).
Varios aspectos de las GPC han de ser reconocidos como problemas potenciales:
• A pesar de cumplirse los mencionados requisitos metodológicos, es frecuente que GPC
publicadas por diferentes grupos sobre el mismo problema aporten
recomendaciones distintas debido a la diferente valoración que cada uno hace de
los estudios originales, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis seleccionados
(muchas veces son los mismos), y a la diferente opinión de los autores.
• Los exigentes estándares de calidad hacen muy complejo y costoso desarrollar y
mantener actualizada una GPC. Además, la mayoría de las evidencias básicas
(estudios originales) no son de alta calidad, por lo que tampoco lo son sus
conclusiones.
• Las recomendaciones pueden no ser directamente aplicables a pacientes concretos
de la consulta que, con mucha frecuencia, presentan múltiples enfermedades y son
muy distintos de los que suelen ser incluidos en los estudios primarios.
• Es importante sopesar los posibles conflictos de interés.
• Considerar potenciales usos inadecuado de las GPC, ej: como herramientas legales o
para justificar restricciones administrativas.
C.Documentos de Posicionamiento y Consenso. Son documentos publicados por

Sociedades Científicas y Grupos de Expertos interesados en áreas concretas. Con
frecuencia publicados con el apelativo de “Guía”, es importante no confundirlos con una
auténtica GPC, aunque, al igual que éstas, deben entenderse como recomendaciones
generales y no como normas.  
Siempre deben detallar la metodología utilizada, los criterios utilizados en la
selección de los estudios primarios y revisiones sistemáticas, el sistema de gradación, la
composición del grupo de expertos y los posibles conflictos de interés.
21
D.Iniciativas para mejorar la calidad de la práctica clínica. Cada vez es más complejo
para el médico decidir lo mejor para sus pacientes. El exceso de literatura científica,
la cantidad de intervenciones de calidad no contrastada y los errores ligados a la práctica
diaria han llevado a Sociedades Científicas en todo el mundo a seleccionar las mejores
actuaciones y publicarlas de modo accesible. Buen ejemplo de ellas son Do not do-
UK-2007 Choosing Wisely-USA 2011, Canadá y otros, y las Recomendaciones No Hacer-
España-2014 (Tema 2).
❖ Buscar las mejores evidencias (tabla 4, figs. 2 y 3).

La tabla 4 recoge algunas fuentes secundarias de prestigio reconocido. La mayoría de ellas
figuran en la versión de la Pirámide de la Evidencia de Haynes que comentamos a continuación
y proponemos, a día de hoy, como estrategia de búsqueda bibliográfica.
De entre las diferentes versiones publicadas por este autor, utilizaremos la 5S (5 estratos).
Nos resulta práctica porque un colega, médico de cabecera español, creó un modelo para
facilitar el acceso on-line a las bases de datos (algunas son de pago). El link http://www.
infodoctor.org/rafabravo/buscador/ nos da acceso a la herramienta que, aunque algo
anticuada, sigue siendo útil para localizar cada base de datos e intuir rápidamente su
valor tan sólo con ver su ubicación dentro de la pirámide.
• Pirámide de Haynes versión 5S (fig. 3.) En su base están los estudios primarios-originales.
Por encima, las Sinopsis, resúmenes estructurados de los estudios. Más arriba, las
Síntesis, revisiones sistemáticas de las sinopsis de los estudios. Encima encontramos las
Sinopsis, revisiones críticas sobre las síntesis. La última S, en el vértice, corresponde a
los Sumarios, resúmenes organizados en torno a dudas clínicas, incluso formuladas
como preguntas-PICO.
• Pirámide de Haynes versión 6-S (fig. 4). En la cúspide encontramos los Sistemas
Informáticos de soporte a las decisiones clínicas, capaces de tomar los datos clave desde
la historia clínica electrónica y procesarlos automáticamente para ayudar al médico
a decidir. En fase de desarrollo, algunos se están ya introduciendo en la práctica.
22
Tabla 4. Fuentes secundarias de información
US National Guidelines Guías de Práctica Resumen de las

Gratis USA
Clearinghouse (NGC) Clínica principales GPC
Tripdatabase http:// Busca en varias bases Gratis

Metabuscador
labs.tripdatabase.com/s earch/ de datos y selecciona Permite seguimiento de
Utiliza criterios de MBE
wizard las mejores evidencias temas
On-line. Suscripción.
Revisión y USA
Uptodate http://www.uptodate.com/
actualización continuas Todo lo publicado Libre desde Biblioteca
home
de contenidos Virtual
SERMAS
National Institute for Health and

Guías de Práctica
Care Excellence (NICE), https:// Gratis Inglesa
Clínica
www.nice.org.uk/
British Columbia Guidelines http://

Guías de Práctica Construidas con criterios
www2.gov.bc.ca/gov/co ntent/health/
Clínica de la Columbia MBE. Actualizadas Gratis Inglesa
practitioner- professional-resources/
Británica (Canadá) regularmente
bc-
Rev. Sistemáticas, Actualización continua

EvidenceAlerts Gratis, mediante
GPC y estudios sobre las
https://plus.mcmaster.ca/Evide suscripción Alertas al
seleccionados con mejores evidencias
nceAlerts/ email personal
criterios MBE publicadas. Comentadas
Abstracts disponibles en
Revisiones
www.cochrane.org
The Cochrane Database Sistemáticas y Meta-
Considerada Gold Artículos completos
http://www.bibliotecacochrane análisis sobre
standard mediante
.com/ tratamientos y
suscripción realizada por
tecnología sanitaria
el ministerio
Resumen estructurado
de revisiones Mensual en Annals on On-line. Suscripción
ACP Journal Club
sistemáticas y Internal Medicine USA
comentario experto
Resumen estructurado On-line. Libre

Evidence Based Medicine http:// de revisiones Muy útil para Primary Periodicidad elegida por
ebm.bmj.com/ sistemáticas y Care receptor
comentario experto Inglesa
Resúmenes De los editores de

Suscripción Mensual
Journal Watch www.jwatch.org comentados sobre NEJMed Massachusetts
USA
artículos seleccionados Medical Society
Suscripción.
Resúmenes Libre desde Biblioteca
Fisterra Actualización irregular
estructurados Virtual
SERMAS. España
3. Juzgar si la evidencia es cierta, valida y adecuada para nuestro paciente: graduación de la

evidencia. Sistema GRADE.
La Canadian Task Force desarrolló hace más de 30 años un sistema propio para evaluar la calidad
de las evidencias científicas publicadas. Aparecieron después más de 100 sistemas distintos
(prácticamente cada organización llegó a tener el suyo propio) siendo algunos muy complejos,
lo que dificultaba su uso por los clínicos.
En el año 2000 se creó un grupo colaborativo informal, el Grading of Recomendations,
Assesment, Development, And Evaluation (GRADE) Woorking Group, cuyo objetivo era
desarrollar un sistema común, riguroso, transparente y ampliamente aceptado, para graduar
la calidad (certeza) de las evidencias (pruebas) y establecer la fuerza de las recomendaciones
realizadas respecto a ellas.
23
Múltiples organizaciones internacionales han colaborado en el desarrollo del grupo (formado
por más de 500 miembros, mayoritariamente expertos en metodología y médicos clínicos). Fruto
de su trabajo es el Sistema GRADE, considerado ahora como estándar para la elaboración de las
GPC y la evaluación de tecnologías sanitarias, y utilizado por más de 100 organizaciones en 19
países, tan prestigiosas como la OMS, la Colaboración Cochrane, el National Institute for Health
and Care Excellence (NICE), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network, y publicaciones como
UpToDate o Clinical Evidence. Como ejemplo de uso en nuestro entorno podemos citar al
Programa Nacional de Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud
(www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns).
El Sistema GRADE clasifica las pruebas según:

• El nivel de evidencia que se asigna a los estudios que las aportan (alto=A, moderado=B,
débil=C y muy débil=D, aunque se suelen fusionar C+D como C). El nivel de evidencia hace
referencia a la calidad (certeza y validez) de los estudios evaluados. A priori, a los estudios
experimentales (ensayos clínicos y metaanálisis sobre ellos) se concede un alto nivel de
calidad (A) mientras que los observacionales (estudios de cohorte, casos control y
transversales) parten de un nivel moderado o bajo (B ó C). La evaluación detallada puede
modificar el nivel: estudios experimentales pasan de A a B ó C cuando su diseño,
ejecución o análisis son defectuosos (ej. muestra insuficiente, aleatorización
inadecuada); aunque improbable, también hay ejemplos de la situación contraria, pasando
un estudio observacional de nivel C a nivel B.
• La fuerza con que se recomienda la aplicación del resultado en la práctica clínica

(fuerte=1 o débil=2, ambas a favor o en contra) (ej. GRADE 2A, a favor). La fuerza de la
recomendación se refiere a la aplicabilidad práctica de la intervención. Incluye, además
de la evaluación de la calidad de los estudios ya comentada (condición necesaria, pero no
suficiente), la valoración de la relación beneficio/riesgo de la intervención, sus costes y su
aceptabilidad para la mayoría de los pacientes. La recomendación será fuerte (GRADE 1)
cuando el balance esté claramente a favor (o en contra) de una medida. Será débil
(GRADE 2) cuando beneficios y riesgos estén muy cercanos o sean inciertos y nuevos
estudios puedan cambiar las recomendaciones.
Al buscar respuestas a nuestras dudas descubriremos que existen y se usan otros sistemas para
graduar las evidencias (ej: el de USPSTF para evaluar actividades preventivas en USA), o –cada
vez menos frecuente- que no se utiliza ninguno. Los expertos en MBE recomiendan que los
clínicos vayamos desarrollando la capacidad para analizar algunos artículos originales que,
siendo especialmente importantes para nuestra práctica clínica, suscitan controversia en la
comunidad científica. La tarea es compleja. Los interesados pueden obtener información sobre
el proceso consultando la página del Centro Medicina Basada en la Evidencia, CEBM (Oxford
University), http://www.cebm.net/finding-the-evidence/ç
24
4. Aplicar la evidencia.
Una vez seleccionadas las mejores respuestas con calidad contrastada, el clínico debe adaptar
las recomendaciones generales (“Guidelines”) al caso de su paciente concreto -respetando sus
valores, preferencias y posibilidades- así como su contexto de trabajo y empresa, pues éstos
determinan los medios y oportunidades con los que puede contar.
Múltiples investigaciones demuestran brechas entre las mejores recomendaciones publicadas y

la práctica médica habitual. Todos los médicos, incluso los considerados como muy buenos,
incurren en errores, por omisión o por comisión, en el cuidado de sus pacientes.
Los fallos a veces dependen del desconocimiento, pero, en muchas ocasiones, ponen de
manifiesto que la información por si sola raramente cambia la conducta. Ello requiere
voluntad y tiempo para repensar los hábitos y reestructurar las condiciones de trabajo, que
tan importantes son en el proceso de toma de decisiones.
 
No es infrecuente que al intentar trabajar con criterios de MBE descubramos que disponemos
de muy pocas evidencias de buena calidad publicadas para apoyar nuestras decisiones
clínicas.
Tomar conciencia de esta incómoda realidad permite asumir con menos inquietud la
incertidumbre de nuestro trabajo y con más humildad las diferencias de opinión entre
colegas.
5. Comprobar los resultados de nuestras decisiones y registrarlos.

Mantener una actitud personal crítica sobre el trabajo que como médicos realizamos y evaluar si
nuestros resultados se pueden mejorar utilizando criterios de MBE, es una vía excelente para
ampliar conocimientos y perfeccionar habilidades.
Ordenadores cada vez más potentes, donde queda registrado el trabajo real del médico, y
programas más sofisticados, capaces de manejar gran cantidad de información, están
permitiendo evaluar el resultado real de la aplicación práctica de las recomendaciones de los
estudios y constatar su nivel de ejecución, sus resultados en condiciones de practica real y
los puntos débiles a mejorar.
25
De este modo se genera información científica muy valiosa por proceder de situaciones reales,
que nunca podrá obtenerse en ningún laboratorio con ningún estudio, aunque su diseño y
ejecución sean impecables.
CONCLUSIONES.
La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia:
• Permite a los clínicos mantenerse al día con el rápidamente creciente cuerpo de
literatura médica y evidencias científicas.
• Mejora la habilidad de los clínicos para hacerse preguntas y para buscar las mejores
evidencias para responderlas.
• Proporciona al clínico un marco para la valoración crítica de la evidencia.
• Fomenta la integración de la evidencia válida y útil publicada, con la experiencia clínica
de cada profesional y las particularidades de cada paciente y entorno de trabajo.
Responder dudas clínicas concretas en consulta requiere del médico aprender a realizar
búsquedas eficientes, es decir, las mejores evidencias en el menor tiempo, comenzando por
las fuentes más elaboradas (Guías de Práctica Clínica GPC, Resúmenes estructurados y Revisiones
Sistemáticas, evaluados con criterios GRADE o similar).
Es importante no confundir una Guía de Práctica Clínica (GPC) con un documento de

Consenso o Posicionamiento, publicados generalmente con el apelativo de “Guía”.
Tanto las GPC cómo los Posicionamientos de las Sociedades Científicas son recomendaciones
para la práctica clínica, no normas de obligado cumplimiento.
Debemos seleccionar recomendaciones que incorporen valoración mediante el Sistema GRADE

o similar.
Recomendaciones con criterios de MBE, como Do not Do, Choosing Wisely y No Hacer, ayudan
al médico clínico a implementar una práctica de calidad en la atención a pacientes con
problemas frecuentes.
26
TEMA 4: COMUNICACIÓN CLÍNICA (I)
‣ Introducción antropológica.
Desde tiempos inmemorable, la comunidad necesita una persona con la que tener un vínculo
estrecho que la ayude en su enfermedad y otros problemas como es el médico. Además,
también esta influido por el entorno y la comunidad.
COMUNICACIÓN HUMANA Y EN LA CLÍNICA.

‣ Competencias huérfanas del médico: papel de la comunicación.
Existen una serie de competencias huérfanas en la formación del médico, y entre ellas, una es la
comunicación, ya que no se entrena a los médicos en su desarrollo durante la formación
universitaria.
Hasta este momento, en que se ha introducido el tema de la comunicación en la asignatura de
Medicina de familia, muy útil especialmente si quieres ser patólogo.
‣ Objetivos de la comunicación.
Los objetivos de la comunicación médico-paciente se ven reflejados en el siguiente esquema:
‣ Los 5 axiomas de Watzlawick sobre la comunicación humana.

Watzlawick es el padre de la teoría de la comunicación humana, en la que se postulan una serie
de axiomas.
El primer y más importante axioma es “No es posible no comunicar”, por lo que se puede ver la
importancia de la comunicación en el ser humano y en medicina, ya que no hay actividad
medica que no implique comunicación.
Es importante también destacar que la comunicación puede ser verbal y no verbal, así como
tiene dos elementos:
- Contenido (transmisión de datos): es el simple mensaje que se transmite. Por ejemplo,
“Cuídese mucho”.
27
- Ambiente que rodea al mensaje y relación entre los comunicantes: no es lo mismo decir
un determinado contenido a una persona que a otra. Por ejemplo, el mensaje “Cuídese
mucho”, no es lo mismo decírselo a un paciente que a tu propio hijo, es decir, la relación
es distinta con un mismo contenido de la comunicación.
‣ Comunicación clínica.
Comunicar es cualquier comportamiento que tenga como objetivo suscitar una respuesta o
comportamiento concreto por parte de una persona.
La comunicación clínica tiene dos componentes diferenciados:
- Nivel racional: ¿Qué dices?
- Nivel emocional: ¿Cómo lo dices?
No hay actividad medica que no implique comunicación, y lo verdadero no es lo que dice el
medico (A), si no lo que entiende el paciente (B), es decir, lo importante es lo que se lleva el
paciente de esa comunicación, ya que no siempre se enteran de lo que se les pretende
transmitir, y eso se debe a la existencia de una mala comunicación por parte del médico.
La mayoría de los pacientes no conocen la calidad técnica médica, por lo que, si no se realiza
una buena comunicación con ellos, no van a ser conscientes de si lo que se les ha mandado
hacer es lo correcto. Para remediar esto, el medico debe combinar el nivel racional y el nivel
emocional (la amabilidad, la sonrisa…) con el objetivo de que el paciente comprenda que la
forma en que se esta llevando su enfermedad es la correcta y el esta haciendo bien las
cosas.
Esa interrelación influirá poderosamente en los resultados terapéuticos obtenidos. Y sus
resultados dependerán de cómo profesional y consultante se comuniquen. Por consiguiente, la
efectividad de la acción técnica del sanitario se ve condicionada por la relación humana que
tiene lugar en la consulta.
Respecto a la anamnesis de la historia clínica, se sabe que es diagnostica en el 75% de los

casos, además de poseer gran valor en todas las actividades preventivas y de educación para la
salud. Pero no solo eso, sino que también es terapéutica, ya que la comunicación del medico
puede influir en el paciente y ayudar a tratar su enfermedad. Por ejemplo, en una
reagudización de EPOC, se trata adecuadamente con antibióticos al paciente, pero si además en
el plan se incluye que sino mejora, pueda citarse si se encuentra mal para verle de nuevo, el
paciente ve el interés del médico en su enfermedad, y puede influir en su mejoría, ya que tiene
la seguridad de que el tratamiento va a ir bien o irá bien.
Es fundamental realizar correctamente la historia clínica y el plan terapéutico, ya que a veces,
una mala comunicación puede ser iatrogenia en si misma. Por ejemplo, cuando un medico
llama al paciente un viernes por unos análisis anormales para que venga el lunes, el paciente va
a estar 2 días sin ayuda y con preocupación constante por no saber lo que le pasa.
Diversos estudios informan que los médicos buenos comunicadores tienen una tasa de 90% de
pacientes satisfechos, mientras que los médicos malos comunicadores únicamente tienen una
tasa del 25% de satisfacción.
‣ Papel de William Osler en la comunicación.

William Osler propuso el aprendizaje de los alumnos de medicina en la sala hospitalaria donde se
encontraban los pacientes, además de investigar sobre la biodiversidad de la vivencia de los
síntomas, proponiendo que el medico debería conocer al paciente e investigar sobre como su
ambiente influye sobre su enfermedad, es decir, no solo debe quedarse en la parte biológica
de la enfermedad.
“Es más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que saber qué clase de
enfermedad tiene un paciente”.
MODELOS DE COMUNICACIÓN.
‣ Dimensiones clave de la comunicación entre profesional sanitario y paciente y sus
componentes. Modelo CICAA.
Existen múltiples modelos y teorías sobre la comunicación clínica, los cuales se centran en el
contenido del encuentro y en los objetivos a conseguir en la entrevista. Nosotros vamos a
28
quedarnos con el modelo español CICAA, el cual ha sido desarrollado en nuestro ámbito cultural
(por Dr. Roger Moral) y es similar a los más relevantes modelos anglosajones.
Este modelo se fundamenta en un postulado: “Deberías saber más sobre tu paciente como
persona al final de la consulta que al comienzo”.
En el modelo de comunicación existen una serie de tareas comunicacionales calve en la

relación clínica entre el profesional (que es una persona con un contexto personal) y el paciente
(que es otra persona con otro contexto personal), los cuales son el origen del acrónimo CICCA:
- Conectar con el paciente/familia.
- Identificar los problemas de salud del paciente/familia.
- Comprender los problemas de salud del paciente/familia.
- Acordar con el paciente/familia sobre el problema o problemas, las decisiones y las
acciones.
- Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar.
Para llevar a cabo estas tareas es fundamental desarrollar unas habilidades o herramientas
comunicativas: escucha activa, empatía, comunicación no verbal, acuerdo…
Este modelo propone 10 habilidades estratégicas:

- 1- Recibir 2 – Escuchar 3 – Empatizar 4 - Cerrar, que atienden a las tarea de Conectar.
- 5 – Preguntar 6 – Integrar la información 7 – Comprobar, que servirían para Identificar y
Comprender los problemas.
- 8 – Negociar 9 – Informar 10 - Motivar, para Acordar y Ayudar a actuar a los pacientes.
As su vez, pueden darse diferentes situaciones especificas en las que acontece esta
comunicación: situaciones sensibles, emociones, promoción de la salud, patologías específicas,
diversidad cultural, grupos de edad.
Y pueden darse diferentes canales comunicacionales: cara a cara (el más frecuente), escrito,
electrónico o telefónico.
Cualquier modelo de comunicación clínica, el CICA o cualquier otro, enfatiza en la importancia

de la comprensión no solo de la enfermedad del paciente, sino de sus creencias, ideas,
temores y expectativas para conseguir la mejor propuesta terapéutica en cada persona.
Ante una situación clínica concreta, hay que tener en cuenta dos cosas sobre el paciente:
- ¿Por qué viene a consulta? Por ejemplo: “Porque tengo dolor de espalda”
- ¿Qué le trae a consulta si ya tenía ese padecimiento?
Esto es clave, porque no solo hay que tener en cuenta la patología del paciente, sino también
el entorno del paciente, que puede estar influyendo en su sintomatología. Por ejemplo, un
paciente con dolor torácico acude a urgencias y se le hace un ECG y enzimas cardiaca, los cuales
son negativos y se le da de alta. Esto no debería ser así, sino que hay que prestar atención al
29
entorno: ¿A que lo achaca? ¿Qué le ha pasado?, ya que este paciente puede haber estado
sometido a un estrés importante, lo que le haya causado el dolor torácico en ausencia de
isquemia miocárdica, y necesita ayuda también.
PAPEL DE LAS EMOCIONES EN LA ENTREVISTA CLÍNICA.

‣ Gestión de las emociones en consulta.
En la consulta se deben tener una serie de competencias para gestionar las emociones del
paciente y no solo centrarse en la parte racional de la enfermedad:
- Consciencia:
• Atención plena: el medico se debe tomar toda la tranquilidad del mundo en la atención
del paciente con una escucha activa, dejándole expresarse para conocer lo que le
ocurre y en que contexto, y tener una baja reactividad y una alta concentración ante la
información prestada para llegar a conclusiones diagnosticas: facilitar el discurso del
paciente, mantener un contacto visual adecuado, etc.
• Recoger emociones sin juicio: el medico debe determinar mediante la comunicación
como se siente el paciente emocionalmente.
- Compasión:
• Empatía: el medico debe escuchar lo que dice el paciente y hacer el esfuerzo por
ponerse en su lugar para ver lo que representa la enfermedad para él, tratar de
comprender su angustia y ofrecerle consuelo y compasión. La empatía está bien
delimitada mediante tres acciones:
- Escuchar lo que dice la otra persona.
- Hacer un esfuerzo mental para darnos cuenta de lo que representa esa experiencia.
- Entonces, decirle algo que le transmita con claridad nuestra comprensión de su
experiencia.
Por cierto, el desahogo es una excelente herramienta para que la empatía se abra
camino hacia la compasión.
• Herramientas para manejar su enfermedad: es un paso más allá de la compasión, en el

que el medico debe aportar una serie de ideas o herramientas para mejorar la
patología del paciente. Por ejemplo: ¿Qué le parece apuntarse a yoga en vez de a pádel
para controlar mejor su dolor de espalda?
- Cortesía: es un aspecto muy básico, pero no siempre se da.

• Intimidad: el medico siempre debe respetar la intimidad del paciente tanto física como
mental.
• Respeto: el medico debe tener amabilidad, cordialidad y educación a la hora de tratar
con el enfermo, habilidades clave para tener respeto por el paciente.
El medico tiene que tratar de comprender las emociones del

paciente, ya que detrás de ellas se encuentran unas
necesidades psicológicas, que si el medico halla puede llegar
a solventar.
Para moldear las emociones del paciente, el medico ha de
tratar de usar esas emociones para llevarlas a un terreno
sano con el fin de que el paciente sea feliz (por ejemplo,
hacia actividades de ocio).
Algunos ejemplos de emociones que el medico ha de intentar
transformar son:
- El miedo en seguridad.
- La tristeza en amor.
- El enfado en libertad.
Y es clave que el medico trate de modificar las emociones, ya que, si no se gestionan
adecuadamente, el paciente puede sufrir acontecimientos secundarios a estas, como por
ejemplo la compulsividad o actividades de riesgo como el consumo de drogas, ya que, en parte,
son las emociones las que hacen al paciente enfermar, por lo que siempre se debe dirigirlas
hacia el terreno de lo sano y hacer feliz al paciente.
30
ENCUENTRO CLÍNICO. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA.
Los pacientes piden de los médicos una información clara y comprensible que les permita
conocer su problema y así convertirse en un paciente activo con posibilidad de opinar. Para
conseguir este objetivo, se deben tener en cuenta cuatro objetivos del encuentro clínico:
- Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes.
- Decisiones centradas en el paciente.
- Respeto a los valores y autonomía del paciente informado.
- Paciente activo con posibilidad de opinar.
‣ Entrevista semiestructurada.
La entrevista clínica es el instrumento por excelencia para la comprensión global del paciente,
siendo la entrevista semiestructurada la modalidad de entrevista llevada a cabo en la
consulta médica, la cual se encuentra a caballo entre la entrevista cerrada rígida (preguntas
con respuestas de si/no) y la entrevista libre o abierta (típico del psicoanálisis).
La entrevista semiestructurada empleada en la consulta de atención primaria tiene una serie de

partes definidas:
- Antes de empezar.
- Fase exploratoria: obtener información y entender la perspectiva del paciente mediante
la anamnesis y la exploración clínica, utilizando técnicas que permitan el vaciado de
información y la exploración de la esfera bio-psico-social del paciente. En esta fase, el
protagonista es el paciente.
- Fase resolutiva: es la fase en la que el medico tiene el papel protagonista. Tiene los
siguientes objetivos:
1) Enunciar los problemas hallados en consulta: el medico debe ser capaz de hacer un
resumen sintético de los problemas del paciente.
2) Informar sobre la naturaleza de los problemas al paciente y valorar si el paciente lo
ha comprendido.
3) Acordar/negociar plan de cuidados: al establecer un plan de cuidados, el paciente
puede estar de acuerdo con el medico (lo cual es maravilloso) o estar en desacuerdo
(entonces habrá que negociar para llegar a un término adecuado). Para facilitar este
fenómeno, se debe implicar al paciente en la elaboración del plan.
- Cierre de la entrevista: fin.
‣ Fase resolutiva de la entrevista semiestructurada.

Mas desarrolladamente, la fase resolutiva de la entrevista semiestructurada tiene una serie de
partes definidas:
1. Enunciar problema.
El paso inicial es saber lo que vamos a informar: si se refiere a un diagnóstico, un problema
de salud, un plan de actuación o un tratamiento.
Esta fase consiste en resumir o numerar los problemas del paciente, priorizando los mismos
con el objetivo de dilucidar sobre ellos.
31
2. Información.
El médico debe informar al paciente sobre los problemas hallados y valorar que es capaz de
comprender la información. Inicialmente anunciamos la información que le vamos a dar:
"primero le voy a hablar de cuál es su problema y luego del tratamiento".
El medico debe informar de una manera clara para que el paciente comprenda la situación y
pueda responder con dudas o necesidades que la información crea en él, es decir, debe existir
una retroalimentación en la información de la entrevista clínica. Esto es clave, ya que la
comprensión mejora la adhesión del paciente (se hará la pruebas solicitadas y llevará a cabo
el tratamiento propuesto).
Es fundamental entender que la información es bidireccional, no un monólogo. Debe partir de
lo que el paciente sabe sobre su problema, de lo que le preocupa y de sus opiniones al
respecto.
Para conseguir este objetivo explicamos racionalmente los conceptos y utilizamos ejemplos de
fácil comprensión. Por ejemplo, "la tensión alta hace que el corazón, que es como una bomba,
tenga que trabajar más".
Siempre es muy importante comprobar la asimilación, es decir, asegurarnos que el paciente nos
ha entendido. Para ello, y sobre todo si se trata de personas mayores, es aconsejable dar las
instrucciones por escrito.
Para facilitar la comunicación existen una serie de herramientas:

- Frases cortas con lenguaje compresible.
- Dicción clara, vocabulario neutro.
- Facilitar compresión con ejemplos y metáforas.
- Acompañar con material escrito y/o gráfico.
- Asegurarnos de lo que el paciente ha entendido: retroalimentación.
 
Existen una serie de errores frecuentes en la comunicación durante la fase resolutiva de la
entrevista clínica:
- Uso de una voz monótona e inaudible.
- Unidireccionalidad, imposibilitando que el paciente pregunte o interrumpa.
- Demasiados conceptos por unidad de tiempo.
- Uso de un lenguaje excesivamente técnico.
- Mezclar diferentes problemas sin dar una explicación concreta para cada uno de ellos.
- Interrupciones al paciente cuando va a preguntar o hablar.
Y ante estos errores, existen una serie de sugerencias para mejorar:
- Inicialmente anunciamos la información que le vamos a dar.
- Después enunciamos el/los problemas detectados.
- Explicamos racionalmente los conceptos y utilizamos ejemplos de fácil comprensión.
- Comprobar la asimilación, asegurarnos que el paciente nos ha entendido
- Es aconsejable dar las instrucciones por escrito.
- Es fundamental entender que la información es bidireccional, no un monólogo. Debe partir de lo
que el paciente sabe sobre su problema, de lo que le preocupa y de sus opiniones al respecto.
3. Acordar/negociar un plan de acción.

Cuando un paciente duda de nuestras orientaciones, queramos o no queramos, estamos frente a
una negociación.
Incluye la fase de diálogo, para intercambiar opiniones y reconvertir ideas, y la fase de
acuerdo para alcanzar acuerdos finales.
A la hora de establecer un plan de acción, el medico debe realizar las siguientes acciones:
- Hay que hacer participar al paciente: otorgar independencia al paciente.
- Compartir razonamientos, dilemas.
- Decir lo que esperamos que ocurra.
- Ofrecer alternativas.
- Implicar con sugerencias.
- Animar al paciente a contribuir.
32
Los pacientes son cada vez mas observadores y entendidos, por lo que la falta de participación
del paciente en la toma de decisiones puede entenderse como un acto de desconfianza por
parte del médico, por ello, debe tenerse en cuenta al paciente, darle valor y “usarlo” para
llegar a acuerdos en el plan de acción.
En el caso de que no exista acuerdo entre el médico y el paciente, se debe negociar con el
paciente:
- ¿Cuándo?: si existe desacuerdo en el problema que se está tratado, en el procedimiento
diagnóstico o en el tratamiento propuesto. Hay que reconocer el derecho que tiene el
paciente a participar y opinar sobre su proceso asistencial.
- ¿Cómo?: la mejor manera de vencer resistencias del paciente es mediante el desarrollo de
una “respuesta evaluativa” o exploración de las creencias del paciente, que consiste en
pararse y conocer el motivo de las resistencias, así como hacer aflorar las creencias del
paciente, aunque estas opiniones se digan de manera agresiva o recelosa.  
Para ello, se deben realizar preguntas del tipo:
• “¿Por qué piensa que el azúcar le sube el colesterol?”.
• “Parece que no le veo muy convencido. Me gustaría que me contara su punto de vista”.
• “Me gustaría que me contara porque piensa eso”.
En resumidas cuentas, hay que “devolver la pelota” al terreno del paciente, haciendo que
se cuestione porque cree que no se debe llevar a cabo el plan de acción, lo cual es muy
útil porque no conlleva enfrentamiento entre médico y paciente, sino que únicamente
evalúa el pensamiento del enfermo. Al conocer este posicionamiento, podremos
reconvertirlo y llegar a acuerdos.
Para desarrollar la respuesta evaluativa es fundamental dominar el clima emocional y
realizar una escucha que intente encontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o
sugerencias aprovechables del paciente.
Los médicos tienen que ser capaces de desarrollar técnicas de negociación y persuasión,
incluso en situaciones en que creamos poco justificadas las opiniones del paciente y
siempre respetar las últimas decisiones del paciente.
LA MEDICINA MODERNA. FUTURO MÉDICO.

En el futuro, el manejo de la comunicación entre medico y paciente va a sufrir una serie de
cambios. Por ejemplo, a principios del siglo XX se describe la asepsia y la anestesia, pero no
existían antibióticos, por lo que muchos pacientes sufrían sepsis. Este es un problema que
actualmente no ocurre, y se debe a que el medico siempre quiere avanzar, conocer el futuro,
pero nunca se acaba de encontrar el fin del futuro de la medicina.
Las tecnologías digitales ofrecen enormes oportunidades de mejorar la manera en que se

entrega la atención de salud sobre todo si nos mantenemos centrados en la realidad de los
usuarios finales y en las prioridades sanitarias, en lugar de quedar deslumbrados por lo
último en tecnología.
33
Algunos ejemplos de modernidades actuales en el campo de
la medicina son:
- El reloj de Apple que va a ser capaz de detectar FA en
la población general.
- Quirófanos modernos como el robot Da Vinci.
En el futuro acontecerán muchos avances como por
ejemplo androides en la consulta, y es cierto que hay
múltiples cosas que podrá conseguir hacer la tecnología,
pero hacer una consulta con un encuentro significativo es
muy difícil que lo consiga la tecnología.
‣ Salud conectada.
Se están desarrollando sistemas en los que se aplica una medicina más individualizada con una
atención más intensiva de los pacientes mediante múltiples técnicas:
- Sanidad a través de las TIC: ya existen para mejor control de TA, niveles de glucemia,
análisis de ritmo cardiacos….
• Apps.
• Wearables.
- Prevención 3.0:
• Big data: existen sistemas analizando cientos de miles de datos para que la atención y
los tratamientos sean cada vez más personalizados, los médicos dispondrán de
algoritmos que le proporcionen diagnósticos cada vez más precisos.
• Inteligencia artificial: elaboración de algoritmos con un % de probabilidad diagnostica
de una enfermedad.
- Telemedicina:
• Salud móvil: contactar con especialistas mediante e-consultas.
• Cronicidad: desarrollo de apps de salud con apoyo de médicos en enfermedades
crónicas.
Consultas virtuales, terapia con realidad virtual ya en uso, como en las consultas de psiquiatría
para pacientes con TDAH (gafas con programa de mindfulness para ayudar a la concentración
etc.) o la gamificación, juegos para tratar diversas patologías como fobia social, Asperger…
La telemedicina, futuro ya presente, en auge y que se prevé en crecimiento ante el

envejecimiento de la población, ya se usa en consultas de dermatología y a través de app con
gran éxito para consultas estacionales, las interconsultas desde los Centros de Salud ya las
podemos realizarla, a día de hoy, vía e-consulta ganando en capacidad resolutiva y mejorando
tiempos de espera.
‣ Papel de la comunicación en el futuro de la medicina.

Pero a pesar de que con todas estas tecnologías manejareis a vuestros pacientes, finalizamos
por donde empezamos: la comunicación.
34
Creemos en la Medicina científica, basada en pruebas y no en costumbres o hábitos no
confirmados ni evaluados, pero también en la medicina basada en las emociones.
El acto médico comienza en la interrelación médico paciente, que ese hecho es terapéutico
en sí mismo, pongámoslo en valor y no lo olvidéis en lo que os queda de carrera y en todo el
ejercicio profesional, sea cual sea vuestra especialidad y las tecnologías que os acompañen.
CONCLUSIÓN.
Como conclusión, aquí tenemos unas frases célebres:
35
36
TEMA 5: COMUNICACIÓN CLÍNICA EN SITUACIONES COMPLEJAS (II)
Bien es cierto que todo medico tiene pacientes difíciles (excepto si eres microbiólogo, por
ejemplo) y todos tienen o tendrán errores médicos, además de comunicar malas noticias.
MALAS NOTICIAS.
‣ Concepto.
Una mala noticia es cualquier información que ensombrece drásticamente las perspectivas de
futuro de la persona a la que se informa, es decir, NO siempre tiene que ver con la muerte,
solamente ensombrece el futuro. Por ejemplo, un futbolista que se lesiona el ligamento cruzado
anterior y no va a poder volver a competir.
Las malas noticias son frecuentes en la práctica clínica habitual y generan un impacto
emocional (aunque no esté relacionado con la muerte). Por ejemplo, el paciente ya no va a
poder viajar, no va a poder hacer alguna actividad deseada…
Algunos ejemplos de malas noticias son: cáncer, muerte de un familiar, amputación de una
pierna…
‣ ¿Es necesario dar malas noticias?

Existe una contraparte legal que hay que conocer a la hora de plantearse si dar o no una mala
noticia, y se fundamenta en la Ley de Autonomía del Paciente y derecho a la información.
Cuando fue aprobada esta ley, para evitar problemas legales, muchos profesionales como los
oncólogos, procedieron a dar las noticias sin ningún tipo de escrúpulo debido al derecho que
tenían los pacientes de conocer la verdad, siendo unos años terribles de sufrimiento del
paciente.
Esto no es lo que se realiza actualmente, sino que se trata de encontrar un punto medio entre
el paternalismo que limita la información y la dureza de la legalidad.
El conocimiento de la verdad es muy útil, ya que genera una serie de fenómenos:

- Paciente activo: el paciente siente que puede participar en su enfermedad.
- Mejora de la adherencia: el paciente conoce la enfermedad y sabe que el tratamiento es
beneficioso para ella.
- Resolución de temas pendientes. Por ejemplo, con familiares, amigos…
- Confianza medico/paciente: se crean verdaderos lazos entre el paciente y los
profesionales (cirujano, oncólogo…)
- Resolución de incertidumbre.
- Evita sentimientos negativos.
- Mejora la adaptación.
- Reconciliación.
‣ ¿Cómo comunicar malas noticias? Protocolo de las 6 etapas de Buckman (SPIKES).

Buckman era oncólogo y escribió mucho sobre como hablar con los pacientes, pero fue Bail y
colaboradores quienes organizaron sus pensamientos e ideas sobre comunicar malas noticias en
6 etapas de Buckman (SPIKES):
37
1. 1ª fase. Preparación personal: hay que
conocer la situación del paciente y saber
lo que se le va a comunicar. Para ello,
hay que preparar lo que se le va a decir,
el ambiente donde se va a comunicar, se
programa…
2. 2ª fase. Exploración del conocimiento de
cada paciente: una vez se está enfrente
del paciente, hay que conocer que sabe
acerca de su enfermedad.
3. 3ª fase. Exploración del deseo de recibir
información: se debe conocer lo que
quiere saber el paciente sobre el
diagnostico.
4. 4ª fase. Compartir la información: se
transmite la información.
5. 5ª fase. Exploración y acogida de los
sentimientos: hay que ver lo que el
paciente ha entendido y acoger sus
sentimientos.
6. 6ª fase. Planificación y seguimiento: hay que citar al paciente en un tiempo para
evaluar su vivencia de la enfermedad y acoger sus sentimientos continuamente, estando
siempre a su disposición para cualquier consulta.
Otra forma de estructurar el protocolo de Buckman para comunicar malas noticias seria dividir
las etapas según si momento en relación a la consulta:
- Antes de la consulta:
• Que se va a decir: preparar las palabras que se le van a decir al paciente.
• Preparar ambiente propicio: guardar un rato, acomodar el ambiente, que se pueda tocar
al paciente, que nadie interrumpa, sin el móvil…
- Antes y durante la consulta:

• Conocimiento básico de las características del paciente: antes de comunicar hay que
predecir cómo es el paciente y como va a repercutir en él.
• Determinar que sabe, que quiere saber y cuanto quiere saber. Por ejemplo, decirle: ¿qué
piensa usted que tiene? ¿qué le han dicho en el hospital?  
El 95% de la población quiere saber que le ocurre, pero hay un 5% no quiere y hay que
respetarlo, ya que constituye un mecanismo de protección y supervivencia psicológica
(lo sospechan, pero prefieren no conocer el pronóstico infausto), por lo que es tarea del
médico determinar lo que el paciente quiere y no quiere saber. Por ejemplo, el paciente
puede decir: “No quiero saber nada, pero mándeme donde sea para que me traten” 
Es obligación del médico decir la verdad, pero no hay que imponerlo porque realmente el
paciente tiene el derecho a obtener la verdad, pero no tiene por qué ejercerlo.  
Otro punto clave es preguntar al familiar, los cuales frecuentemente pretenden realizar
la llamada “conspiración del silencio”, ya que solo el 45% de los familiares quieren que
su familiar enfermo sepa la verdad sobre su enfermedad con pronóstico infausto. Este afán
de los familiares para que no sepan la verdad hace que se aparte al paciente e las
decisiones clínicas, lo cual supone un peor clima entorno al enfermo.
- En la consulta:
• Compartir la información de forma clara y concisa con un ritmo marcado por el
paciente, es decir, generalmente a pequeñas dosis de datos. La información
proporcionada va a despertar una reacción en el paciente, como, por ejemplo:
- El paciente se queda en silencio: el medico tiene que aguantar el silencio.
- El paciente llora: el medico tiene que darle pañuelos.
- El paciente entra en ira.
- El paciente se queda triste: se halla en la fase de duelo.
El medico tiene que acoger los sentimientos del paciente, sean cuales sean, con el fin
de conectar la emoción con la razón.
38
• Reconocer y responder a los sentimientos y emociones de paciente y a familiares: no
solo los pacientes tienen sentimientos, sino que los familiares también pueden estar allí
en el momento de la mala noticia, y el medico habrá de acogerlos también.
• Planear seguimiento: este punto es fundamental, ya que, si el paciente tiene un plan
claro, se va a entregar al máximo y va a tener más esperanzas que el propio médico
que conoce demasiado el pronóstico, llegando algunos pacientes a supervivencias
totalmente inesperadas. Por ejemplo, una paciente con carcinomatosis peritoneal con un
pronóstico de 2 meses que lleva medio año luchando en diferentes ensayos clínicos.
PACIENTES DIFÍCILES.
‣ Definición.
El paciente difícil es aquel que provoca sentimientos negativos de frustración, rechazo, temor
e incluso ira. Los pacientes difíciles son comunes (no frecuentes) en las consultas de atención
primaria, es decir, es un problema cualitativo más que cuantitativo (llaman más la atención
que los paciente no difíciles).
Estos pacientes generan multitud de sentimientos, en general de malestar, en quienes los

atienden, pero existen estrategias o habilidades para mejorar su manejo.
‣ Grupos y características de los pacientes de trato difícil.

Existen multitud de pacientes difíciles, siendo todos ellos muy variopintos:
- Pasivo-dependiente: son pacientes grandes frecuentadores (necesidades sin límite). Sus
características son las siguientes:
• Baja autoestima y capacidad de toma de decisiones.
• Ven al médico como una «madre» de recursos inagotables.
• Agradecidos y seductores.
• Provocan cansancio y aversión.
- Exigente-agresivo: son pacientes grandes
demandantes. Sus características son las siguientes:
• Utilizan la intimidación, la devaluación y la
inducción de culpa.
• Actitud hostil, querulante, de superioridad, que
esconde gran dependencia y temor al abandono.
• Provocan miedo, inseguridad y hasta depresión.
- Negador-autodestructivo: son pacientes
incumplidores por desconocimiento pese a la
información médica, o por negación (decisión
personal de no cumplir el tratamiento, con
componente autodestructivo o no), aunque no
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dejan de acudir al médico. Estos pacientes provocan sentimientos de aversión, miedo,
culpa y hasta sentimiento secreto de «ganas de que se muera el paciente».
- Emotivo-seductor: son pacientes que intentan la manipulación sentimental del

profesional a partir del halago. Por ejemplo: “Como le voy a decir que no con lo majo que
es usted”.
- Somatizador: es un paciente plurisintomático, con padecimientos de difícil explicación

biomédica. Estos pacientes generan un gran número de interconsultas y exploraciones
complementarias, creando frustración en el diagnostico al no poder manejar la
sintomatología.
- Manipulador-masoquista: son pacientes que consultan muchas veces por el mismo

motivo, aunque rechazan la ayuda porque “no hay nada que hacer”. Sus características
son:
• Pesimistas, «sufridores», depresivos.
• Si un síntoma mejora, aparece inmediatamente otro.
• Incumplidor, justificándose en los efectos secundarios de la medicación, que siempre
aparecen.
• Provocan sentimiento de culpa.
‣ El médico como fuente de dificultad en la relación.
El paciente difícil en la consulta hay que saberlo manejar de forma óptima, ya que cuando son
problemas sencillos en el paciente (mala educación, desagradecimiento), se sabe manejar
fácilmente con la propia educación; pero cuando aparece un paciente con sutilezas, es más
difícil de manejar, ya que crean sentimientos negativos y comprometen nuestra buena
praxis.
Sin embargo, el paciente no siempre es el origen de la dificultad, sino que el medico también
es fuente de dificultad en la relación médico paciente por muchos motivos:
- La dificultad de la relación no solo procede de la conducta de los pacientes, sino de los
prejuicios del médico
- La personalidad y actitudes del médico (arrogantes, frustrados, agotados): tienen poca
modestia para preguntarle al paciente (les caen todos mal porque están quemados).
- Padecer patología psíquica como trastornos de ansiedad o depresivos: producen
sentimientos de impotencia y desencanto en el medico por su difícil manejo.
- La severidad de los síntomas somáticos (síntomas graves, de difícil diagnostico…): “culpa
al paciente de diagnósticos poco claros”.
- Pacientes dependientes o circunstancias sociales desfavorables que requieren mayor
tiempo: “no son un reto diagnóstico, sino que desbordan la agenda”. Por ejemplo,
pacientes que no van a atender a nuestras prescripciones o aquellos con minusvalías (por
ejemplo, sordomudos).
‣ Los pacientes difíciles como un desafío para el profesional.

Cuando un paciente genera sentimientos negativos, el medico debe pararse un momento y
tomarlo con tranquilidad, ya que no se lo va a llevar a casa. No por correr más, va a mejorar la
situación, sino que volverá a citarse antes de tiempo y volverá a generar la mala situación, por
lo que tomar al paciente con calma y tratar de comprenderlo puede ayudar a su manejo.
Algunas estrategias para el manejo de pacientes difíciles son:

- Reconocer el deber y responsabilidad del médico en estas situaciones, ya que el
paciente es más vulnerable.
- Reconocer los propios sentimientos del médico: rabia, resentimiento, ansiedad, falta de
empatía. Y una vez encontradas, tratar de afrontarlas.
- Actuar de forma reflexiva, no reactiva: no actuar a la defensiva ni entrar en el juego de
los pacientes chulos, sino intentar actuar sobre lo que produce irritación. Por ejemplo,
irrita que tarden mucho tiempo, se trata de acortar.
- Buscar apoyo clínico y emocional.
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- Cuestionar sus propias actitudes y comportamientos que en ocasiones son la clave del
cambio de la relación: hay que aceptar al paciente como es. Por ejemplo, es sordomudo,
pues es normal que lleve más tiempo su atención y se retrase la consulta.
ERROR MÉDICO.
“La creación de una cultura de seguridad del paciente empieza por educar a los profesionales
de la salud en el valor de la transparencia”.
‣ Definición.
En primer lugar, hay que diferenciar que NO es lo mismo “mala praxis” que error médico.
El error médico es el error que resulta de una equivocación en que no existe mala fe por parte
del médico ni se pone de manifestación una infracción o imprudencia, como negligencia, el
abandono, indolencia, desprecio, incapacidad, impericia o ignorancia profesional (un error que
no demuestra que el medico no sepa o haya hecho algo mal).
La mala praxis acontece cuando el medico no actúa bien con conocimiento de ello y mala fe.
Son negligencias que tienen repercusiones legales.
‣ Fuentes de errores médicos.

Existen múltiples errores médicos que proceden de diferentes fuentes: 
Agotamiento físico y mental Inadecuadas condiciones de trabajo
Exceso de confianza Inadecuados métodos de trabajo
Vacilación, timidez, rutina No actualización o cumplimiento de normas (o

buenas prácticas)
Fallos en la docencia Falta de equidad
Demoras en la atención Errores de escritura y lectura
Aplicación de nuevas tecnologías Inyección y vacunación no segura
Fallo en la farmacovigilancia Investigaciones diagnosticas no seguras
Inadecuada relación médico-paciente Defectos de recursos, equipos y de organización
Transfusiones de sangre no seguras Inadecuada información y orientación
Accidentes Falta de requisitos de calidad
Uno que no viene en esta lista es el error médico por overuse (exceso): excederse en las
pruebas que se solicitan, exceso de tratamiento que se aplican. Es típico de la sanidad
privada.
‣ Comunicación de errores médicos.

Para comunicar un error médico se utiliza el protocolo de Buckman (SPIKES) ya que es una mala
noticia:
- Entorno: el medico debe preparar un entorno agradable para comunicar la noticia y pedir
disculpas.
- Apertura: es el informante (no el receptor) quien establece la agenda de la conversación
desde un inicio, es decir, el medico es el director de la conversación.
- Narrativa: se procede a explicar la secuencia de los hechos ocurridos, saltando la parte
de “que sabe y que quiere saber”, informando directamente del error.
• Puede ayudar el ofrecer un recuento lógico cronológico de los eventos acontecidos, ya
que el paciente suele magnificar y distorsionar los eventos ocurridos. Por ejemplo,
decir que lleva viniendo 8 meses a consulta, cuando realmente solo lleva viniendo 2
meses.
• Se debe responder a los interrogantes y sentimientos que emergen en el paciente tras
informar.
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La mejor forma de comunicar un error es mediante la desdramatización del error, es decir,

pedir disculpas directamente sin teatralizar la situación (“hacerse el languis”).
La desdramatización del error mejora dos aspectos:

- La práctica clínica en general y la seguridad del paciente en particular.
- La relación médico-paciente.
42
TEMA 6: PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DESDE MEDICINA DE FAMILIA (I)
INTRODUCCIÓN.
Desde finales del siglo pasado las sociedades occidentales modernas afrontan dos retos
íntimamente relacionados: la transición demográfica y la transición epidemiológica. Y es que,
a la vez que aumenta la esperanza de vida de la población, la carga de enfermedad y muerte
por enfermedades transmisibles agudas se reduce, al tiempo que se incrementa la debida a
enfermedades no transmisibles, de curso crónico, etiología multifactorial y ligadas a estilos de
vida no saludable, que requieren cuidados múltiples y a largo plazo.
Las enfermedades crónicas, no transmisibles, que suponen actualmente mayor mortalidad,

discapacidad y consumo de recursos sanitarios en los países desarrollados, tienen unos
determinantes y factores de riesgo comunes. Abordarlos de forma conjunta e integrada mejora
el impacto de las acciones de promoción y prevención, así como su eficiencia.
Los cinco factores de riesgo que suponen una mayor carga de enfermedad en la región en la que
nos encontramos (Europa Occidental) son: tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), abuso de
alcohol, obesidad e inactividad física.
Las actividades preventivas y de promoción de la salud son las dirigidas a:

- Modificar los factores de riesgo y evitar el comienzo de una enfermedad (prevención
primaria).
- Detectar la enfermedad en estadios precoces, cuando aún no ha dado síntomas s y se
puede aplicar un precozmente un tratamiento eficaz y seguro, capaz de cambiar la
historia natural de la enfermedad (prevención secundaria).
- Ralentizar la evolución de la enfermedad establecida, para evitar la aparición de
complicaciones (prevención terciaria).
En el ámbito preventivo son también prioritarios los esfuerzos dirigidos a la prevención

cuaternaria, es decir “los que se llevan a cabo para reconocer a un paciente o a una población
de expuestos al riesgo de sobremedicalización, protegerles de intervenciones médicas
invasivas y proponerles cuidados ética y médicamente aceptables” (Jamoulle, 2003). Es el
“primum non nocere” atribuido a Hipócrates.
Con independencia del nivel de prevención, hay cuatro tipos mayores de actividades
preventivas: inmunización, consejo sobre conductas de riesgo, pruebas de cribado y
tratamientos preventivos (farmacológicos o quirúrgicos).
Para decidir qué enfermedades son subsidiarias de cuidados preventivos, los expertos valoran
ciertos criterios fundamentales, como son:
1. Que la condición a prevenir sea importante para la salud de la población concreta a la
que se dirigen las actividades preventivas. La importancia depende no sólo de su
frecuencia, sino también de sus consecuencias (carga de sufrimiento causada, en
términos poblacionales).
2. Que se disponga de intervenciones o tratamientos preventivos efectivos y seguros para
evitarla, a un coste adecuado (criterios de prevención basada en la evidencia).
3. Que se disponga de una buena prueba de cribado (despistaje, screening), sea ésta la
historia clínica, la exploración física o un test de laboratorio.
Para que las actividades preventivas sean eficientes en términos de salud pública, más allá
del nivel individual, se debe asegurar:
- La captación de un alto porcentaje de personas en riesgo.
- La realización de las actividades seleccionadas y su repetición con periodicidad
determinada durante un periodo de tiempo definido.
- El tratamiento rápido y eficaz de los enfermos detectados.
Para asegurar estos aspectos son muy útiles los programas poblacionales específicos, con
dotación material y humana suficiente.
Por su parte, la estrategia de detección oportunista en consulta, ofreciendo actividades
preventivas a pacientes que acuden por cualquier causa, se ha demostrado eficaz para un
buen número de ellas.
43
En la práctica, cuando los clínicos hacemos recomendaciones preventivas a un paciente
concreto, debemos confirmar:
- Que la relación beneficio/riesgo esperable para dicho paciente es favorable.
- Que el nivel de evidencia y fuerza con la que los expertos recomiendan la actividad es
adecuado.
- Que se pueden afrontar los costes asociados al caso concreto (no sólo los materiales).
En España, los profesionales sanitarios de los centros de salud (médicos y enfermeras) están en
una situación óptima para ofrecer este servicio, ya que dos tercios de la población visita a su
médico de familia una o más veces cada año y el 90% lo hace al menos una vez cada 5 años.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN MADRILEÑA.

Para decidir qué actividades preventivas poner en marcha es necesario conocer el estado de
salud de la población a la que se ofrecen para reducir su carga de enfermedad. Se exponen a
continuación algunos datos extraídos del “Informe del Estado de Salud de la Población de la
Comunidad de Madrid 2016”, último publicado hasta ahora.
Las tasas de mortalidad de la población de la Comunidad de Madrid, como las españolas,

muestran una tendencia claramente descendente a lo largo de los últimos 35 años.
La esperanza de vida al nacer en España es una de las más altas del mundo (80,9 para varones y
86,5 para mujeres en 2012). La disparidad asociada al sexo es atribuible fundamentalmente a las
peores tasas de tumores en hombres de 50 y más años.
Los tumores constituyen la primera causa de mortalidad en la Comunidad de Madrid para ambos
sexos: en varones, el más frecuente es el de pulmón y bronquios seguido del de colon; en
mujeres, el de mama seguido del de colon.
Las enfermedades del sistema circulatorio son la segunda causa de mortalidad en ambos sexos.
Dentro de este grupo de enfermedades, las isquémicas cardíacas son las que mayor mortalidad
causan en varones, mientras las cerebrovasculares ocupan el primer lugar en mujeres.
Las enfermedades respiratorias continúan siendo la tercera causa de muerte en ambos sexos
en 2012.
La contribución de las causas externas es importante, especialmente en los varones desde los
15 años, aunque ha habido mejora en este indicador, sobre todo por reducción en la mortalidad
por accidentes de tráfico, ligada claramente al consumo de alcohol y a la no utilización de
cinturón de seguridad en los automóviles o casco en las motos (prevalencia de consumo de
alcohol del 63,7% entre los jóvenes; 45% de ellos declararon en 2013 no utilizar casco).
La tasa de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) muestra una tendencia descendente
en los últimos años. Las enfermedades neuropsiquiátricas siguen siendo la primera causa por
número de AVAD en la Comunidad de Madrid (33,63 por ciento del total), con mayor presencia
en las mujeres que en los hombres. Le siguen los tumores (17,1% por ciento), las enfermedades
de los órganos de los sentidos (10,7), las circulatorias (8,2) y las respiratorias (7,6).
En relación a las conclusiones que recoge este “Informe del Estado de Salud de la Población de
la Comunidad de Madrid 2016”, para los distintos grupos de edad destacamos:
- Entre 0 y 4 años de edad las enfermedades transmisibles que afectan al aparato
respiratorio son las causantes de la mayor parte de la morbilidad en los más pequeños.
- En el grupo de edad entre 15-34, sería especialmente importante la estrategia de

prevención oportunista, aprovechando cualquier consulta, priorizando: la promoción del
ejercicio físico, la prevención de embarazos no deseados, la prevención del consumo de
drogas (legales e ilegales) y la promoción de una alimentación saludable.
- En población mayor, la patología del aparato circulatorio constituye el motivo principal

de consulta en Atención Primaria en hombres, mientras que las patologías del aparato
locomotor son la primera consulta en mujeres.
44
NIVELES DE ACTUACIÓN PREVENTIVA.
Clásicamente se describen tres niveles de
prevención, primaria, secundaria y terciaria, de
acuerdo con la fase de la historia natural de la
enfermedad sobre la que intervengan para
modificar su evolución. Estas fases son, en la
terminología de Leavel y Clark-1953 y siguiendo un
orden temporal, el periodo pre- patogénico, en el
que las personas están sanas y expuestas a los
factores etiológicos o de riesgo; el periodo
patogénico, que corresponde al inicio de la
enfermedad e incluye los periodos pre-sintomático
y clínico; y el periodo de resultados, consecuencia
del avance, detención o retroceso de las
alteraciones orgánicas inducidas por los agentes
causales, que puede ser: muerte, incapacidad,
enfermedad crónica o curación.
Las actividades de prevención pueden realizarse mediante dos estrategias y la misma

intervención preventiva (ej. Colonoscopia) puede ser eficiente tan sólo con una de las dos:
• Detección selectiva clínica o búsqueda de casos en consulta (case-finding). La
intervención preventiva se realiza de modo oportunista en consulta: aprovechando la
visita realizada por el paciente por cualquier motivo, el profesional sanitario explora su
perfil de riesgo y le ofrece las actividades que pueden mejorar su salud. Se busca un
beneficio particular de las personas atendidas mediante un adelanto en el diagnóstico. No
se aplica de forma masiva a la población y, aunque puede no llegar a todas las
personas en riesgo, es el método más utilizado.
• Detección selectiva poblacional o cribado poblacional (mass-screening). La intervención

se dirige a toda la población sometida al riesgo de la enfermedad. Ejemplos en nuestro
entorno son el cribado de metabolopatías mediante “la prueba de talón” realizada a todos
los recién nacidos, el cribado del cáncer de mama mediante mamografía bianual en mujeres
entre 50 y 70 años y, aún en periodo de implantación, el cribado del cáncer de colon
mediante colonoscopia cada 10 años entre los 50 y los 74 años.
‣ Nivel de prevención primaria.

Incluye el conjunto de actividades que actuando sobre el periodo pre-patogénico de la
enfermedad, van dirigidas a impedir la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una
patología determinada, por lo que disminuyen la incidencia de la enfermedad. Tiene como
objetivo la disminución de los factores de riesgo y/o el aumento de los factores de
protección.
45
Entre estas actividades están:
- Las inmunizaciones, que han supuesto no sólo la reducción de algunas enfermedades
infecciosas, sino también de algunos cánceres, como el de hígado o el de cuello uterino.
- El consejo sobre conductas de riesgo y la adopción de estilos de vida más saludables.
Medidas de educación sanitaria.
- Algunos tratamientos, tanto farmacológicos (ej. quimioprofilaxis en contactos de meningitis
o de tuberculosis), como quirúrgicos (ej. cirugía bariátrica para prevenir las complicaciones
de la obesidad; ooforectomía o mastectomía para prevenir los cánceres de ovario y mama
en mujeres con ciertas mutaciones genéticas).
Dentro de la prevención primaria se pueden distinguir:

- Actividades de protección de la salud. Dirigidas hacia el medio ambiente en que discurre
la vida humana. Su objetivo es asegurar entornos saludables. Incluyen acciones sobre
seguridad alimentaria, salud ambiental, habitabilidad de las viviendas, medios de
transporte y sobre cualquiera de las potenciales fuentes de peligro para la salud física y
mental que surjan en el contexto social. 
Para lograr sus objetivos es fundamental el nivel de decisión político, donde se generan la
normativa y el marco legal necesarios. Su implementación requiere la colaboración y
coordinación de sectores diversos, más allá del sanitario, como educación, vivienda,
comunicación, medioambiente, etc.
- Actividades de promoción de la salud. Van dirigidas a las personas. Incluyen actividades

encaminadas a que los individuos incrementen su control sobre los factores
determinantes de la salud para lograr un nivel óptimo. 
La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud se celebró en 1986 en
Ottawa en ella quedaron establecidas las cinco funciones básicas necesarias para producir
salud:
• Desarrollar aptitudes personales para la salud: proporcionar la información y las
herramientas necesarias para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias
necesarias para la vida.
• Desarrollar entornos favorables: potenciar que las personas se protejan entre sí y
cuiden su ambiente.
• Reforzar la acción comunitaria para la toma de decisiones y elaboración y ejecución de
acciones para alcanzar un mejor nivel de salud.
• Reorientar los servicios de salud para que trasciendan su función curativa y ejecuten
acciones de promoción, incluyendo las de prevención específica.
• Impulsar políticas públicas saludables que sitúen a la salud en la agenda de los
tomadores de decisiones de todos los órdenes de gobierno y de todos los sectores
públicos y privados.
En muchos casos, la promoción de la salud puede ser más efectiva con actividades
desarrolladas a nivel comunitario y con legislación específica que penalice su
incumplimiento (ej. regulación del consumo de tabaco en espacios públicos; penalización
por conducción bajo el efecto del alcohol y otras drogas o fármacos, o por el uso
inadecuado del cinturón de seguridad en los coches o del casco en las motos; uso de
máscaras o protectores del daño por ondas sonoras para reducir riesgos laborales).
Una característica especial del consejo sobre la adopción de estilos de vida más saludables
es que una sola intervención puede prevenir múltiples enfermedades (ej. dejar el
tabaco previene el cáncer de pulmón y la cardiopatía isquémica; mantener un peso
adecuado previene la diabetes y la artrosis).
‣ Nivel de prevención secundaria.

Incluye actividades destinadas a detectar el proceso patológico en una fase precoz (fase
preclínica, antes de que aparezcan los síntomas y/o signos característicos de la fase clínica). La
prevención secundaria es un proceso que comienza con un test de screening y continúa con el
estudio diagnóstico de los posibles casos y con el tratamiento precoz y seguimiento reglado de
los pacientes detectados.
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La mayoría de las veces se realiza en consulta. Si paciente o médico no están dispuestos a
continuar con el estudio o el tratamiento necesarios en caso de que los resultados del test
anormales, la prueba de cribado no debe realizarse (ej. no realizaremos un test para detección
de sangre oculta en heces si a priori el paciente no acepta la realización de una colonoscopia en
caso de test positivo).
Las características de una buena prueba de cribado son:

- Alta sensibilidad y especificidad en los estadios iniciales de la enfermedad (fase
preclínica): para el cribado son preferibles, en general, las pruebas sensibles, con pocos
falsos negativos. El rendimiento (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) de una
prueba aplicada a pacientes en fase clínica (con fin diagnóstico) es diferente al que la
prueba tiene para detectar pacientes en fase preclínica, ya que la baja prevalencia de la
enfermedad en asintomáticos reduce su valor predictivo positivo y aumenta los falsos
positivos, que requieren estudio diagnóstico posterior.  
La situación mejora cuando la prueba se realiza sobre grupos de pacientes seleccionados
por su mayor riesgo de enfermedad preclínica (pacientes de alto riesgo, es decir, con
mayor probabilidad preprueba). El rendimiento de los test de cribado se calcula siempre
añadiendo el factor tiempo (frecuencia con la que debe realizarse cada prueba y tiempo
durante el que debe realizarse el seguimiento de las personas en riesgo). De no respetarse
éste, el valor del test no será el esperado.
- Simplicidad y bajo coste: el test ideal es el que requiere poca o nula preparación, se
realiza en pocos minutos, no requiere una cita especial y es económico (ej. un test ideal
es la toma de tensión arterial en consulta para despistaje de HTA). Sin embargo,
colonoscopia y mamografía son test muy útiles para reducir la mortalidad por cáncer y no
cumplen estas características.
- Seguridad: aunque las pruebas de cribado sean las mismas que utilizamos para el estudio de
los pacientes sintomáticos, es fundamental no olvidar que estamos ofreciendo
intervenciones a población sana, por lo que reducir los riesgos asociados a su uso es aún
más importante.
- Aceptable para pacientes y clínicos: cuanto más molesta o dolorosa sea la prueba, más
difícil será que el paciente la acepte.
‣ Nivel de prevención terciaria.

Las actividades de prevención terciaria están dirigidas al tratamiento y rehabilitación del
paciente enfermo. Su objetivo es retrasar-evitar la progresión de la enfermedad, reducir sus
complicaciones y evitar el deterioro y las limitaciones del paciente, mejorando su calidad de
vida.
Son tratamientos que buscan efectos, no en horas o días, sino en meses o años (ej. educación,
control y tratamiento del diabético para evitar algunas complicaciones de su enfermedad;
fisioterapia para los enfermos con secuelas tras accidente cerebrovascular; rehabilitación de un
politraumatizado tras un accidente de tráfico; fisioterapia respiratoria para un paciente con
EPOC).
A medida que hemos ido incorporando actividades preventivas en la práctica clínica, las límites
entre prevención primaria, secundaria y terciaria, se han ido desdibujando:
- Como prevención primaria inicialmente sólo se incluía la inmunización y los consejos para
modificar conductas poco saludables. Ahora también incluimos el tratamiento con
fármacos (ej. antihipertensivos, estatinas, prevención de fracturas en osteoporosis. ) y la
cirugía preventiva en el caso de ciertos trastornos genéticos (ej. cáncer de ovario, cáncer
de mama, poliposis colónica familiar).
- No es infrecuente que una misma actividad, en un paciente concreto, sea a la vez

prevención primaria y secundaria, con respecto a dos objetivos distintos (ej. tratamiento
del tabaquismo en un paciente con cardiopatía isquémica).
- En algunas disciplinas, como en cardiología, el término prevención secundaria se usa

47
cuando se aplica prevención terciaria (ej. estatinas y antiagregantes plaquetarios para
evitar nuevos eventos cardiacos en paciente con cardiopatía isquémica previa ).
- Los test utilizados son los mismos, con independencia de que se usen con fines de
prevención o de diagnóstico (ej. la colonoscopia puede utilizarse con fines diagnósticos al
estudiar un paciente con rectorragia, como prevención primaria de cáncer de colon al resecar
un pólipo adenomatoso, como prevención secundaria al resecar un cáncer de colon in situ, o
como terciaria en el seguimiento de una paciente con cáncer de colon ya diagnosticado).
A pesar de ello, las diferencias conceptuales entre los tres niveles preventivos siguen siendo
importantes y, aunque la prueba utilizada sea la misma, no lo es su relación beneficio/riesgo
para cada paciente concreto puesto que, para cada nivel de prevención, cambia la eficacia de
la prueba (la probabilidad de enfermedad antes de la prueba en la población estudiada es
diferente, lo que modifica el número de falsos negativos, falsos positivos y sobre-diagnósticos) y
también sus riesgos.
‣ Nivel de prevención cuaternaria.

Se conoce por prevención cuaternaria al conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y/o
paliar el daño provocado por la intervención médica. Debe impregnar desde las prácticas
diagnósticas hasta las preventivas, pasando por las medidas rehabilitadoras y los tratamientos,
sean o no farmacológicos.
Jamoulle (2003) definió la prevención cuaternaria como “los esfuerzos que se llevan a cabo para
reconocer a un paciente o a una población de expuestos al riesgo de sobremedicalización,
protegerles de intervenciones médicas invasivas y proponerles cuidados ética y médicamente
aceptables”.
En realidad, los principios de la prevención cuaternaria ha sido inherentes a la práctica de la

medicina mucho antes de haberles puesto nombre y se resumen en la expresión “primum non
nocere”, atribuida a Hipócrates (460-370 a.C.). La profusión de pruebas y tratamientos del
último medio siglo nos obliga a ser especialmente cautos y a desarrollar estrategias que nos
permitan responder con fundamento, calidad y rapidez, a la incertidumbre en la consulta,
seleccionando las actividades con una relación beneficio/riesgo favorable para cada paciente
concreto.
La medicalización de la sociedad ha sido consecuencia de los éxitos de la medicina preventiva

y curativa de los últimos años, que han fomentado la arrogancia de los profesionales sanitarios
y las exigencias de una sociedad que reclama el “derecho” a prolongar su vida libre de
enfermedad gracias a la aplicación de mejoras en investigación y en tecnología.
Resultado de ello ha sido el “etiquetado” y abordaje de algunos acontecimientos vitales
normales (ej. menopausia, andropausia, embarazo, duelo, conflictos familiares o laborales,
soledad...) como si fuesen enfermedades, “normalizando” la utilización de cascadas de
pruebas diagnósticas y de tratamientos, olvidando que toda acción sanitaria tal vez reporte al
paciente algún beneficio, pero siempre le expone a ciertos riesgos que no pueden ser
obviados.
Los médicos, como técnicos responsables en la materia, sólo deberíamos proponer actuaciones
con una relación beneficio/riego, a priori, favorable para el paciente o el grupo. Siendo esto
verdad para cualquier tipo de actividad -preventiva, curativa o rehabilitadora- lo es en especial
para las preventivas, destinadas –por definición- a una población “sana”.
Son ejemplos de prácticas excesivas, innecesarias, inadecuadas, dañinas o sobreutilizadas en

atención primaria:
- En prevención. La prevención solo se justifica si prevenir hace menos daño que curar. Ej.:
no está justificada la revacunación antitetánica cada 10 años; existe certeza acerca de la
inutilidad de la determinación del PSA, con o sin tacto rectal, como cribado del cáncer
prostático en varones blancos sin antecedentes familiares de ese tumor; el autoexamen
mamario es perjudicial para la detección precoz del cáncer de mama.
- En el uso de pruebas complementarias. Estos exámenes no son inocentes. Pueden

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producir daño por sí mismos y por la cascada de pruebas que conlleva el estudio de los
valores anormales (falsos positivos). Ej.: radiografías para lumbalgias agudas; chequeos
analíticos regulares en personas sanas; marcadores tumorales para despistaje inicial de
tumores malignos o radiografías de control en pacientes con neumonía no complicada.
- En la indicación de tratamientos. Los fármacos pueden dañar de muchas formas: efectos

adversos, vía de administración inadecuada, errores de dosificación, duplicidades,
interacciones por polimedicación, etc. Ej. uso inhibidores de la bomba de protones y anti-
H2 de forma sistemática a todo adulto que tome antiinflamatorios no esteroideos;
indicación de terapia hormonal sustitutivas durante la menopausia a todas las mujeres.
Cada médico debería contar con una selección de estrategias para la prevención cuaternaria,
según su carácter y formación, adaptados a los pacientes y a la población que cuide. En
cualquier caso, es importante incorporar algunos principios básicos y comunes a todo acto
médico:
- «Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños. Solo algunas ofrecen más
beneficios que daños».
- «La prevención es mejor que la curación cuando la intervención preventiva hace menos daño
que la intervención curativa».
- «Las cascadas son inevitables, salvo en su origen».
- «Hace menos daño un “no” razonable que un “sí” complaciente».
- «Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta»
EDUCACIÓN PARA LA SALUD.

En 1983 la OMS definió la Educación para la salud como "cualquier combinación de actividades
de información y educación que lleve a una situación en que la gente desee estar sana, sepa
cómo alcanzar la salud, haga lo que pueda individualmente y colectivamente para mantener
su salud, y busque ayuda cuando lo necesite".
Es una herramienta básica para potenciar la adopción de conductas saludables específicas e

implementar con éxito las actividades de prevención y promoción de la salud en la población.
La promoción de la salud es un planteamiento integral de intervención, mientras que la

educación se centra en conductas específicas en una determinada población.
Entre sus objetivos figuran:

- Promover la reflexión y el análisis sobre los factores medioambientales, políticos,
socioculturales, físicos y psíquicos que intervienen en el comportamiento de las
personas.
- Desarrollar y reforzar comportamientos saludables. Involucrar a las personas para hacer

elecciones acertadas en sus estilos de vida.
- Prevenir enfermedades y conductas de riesgo.

-
- Proporcionar a los pacientes recursos y habilidades básicas para el autocuidado,
fundamentalmente a aquellos con patología crónica, de manera que sean protagonistas
de su enfermedad y participen de manera activa y responsable en su tratamiento. 
Autocuidado se define como: conjunto de acciones intencionadas que realiza o realizaría la
persona para controlar los factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y
desarrollo posterior. Es el conjunto de tareas que lleva a cabo la persona en el manejo de su
enfermedad crónica, incluyendo aspectos médicos, de conducta y emocionales.
- Promover el empoderamiento de la ciudadanía, proceso mediante el cual las personas

adquieren mayor control y responsabilidad sobre las decisiones y acciones que afectan
a su salud, es decir, consiguen una mayor influencia y control sobre la salud individual y
colectiva.
49
Según la metodología empleada, se pueden distinguir diferentes tipos de intervenciones:
• Consejo: es una intervención breve que se dirige al usuario, aprovechando una consulta
con el profesional (ej. consejo antitabáquico aprovechando una consulta por otra
patología).
• Educación individual: consultas educativas programadas y pactadas entre profesional y

usuario para proporcionar ayuda en el autocuidado (ej. paciente diabético que se cita para
seguimiento de la dieta con su profesional de enfermería).
• Educación grupal o colectiva: sesiones programadas dirigidas a un grupo homogéneo de

pacientes o colectivo de la comunidad, con la finalidad de mejorar su competencia en
aspectos relacionados con su salud o enfermedad. En función del área sobre la que
actúe, será una actividad de prevención primaria (ej. grupo de ayuda para dejar de fumar)
o terciaria (ej. grupo de relajación para control del estrés).
Los cuidados de enfermería son fundamentales en la educación para la salud y se definen

como “ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si mismo acciones de autocuidado,
para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias
producidas por esta” (Dorothea Orem. Teoría del autocuidado)
PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD (PAPPS).

A finales de los años ochenta, cuando la reforma de la atención primaria en España estaba dando
sus primeros pasos, un grupo de clínicos y profesionales de la salud pública, auspiciados por la
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, fundaron el “Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud” (PAPPS) con el objetivo esencial de potenciar el
desarrollo de estas actividades en el marco de la sanidad pública y, más concretamente, en los
Equipos de Atención Primaria de los centros de salud, donde –como ya se ha dicho- consulta el
70% de la población cada año y el 90% cada 5 años.
Se trata de un programa cuyo ámbito de aplicación es el Estado Español y cuyos objetivos

son:
- Mejorar la calidad asistencial integrando las actividades preventivas y de promoción de la
salud como parte habitual en las consultas de Atención Primaria.
- Detectar las dificultades que genera su implantación.
- Generar recomendaciones periódicas sobre prioridades y métodos preventivos, en base a las
evidencias científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles y los
resultados de la evaluación de las actividades preventivas realizadas previamente.
- Promover la investigación sobre prevención en Atención Primaria.
Como otros grupos de trabajo, del prestigio de la Canadian Task Force on Preventive Health Care
o el United States Preventive Services Task Force (USPSTF), los profesionales del PAPPS publican
cada 2 años desde 1976 una serie de recomendaciones preventivas intentando reducir la carga
de enfermedad poblacional desde AP basadas en las que consideran mejores evidencias
disponibles publicadas en la literatura, que se revisa exhaustiva y sistemáticamente.
50
Para cada actividad propuesta se aporta justificación (carga de enfermedad) y
recomendaciones preventivas con nivel de evidencia de acuerdo a criterios claramente
especificados (en general, usando el Sistema GRADE -Grading of Recommendations, Assessment,
Development, and Evaluation- , o el sistema utilizado por los expertos del USPSTF. tablas 1 y 2).
Tabla 1. Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)
Tiene en cuenta 4 criterios para determinar la dirección y la fuerza de las recomendaciones: 1) el balance entre los
beneficios, riesgos e inconvenientes; 2) la confianza en la magnitud de las estimaciones del efecto (calidad
global de la evidencia); 3) los valores y preferencias de los pacientes; 4) el uso de recursos y costes.
Teniendo en cuenta su fuerza y dirección, las recomendaciones pueden: ser fuertes (1) a favor o en contra, débiles
(2) a favor o en contra de una intervención.
La valoración del nivel de evidencia en que se apoyan las recomendaciones deriva de la calidad global de las
pruebas aportadas por los estudios publicados (A= evidencia fuerte; B = evidencia moderada; C= evidencias de
escasa calidad)
Tabla 2. Grado de recomendación y calidad de evidencia para actividades preventivas (USPSTF)
Recomendación Interpretación
La USPSTF recomienda claramente que los clínicos proporcionen la intervención a los pacientes
que cumplan los criterios. La USPSTF ha encontrado buena evidencia de que la medida mejora
A
de manera importante los resultados en salud y concluye que los beneficios superan
ampliamente a los riesgos.
La USPSTF recomienda que los clínicos proporcionen la intervención a los pacientes. La

B USPSTF ha encontrado evidencia moderada de que la medida mejora de manera importante
los resultados en salud y concluye que los beneficios superan a los riesgos.
La USPSTF no recomienda a favor o en contra de la intervención. La USPSTF ha encontrado al

menos evidencia moderada de que la medida puede mejorar los resultados en salud, pero los
C
beneficios son muy similares a los riesgos y no puede justificarse una recomendación
general.
La USPSTF recomienda en contra que los clínicos proporcionen la intervención a los pacientes
D asintomáticos. La USPSTF ha encontrado al menos evidencia moderada de que la medida es
ineficaz o que los riesgos superan a los beneficios.
La USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la

I intervención. No existe evidencia de que la intervención es ineficaz, o de calidad insuficiente,
o conflictiva y que el balance entre los riesgos y los beneficios no se puede determinar
El PAPPS rechaza la realización de chequeos indiscriminados y sin base científica y recuerda

la necesidad de evitar la medicalización excesiva, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento
(prevención cuaternaria).
Las recomendaciones se realizan en función de los factores y niveles de riesgo de las
personas. Su último informe (2018) subraya la importancia de los esfuerzos preventivos sobre
los 3 factores de riesgo a los que en la actualidad se atribuye mayor carga de enfermedad:
tabaco, alcohol e hipertensión arterial.
PROBLEMAS DE CAPTACIÓN Y ADHERENCIA A LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS. HERRAMIENTAS

PRÁCTICAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA.
Uno de los retos clave en prevención es integrar estas actividades en la práctica clínica diaria.
Entre los obstáculos y restricciones que para ello enfrentan cada día los médicos de familia
citaremos:
- Falta de tiempo e insuficiente dotación de recursos humanos, lo que provoca en el
profesional sensación de sobrecarga de trabajo.
- Falta de reconocimiento y escasez de incentivos personales y profesionales para
implantarlas.
- Relación médico-paciente inadecuada o sin continuidad temporal, que puede reducir la
aceptabilidad y la adherencia del paciente hacia una actividad preventiva.
- Falta de formación de los profesionales sanitarios en prevención y promoción, además de
51
cierto escepticismo sobre la efectividad de las actividades, ya que sus resultados no
conllevan cambios inmediatos en la salud de la población.
- Escasa valoración de la importancia del problema a prevenir, tanto por los profesionales
sanitarios, como por la población.
- Recomendaciones preventivas diversas acerca de la pertinencia, periodicidad o forma
de llevar a cabo una actividad preventiva, lo que desorienta y desanima a los
profesionales y a la propia población en la implementación de estas actividades.
- Deficiencias en los sistemas de citación y registro.
- Carencia de vías rápidas y bien definidas para derivación de los casos con resultados
positivos para el pertinente estudio y tratamiento.
- Trabajo aislado de los profesionales sanitario desaprovecha la potencia del trabajo en
equipo, que favorece el intercambio, la aceptación y la cumplimentación de las
actividades preventivas.
RESUMEN PRÁCTICO DE LAS ACTIVIDADES PROPUESTAS POR EL PAPPS-2018.

Extractamos a continuación algunas recomendaciones del último documento PAPPS sobre los
factores responsables de la mayor carga de enfermedad en nuestro medio y donde que podemos
actuar eficazmente, excluyendo vacunas. Aconsejamos revisar texto completo.
h t t p : / / w w w. e l s e v i e r. e s / e s - r e v i s t a - a t e n c i o n - p r i m a r i a - 2 7 - s u m a r i o - v o l - 5 0 - n u m - s 1
S0212656718X70115.
NIVEL EVIDENCIA Y
ACTIVIDAD JUSTIFICACIÓN RECOMENDACIÓN
FUENTE
Grado A de la USPSTF
Preguntar en cada visita a los
(evidencia alta,
mayores de 10 años y registrar
recomendación fuerte a
consumo en la historia
favor)
El consumo de tabaco es la Preguntar cada 2 años. Opinión de expertos”

primera causa de enfermedad, No es necesario en >25 años que PAPPS (evidencia baja,
invalidez y muerte evitable en nunca hayan fumado. recomendación débil a
España. Preguntar más en embarazadas. favor)
En 2006, el 14,7% de las
muertes en mayores de 35 Todas las personas que fuman
TABACO años fueron atribuibles al deben recibir consejo claro y
tabaco. En varones la cifra se personalizado para el abandono Grado A de la USPSTF
elevó al 25,1%, frente al 3,4% del tabaco. Debe ofrecérseles (evidencia alta,
en mujeres. ayudad para dejar de fumar y se recomendación fuerte a
En 2012, el 15,23% de las debe fijar un seguimiento mínimo favor)
muertes en España fueron durante las primeras semanas
atribuibles al tabaco después de dejar el tabaco
Grado B de la USPSTF
Educación e intervenciones breves
(evidencia baja,
en niños y adolescentes en edad
recomendación débil a
escolar
favor)
La prueba recomendada es la TA Evidencia alta

tomada a “adultos” en clínica. Recomendación fuerte (+)
Cada 3-5 años entre 18-39 sin

Evidencia moderada.
FRCV
Segundo factor de riesgo de Recomendación fuerte (+)
HTA muerte evitable en nuestro Evidencia débil
país. Recomendación fuerte (+)
Cada año en >40 o con FRCV
Evidencia alta
Uso de MAPA y AMPA para evitar
Recomendación moderada
el sobrediagnóstico
(+)
52
El alcohol es en nuestro país el Preguntar si bebe alcohol a >14
PAPPS: metaanálisis
tercer factor de riesgo más años:
estudios españoles sin
importante de muerte . En caso positivo, pasarle el
consumo de riesgo: Efecto
prematura, después del cuestionario AUDIT-C para cribado
moderado
tabaquismo y la HTA, por de consumo de riesgo.
delante de la . En los bebedores de riesgo,
La OMS estima que la
hipercolesterolemia y el realizar intervención breve
intervención breve desde
sobrepeso.
Atención Primaria sobre el
Es una droga de abuso y Repetir cada 2 años en mayores de
consumo de alcohol es la
dependencia responsable de 14 años, sin límite superior de edad
intervención sanitaria más
perjuicios sociales, mentales y
coste-efectiva, sólo por
emocionales, incluyendo El AUDIT-10 es el cuestionario de
detrás de la intervención
criminalidad y accidentes de elección para la detección del
sobre el consumo de
tráfico, además de 60 o más Síndrome de dependencia
ALCOHOL tabaco
enfermedades diferentes. alcohólica
Bebedor de riesgo:
-Consumo habitual de 28U/
sem o 4U/día en varones o
17u/sem o 2,5U/día en
Las intervenciones individuales en Recomendación USPSTF
mujeres, o cualquier consumo
AP sobre individuos entre 20-75 2013: nivel evidencia B
en caso de antecedentes
años son útiles para reducir el para adultos y C para
familiares de dependencia del
consumo de alcohol en 3-9 UBS/ embarazadas
alcohol
semana (30-90 gr alcohol/semana)
en adultos y embarazadas con una Sobre adolescentes, la
-Consumo intensivo: 6 o más U
duración de 6- 12 meses. evidencia es insuficiente
en varones o 4 en mujeres en
una sesión de consumo (unas
4-6 horas)
USPSTF: (nivel C)
Las intervenciones en personas sin
(evidencia moderada,
evidencia de enfermedad
recomendación débil a
cardiovascular ni factores de riesgo
favor)
deben realizarse de forma
Después de tabaco y alcohol
individualizada, teniendo en cuenta
es el factor de riesgo causante
las preferencias y motivación del
de un mayor número de años
paciente, así como el juicio clínico
de vida ajustados por
del profesional.
discapacidad
En adultos con sobrepeso/
ALIMENTACIÓN Según el estudio ENRICA- USPSTF (nivel B).
obesidad o con otros factores de
2012 (Nutrición y RCV en (evidencia moderada,
riesgo cardiovascular. Se
España), el 39% de los adultos recomendación fuerte a
recomiendan estrategias
tenían sobrepeso y el 22% favor)
conductuales estructuradas de
obesidad, lo que se asocia a
intensidad media/alta.
un aumento de la morbi-
mortalidad
La mediterránea es la que mayor
nivel de evidencia ha demostrado,
(evidencia alta,
reduciendo la morbimortalidad por
recomendación fuerte a
enfermedades no transmisibles.
favor)
53
Los ejercicios aeróbicos y los de
El 43,1% de la población se fuerza mejoran la forma física y la
declaró sedentaria en 2012 salud.
(46,6% de mujeres y 35,9%
de varones). El 77,2% no Los ejercicios de flexibilidad
cumple los mínimos de aumentan y mantienen el rango de
actividad recomendada. movimiento de la articulación.
Los ejercicios neuromotores y de
La tendencia aumenta con la equilibrio, tales como el taichí, el
edad, sobre todo a partir de los Qigong y el baile de salón, mejoran
75 años. la psicomotricidad y disminuyen las USPSTF Grado A
ACTIVIDAD caídas en las personas de la (evidencia alta,
FÍSICA La actividad física se asocia tercera edad. recomendación fuerte a
con una reducción de la favor)
mortalidad por cualquier causa Incorporar el consejo sobre
y la prevalencia de actividad física en cada consulta.
enfermedades Recomendar mínimo de 60
cardiovasculares, hipertensión, minutos/día de actividad física
síndrome metabólico, diabetes moderada para niños y jóvenes y
tipo 2 y depresión. Se ha 30 minutos, al menos 5 días/sem
demostrado su efecto en el para adultos y ancianos.
tratamiento de hasta 26
patologías. Ejercicio anaeróbico con grandes
grupos musculares 2 días/sem
Desde AP, considerar consejo

sobre: -Evidencia moderada,
-uso de sistemas de retención recomendación débil a
favor.
-Evidencia baja,
-uso de drogas y fármacos recomendación débil a
favor
-Evidencia baja,
ACCIDENTES Las medidas más eficaces son
-uso de teléfonos móviles. recomendación débil a
DE TRÁFICO las legislativas
favor.
-Evidencia alta,
-El pediatra y la enfermera de AP recomendación fuerte a
deben ofrecer consejo en el uso de favor
sistemas de retención infantil,
-uso de casco en bicicletas y -Evidencia moderada,

ciclomotores recomendación débil a
favor
Educación sanitaria y consejo

intensivo sobre prevención de ETS
y uso de preservativo dirigida a
adultos sexualmente activos,
priorizando los que tienen múltiples Grado recomendación B
ETS
contactos sexuales o han padecido (USPSTF)
el año previo o padecen en la
actualidad una ETS.
Cada 2 años
54
NIDEL DE EVIDENCIA Y
ACTIVIDAD JUSTIFICACIÓN RECOMENDACIÓN
FUENTE
Desde 2005 los tumores son la primera causa de muerte en los varones y la segunda en mujeres.
La tendencia hacia el aumento de su incidencia y la disminución la mortalidad para algunos cánceres
conlleva una mayor prevalencia de cáncer .
Se estima que más del 35% de los cánceres están relacionados con factores de riesgo externos
modificables
Los profesionales de AP deben

realizar consejo claro y personalizado Evidencia alta
para que todos los fumadores dejen Recomendación fuerte a favor +
de fumar
Pulmón
La radiografía de Tórax y/o la citología
de esputo no deben recomendarse Evidencia moderada
como pruebas de cribado del cáncer Recomendación fuerte en contra -
de pulmón
La TCBD (Tomografía Computarizada

de Baja Densidad) no Evidencia moderada
debería recomendarse como prueba Recomendación débil en contra
de cribado
Mamografía de cribado en mujeres Evidencia moderada

entre 40 y 49 años Recomendación débil en contra
Mamografía de cribado cada 2 años

Evidencia moderada
Mama en mujeres entre 50 y
Recomendación débil a favor
69 años
Mamografía de cribado cada 2 años Evidencia baja

en mujeres entre 70 y 74 años Recomendación débil a favor
Cribado con test inmunológico de SOH

(sangre Oculta en Evidencia alta,
Heces) bianual, entre los 50 y los 74 Recomendación fuerte a favor
años
Sigmoidoscopia cada 5 años, allí Evidencia moderada,

donde esté disponible Recomendación débil a favor
Colonoscopia cada 10 años, entre los Evidencia moderada,

50 y los 74 años Recomendación débil a favor
Colo-rectal (CCR) Los profesionales de AP, coordinados
con los de Atención Hospitalaria,
Evidencia moderada,
deben garantizar la adecuación y
Recomendación fuerte a favor
cumplimiento de las recomendaciones
de seguimiento de los pólipos
CÁNCER Los profesionales de AP deben

identificar a los pacientes con alto
Evidencia baja,
riesgo de CCR (sospecha de CCR
fuerte a favor
hereditario o familiar) y derivarlos a las
unidades especializadas
Consejo sobre protección en los Evidencia moderada,

Cérvix contactos sexuales Recomendación fuerte a favor
No realizar en mujeres
que no hayan tenido Mujeres asintomáticas entre 25-35
Evidencia alta,
relaciones sexuales ni en años cribado con
las que hayan sido citología cada 3-5 años
sometidas a
histerectomía con Mujeres asintomáticas de 35-65 años: Test de VPH, evidencia alta y
extirpación de cuello y cribado mediante el recomendación fuerte a favor
sin historial de lesiones test de VPH cada 5 años o citología Citología, evidencia moderada y
cada 3 años recomendación débil a favor
55
Consejo a las mujeres menopáusicas
o con riesgo elevado
Evidencia moderada,
Endometrio de cáncer de endometrio para que
consulten ante
cualquier sangrado vaginal
Consejo para que las mujeres

consulten ante la persistencia o Evidencia moderada,
recurrencia de síntomas de sospecha Recomendación fuerte a favor
de cáncer de ovario
Ovario
El marcador tumoral CA-125 y la
Ecografía transvaginal no deben Evidencia moderada,
recomendarse como pruebas de Recomendación fuerte en contra
cribado
La determinación del PSA no debe

Evidencia moderada,
Próstata recomendarse a población
Recomendación fuerte en contra
asintomática de riesgo medio
No se recomienda el cribado
Evidencia moderada,
sistemático en la población de
Recomendación fuerte en contra
riesgo medo
En individuos con factores de riesgo

Evidencia moderada,
Piel elevado se recomienda
examen de piel
Se recomienda consejo para evitar

Evidencia moderada,
exposición solar
excesiva y uso de protectores solares
CASOS CLÍNICOS.
1. CASO CLÍNICO 1.
Acude a consulta Pedro, tiene 54 años y refiere dolor de cuello, después de haber ayudado a un
hijo en su mudanza el fin de semana anterior. En la exploración física se encuentra contractura
trapezoidal. Refiere haber tomado paracetamol y haberse puesto la manta eléctrica y
encontrarse mejor. Pero como ya tenía cita ha aprovechado para traer los resultados del
reconocimiento de empresa, entre los que destacan:
Datos de hace 2 años: TA:138/88. Talla: 1,72. Peso:87 Kg. IMC: 29,39
Analítica (de hace 2 meses): Glucemia: 86. Colesterol total 230. TG: 148. HDL: 44. LDL: 156.
Hemograma y perfil hepático normales.
Entre sus antecedentes familiares refiere HTA y Diabetes tipo 2 en su madre. Padre con un IAM a
los 58 años.
Trabaja como contable en una empresa de informática.
Es fumador, empezó de joven y ha tenido épocas de más consumo, aunque en los últimos 5 años
la media son 10 cigarrillos al día.
¿En qué actividades preventivas te centrarías en este individuo?
56
¿Cuáles serían las actividades preventivas prioritarias en el caso concreto de Pedro?
1. Consejo Tabaco.
2. Despistaje de HTA.
3. Recomendaciones sobre control de peso: ejercicio y alimentación.
4. Despistaje de diabetes
5. Cribado de cáncer de colon…
El tiempo es un bien escaso. El riesgo de la medicalización.
2. CASO CLÍNICO 2.
Acude muy preocupado a vuestra consulta un paciente de 48 años porque a su hermano mayor de
55 años, le acaban de diagnosticar un cáncer de pulmón.
Pide que le hagas un chequeo de “todo”. Es fumador y bebedor, tiene sobrepeso y trabaja como
comercial.
Está muy preocupado porque él también es fumador como su hermano.
Pide que le hagas “todo tipo de pruebas” para detectar “todos los cánceres y enfermedades
posibles”. Porque tiene un hijo de 5 años y quiere verle crecer.
¿Qué harías?
¿Estaría indicado algún test de cribado de cáncer en este paciente?
57
3. CASO CLÍNICO 3.
Carmen ha pedido cita porque tiene 53 años, hace 3 que se le retiró la menstruación y una a una
amiga su médico de la sociedad le ha pedido una densitometría y le ha puesto unas “pastillas
para los huesos”. Viene a vernos porque quiere que le hagamos la prueba ya que tiene dolores
de manos y de espalda casi todos los días.
¿Consideras indicada la realización de esta prueba?

¿Qué actividades preventivas trabajarías en esta consulta con Carmen?
‣ Prevención de osteoporosis.
La DMO tiene un escaso valor predictivo positivo de fracturas cuando se aplica a poblaciones de
bajo riesgo, y su baja sensibilidad (40%) la hace inapropiada para cribado. La indicación de
cribado se hará en función del riesgo absoluto de fractura.
Se aconseja evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar el sol al menos 10 minutos al día, con
una zona de exposición de al menos la cara y las manos, tomar una dieta rica en calcio y
vitamina D (recomendación débil).
‣ Prevención del cáncer ginecológico.
Recomendaciones para osteoporosis PAPPS 2018.

- No se recomienda el cribado poblacional en mujeres menores de 60 años. En mujeres
mayores de 60 años se debe valorar en función de los demás factores de riesgo de fractura.
- El criterio de comparación establecido no es el t-score, sino el z-score (mujeres de su
edad).
- En mujeres con riesgo de fractura de cadera superior al 10% en los próximos 10 años, se
debe valorar el tratamiento farmacológico. En mujeres con riesgo de fractura de cadera
58
superior al 3% y valores de z-score que incrementen el riesgo hasta el 10% se aconseja
valorar la indicación de tratamiento farmacológico .
- Los bifosfonatos son los tratamientos de primera elección durante un máximo de 5 años
(recomendación débil).
4. CASO CLÍNICO 4.
Viene a vernos Andrés, tiene 21 años, estudia derecho y nos cuenta muy angustiado que el fin de
semana anterior estuvo en una fiesta y que lo poco que recuerda es que había un poco de
“todo”, dice que iba con unos amigos y que nos sabe bien ni que tomó. Que bebió mucho y lo
último que recuerda es que se marchó con un grupo a seguir la fiesta en casa de alguien.
Al día siguiente se encontró compartiendo cama con una chica a la que sólo recuerda de vista.
Se marchó deprisa de allí.
Tiene mucho miedo por si le han pegado alguna cosa, el SIDA o algo.
¿Le pedirías alguna prueba?

¿Qué actividades preventivas son las más importantes a trabajar en esta consulta?
Prevención de enfermedades de transmisión sexual.

- Educación sanitaria y consejo intensivo sobre prevención de ETS y el uso del preservativo.
(Grado de recomendación B). Periodicidad cada 2 años (opinión de expertos)
- Población diana: Adolescentes y adultos sexualmente activos, priorizando los que tienen
múltiples contactos sexuales, han padecido durante el año anterior o padecen una ETS
- No hay suficiente evidencia para recomendar el consejo intensivo a adolescentes y adultos
no sexualmente activos y a adultos de bajo riesgo.
- Cribado de VIH en:
• Mujeres embarazadas o que deseen embarazo
• Todo adulto entre 18 y 65 años.
• En menores de 18 años y mayores de 65 sólo en grupos de riesgo.
59
5. CASO CLÍNICO 5.
Carmen es una paciente de 82 años. Entre sus problemas de salud presenta: Obesidad (IMC: 34),
HTA, insomnio, Fibrilación auricular, deterioro cognitivo tipo Alzheimer, incontinencia urinaria de
urgencia.
Vive con un hijo que es quien desde hace 1 año le supervisa la medicación, aunque pasa poco
tiempo en casa por lo que la paciente está la mayor parte del día sola dormitando en un sofá.
Apenas sale de casa porque vive en un tercer piso sin ascensor y tiene un IMC de 34, además ya
se ha desorientado alguna vez y no ha sabido volver a su casa. Hace tiempo que no se relaciona
con las vecinas del barrio.
Medicación habitual: enalapril 20 mg, donepezilo 5 mg, acenocumarol, lorazepam 1 mg,
mirtazapina 15 mg, paracetamol a demanda.
¿Qué actividades preventivas podemos trabajar en esta paciente?
Prevención de caídas.
- Actividad física. Se recomienda la realización de ejercicio físico de forma planificada y
estructurada.
- Debe retirarse gradualmente la medicación psicótropa que sea posible.
- Se recomiendan los ejercicios que incluyen el entrenamiento del equilibrio, el
fortalecimiento muscular y la marcha, aunque su eficacia es menor en los pacientes más
frágiles.
- Se recomienda la corrección de los riesgos del hogar en personas mayores con alto riesgo de
caídas.
Revisión de la medicación.
- Simplificar el régimen terapéutico: pastilleros, reducir el número de dosis, utilizar
asociaciones fijas de fármacos.
- Precaución con antihipertensivos e hipoglucemiantes, objetivos en mayores TA < 150/90
mmHg y de hemoglobina glicosilada < 8%.
- Intentar la retirada de antipsicóticos en mayores con demencia, reintroduciéndolos si
empeoran.
Tratamiento de la fibrilación auricular: profilaxis de accidentes tromboembólicos mediante la

indicación de anticoagulación oral.
Prevención de los efectos del calor excesivo a lo largo del verano.
60
TEMA 6: PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DESDE MEDICINA DE FAMILIA (II)
ABORDAJE PRÁCTICO DEL CONSUMO DE TABACO.

‣ Introducción: consecuencias del tabaco.
El consumo de tabaco es la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en
España (PAPPS 2018).
En el año 2006 se produjeron en España 53.155 muertes atribuibles al tabaquismo en individuos

mayores de 35 años, lo que supone el 14,7% (el 25,1% en varones y el 3,4% en mujeres) de todas
las muertes ocurridas en estos individuos.
‣ Actuación en la consulta: patrón oro de las intervenciones preventivas.

El abordaje práctico del tabaquismo es el patrón oro de las intervenciones preventivas debido
a tres motivos:
- Alta prevalencia y alta morbimortalidad.
- Intervenciones efectivas: dejar de fumar produce grandes beneficios para la salud, tanto
si se han desarrollado enfermedades relacionadas con el tabaco como si no (Grado de
recomendación A).
- Escasa implicación de profesionales sanitarios.
En la consulta medica surgen dos preguntas sobre la intervención en el tabaquismo:
• ¿Qué hacer en la población general?
• ¿Qué hacer si se detecta que un paciente es fumador?
Según la PAPPS 2016, se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las
personas mayores de 10 años y registrar el consumo en la historia clínica:
- La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada 2 años (recomendación
grado A de la USPSTF).
- No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 años en las que se tenga
constancia en la historia clínica que nunca han fumado.
Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado para el abandono
del tabaco, debe ofrecérseles ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo
durante las primeras semanas después de dejar de fumar (recomendación grado A de la
USPSTF).
Además, se distinguen una serie de situaciones especiales:

- En el caso de mujeres embarazadas se recomienda preguntar y proporcionar
intervenciones con mayor intensidad y adaptadas a su situación.
- La USPSTF también se recomienda que desde AP se intervenga para prevenir el consumo de
tabaco en niños y adolescentes en edad escolar, mediante la educación y las
intervenciones breves (recomendación grado B).
‣ Etapas en el cambio de la conducta del fumador.

Dependiendo de la conducta del fumador hacia el consumo del tabaco se distinguen una serie
de fases progresivas (o cíclicas):
La fase de pre-contemplación (25-30% de los fumadores) es aquella en la que el paciente no se

ha planteado seriamente la idea de dejar de fumar debido a que no percibe como un problema
su conducta de fumar.
La fase de contemplación (50-60% de los fumadores) es aquella en la que hay un planteamiento

serio de cambio en los próximos 6 meses. Esta fase se caracteriza por la ambivalencia o
sentimientos contrapuestos respecto al hecho de fumar.
La fase de preparación/acción (10-15% de los fumadores) se divide en:

- Preparación: el paciente es capaz de fijar una fecha y pensar un plan para dejar de
fumar en el próximo mes.
- Acción: el paciente intenta dejar de fumar y no fuma durante menos de 6 meses.
61
La fase de mantenimiento es aquella en la que el paciente se mantiene sin fumar durante más
de 6 meses.
Además, se distinguen otras dos situaciones en las etapas del cambio de una conducta:
- Ex-fumador: persona que, habiendo sido fumador, ha dejado de fumar hace más de 1
año.
- Recaída: es una frecuente fase del proceso, ya que a menudo se necesitan 3 o 4 intentos
antes de dejar de fumar definitivamente. Se debe actuar de la siguiente manera:
• Cuando aparece, hay que normalizar la situación y que se vea como una fuente de
aprendizaje para el intento definitivo, comprobar los errores que se han cometido, e
intentar generar un nuevo compromiso del paciente para volver a dejar de fumar,
después de un tiempo.
• En todos los fumadores es importante valorar los intentos previos de abandono para
obtener información que nos puede ser de ayuda para volver a preparar al paciente
para hacer un nuevo intento.
La rueda del cambio viene a explicar el paso por todas las fases del proceso de dejar de fumar
hasta la fase de mantenimiento, fase en la que algunos pacientes pueden sufrir una recaída,
volviendo a iniciar el ciclo.
‣ Estrategia de intervención en el tabaquismo según la disposición a dejar de fumar

(estrategia de las “5 Aes”).
Un 70% de la población acude al menos una vez al año a su médico de familia, y las personas
que fuman lo hacen con una frecuencia mayor que las que no fuman. Este hecho ofrece una
importante oportunidad para promover la intención de dejar de fumar y proporcionar ayuda
eficaz a quienes han decidido intentarlo.
Esta intervención está basada en la estrategia de intervención de las 5 Aes (Averiguar,

Aconsejar, Acordar, Ayudar y Asegurar) para la ejecución de intervenciones conductuales y de
consejo sobre los principales factores de riesgo.
1. Averiguar y registrar (assess): debe hacerse en todos los pacientes. Se debe identificar y
cuantificar el consumo de tabaco.
2. Aconsejar (advice): debe hacerse en todos los fumadores. Consiste en dar consejos
claros, específicos y personalizados, e incluir información sobre los riesgos/
beneficios.
3. Acordar objetivos (agree): debe hacerse en todos los fumadores. Consiste en pactar los
objetivos y los métodos más apropiados, basados en los intereses y en la capacidad para
el cambio de conducta.
4. Ayudar a dejar de fumar (assist): técnicas de modificación de la conducta (autoayuda o
asesoramiento) para ayudar a la persona a conseguir los objetivos pactados, junto con los
tratamientos farmacológicos cuando sean adecuados.
62
5. Asegurar un plan de seguimiento (arrange): fijar visitas de seguimiento (en el centro o
telefónicas) para ayudar/apoyar y para ajustar el plan terapéutico como se necesite,
incluida la derivación a unidades especializadas cuando sea necesario.
1) INTERVENCIÓN EN EL FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR (PRE-CONTEMPLACIÓN Y

CONTEMPLACIÓN).
Ante un paciente fumador que no quiere dejarlo se debe:
- Preguntar: es fumador.
- Aconsejar: ofrecer consejo fuerte y personalizado para el abandono del tabaco.
- Averiguar: ¿quiere el fumador hacer un intento de abandono ahora? En este caso seria un
“NO”, por lo que se debe intervenir de la siguiente forma:
• Entrevista motivacional.
• Usar las 5 R.
• En las siguientes visitas, preguntar y aconsejar.
‣ Evaluación de la dependencia física mediante el test de Fagerström breve

El test de Fagerström breve permite evaluar la dependencia que presenta el paciente a la
nicotina. Consta de las siguientes preguntas:
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?
a. Más de 30 (3 puntos)
b. De 21 a 30 (2 puntos)
c. De 11 a 20 (1 punto)
d. 10 o menos (0 puntos)
2. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo?

a. Menos de 5 min (3 puntos)
b. De 6 a 30 min (2 puntos)
c. De 31 a 60 min (1 punto)
d. Más de 60 min (0 puntos)
Se suma la puntuación de las dos preguntas y el resultado se valora de la siguiente manera:

- Dependencia alta: 5-6 puntos.
- Dependencia moderada: 3-4 puntos.
- Dependencia baja: 0-2 puntos.
63
‣ Consejo breve personalizado de 3 minutos.
Ante un paciente fumador que no quiere dejarlo, la primera medida de intervención consiste en
dar un consejo de salud para motivarle a dejar de fumar. Este consejo debe ser:
- Firme/ directo/ actualizado: debe contener la suficiente firmeza para resultar
convincente.
- Claro/ personalizado: debe estar en su lenguaje, centrado en sus características, que
incluya información sobre los riesgos/beneficios personales.
- Breve: duración de 2-3 minutos.
- Positivo: se debe evitar culpabilizar y la confrontación.
- Con empatía: “fumar es una enfermedad crónica y adictiva de la que puede ser difícil
salir”.
Un ejemplo de consejo breve personalizado de 3 minutos sería el siguiente:

¿Has pensado dejar de fumar?
¿Hasta qué punto el tabaco forma parte de tu vida?
¿En una escala de 1-10 qué importancia para ti tiene dejar de fumar?
¿Qué grado de confianza tienes en conseguir dejarlo?

Los fumadores intentan varias veces dejar el tabaco hasta que lo consiguen y siempre se
aprende algo que puede ser útil en intentos posteriores.
¿Cómo han sido tus intentos anteriores de abandono?

En otra ocasión conseguiste estar una semana sin fumar … ¡Ahora puedes mejorar tu marca!
Es lo mejor que puedes hacer por tu salud. Fumar es perjudicial para cualquier persona, pero
con tus antecedentes tienes más posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular, cáncer
de pulmón, de vejiga, EPOC…
¡Nosotros podemos ayudarte!
a) ¿Por qué hacer un consejo breve en medicina de familia?

Se estima que un 70% de la población acude a su consulta de medicina de familia al menos una
vez al año, y que las personas que fuman lo hacen con una frecuencia mayor que las que no
fuman. Este hecho ofrece una importante oportunidad
La atención primaria es el lugar idóneo para plantear la deshabituación por:

- Su accesibilidad.
- Su función de puerta de entrada al sistema sanitario.
- La continuidad en la atención a las personas que fuman.
b) ¿Es una actividad eficiente?
La Atención sanitaria al fumador cuesta 850 Euros/año mientras que el consejo médico breve
consigue una tasa de 2,5% de abstención al año:
NNT= 100/2,5 = 40
Si cada medico de familia realizara un breve consejo sistemático protocolizado en las consultas
de atención primaria, se obtendría el siguiente resultado teórico: para una población de 8
millones de fumadores, un 5-10% de fumadores dejarían de fumar, es decir, 400.000-800.000
pacientes dejarían de fumar en España.
Esto supone un elevado impacto en la mejora de salud y calidad de vida de los pacientes.
64
‣ Entrevista motivacional.
La entrevista motivacional es la segunda intervención aplicable al paciente fumador que no
quiere dejarlo, y tiene una serie de principios:
Expresar Aceptar al fumador facilita el cambio de conducta, por lo que es fundamental una
empatía escucha reflexiva adecuada. La ambivalencia del fumador ante el tabaco es normal
Es importante que el fumador tome conciencia de las consecuencias de seguir

fumando.
Crear la
Debemos intentar crear en él una discrepancia entre las consecuencias de seguir
discrepancia
fumando y las razones para dejar de hacerlo, siendo el fumador el que debe presentar
sus propias razones para el abandono del tabaco
Las discusiones del clínico con el fumador son contraproducentes. En muchas

ocasiones, al argumentar contra el tabaco se provoca la defensa del fumador y ello
Evitar la
hace aflorar las resistencias.
discusión
La aparición de resistencias nos indica que debemos cambiar las estrategias que se
han estado utilizando previamente
Las percepciones que tienen los fumadores sobre su conducta de fumar se pueden
Darle un giro cambiar. El clínico debe sugerir nuevos puntos de vista sobre la conducta de fumar,
a la sin imposiciones.
resistencia El fumador es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas
de su propia conducta
La confianza en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.

Fomentar la
El fumador es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal. Si el
autoeficacia
terapeuta cree en la capacidad de cambio del paciente, el cambio se facilita
Para favorecer el paso a etapas sucesivas en el cambio de conducta, es importante trabajar en

los fumadores en fase pre-contemplativa y contemplativa:
a) Importancia: ¿qué importancia tiene para ti dejar de fumar en estos momentos?
a. En una escala de 0 a 10, donde 0 supone ninguna importancia y 10 la máxima
importancia, ¿qué puntuación te darías?
b. ¿Por qué te has apuntado con x y no con 1?
c. ¿Qué haría que pasaras de x a 9?
d. ¿Cómo podría ayudarte a pasar de x a 9?
b) Confianza: si decidieras dejar de fumar en este momento, ¿qué confianza tendrías en

conseguirlo?
a. En una escala de 0 a 10, donde 0 supone no tener ninguna confianza y 10 la máxima
confianza, ¿qué puntuación te darías?
b. ¿Por qué te has puntuado con x y no con 1?
c. ¿Qué haría que pasaras de x a 9?
d. ¿Cómo podría ayudarte a pasar de x a 9?
‣ Las 5 R para el fumador que no desea dejar de fumar.

La guía americana de la US Public Health Services de 2008 recomienda los contenidos de las
áreas que deberían ser abordadas en la entrevista motivacional en personas fumadoras, que
pueden estar basados en las 5 R (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Reconsiderar obstáculos y
Repetición).
Las 5 R son:
La intervención motivacional tiene un mayor impacto si es relevante para el estado
de salud/enfermedad del fumador, de su familia o situación social (por ejemplo, si hay
Relevancia
niños en casa), si el tabaco le produce problemas de salud en la actualidad, según
la edad, el sexo y otras características del fumador
65
El clínico debe pedir al fumador que identifique posibles consecuencias negativas

del fumar, sugiriendo y clarificando aquellos problemas más relevantes para él,
enfatizando que fumar cigarrillos bajos en nicotina o usar el tabaco de otras
Riesgos formas (puros, fumar en pipa, mascar tabaco) no elimina los riesgos.
Los riesgos pueden ser a corto plazo (por ejemplo, exacerbación del asma o más
problemas respiratorios), a más largo plazo (trombosis, infartos, distintos tipos de
cáncer, etc.) y riesgos para el entorno (repercusiones en los hijos)
El clínico debe pedir al fumador que identifique posibles beneficios de dejar de

fumar, sugiriendo y enfatizando aquellos que son más relevantes para el fumador:
Recompensas
mejora de la salud, ahorro de dinero, recuperación del gusto y del olfato, mejor forma
física, más salud para los hijos y otras personas
El clínico debe pedir al fumador que identifique barreras, impedimentos y

Reconsiderar
dificultades para dejar de fumar e intentar dar una solución apropiada. Las típicas
impedimentos
barreras incluyen: síntomas del síndrome de abstinencia, miedo a fallar en el intento,
y dificultades
ganancia de peso, falta de apoyo, depresión y gusto por fumar
La intervención motivacional debe ser repetida cada vez que el fumador que no
está motivado para dejar de fumar acuda a la consulta, siempre en un ambiente de
empatía y de respeto hacia él.
Repetición
A los fumadores que han fallado en intentos previos de dejar de fumar se les debería
informar de que muchos fumadores hacen varios intentos de abandono antes del
éxito final
2) INTERVENCIÓN EN EL FUMADOR QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR (PREPARACIÓN Y ACCIÓN).

A todos los pacientes fumadores que quieren hacer un intento para dejar de fumar en las
próximas semanas, se debe aplicar la cuarta A: ayudarles a dejar de fumar.
Para ayudar al paciente a dejar de fumar, existen una serie de recursos disponibles:
- Consejos para dejar de fumar:
• Felicitar por la decisión.
• Fijar fecha de abandono dentro del siguiente mes (sin estrés, sin compromisos).
• Comunicar decisión y pedir ayuda: a familiares, amigos y/o compañeros.
• Anticipar dificultades.
• Remover productos relacionados con el tabaco.
• Recomendar abstinencia total.
- Medicación:
• Terapia sustitutiva con nicotina.
• Bupropion.
• Vereniclina.
- Otros recursos:
• Líneas telefónicas.
• Recursos web.
66
Es muy importante encuadrar la deshabituación dentro de un abordaje integral, que consiste
en el abordaje de patología relacionada con el tabaco y búsqueda de la adopción de otros
hábitos saludables.
3) FASE DE MANTENIMIENTO.
A todos los pacientes que han dejado de fumar recientemente, hay que aplicar la 5ª A:
ayudarles a prevenir las recaídas.
Una vez realizada la intervención, se debe acordar un plan de seguimiento, que puede ser en
persona o telefónico. Debe hacerse al menos una visita a la semana y otra al mes tras dejar de
fumar, en la que se debe:
- Felicitar por el éxito y reforzar las ventajas: que las verbalice el paciente.
- Abordar problemas residuales: síntomas de abstinencia, aumento de peso, depresión, etc.
- Valorar la adhesión y problemas con la farmacoterapia.
- Confirmar el no consumo.
- Recomendar la abstinencia total.
- Valorar si precisa un seguimiento más intensivo.
El objetivo en esta fase es por tanto prevenir la recaída.
4) CASO CLINICO.
Acude a consulta un paciente, Pepe, de 55 años de edad por recetas para su hipertensión.
Sabemos que es fumador.
Estrategia de intervención en tabaco: AVERIGUAR (1ªA):

- Reconoce ser fumador de 30 cigarrillos al día desde al menos hace 10 años.
- Anteriormente no llegaba a la cajetilla. Empezó a fumar a los 15 años. Ha intentado dejarlo
en 3 ocasiones, pero sólo en una de ellas consiguió dejar de fumar durante 6 meses y volvió
a caer en el vicio por estrés laboral.
- Fuma tabaco rubio, habitualmente se encuentra entre fumadores, tanto en el trabajo como
en casa (fuma su mujer y su hijo mayor) y con los amigos.
- No realiza nada de ejercicio físico, va mucho a los bares y consume alcohol a diario (2
tercios de cerveza, 2 copas diarias y vino con las comidas); no consume drogas.
Se le pregunta si se plantea la idea de dejar de fumar: no quiere dejarlo, por lo que se

procedería a realizar:
- Consejo breve.
- Entrevista motivacional.
- Estrategia de las 5 R.
Acude de nuevo a consulta Pepe consultando por un cuadro infeccioso de vías bajas. Un amigo
suyo ha sido diagnosticado de cáncer de pulmón hace 2 meses y está agobiado.
Y se plantea dejar de fumar si le ayudamos (fases de preparación y acción).

Consecuentemente, se deben aplicar medidas de intervención para dejar de fumar y medidas de
seguimiento para prevenir la recaída.
ATENCIÓN AL ADOLESCENTE.
‣ Problemas en la comunicación médico-adolescente.
Existen una serie de problemas en la comunicación médico-adolescente, debidos a dos tipos de
barreras:
- Barreras externas:
• La organización del sistema de atención sanitaria requiere la identificación de quien
acude. Esto, hace temer a los adolescentes por la falta de confidencialidad.
• Desconocimiento de los profesionales de la salud sobre los derechos legales a esta
edad. (La Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (LO 41/2002)) .
67
• Doctrina del menor maduro: corresponde al médico valorar si el adolescente menor de
16 años que demanda la atención clínica puede ser suficientemente competente
(maduro) o no para tomar decisiones por sí mismo.
• Adolescentes y jóvenes demandan un tipo de consulta sin prisas, accesible y próxima,
que les permita expresar sus problemas y sus temores.
- Barreras internas:
• El pensamiento que domina en la etapa evolutiva de la adolescencia conlleva una
minimización o negación de los problemas que puedan preocuparle.
• La amenaza para su autoestima, que supone el hecho de admitir la posibilidad de que
exista algún problema en su salud física o mental.
• La falta de información sobre los recursos sanitarios donde pueden acudir.
‣ ¿Cuál es el motivo de consulta?
Más que nunca, en esta etapa de la vida van íntimamente ligados los aspectos biológicos,
psicológicos y sociales. Es por ello que, se busca la salud integral.
El adolescente puede tener muchas demandas implícitas, por lo que la atención que le
ofrecemos será muy pobre si solamente nos quedamos con sus demandas explícitas.
‣ Sistemática para la anamnesis en a consulta de Atención Primaria en la atención al

adolescente.
A la hora de realizar la anamnesis al adolescente, hay que tener en cuenta los siguientes
FACTORES:
- Familia: dinámica familiar, funcionalidad y estructura.
- Amistades: apoyo social, actividades de ocio, satisfacción.
- Colegio: integración y satisfacción rendimiento académico.
- Tóxicos: contacto, consumo y abuso de alcohol, tabaco y drogas ilegales, ambiente y
patrones de consumo.
- Objetivos: perspectivas de futuro (estudios, trabajo), ideales, ilusiones.
- Riesgos: uso de vehículos a motor, deportes de riesgo, ambientes violentos, conductas
sexuales de riesgo alteraciones en la alimentación, medicación.
- Estima: aceptación personal, autoestima, percepción corporal.
- Sexualidad: información, identidad, actividad, preocupaciones.
‣ Las relaciones familiares del adolescente.
Se debe ceder el protagonismo al adolescente en la consulta para que vaya adquiriendo
compromisos personales sobre su salud, al tiempo que hay que dejar un espacio para la
interacción con los padres y las madres para conocer mejor la relación familiar.
El manejo de los padres en la consulta se realiza de la siguiente manera:

- Técnica del vaciado de la interferencia: ¿qué cree que le sucede a su hija?
- Técnica del puente: ¿qué te parece lo que ha dicho tu madre?
- Técnica del pacto de intervención: bueno, usted ha tenido su tiempo para hablar, ¿le
parece bien que ahora hable su hijo?
- Creación de un nuevo entorno: a otra zona de la consulta como es la camilla de
exploraciones.
- También se puede proponer a los padres, siempre de forma cordial, que nos dejen a solas
con el adolescente.
‣ Objetivos en la interrelación en consulta con el adolescente.

En la posición del médico de atención primaria, aparecen dos preguntas importantes:
• ¿Cuáles son tus objetivos como médico con esta paciente?
• ¿Cuáles son tus objetivos desde la prevención y promoción de la salud?
Por ello, se definen una serie de objetivos en la interacción en consulta con el adolescente:
- Resolver la demanda específica.
- Construir una buena relación terapéutica con el adolescente.
- Conocer la dinámica familiar y su entorno social.
- Estimular la reflexión sobre los factores de riesgo detectados para su salud.
- Promover una progresiva toma de responsabilidad sobre su autocuidado.
68
‣ Agrupación de factores de riesgo en la población de 15-16 años en la comunidad de Madrid
(2013).
En la siguiente imagen se puede apreciar la distribución de factores de riesgo en los
adolescentes de 15-16 años:
‣ Hábitos de salud en la población juvenil de la Comunidad de Madrid 2013.

En este estudio se vio que:
- Un 9,8% de las chicas y un 6,5% de los chicos fumaba diariamente.
- Un 6% presentaba un consumo excesivo de alcohol. Realizado principalmente en fines de
semana en forma de ingestas excesivas agudas: el 31,8% había realizado algún consumo
excesivo en una misma ocasión en los últimos 30 días (patrón “binge drinking”).
- La droga de comercio ilegal de uso más frecuente fue el hachís, con un 13,6% de
consumidores en los últimos 12 meses.
- El 29% de los jóvenes había tenido relaciones sexuales con penetración, de los cuales un
18% no había utilizado durante la última relación métodos de prevención del embarazo
eficaces (el buen coitus interruptus).
‣ Prevención y promoción de la salud en la adolescencia

Los objetivos desde la prevención y promoción de la salud en la adolescencia son:
- Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales.
- Estilos de vida saludables: alimentación y ejercicio.
- Uso de métodos anticonceptivos y prevención de enfermedades de transmisión sexual
- Prevención de accidentes de tráfico
La forma de abordar estos objetivos en la entrevista con el paciente adolescente es la
comunicación centrada en el adolescente.
Se debe hacer una escucha activa para lo que es útil emplear técnicas de apoyo narrativo,
con especial atención a la comunicación no verbal (postura, tono de la voz, microexpresiones
faciales...).
‣ Comunicación centrada en el adolescente.

La comunicación centrada en el adolescente tiene una serie de objetivos:
- Explorar la enfermedad y las vivencias que ocasiona: síntomas, creencias, experiencias
previas, expectativas, emociones e impacto en su función.
- Comprender al adolescente de forma global: valoración biopsicosocial.
- Buscar acuerdos con el paciente
- Incorporar actividades preventivas y de promoción de la salud: mejorar el nivel de salud,
identificar y abordar factores de riesgo.
69
- Cuidar la relación médico-adolescente: avanzar en la relación, crear intimidad, ofrecer
pactos y usar el efecto placebo que la relación tiene en sí.
- Ser realista: ver el modelo como una aproximación a largo plazo, planificar y organizar los
recursos, realizar trabajo en equipo, establecer prioridades, marcar objetivos razonables y
alcanzables, y controlar el tiempo y la energía emocional.
‣ Caso clínico.
Marta es una chica de 16 años, desde que pasó a la consulta del médico de familia sólo ha venido
una vez, hace un año, por un cuadro de amigdalitis que terminó siendo una mononucleosis.
Sabemos de ella por su madre, que también es paciente nuestra. En este último año la madre se
ha quejado en diferentes consultas de la difícil convivencia con la hija, de su bajada de notas en
el cole, de que fuma, está todo el día con el móvil, ya casi no conoce a los amigos con los que
anda. Alguna vez nos ha preguntado por la posibilidad de hacerle un estudio de drogas en orina
porque cree que fuma algo más que tabaco.
Hoy Marta acude acompañada por su madre porque quiere saber si podemos darle algún
tratamiento para su acné, que no termina de desaparecer.
¿Cuál es el motivo de consulta?

¿Puede tener otro motivo de consulta “oculto” no expuesto en este primer momento? ¿Cómo lo
averiguarías?
¿Qué problemas piensas que se te van a presentar en la entrevista clínica de esta paciente?
Por su parte la madre nos traslada su preocupación sobre lo cansada que está su hija.
Piensa que no se alimenta bien y debe faltarle alguna vitamina, por lo que quiere que le pidamos
un análisis de sangre.
Esta última sugerencia no le gusta nada a Marta que protesta entre dientes, lo que lleva a un
intercambio de reproches entre ellas.
¿Qué papel juega la madre en esta entrevista?

¿Cómo evitarías que interfiriera en vuestra relación con la paciente?
VACUNACIÓN DEL ADULTO.

‣ Tétanos y difteria en el adulto (Td).
La vacunación contra el tétanos consta de:
- 3 dosis de vacuna Td, que correctamente administradas dan una protección de 10 años.
- 5 dosis en total, administradas y documentadas a lo largo de la vida, son suficientes.
Ante el caso de un adulto con alguna lesión sospechosa de poder estar contaminada con
tétanos se tomarán las siguientes decisiones:
- Adultos no vacunados. Se administrarán 3 dosis de vacuna Td:
• 1ª dosis: tan pronto como sea posible.
• 2ª dosis: al menos 4 semanas tras la primera.
• 3ª dosis: al menos 6 meses tras la segunda.
- Adultos parcialmente vacunados (“dosis puesta, dosis válida”): se completará la pauta
de vacunación de 3 dosis.
- Vacunados en la infancia correctamente (6 dosis de vacuna que contienen antígeno frente
al tétanos y la difteria): se administrará una única dosis de recuerdo en torno a los 60
años.
- Vacunados en la infancia de forma incompleta: se administrarán las dosis de recuerdo
necesarias hasta alcanzar un total de 5 dosis de vacuna.
- Primovacunación en la edad adulta (con 3 dosis): se administrarán 2 dosis de recuerdo
con un intervalo de 10 años entre dosis hasta completar un total de 5 dosis.
‣ ¿Es necesario poner una inmunoglobulina?

El tiempo medio de respuesta del toxoide tetánico son 7 días:
• Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con importante cantidad de tejido
desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o
estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas abiertas, mordeduras,
70
congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrase más
de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes con sepsis.
• IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En

general se administran 250 UI.  
Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con
alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se
administrará una dosis de 500 UI.
‣ Profilaxis antitetánica en caso de heridas.
*En caso de inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis
de inmunoglobulina en caso de heridas tetanígenas, independientemente del estado de
vacunación.
*Se administrará también IGT en aquellas personas con heridas tetanígenas contaminadas con
gran cantidad de material que pueda contener esporas o que presenten grandes zonas de
tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo).
‣ Caso clínico.
Acude a consulta Elena, es una chica venezolana de 24 años que hace 6 meses que reside en
España. Presenta un corte en la pierna derecha que se ha producido con un alambre mientras
paseaba por un descampado.
Se procede a curar y suturar la herida. Se plantea la necesidad de valorar la revisión de su
estado vacunal. Respecto del tétanos:
- ¿Qué necesitas saber?
- ¿Es necesario poner una inmunoglobulina?
- ¿Hay que poner una dosis de vacuna antitetánica? ¿Hay que poner algún recuerdo?
‣ Calendario de vacunación para el adulto.

Este calendario vacunal se divide en:
- Vacunas indicadas por su edad.
• Triple vírica: un adulto nacido en 1966 o después debe recibir una dosis de TV, se
recomienda una segunda dosis en trabajadores de centros sanitarios. Además, se debe
administrar una dosis de TV a mujeres en edad fértil (15- 49 años) que no puedan
demostrar de manera fehaciente que han sido vacunadas contra la rubéola o que no
aporten una prueba serológica de inmunidad y asesorarlas con respecto al síndrome de
rubéola congénita.
• Hepatitis B: se administrará en pauta de tres dosis (0, 1, 6 meses).
• Meningococo C: una dosis. Vacunación sistemática frente en nacidos desde enero de 1985.
• Varicela: si se desconoce estado de inmunidad, dos dosis (0, 1-2 meses).
71
- Vacunas indicadas por patología crónica. Por ejemplo, en una paciente esplenectomizada:
• Meningococo B: dos dosis separadas 1 mes.
• Haemophilus influenzae tipo b: una dosis.
• Neumocócica conjugada 13v: una dosis. La vacunación no excluye la administración de la
vacuna de polisacáridos 23v. Cuando estén indicadas ambas vacunas, siempre que sea
posible hay que administrar la vacuna conjugada 13v antes que la polisacarídica
23v. La vacuna de 23v debe administrarse al menos 8 semanas después de la última
dosis de 13v.
• Neumocócica polisacárida 23v: una dosis con revacunación cada 5 años.
• Gripe: vacunación anual.
- Vacunas indicadas por profesión. Por ejemplo, una auxiliar de enfermería:
• Hepatitis A: dos dosis (0, 6 meses-5 años). Por grupo de riesgo: personal de centros
sanitarios en contacto con material potencialmente contaminado.
• Gripe.
• Hepatitis B.
‣ Caso clínico.
Un mes después, vemos de nuevo a Elena, con motivo de su segunda dosis de vacuna
antitetánica. Aprovechando esta visita completamos su historia clínica:
Este sus antecedentes personales destacan un accidente de tráfico hace 2 años en Venezuela,
como consecuencia del cual se le practicó una esplenectomía.
Actualmente trabaja como auxiliar de enfermería en un hospital. Le preguntamos sobre su
cartilla de vacunación infantil o posterior al accidente de tráfico. Nos cuenta que sabe que de
pequeña la vacunaban, pero no recuerda de qué y después del accidente no le indicaron ninguna
vacuna.
¿Qué vacunas consideras necesario poner a esta paciente?
72
TEMA 8: ATENCIÓN A PACIENTES CON PROBLEMAS FRECUENTES EN MEDICINA DE FAMILIA
1. OBESIDAD, SEDENTARISMO Y EJERCIO FÍSICO.

‣ Caso clínico.
Mujer de 39 años:
- AF: madre diabética.
- AP: cervicalgia, cefaleas tensionales. No fumadora ni bebedora. No realiza ejercicio.
Camarera. No HTA, diabetes, ni dislipemia conocidas.
- EF: Talla 164 cm, peso 133 kg, IMC 42 kg/m2, perímetro cintura 96 cm, TA 115/85 mmHg.
Resto normal.
- Valoración dietética: realiza 5 comidas al día, variadas, toma frutas y verduras, pero
también comida rápida, nula actividad física, “cree que retiene líquido”.
- Analítica: Glucosa 93 mg/dL, HbA1c 5,3%, Insulina 26,04 mcUI/ml, Colesterol 221 mg/dl, c-
HDL 69 mg/dl, c-LDL 129 mg/dl, TG 88, GGT 87, TSH 1,94, Cortisol normal.
Esta paciente consulta porque se plantea bajar de peso. Refiere además estreñimiento y leves
molestar en hipocondrio derecho.
• Juicio clínico:
- Obesidad grado 3.
- Hiperinsulinismo basal leve. Resistencia a la insulina (Homa-RI elevado).
- Elevación de GGT. Hipercolesterolemia.
- Sedentarismo.
• Plan:
- Dieta de 1500 kcal/día (fase de acción desde que comienza la dieta).
- Recomendaciones generales y consejos para perder peso.
- Analítica.
a) Obesidad.
‣ Introducción.
La obesidad es una enfermedad crónica compleja, cuya prevalencia ha aumentado en los
últimos 30 años, convirtiéndose en un problema de salud pública global: afecta a 500 millones
de adultos en el mundo y está en aumento en niños y adolescentes).
Obe
La definición de obesidad se basa en datos antropométricos (IMC y perímetro de cintura) y por
la presencia de complicaciones que determinan el manejo y tratamiento: prediabetes y Clas
diabetes tipo 2, síndrome metabólico, dislipemia, HTA, SAOS, ERGE, SOP, artrosis,
depresión… El objetivo no es solo reducir el peso sino mejorar la salud y la calidad de vida.
Se recomienda cribado de obesidad, realizando medida anual en adultos del IMC y si el IMC >
25 kg/m2, se debe iniciar la evaluación. También se debe medir el perímetro de cintura para
detectar obesidad abdominal (que es la realmente importante).
‣ Clasificación. Obesidad
La obesidad se clasifica en función del IMC:
Clasificación
- Peso insuficiente o bajo peso patológico: < 18,5 kg/m2.
- Normopeso: 18,5-24,9 kg/m2.
- Sobrepeso: 25-29,9 kg/m2. Se puede subdivir en sobrepeso grado 1 (25-26,9 kg/m2) y
sobrepeso grado 2 o preobesidad (27-29,9 kg/m2).
- Obesidad grado 1: 30-34,9 kg/m2.
- Obesidad grado 2: 35-39,9 kg/m2.
- Obesidad grado 3 o mórbida: 40-49,9 kg/m2.
- Obesidad grado 4 o extrema: ≥ 50 kg/m2.
73
Clasificación
5º curso Grado Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Curso 2

Tema nº6.. Atención a problemas frecuentes en Medicina de Fa
Además, se tiene en cuenta el perímetro de cintura, ya que si supera el valor límite, aumenta
el riesgo de comorbilidad. Los valores límite de perímetro de cintura son:
- Hombres: > 102 cm.
- Mujeres: > 88 cm.
6
‣ Valoración del paciente con obesidad.
Es preciso evaluar la presencia de posibles complicaciones del exceso de peso, y realizar
intervenciones
SSOCIATION OF de prevención primaria,
CLINICAL ENDOCRINOLOGISTSAND AMERICANsecundaria
COLLEGE OF y terciaria.
ENDOCRINOLOGY COMPREHENSIVE
ACTICE GUIDELINES FOR MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY. Endocr Pract. 2016 Jul;22 Suppl 3:1-203.
Las fases del abordaje son:

- Precontemplativa: no ha pensado adelgazar en los próximos 6 meses.
- Contemplativa: piensa adelgazar en los próximos 6 meses.
- Preparación: está dispuesto a adelgazar en 1 mes.
- Acción: desde el momento en que empieza la dieta hasta pasados 6 meses.
- Mantenimiento: desde los 6 meses hasta el año.
‣ Tratamiento de la obesidad.
❖ Consejos para los pacientes.
- Coma de forma variada y mastique MUY despacio.
- Haga 5 comidas diarias, sentado. Todas son importantes.
- Beba agua abundante (al menos 1,5-2 L/d), se desaconsejan bebidas alcohólicas y
carbónicas.
- Evite alimentos fritos, rebozados o empanados. Utilice condimentos y especias para dar
sabor a los alimentos.
- Evite los frutos secos y aperitivos.
- Ante sensación de hambre, beba un vaso de agua o beba una infusión, si persiste a la
media hora coma una pieza de fruta, evitando zumos y vasos de leche.
- Los días de más apetito coma grandes ensaladas con alimentos bajos en calorías.
- No comer entre horas.
- Ocupe su tiempo, si no tiene nada que hacer salga a pasear.
❖ Tratamiento con dieta.
El tratamiento de la obesidad consiste en una dieta hipocalórica equilibrada (dieta
deficitaria para el consumo basal): déficit calórico de 500-1000 kcal/día con aporte
calórico no inferior a 800 kcal/día para conseguir pérdidas de peso de 0,5-1 kg/semana
(dietas entre 1000-1500 kcal en mujeres y 1500-2000 kcal en varones, dependiendo del nivel
de ingesta previa y ejercicio físico). El objetivo razonable es de pérdidas de peso entre
8-10% en 6-12 meses.
Se usa la ecuación de Harris-Benedict para el cálculo del gasto calórico en reposo o tasa
metabólica basal (TMB):
- Mujeres: 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x talla en cm) - (4,68 x edad en años).
- Hombres: 6,55 + (13,75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) - (6,78 x edad en años).
74
Dieta Hipocalórica equilibrada= déficit calórico 500-1000 K calorías al día con
Tema nº6.. Atención a problemas frecuentes en Medicina de

aporte calórico no inferior a 800 K calorías/día para conseguir perdidas de peso
entre 0,5de
Medicina y 1Familia
kg /semana(dietas entre 1000-1500 KcVíctor en mujeres
Macarrón y 1500-2000KC
y Manuel Juárez OBESIDAD. Tra
en varonesconsistiría
El tratamiento dependiendo
en una del nivel
dieta de ingesta
deficitaria previa ykcal/día
de 500-1000 ejercicio físico)
sobre el consumo
basal calculado con la ecuación de Harris-Benedict.
OBJETIVO RAZONABLE: perdidas de peso entre 8-10% en 6-12 meses
Algunas tablas:
9
Consenso FESNAD-SEEDO) AMERICAN ASSO
COLLEGE OF EN
Revista Española de Obesidad. Vol. 10. Suplemento. GUIDELINES FOR
Consenso
Octubre FESNAD-SEEDO)
2011. 2016 Jul;22 Suppl
❖ Tratamiento farmacológico. Revista Española de Obesidad. Vol. 10. Suplemento. Octubre 2011.
En España y Europa, el único fármaco autorizado para el tratamiento de la obesidad es el
Orlistat: inhibidor de las lipasas pancreáticas.
Existen además otros dos fármacos antidiabéticos que hacen perder peso: agonistas de GLP1
(fármacos inyectables) e inhibidores de SGLT2 (glucosúricos), que están indicados en
América para perder peso, pero no en España. No olvidar que la insulina aumenta el peso.
❖ Cirugía bariátrica.
La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con obesidad mórbida y extrema (≥ 40 kg/
m2) y en ellos es un tratamiento altamente coste-efectivo. Se debe valorar si:
- IMC ≥ 40 kg/m2 (obesidad mórbida y extrema) o ≥ 35 kg/m2 (obesidad grado 2) si
comorbilidades de alto riesgo (cardiopulmonares, DM, enfermedad osteoarticular o
problemas graves con el trabajo, deambulación o función familiar).
- Aceptable riesgo quirúrgico.
- Edad 16-65 años.
- Obesidad mantenida durante 5 años y fracaso de otros tratamientos.
- Descartar historia de alcoholismo, dependencias o enfermedad psiquiátrica grave.
- Seguridad en cooperación del paciente a largo plazo, consentimiento informado y
asunción del riesgo quirúrgico.
Existen diferentes técnicas:

- Gastroplastia vertical anillada (grapado gástrico).
- By-pass gástrico (puente de porción alta del estómago al ID).
- Técnicas mixtas.
5º curso Grado Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Curso 2018-2019
Tema nº6.. Atención a problemas frecuentes en Medicina de Familia.
b) Sedentarismo y ejercicio físico.

‣ Introducción.
El sedentarismo afecta a alrededor del 60% de la población
mundial y ocasiona morbimortalidad, sobre todo
cardiovascular (se comporta como un FRCV) y cáncer.
La actividad física reduce el RCV y el riesgo de cáncer
(sobre todo de mama y colon), reduce la mortalidad
global, mejora el perfil lipídico, aumenta la DMO y tiene
beneficios en salud mental, siendo fundamental en
enfermedades crónicas (diabetes, EPOC, ECV…).
75 13
Guía para la prescripción de ejercicio físico. SEHLELHA 2014.
Disponible en https://www.seh-lelha.org/guias/ejercicio-fisico/
El ejercicio físico ha de ser voluntario y planificado, y se recomienda el ejercicio a cualquier
edad y en todos los pacientes: interrogar siempre en consulta para reforzar actividad,
identificar sujetos sedentarios y dar consejo.
Ejercic
‣ Ejercicio físico para el tratamiento de la
obesidad.
El ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad
debe ser individualizado para cada persona según
edad, sobrepeso y ejercicio que hacía previamente.
Se debe comenzar con ejercicios moderados pero
sistemáticos. Se recomienda fijar las distancias
que debe recorrer 5 veces por semana, marcando
como objetivo la disminución gradual del tiempo
empleado en recorrerlas.
Se debe revisar el plan de ejercicio cada semana,
ya que existen muchos abandonos, y facilitar
consejos de actividad cotidiana; además de insistir
Ejercicio físico
en los beneficios adicionales sobre FRCV, masa
ósea, estado de ánimo…

‣ Recomendaciones de ejercicio físico.
La recomendación más importante es la de un
mínimo de 60 min/día de actividad física
moderada para niños y jóvenes, y un mínimo de 30
min 5 días por semana de actividad física
moderada para adultos y ancianos (o 150 min/
semana sin pasar más de 2 días sin hacer ejercicio).
Existen distintos cuestionarios para valorar el

ejercicio físico:
MEDICIONES OBJETIVAS: SENSORES DE MOVIMIENTO
(PODÓMETROS y ACELERÓMETROS) y MONITORES DE
FRECUENCIA CARDIACA (PULSÓMETROS)
ercicio físico
DICIONES OBJETIVAS: SENSORES DE MOVIMIENTO 15

ODÓMETROS y ACELERÓMETROS) y MONITORES DE
FRECUENCIA CARDIACA (PULSÓMETROS)
También existen mediciones objetivas: sensores de movimiento (podómetros y
acelerómetros) y monitores de FC (pulsómetros).
7615
OVIMIENTO
NITORES DE
ROS)
Ejercicio físico

Medicina de Familia Estimación de frecuencia cardiaca
‣ Estimación de frecuencia cardiaca.
Ejercicio físico
El equivalente metabólico estándar (MET ) se define
como el consumo de oxigeno durante 1 minuto en reposo 16
‣ Equivalente metabólico(Energía consumida
Guía
estándar. en de
para la prescripción reposo durante
ejercicio físico. 1 minuto).
SEHLELHA 2014.
Disponible en https://www.seh-lelha.org/guias/ejercicio-fisico/
El equivalente metabólico estándar (MET) se define como
Se correlaciona conella consumo
FC. de oxígeno duarnte 1
minuto en reposo (energía consumida en reposo durante 1 minuto) y se correlaciona con la FC.
Así, existen diferentes tipos de actividad en función de su intensidad en consumo de METs: 
1
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA).
‣ Introducción.
Hablamos de la HTA porque se ha demostrado que aumenta la mortalidad por ictus y cardiopatía
isquémica según el nivel de PA. Sin embargo,
¿Por la curva de PA-mortalidad
qué hablamos de esto? cardiovascular es una
curva en J: a mayor PA, mayor mortalidad; pero a menor PA no siempre menor mortalidad, de
Mortalidad por Ictus y Cardiopatía

hecho reducciones importantes de la PA también aumentan la mortalidad.
isquémica
El criterio de HTA de PA ≥ 140/90 mmHgsegún
se hanivel de PA
elegido : meta-analysis
porque a partir de estas cifras se ha
demostrado que es mejor tratar que no tratarde 61(ya estudios
que al ser una variable continua, realmente
cualquier bajada de PA hasta 115 mmHg, disminuiría la mortalidad cardiovascular).
<140/90 mmHg
19
77
115mmHg 115mmHg
‣ Evidencias recientes.
Una revisión sistemática ha demostrado recientemente que por cada 10 mmHg de reducción de
la PAS ocurre una disminución de:
- Eventos cardiovascular en un 20%.
- Enfermedad coronaria coronaria en un 17%.
- Ictus en un 27%.
- Insuficiencia cardiaca en un 28%.
- Todas las causas de mortalidad en un 13%.
‣ Medida de la presión arterial.
Variables que afectan a la medida de PA

Algo tan aparentemente simple, frecuente e importante como es la toma de la PA puede ser tan

complejo y poco fiable debido a todas las variables que afectan a la medida de PA:
Localización Entorno clínico, entorno laboral, domicilio, ambulatoria
Horario Día, noche, postprandial.....
Observador Médico, enfermera, automedida.
Dispositivo Aneroide, oscilómetricos
Técnica de medida Manguitos apropiados, redondeo....
Postura Sentado, tumbado, ejercicio físico...
Lecturas Primera lectura, promedio de 2 ó 3 últimas, promedio de

varias visitas
Cálculo Medias, máximos, reacción de alerta promedio de varias 22

visitas
Existen 3 métodos de medida de la PA según el entorno:

- Clínica (convencional): puede ser usando el método de palpación (PAS), el método
auscultatorio (esfingomanómetros aneroides) o el método oscilométrico. Lo ideal sería que
todos los médicos tomásemos la PA mediante el método auscultatorio (con fonendoscopio).
- Automedida de la PA (AMPA).
- Medición ambulatoria de la PA (MAPA).
Tanto en la medida clínica de la PA como en la AMPA es muy importante cómo tomarla:
- El manguito debe colocarse a la altura del corazón y a 1-2 cm por encima del codo.
- Se debe apoyar bien la espalda sobre el respaldo.
- Ponerse ropa que no apriete el brazo.
- Permanecer quieto y no hablar durante la medición.
- No cruzar las piernas y apoyarlas en suelo.
- El brazo ha de reposar sobre la mesa.
- Se recomienda reposar sentado al menos durante los 5 min previos a la medición, haber
vaciado la vejiga previamente, no haber fumado previamente…
Es muy importante utilizar siempre aparatos validados (asegurarnos de que miden lo que
queremos que midan). El aparato ideal era el esfingomanómetro de mercurio (actualmente
prohibido su uso por usar un metal pesado). El problema de los métodos semiautomáticos es
que no detectan arritmias y el 25% de los HTA > 65 años tienen FA, por lo que la medición con
estos manguitos en estos pacientes con arritmias no son fiables. Por ello es muy importante, si
usas un método semiautomático, tomar el pulso previamente al paciente. El MAPA, al igual que
los semiautomáticos, tampoco es fiable en presencia de arritmias.
La principal importancia del MAPA (además de detectar HTA de bata blanca) es la detección de
HTA nocturna (patrón no dipper): se ha demostrado que es la que más correlaciona con el
riesgo cardiovascular (más que la PA diurna o media). Por ello, actualmente se recomienda
realizar un MAPA a todos los pacientes (si es posible).
78

La relación entre la PA clínica, AMPA y MAPA es la presencia de HTA de bata blanca o aislada en
Relación PAC/AMPA/MAPA

la clínica y la HTA enmascarada:
- HTA de bata blanca: PA clínica elevada con PA ambulatoria (AMPA/MAPA) normal. El 25% de
los pacientes con HTA de bata blanca acaban siendo verdaderos hipertensos.
- HTA enmascarada: PA clínica normal con PA ambulatoria (AMPA/MAPA) elevada.
25
‣ Criterios diagnósticos de HTA. Gijón-Conde T. Hipertens Riesgo Vasc.2017;34 (sup 2):15-18
• Diagnóstico clásico: media de 3 medidas en 3 días diferentes en la consulta ≥ 140/90

mmHg.

• Diagnóstico fuera de la clínica
Definición deporhipertensión
AMPA: ≥ 135/85 mmHg durante
según 7 días consecutivos
niveles de

con 2 tomas de PA por la mañana y 2 por la tarde fuera de la consulta, descartando el
1er día. El protocoloPA en esconsulta,
español algo distinto: ≥automedida o MAPA
135/85 de lunes-viernes con triple toma por
la mañana y por la noche (en vez de 2).
• Diagnóstico fuera de la clínica por MAPA de 24 horas: medias ≥ 130/80 mmHg en 24 h, ≥
135/85 mmHg en periodo diurno (como AMPA) y ≥ 120/70 mmHg en periodo nocturno.
Categoría Sistólica Diastólica

(mmHg) (mmHg)
PA en consulta ≥ 140 y/o ≥ 90
sonal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
MAPA
Media Diurna (o despierto) ≥ 135 y/o ≥ 85
cial / Rev Esp Cardiol.Media nocturna (o dormido)

2013;66(11):880.e1-880.e64 ≥ 120 y/o ≥ 70 e5
Media de 24-h ≥ 130 y/o ≥ 80

o con dos fár- Tabla 3
Automedida
DefinicionesPA ≥ presión
y clasificación de las cifras de 135 arterial en
y/0 ≥ 85
consulta (mmHg)*
los objetivos Categoría Sistólica Diastólica
Óptima < 120 y < 80

terapéuticas 27
Normal 120-129 y/o 80-84
Williams B., Mancia G. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
miento de la Normal alta Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
130-139 y/o 85-89
J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.
HTA de grado 1 140-159 y/o 90-99
HTA de grado 2 160-179 y/o 100-109

strategias de
HTA de grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
orgánico. HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90
enfermedad
HTA: hipertensión arterial. 79
*La categoría se define por el valor más alto de presión arterial, ya sea sistólica o
diastólica. La HTA sistólica aislada debe clasificarse en grados 1, 2 o 3 según los valores
de presión arterial sistólica en los intervalos indicados.
Cribado ysiguiente:
diagnóstico de hipertensión

El cribado diagnóstico de HTA sería el
- TA óptima (< 120/80): medir cada 5 años.
- TA normal (120-129/80-84): medir cada 3 años.
- TA normal-alta (130-139/85-89): medir anualmente (y considerar HTA enmascarada).
- Hipertensión (≥ 140/90): usar cualquiera de los anteriores métodos para diagnosticarla.

Clasificación de HTA según AHA/ACC2017

La AHA/ACC, a diferencia de las guías europeas, ha establecido el límite de TA a partir del cual
28
considera HTA ≥ 130/80 (10 mmHg menos tanto en PAS como PAD).
Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.
Manejo HTA según AHA/ACC 2017

29
Whelton p at al. A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:1269-1324.
30
Gijón-Conde T et al. Spanish Society of Hypertension position statement on the 2017 ACC/AHA
80
hypertension guidelines. Hipertens Riesgo Vasc. 2018 Apr 24. pii: S1889-1837(18)30033-3.
‣ Evaluación de lesión de órgano diana por HTA (no se vio en clase).
Cribado básico de LOD
ECG de 12 derivaciones Hipertrofia ventricular izquierda y otras anormalidad cardiacas,

frecuencia y ritmos cardiacos
Cociente albúmina/Cr urinario Enfermedad renal (aumento albuminuria)
Cr sérica y eGFR Enfermedad renal
Fondo de ojo Retinopatía hipertensiva
Cribado más detallado de LOD
Ecocardiografía Estructura y función cardiaca
Ecografía carotídea Aterosclerosis o estenosis carotídea
Eco abdominal y Doppler Tamaño y estructura renal, obstrucción de TU, aorta abdominal
(aneurismas y enfermedad vascular), glándulas adrenales (adenoma y
feocromocitoma), enfermedad renovascular
Velocidad de onda de pulso Rigidez arterial (arteriosclerosis)
Índice tobillo-brazo Enfermedad arterial periférica
Test de función cognitiva Síntomas sugestivos de alteración cognitiva
Neuroimagen Lesión isquémica o hemorrágica cerebral

Umbral de PA en consulta

‣ Umbral de PA en consulta para iniciar
para tratamiento.
iniciar tratamiento

Actualmente se trata a todos los pacientes con TA ≥ 140 y/o 90 mmHg (definición de HTA),
salvo a los ancianos (≥ 80 años) que se tratan con PAS ≥ 160 mmHg (manteniendo el criterio
de diastólica en todos los grupos de edad y de pacientes).
PASistólica en consulta (mmHg)

Diastólica
Edad
(mmHg)
HTA + Diabetes + ERC + C. Isq + Ictus/TIA
18−65 años ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 90
65−79 años ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 90
≥ 80 años ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 160 ≥ 90
Diastólica
≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90 ≥ 90
(mmHg)
‣ Tratamiento antihipertensivo. 32
En todo paciente con HTA se dan consejos de estilo de vida (también a los pacientes con PA
Williams B., Mancia G. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
normal-alta), además del tratamiento
hypertension. Eur farmacológico que es inmediato
Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. en los grados
Journal of Hypertension in press 2 y 3 (y
1 de alto riesgo) o tras unos meses si no se consigue controlar con los cambios de estilo de
vida en el grado 1.
Las guías europeas actuales recomiendan comenzar el tratamiento con IECA/ARA-II +

Calcioantagonista/Diurético (2 fármacos de inicio), salvo en pacientes con HTA de grado 1 de
bajo riesgo y en pacientes ancianos (≥ 80 años) o frágiles, que comenzaríamos con monoterapia.
En el escalón siguiente (si no se controla la HTA) se añadiría un tercer fármaco
(calcioantagonista si empezamos con diurético y diurético si empezamos con calcioantagonista).
81
Inicio de tratamiento antihipertensivo

(cambios estilos de vida y medicación)

en diferentes niveles de PA en consulta
PA normal alta HTA Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3

PA 130-139 / 85-89 PA 140-159 / 90-99 PA 160-179 / 100-109 PA ≥ 180/ 110
Consejo estilo vida Consejo estilo vida Consejo estilo vida Consejo estilo vida
Tratamiento
Considerar
farmacológico Tratamiento Tratamiento
fármacos en
inmediato en farmacológico farmacológico
pacientes de muy
pacientes de alto o inmediato en todos inmediato en todos
alto riesgo con EC ,
muy alto riesgo con los pacientes los pacientes
especialmente SCA
EC, ERC o LOD
Tratamiento
farmacológico en Intentar control PA Intentar control PA
pacientes de bajo- en 3 meses en 3 meses
moderado riesgo
sin EC, ERC o LOD

Después de 3-6
Cambios de estilo de vida en pacientes con HTA 33
meses con MEV si

PA no controlada
Recomendaciones Clase Nivel
Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.
Restringir sal a < 5 g por día I A
Restringir consumo de alcoho a: I A

Menos de 14 unidades por semana a los hombres
Menos de 8 unidades por semana a las mujeres
Evitar consumo masivo ocasional de alcohol III C
Incrementar consumo de vegetales, fruta fresca, pescado, frutos secos, I A

acidos grasos insaturados (aceite de oliva). Bajo consumo de carnes rojas, y
consumo de lácteos desnatados
Control de peso para evitar obesidad (IMC > 30 kg/m2 o PC > 102 cm en I A
hombres y > 88 cm en mujeres) y procurar un saludable IMC (20–25 kg/m2)
y PC values (< 94 cm en hombres y < 80 cm en mujeres) para reducir PA y
riesgo CV
Ejercicio aeróbico habitual (e.g. al menos 30 min de ejercicio moderado 5–7 I A
Estrategia de tratamiento farmacológico
días por semana)

Abandono del tabaco con apoyo ypara
referir aHTA node complicada
unidades cese tabáquico. I B

34
Williams B,, Mancia G. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. Journal of Hypertension in press
82
35
‣ Objetivos del tratamiento.
Objetivos
El objetivo de PA en el tratamiento del tratamiento
de la HTA es de:

- PAS: cercano a 130 mmHg (o menor si tolerancia, nunca < 120), salvo en ERC y ≥ 65
para algoPA en deconsulta

años, donde se prefiere un objetivo más alto, 130-140 mmHg.
- PAD: siempre de 70-80 mmHg (en todos los grupos de edad y de pacientes).
Office SBP treatment target ranges (mmHg)
Objetivo
Edad Diastólica
HTA + Diabetes + ERC + C. Isq + Ictus/TIA (mmHg)
130 130 < 140 to 130 130 130

o menor si o menor si Si tolerancia o menor si o menor si
18−65 años < 80 a 70
tolerancia tolerancia tolerancia tolerancia
No < 120 No < 120 No < 120 No < 120
< 140 a 130 < 140 a 130 < 140 a 130 < 140 a 130 < 140 a 130
65−79 años Si tolerancia Si tolerancia Si tolerancia Si tolerancia Si tolerancia < 80 a 70
< 140 a 130 < 140 a 130 < 140 a 130 < 140 a 130 < 140 a 130
≥ 80 años Si tolerancia Si tolerancia Si tolerancia Si tolerancia Si tolerancia < 80 a 70
Objetivo
Diastólica < 80 a 70 < 80 a 70 < 80 a 70 < 80 a 70 < 80 a 70
(mmHg)
36
‣ Caso clínico.
Mujer de 52 años.
WilliamsNo alergias,
B., Mancia fumadora
G. et al. 2018 ESC/ESHdeGuidelines
20 cig/día desde hace
for the management 40 hypertension.
of arterial años. No tiene
enfermedades o tratamientos crónicos. Toma lorazepam ocasional. AF: padre
Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041. cardiopatía
isquémica a los 67 años, madre HTA. MC: Consulta por cefalea occipital persistente de dos
meses de evolución. Tomas de presión arterial ocasionalmente
ESTRATIFICACION DEL elevadas,
RIESGO en su domicilio y en los
exámenes de empresa. Exploración: IMC 24,4. TA media de 3 tomas en consulta (3 tomas):

148/87 mmHg. Analítica: normal incluyendo CARDIOVASCULAR
perfil lipídico y microalbuminuria ECG normal sin

datos de hipertrofia ni crecimiento(Guías de cavidades.HTA. ESH/ESC 2018)
Es una paciente con HTA diagnosticada en la clínica (≥ 140/80 de media de 3 tomas en 3 días
diferentes). Si estratificamos su riesgo cardiovascular sería de moderado riesgo:
BP (mmHg) grading
Hypertension
Other risk factors, High-normal Grade 1 Grade 2 Grade 3
disease
HMOD, or disease SBP 130−139 SBP 140−159 SBP 160−179 SBP ≥ 180
staging
DBP 85−89 DBP 90−99 DBP 100−109 DBP ≥ 110
No other risk factors Low risk Low risk Moderate risk High risk
Stage 1 Moderate − high

1 or 2 risk factors Low risk Moderate risk High risk
(uncomplicated) risk
Low –moderate Moderate − high
≥ 3 risk factors High risk High risk
risk risk
Stage 2 HMOD, CKD grade 3, or

Moderate − high High – very high
(asymptomatic diabetes mellitus without High risk High risk
disease)
risk risk
organ damage
Symptomatic CVD, CKD

Stage 3 grade ≥ 4, or diabetes
(symptomatic Very high risk Very high risk Very high risk Very high risk
disease)
mellitus with organ
damage
38
Se hace un AMPA Williams

(con cifras de
B., Mancia G. et130,3/82,5
al. 2018 ESC/ESHmmHg
Guidelinesyfor126,7/81
the managementmmHg) y un MAPA (con cifras
of arterial hypertension.
inferiores a HTA para cada uno de los rangos), con lo cual el diagnóstico es de HTA de bata
Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.
blanca y el tratamiento consiste en modificaciones del estilo de vida y control con AMPA.
83
3. DIABETES.
‣ Caso clínico.
• Motivo Consulta: Emilia, de 54 años, acude a consulta porque no puede dormir. Se
despierta a orinar dos o tres veces cada noche. Ha perdido algo de peso en unos meses. 
Es ama de casa. No fuma. Bebe alguna “cosilla” cuando está nerviosa o enfadada con su
marido. Trabaja “como una burra” para su marido y sus hijos. No toma ninguna medicación.
• AF: madre y una hermana con “azúcar”, pero no es diabetes porque no se pinchan insulina.
• Exploración física:
- PA 142/78 mmHg. IMC 34 kg/m2.
- AC: rítmico no soplos. AP: MVC.
Curso 2018-2019
- Cuello y Abdomen: no bocio sin soplos.
de Familia.
Criterios diagnósticos
- Extremidades: de Diabetes
no edemas, pulsos Mellitus
conservados, pies sin lesiones.
2018-2019
de Familia.
Criterios
La orientación diagnósticos
diagnóstica de Diabetes
es de… diabetes Mellitus
mellitus.
en Medicina
Madrid.
de Curso
‣ Criterios diagnósticos de DM.
en Medicina
de Madrid.
Glu.
Los criterios diagnósticos de DM sonBasal SOG 2 horas
(¡importante!): Glu. al azar HbA1c (%)
Autónoma
frecuentes
(mg/dL) (mg/dL) + síntomas
Glu. Basal SOG 2 horas Glu. al azar HbA1c (%)
Autónoma
frecuentes
(mg/dL) (mg/dL) + síntomas
Universidad
a problemas
Prediabetes 100 - 125 140 - 199 NC 5,7 -6,4
Universidad
a problemas
Prediabetes 100 - 125 140 - 199 NC 5,7 -6,4
Grado Medicina.
nº6.. Atención
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 ≥ 6,5
cursoMedicina.
Atención
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 ≥ 6,5
Tema
Grado
Tema nº6..
5º curso5º
Requieren 2 mediciones: Glucemia basal en ayunas, SOG 2: medición a las 2 horas
tras sobrecarga oral con 75 g. de glucosa y Hemoglobina glicosilada A1c
Requieren 2 mediciones: Glucemia basal en ayunas, SOG 2: medición a las 2 horas 43
trasconfirmarse
Todos han de sobrecarga oral
concon
2 75 g. de glucosa
mediciones y Hemoglobina
(salvo glicosilada
glucosa al azar ≥ 200A1c + síntomas).
Recomendaciones PAPPS CV 2018.
43
‣ Clasificación general de DM. Aten Primaria 2018;50 (Supl 1): 4-28
a) Diabetes Mellitus tipo 1: debida a destrucción de la célula beta, conlleva normalmente
ausencia total de insulina. Aten Primaria 2018;50 (Supl 1): 4-28
b) Diabetes Mellitus tipo 2: debida a déficit progresivo de secreción de insulina, añadido a
resistencia a la insulina.
c) Diabetes Gestacional: diagnosticada en el 2º o 3er trimestre de gestación sin aparente
DM previa.
d) Tipos específicos de Diabetes debidos a otras causas: como son síndromes monogénicos
(Diabetes neonatal, Diabetes tipo MODY), enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis
quística) o diabetes inducida por fármacos (corticoides, tratamiento HIV/SIDA o post-
transplante).
No olvidar que la diabetes no es solo hiperglucemia: también intervienen (además de la

glucemia) la genética, la PA, el colesterol, el tabaco y la obesidad; que lleva a la lesión de
órgano diana: retinopatía, insuficiencia renal, cardiopatías isquémica, accidente cerebro-
vascular, amputaciones, neuropatía…
‣ Importancia epidemiológica y clínica de la DM.

- La prevalencia en >18 años es de un 6,9%, mayoritariamente conocida (79,5%), tratada
con fármacos (85,5%) y controlada (69%). Otro estudio, realizado con SOG, duplica la
prevalencia de la diabetes (13,8%).
- La diabetes supone un incremento del riesgo cardiovascular de aproximadamente 2 veces
con respecto al paciente no diabético.
- También está asociada con una importante mortalidad prematura causada por algunos
cánceres, enfermedades infecciosas, causas externas, suicidios y trastornos
degenerativos independientemente de los principales factores de riesgo.
84
- La prediabetes (glucosa basal alterada o GBA de 110-125 mg/dl) y la intolerancia oral a
glucosa (140-200 2 h. tras SOG con 75 g) también se asocia con modestos incrementos en
el riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo relativo de 1,2-1,8 para GBA o 1,20 para
IOG).
‣ Objetivos generales del tratamiento de la DM.

El objetivo final es mejorar la calidad de vida del paciente.
• Objetivos primarios del tratamiento:
- Evitar o retrasar la mortalidad.
- Evitar o retrasar las complicaciones específicas de la enfermedad.
- Reducir su riesgo cardiovascular.
• Objetivos secundarios del tratamiento:
- Mejorar los indicadores subrogados (reducción de la glucemia, la PA, la dislipemia, el
peso y el resto de factores de riesgo asociados a la DM2).
- Evitar efectos indeseados: hipoglucemias, interacciones con otros fármacos, aumentar
el riesgo de otras patologías (IC, riesgo cardiovascular, fracturas)…
- Intentar que el coste económico para el paciente y para el sistema sanitario sea

razonable.

Objetivos de Control Glucémico
‣ Objetivo de control glucémico.
El objetivo de control glucémico se controla mediante HbA1c:
48
Fármacos para el
tratamiento
‣ Tratamiento Hipoglucemiante
de la diabetes.
Disponemos de muchos fármacos para el tratamiento hipoglucemiante:
85 49
El tratamiento debe individualizarse según las características del paciente y la presencia de
comorbilidades (que son el verdadero problema). El esquema general del tratamiento consiste
en:

1. Metformina.
Estrategias de tratamiento
2. Si no se consigue el objetivo de control: Añadir 2º fármaco individualizadamente (iDDP4,

SU, glitazonas, iSGLT2, aGLP1, insulina, acarbosa).
3. Si no se consigue el objetivo de control: Asociar 3 fármacos orales o Metformina +
Insulina.
Individualización del el
4. Si no se consigue tratamiento
objetivo de según
control las
con características del paciente
insulina: Intensificar y lau Otras
insulinización
combinaciones.
presencia de comorbilidades.
Además del tratamiento farmacológico, siempre hay que instaurar un estilo de vida saludable,
conEl esquema
dieta general de tratamiento se puede unificar en el siguiente algoritmo:
y ejercicio.
Metformina
SIEMPRE No objetivo de control
Estilo de vida Individualizar 2º fármaco

saludable (iDPP4, SU, glitazonas, iSGLT2, aGLP1, insulina, acarbosa)
No objetivo de control
Dieta
Ejercicio Asociar 3 fármacos orales Metformina + insulina

No objetivo de control

Intensificar Otras

Estrategias de tratamiento insulinización combinaciones
50
Aquí podemos ver las estrategias de tratamiento según grado de control glucémico (HbA1c) y en
! El problema
función del condicionante clínico predominante (noson las comorbilidades
se vio):
51
86
MedicinaEstrategias
de Familia de tratamiento: Insulinización
Y aquí la estrategia de insulinización (no se vio):
52
‣ Conclusiones.
• El diagnóstico correcto y precoz de los principales factores de riesgo cardiovascular es
fundamental para prevenir el desarrollo de daño orgánico y enfermedad cardiovascular
establecida.
• El abordaje siempre debe ser global desde el principio y se debe realizar un seguimiento
continuado.
• La modificación de estilos de vida (dieta y ejercicio físico) es un pilar fundamental en el
tratamiento de la Obesidad, la HTA y la Diabetes.
• Los tratamientos farmacológicos de estas patologías deben individualizarse en base al
nivel de riesgo cardiovascular de estos pacientes.
87
88
TEMA 9: PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR DESDE MEDICINA DE FAMILIA
1. CONCEPTO Y CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV).

‣ Conceptos de prevención y RCV.
La prevención cardiovascular se define como un conjunto coordinado de acciones, a nivel
poblacional o dirigido a un individuo, dirigido a eliminar o minimizar el impacto de las
enfermedades cardiovasculares y su discapacidad asociada.
El riesgo cardiovascular (RCV) es la probabilidad (riesgo absoluto) de presentar una

enfermedad cardiovascular (evento coronario, cerebrovascular o muerte) en los próximos 5
ó 10 años. Ejemplo: si una persona tiene un 4% de riesgo cardiovascular, quiere decir que de
cada 100 personas como ella, 4 sufrirán un evento cardiovascular en los próximos 5-10 años.
El objetivo de su cálculo es ayudarnos en la toma de decisiones para la intervención con
fármacos en los FRCV (HTA, dislipemia…), identificando a los pacientes de alto riesgo; y se debe
hacer en “prevención rpimaria” ya que los pacientes que han tenido un evento vascular ya
son de muy alto riesgo (por definición y no requieren cálculo del RCV).
‣ Importancia de la prevención cardiovascular.

La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.354 por
100.000 habitantes (1.542 en los varones y 1.174 en las mujeres) en el año 2015 en España,
causando casi 5 millones de estancias hospitalarias.  
Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte para el conjunto
de la población española (cerca de 1/3 de muertes). En el año 2016 supusieron el 29% de todas
las defunciones (el 26% en varones y el 32% en mujeres). La enfermedad isquémica del corazón
es la que ocasiona mayor número de muertes.  
A pesar de ello, las tasas de mortalidad ajustadas por edad de España para el conjunto de las
enfermedades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica del corazón y para la enfermedad
cerebrovascular, son más bajas que en otros países occidentales (país de bajo riesgo).
El principal problema que se nos plantea actualmente es que el tratamiento precoz de IAM e
ictus está conllevando un aumento de la supervivencia, a cambio de mucha morbilidad,
discapacidad y necesidad de tratamiento de casos de prevención secundaria. Por ello la
enfermedad cardiovascular es importante en mortalidad, morbilidad atendida y discapacidad
(especialmente el ictus en esta última).
‣ Principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

- Los dos FRCV más importantes (y que más ponderan en el cálculo) son los no modificables:
edad (a mayor edad, mayor RCV) y sexo (varones mayor RCV).
- El siguiente FRCV en importancia es el tabaco: 1 de cada 4 eventos cardiovasculares está
relacionado con el tabaquismo, además de 1 de cada 4 muertes de otro tipo.
- Otros factores de riesgo cardiovascular son la HTA, la diabetes mellitus, dislipemia
(aumento de c-LDL y de partículas pequeñas y densas; y aumento de triglicéridos);
estando relacionados muchos de ellos con la obesidad intraabdominal y la
insulinorresistencia (especialmente la diabetes). Además, la HTA y DM-2 suelen contar con
antecedentes genéticos. El ejercicio físico disminuye el peso, mejora las articulaciones,
disminuye la PA y aumenta el HDL.
- La diabetes incrementa el riesgo cardiovascular de forma mayor en la mujer: x2-3
riesgo en varones diabéticos y x4-5 en mujeres diabética.
- También es un FRCV la presencia de antecedente familiar de evento cardiovascular, que
se considera relevante si ocurre < 55 años en el varón y < 65 años en la mujer. Esta
diferencia de edad se debe a que, a pesar de que el RCV es simétrico en los dos sexos, en
el varón empieza a aumentar 10 años antes debido al papel protector de los estrógenos
en las mujeres.
No olvidar que el mayor riesgo cardiovascular lo proporciona la presencia de un evento

cardiovascular previo (clasificando al paciente en muy alto riesgo), encontrándonos ya en fase
de prevención secundaria (los factores de riesgo cardiovascular anteriores se tratan en el
contexto de prevención primaria: evitar un evento cardiovascular).
El paciente de más alto riesgo es un diabético que ya ha sufrido un evento cardiovascular.

89
No hay que olvidar del papel de las partículas transportadoras colesterol en la enfermedad
aterosclerótica: el HDL (“colesterol bueno”) es antiaterogénico, ya que elimina colesterol de
los vasos (apoA1); mientras que el LDL (“colesterol malo”) es aterogénico, ya que deposita el
colesterol en los vasos (apoB100).
Por último, el RCV es global, es decir, no se trata cada factor de riesgo por separado si no en
su conjunto. Esto se debe a que la enfermedad aterosclerótica (base de la enfermedad
cardiovascular) tiene muchos factores causales/de riesgo que se añaden y multiplican entre
sí.
‣ Ecuaciones de RCV utilizadas en España.

Los 2 métodos más usados en España para el cálculo del RCV son el SCORE y el REGICOR. Ambos
consideran los siguientes FRCV para el cálculo del mismo:
1. Edad.
2. Sexo.
3. Tabaquismo.
4. Colesterol total (CT).
5. Presión arterial sistólica (PAS).
6. c-HDL: ambas tienen en cuenta el c-HDL (SCORE dispone de distintas tablas en función del
valor de c-HDL; mientras que REGICOR corrige el riesgo en función del valor de c-HDL).
La principal diferencia entre ambas es que REGICOR dispone de tablas específicas para
diabéticos, permitiendo el cálculo de riesgo cardiovascular en estos; mientras que SCORE
clasifica a los diabéticos, por definición, como de alto o muy alto riesgo (y por lo tanto no hay
que calcular el riesgo en ellos).
Además, SCORE dispone de tablas específicas para países de alto y bajo riesgo cardiovascular.
En nuestro caso, usamos las tablas de países de bajo riesgo, que incluye a los países
mediterráneos (España entre ellos), República Chequia, Bulgaria… Aunque REGICOR no haga esta
distinción, está hecha en y para población española (dando menos riesgo que SCORE).
Algunas otras características de estas tablas:

- REGICOR: estiman la probabilidad o riesgo absoluto de eventos coronarios (IAM mortal o
Tabla de REGICOR (2011)

no, angina o IAM silente) en los próximos 10 años. Los datos se han obtenido mediante la
adaptación de la ecuación original de Framingham para la población de Gerona. Sirve
para el cálculo de RCV en gente de 35-74 años (rango más amplio que SCORE) y
diabéticos.
10
https://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/?1
90

- SCORE: estima la probabilidad o riesgo absoluto de muerte cardiovascular (por cualquiera
SCORE Guía Europea CV 2016
de las 5 siguientes causas: infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular,

arteropatía periférica, insuficiencia cardiaca, aneurisma disecante de aorta) en los
próximos 10 años. Los datos se han obtenido de un pool de cohortes europeas. Sirve para
el cálculo del RCV en gente de 40-65 años.
11
https://heartscore.escardio.
org/2012/calcResult.aspx?model=europelow
REGICOR gusta en España porque:

- Permite el cálculo del riesgo cardiovascular en diabéticos.
- Está adaptada a población española (Gerona): da menos riesgo que SCORE (España es un

país de menor riesgo cardiovascular).
Ecuaciones de RCV utilizadas en España

- Permite el cálculo del RCV en un rango más amplio de edades (35-74 años).
En ningún caso se calcula el riesgo cardiovascular en prevención secundaria (pacientes que ya
han sufrido un evento cardiovascular) ya que se consideran de riesgo MUY ALTO por
definición.
Sí
8
91
Aten Primaria 2018;50 (Supl 1): 4-28
Es muy importante conocer los niveles de riesgo cardiovascular, ya que de ellos dependen las
intervenciones:
a) Muy alto: enfermedad cardiovascular previa, diabetes mellitus con FRCV o lesión de
Prioridades en Prevención Cardiovascular:
órgano diana (LOD), ERC grado IV (FG < 30) o SCORE ≥ 10% / REGICOR ≥ 15%.

b) Alto: cifras extremas de colesterol (> 310 mg/dL) o TA (> 180/110 mmHg), diabetes
“Niveles de Riesgo CV”

mellitus sin FRCV o LOD, ERC grado III (FG 30-59) o SCORE ≥ 5 y < 10% / REGICOR
10-14,9%.
c) Moderado: DM1 en jóvenes sin FRCV o SCORE ≥ 1 y < 5% / REGICOR 5-9,9%.
d) Bajo: SCORE < 1% / REGICOR < 5%.
Soc. Europeas 2016 Regicor Framin-
Nivel RCV y PAPPS 2018 2011 gham
Enfermedad CV previa
MUY ALTO Diabetes M + FRCV o LOD
≥15%
Enf. renal crónica FG <30
SCORE ≥ 10%
Col T >310 mg/dL

PA ≥ 180 / 110 mg/dL
ALTO Diabetes M SIN FRCV 10 - 14,9% ≥20%
Enf renal crónica FG 30-59
SCORE ≥5 y <10%
SCORE ≥1 y <5%
MODERADO 5 - 9,9% 10-20%
(DM1 jóvenes sin FRCV)
BAJO SCORE < 1% <5% <10% 13

*Nota: los valores de riesgo de REGICOR son un 5% superior para cada nivel de riesgo.
‣ Caso clínico: cálculo de RCV.

- Motivo de consulta: Antonio de 56 años, acude a consulta por cifras de colesterol total
(CT) elevado en analítica de empresa.
- AP: Fumador y bebedor social. Trabaja como administrativo y reconoce vida sedentaria. No
toma ninguna medicación.
- AF: madre con DM y abuela con ictus.
- Exploración física: PA 152/98 mmHg, IMC 28 kg/m2.
- AC: Rítmico sin soplos. AP: MVC.
- Cuello y abdomen: sin soplos.
- Extremidades: no edemas y pulsos conservados.
- Analítica: CT 267 mg/dL (7 mmol/L), c-HDL 51 mg/dL, c-LDL 187 mg/dL, TG 145 mg/dL,
Creatinina 0,8 mg/dl, GOT y GPT normales, TSH normal.
Para calcular el riesgo cardiovascular de Antonio usamos la tabla SCORE de países de bajo
riesgo y de HDL de 55 mg/dL, y buscamos su riesgo en función de su sexo (varón), tabaquismo
(fumador), edad (55-59 años), colesterol total (7 mmol/L) y PAS (140-169 mmHg). Hacemos lo
propio con la tabla REGICOR (usando la tabla de no diabéticos):
- SCORE: riesgo cardiovascular de 4% (moderado-alto).
- REGICOR: riesgo cardiovascular de 12% (alto).
‣ Modificadores de riesgo.
Existen otros factores que aumentan el riesgo cardiovascular señalado en las tablas (FRCV que
no se recogen):
- Sedentarismo y obesidad abdominal.
- Antecedentes familiares de ECV prematura: familiar de 1er grado con ECV < 55 años en
varones o < 65 años en mujeres.
- Criterios de síndrome metabólico o glucemia basal alterada.
- HDL bajo: hombres < 40 mg/dL y mujeres < 46 mg/dL.
- Manifestación de ECV preclínica: índice tobillo/brazo reducido, ecografía, TC o RMN
que muestre placa.
92
- HVI en ECG o ecocardiograma.
- Proteína C reactiva ultrasensible elevada.
- Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad.
- Enfermedades autoinmunes, disfunción eréctil, SAOS.
- Tabla de Riesgo
Clase socieconómica Relativo para pacientes jóvenes
baja.

Guía Europea RCV 2016

‣ Tablas de riesgo relativo para pacientes jóvenes.
Para pacientes jóvenes (< 40 años) con bajo riesgo absoluto, existen tablas de riesgo
relativo: al compararlos con otros de su edad pueden tener varias veces superior. Puede
ayudar para motivar al sujeto en el abandono del tabaco, nutrición saludable y ejercicio.
‣ Recomendaciones sobre ECV (PAPPS 2018).

- Cálculo de RCV: en adultos ≥ 40 años sin ECV (si ECV: riesgo muy alto).
Para pacientes
- Presión arterial: jóvenes (<40 años) con bajo riesgo absoluto, que
cribado en consulta cada 3-5 años si 18-39 años y anual si 40 años o
comparados
FRCV para HTA. con otros de su edad pueden tener un riesgo varias veces
- superior.
Dislipemia: Puede
pedir CT y HDLayudar para motivar
para cribado cada 4alaños
sujeto en elde
a partir abandono del
los 18 años. 19
- tabaco, con
Diabetes: cribado poblacional nutrición saludable
glucemia y ejercicio.
basal cada 4 años.
- Tabaco: consejo en todas las visitas de forma clara.
- AAS: en prevención secundaria (enfermedad coronaria, ictus, EAP).
- Fibrilación auricular: cribado oportunista en ≥ 65 años con toma de pulso, y ECG si este
es irregular.
‣ Cuándo NO hay que utilizar las tablas de RCV.

En los siguientes casos no hay que utilizar las tablas ni calcular el RCV, ya que todos son
directamente de alto-muy alto riesgo:
• El paciente ha sufrido una enfermedad cardiovascular.
• El paciente presenta una hipercolesterolemia familiar (heterocigota o combinada).
• El paciente es diabético de más de 10 años de evolución o tiene nefropatía diabética.
• El paciente tiene enfermedad renal crónica grado 4 (FG < 30 mL/min).
• El paciente presenta un factor de riesgo muy elevado:
- Colesterol total ≥ 320 mg/dL o c-LDL ≥ 190 mg/dL. Colesterol y RCV

- Presión arterial ≥ 180/110 mmHg.
Estudio Framingham: RR de EC, en función de cLDL y CHDL
2. DISLIPEMIA.
‣ Colesterol y riesgo cardiovascular.
El colesterol es el FRCV socialmente más importante,
si bien es cierto que sin colesterol no habría
aterosclerosis.
El RCV es mayor con el aumento de las cifras de c-LDL

y con la disminución de las cifras de c-HDL (< 40 mg/
dL para hombres y < 46 mg/dL para mujeres). Además,
la asociación de las cifras de c-LDL y c-HDL con el RCV
es independiente entre ellas: el RCV aumenta con el
aumento de c-LDL para cualquier cifra de c-HDL, y
viceversa.
23
Es muy importante tener en cuenta que las cifras de
colesterol se interpretan en función del riesgo
cardiovascular del paciente y se tratan en función del
93
mismo (con objetivos distintos). Realmente tratamos el riesgo cardiovascular, no unas cifras de
colesterol.
24
Existe una excepción para esto: cifras extremas de colesterol, como son CT > 300-320 mg/dL
o c-LDL > 190 mg/dL se tratan independientemente del riesgo cardiovascular, ya que indican
una hipercolesterolemia familiar (heterocigota o combinada) o secundaria (siendo la causa
más frecuente el hipotiroidismo).
Por otro lado, los triglicéridos (TG) tienen una relación inversa con los niveles de c-LDL, ya
que estos se estiman o calculan (no se miden directamente) en función de los niveles de CT, c-
HDL y TG (que representan indirectamente las c-VLDL). Los TG > 500/600 mg/dL se tratan por
su alto riesgo de pancreatitis.
Es muy importante conocer los distintos conceptos de colesterol:

a) Colesterol no HDL: se calcula como CT - HDL. Se utiliza en casos en los que los
triglicéridos son muy altos (> 400 mg/dL) y artefactúan el cálculo de c-LDL (son
inversamente proporcionales). De esta manera el colesterol no HDL mide las partículas que
van en LDL o VLDL sin influencia de los TG.
Intensidad terapéutica
b) Colesterol LDL (c-LDL): se calcula según la formula de Friedewald como CT - (1/5

triglicéridos + c-HDL). 1/5 de los triglicéridos equivalen a las c-VLDL. Esta fórmula es

válida siempre que los triglicéridos sean < 400 mg/dL. Los TG > 400 mg/dl ocurren
de las estatinas (ESC/EAS
principalmente en 4 situaciones: alcoholismo, diabetes, 2016)
obesidad o ERC.
‣ Tratamiento y objetivos.
Los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipemia son las ESTATINAS (siempre). El
beneficio clínico no depende del tipo de estatina si no del grado de reducción de c-LDL
(objetivo principal), por lo que el tipo de estatina que se use debe reflejar el objetivo de c-
LDL que se espera alcanzar (escoger tipo de estatina y dosis en función del grado de reducción
que queremos conseguir, determinado por el riesgo cardiovascular).
25
94
Como ya se ha dicho, el tratamiento y los objetivos de la dislipemia dependen del riesgo
cardiovascular del paciente, y nunca se tratará, salvo cifras extremas, de forma
independiente a este.
El objetivo principal terapéutico es la reducción de c-LDL, que varía en función del RCV (a
mayor RCV, más reducción de c-LDL e intensidad del tratamiento):
1. Riesgo muy alto: c-LDL < 70 mg/dL o una reducción ≥ 50% si valores sin tratamiento
son 70-135 mg/dL.
2. Riesgo alto: c-LDL < 100 mg/dL o una reducción ≥ 50% si valores sin tratamiento son
100-200 mg/dL.
3. Riesgo moderado a bajo: c-LDL < 115 mg/dL. Este nivel no se trata con estatinas.
En casos de TG altos (como es el caso de la dislipemia aterogénica), es útil el uso de colesterol

no HDL como objetivo secundario (en vez del c-LDL): es de 30 mg/dL por encima del de c-LDL
para cada nivel de riesgo (< 100 mg/dL para riesgo muy alto, < 130 mg/dL para riesgo alto y
< 145 mg/dL para riesgo moderado a bajo).
Así, puede haber objetivos de tratamiento de c-LDL o de colesterol no HDL (si TG > 400 mg/
curso Grado Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Curso 2018-2019

Tratamiento Lípidos. Tratamiento Combinado
dL), pero ni el c-HDL ni los triglicéridos son objetivos terapéuticos (a pesar de que el c-HDL

sea un buen marcador epidemiológico de riesgo).
El tratamiento podría seguir el siguiente algoritmo:

Características diferenciales de las estatinas
5º Familia.
Tema nº6.. Atención a problemas frecuentes en Medicina de
27
También es importante tener en cuenta las características diferenciales de las estatinas a la hora
de elegir una de ellas:
Consenso SEA para tto. del RCV en DM2
https://doi.org/10.1016/j.arteri.2018.06.006
95
28
‣ Dislipemia aterogénica.
La dislipemia aterogénica es un perfil lipídico que predomina en la diabetes mellitus y que se
manifiesta en las situaciones de insulinorresistencia, como obesidad, prediabetes, diabetes y
síndrome metabólico; además de en SOP y enfermedad renal crónica (ERC).
Se puede definir por la siguiente triada lipídica:

1. Hipertrigliceridemia (TG ≥ 200 mg/dL).
2. Disminución de c-HDL (≤ 40 mg/dL en hombres y ≤ 45 mg/dL en mujeres).
3. Aumento de partículas LDL pequeñas y densas, con c-LDL normal o ligeramente
aumentado.
Por este perfil, se utiliza como objetivo el colesterol no HDL, que caracteriza mejor las
partículas pequeñas y densas aumentadas (no teniendo en cuenta la hipertrigliceridemia que
afecta a la estimación del c-LDL).
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la dislipemia aterogénica constituye un predictor
independiente de riesgo cardiovascular más potente que la hipetrigliceridemia o los niveles
bajos de HDL.
3. ANTOCOAGULACIÓN.
‣ Caso clínico.
• Mujer de 84 años. Viuda, vive sola con aceptable capacidad funcional.
• Antecedentes personales:
- HTA tratada desde hace años con enalapril 20 mg. Cifras medias de TA 155-165/75-80
(con tratamiento).
- Hernia de hiato en tratamiento con omeprazol.
- Artrosis generalizada. Toma aceclofenaco y paracetamol.
• Enfermedad actual: Acude a consulta refiriendo astenia y palpitaciones ocasionales desde
hace un mes. Desde hace 48-72 h. se ha incrementado la fatigabilidad con franca
intolerancia al ejercicio. Refiere haber necesitado dormir con dos almohadas las últimas
noches.
• Exploración física:
- TA 162/78 mmHg. IMC 34. Ligera palidez cutánea.
- AC: arrítmica a 110 lpm. Soplo sistólico en ápex.
- AP: crepitantes en ambas bases.
- MMII: Pulsos periféricos palpables. Edemas maleolares.
• Analítica:
- Hb 10,5 g/L, VCM 82, CHCM 32.
- Bioquímica: Na 136 mEq/L, K 5,2 Eq/L, Cr 1,1 mg/dL, MDRD 54 mL/min/m2, glucemia
basal 122 mg/dL, ácido úrico 7,4 mg/dL, CT 240 mg/dL, HDL 38 mg/dL, LDL 162 mg/dL,
TG 201 mg/dL.
- Hormonas tiroideas: TSH 2,1 y T4 libre 1,4 (en rango normal).
• ECG: Fibrilación auricular (FA). HVI severa con sobrecarga sistólica del VI.
• Rx tórax: signos de congestión pulmonar y cardiomegalia (aumento ICT).
• Evolución:
- El ecocardiograma mostró una FE conservada (0,55) con buena contractilidad global y
segmentaria. Hipertrofia VI. Dilatación AI.
- La paciente fue diagnosticada de probable IC con función sistólica conservada
(cardiopatía hipertensiva). Se identificó como factor precipitante la caída reciente en
FA.
- Tras tratamiento con bisoprolol y diuréticos se controló la frecuencia y los signos leves
de retención hidrosalina. Mejoró la disnea y la intolerancia al ejercicio.
- TA 162/82 mmHg. FC media de 80 lpm.
- Se aconsejó suprimir la toma de AINEs.
- Se decidió añadir Hidroclorotiazida al IECA para un control óptimo.
- Se recomendaron medidas generales para disminuir la glucemia y mejorar la
dislipemia.
- Se plantea iniciar terapia ACO de forma precoz. Se puede iniciar por el médico de
familia, responsable del seguimiento en la mayoría de los casos.
96
‣ Estratificación del riesgo y tasa anual de ictus.
La principal indicación de anticoagulación es la presencia de FA: formación de trombos en la
orejuele que pueden embolizarse y dar lugar a ictus. La FA incrementa x 20 el riesgo de ictus
cardioembólico, siendo éstos de peor pronóstico al afectar a más área cerebral. El objetivo
de la anticoagulación es disminuir el riesgo de ictus (y lo consiguen en gran medida).
Estratificación de riesgo y tasa anual de

El riesgo de ictus se estima usando distintas escalas. Antiguamente, se usaba el CHADS2

ictus según CHADS
(Insuficiencia cardiaca, HTA, Edad > 75 años, Diabetes e Ictus, teniendo todos una puntuación de
2
1 salvo el ictus, de 2).
CHADS2
puntos
6 18,2
Congestive HF 1
5
12,5
Hypertension 1 4 8,5
Age > 75 yr 1 3 5,9
Diabetes 1 2 4
Stroke 2 1 2,8
0 1,9
35
Actualmente, se utiliza el CHA2DS2-VASc que consiste
0 en:
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
- C: Insuficiencia cardiaca congestiva/Disfunción ventricular izquierda → 1 punto.
- H: Hipertensión → 1 punto. Gage BF, et al. JAMA 2001; 285:2864-70
- A2: Edad > 75 años → 2 puntos.

Estratificación de riesgo y tasa anual de

- D: Diabetes → 1 punto.

- S2: Ictus/AIT → 2 puntos.
ictus según CHA DS -VASc
- V: Enfermedad vascular → 1 punto 2 2
- A: Edad 65-74 años → 1 punto.
36
- S: Sexo mujer → 1 punto.
Según el CHADS2, la paciente del caso tendría una puntuación de 3 (1 punto por: insuficiencia
cardiaca, HTA y edad > 75 años); mientras que según la actual, el CHA2DS2-VASc, tendría una
puntuación de 5 (1 punto por: insuficiencia cardiaca, HTA y sexo mujer; y 2 puntos por edad > 75
años).
97
‣ Riesgo de sangrado: HAS-BLED score.

El principal problema de la anticoagulación es el riesgo de sangrado, que se estima mediante el
score HAS-BLED:
- H: HTA → 1 punto.
- A: Anormal función renal o hepática → 1 ó 2 puntos.
- S: Ictus (Stroke) → 2 puntos.
- B: Sangrado (Bleeding) → 1 punto.
- L: Lábil INR → 2 puntos.

Riesgo de sangrado: HAS-BLED Score
- E: Edad > 65 años → 1 punto

- D: Fármacos (Drugs) o alcohol → 1 ó 2 punto.
Una puntuación ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado.
Característica clínica Puntuación
H HTA 1
A Anormal función renal o hepática 1ó2
S Ictus (Stroke) 1
B Sangrado (Bleeding) 1
L INR Lábil 1
E Edad>65 años 1
D Fármacos (Drugs) o alcohol 1ó2
Puntuación máxima 9
Nuestra paciente tiene un HAS-BLED de 2 (1 punto por: HTA y edad > 65 años).
≥ 3 ALTO RIESGO DE SANGRADO

‣ Anticoagulantes. 37
a) Antivitamina K (Warfarina y Acenocumarol).
Los anticoagulantes antivitamina K son los anticoagulantes orales más utilizados. En España se
utiliza el Acenocumarol, que es equivalente a la Warfarina (2,5 x Dosis de warfarina = Dosis
de acenocumarol).
Las ventajas de estos anticoagulantes son:

- > 70 años de experiencia y gran número de estudios.
- Bajo precio.
- Estandarización del control (INR).
- Control en atención primaria (coagulómetros portátiles).
Sus problemas son:
- Dosis variable entre individuos.
- Titulación inicial por tanteo.
- Estrecho margen terapéutico: INR 2-3, INR 2,5-3,5 si recidiva e INR de hasta 4 si
válvula metálica.
- Complicaciones graves (hemorragias, embolias).
- Dosificación individual variable a lo largo del tiempo, que precisa monitorización.
- Interacciones farmacológicas y con la dieta.
Antes de usarlos hay que valorar: riesgo individual de ACV, riesgo de hemorragia, problemas
en la monitorización del TAO, expectativas de vida y preferencias del paciente.
Como resumen: son los fármacos más usados y baratos, que requieren un control en AP
mediante el INR, que debe mantenerse en un rango estrecho terapéutico, con dosificación
variable e interacciones farmacológicas y con la dieta.
98
b) Nuevos Anticoagulantes de Acción Directa (ACODs).
Los ACODs son: Dabigratrán, Rivaroxabán, Apixabán y Endoxabán, y se caracterizan por:
- No precisan monitorización, tienen menos interacciones y es difícil valorar su
cumplimiento.
- Precio elevado: necesitan visado, diferente en cada comunidad autónoma. Además la
indicación ha de cumplir criterios (por ejemplo no se puede usar en caso de enfermedad
valvular o válvula metálica).
- No hay antídoto, salvo para el dabigatrán.
- Menor riesgo de hemorragia intracraneal y mayor reducción de ictus (significativa o no
según los estudios: tienen 2 dosis, la más baja es más segura que el Sintrom e igual de
eficaz, mientras que la más alta es menos segura pero más eficaz).
- Experiencia de pocos años y con pocos estudios.
- Valorar cada caso individual.
Indicación de ACO y elección de

‣ Indicación de ACO y elección del anticoagulante.

La indicación de ACO se da cuando existe FA y un CHA2DS2-VASc ≥ 2, pudiendo utilizar en estos
anticoagulante

casos antivitamina K o ACODs. Sin embargo, en caso de existir enfermedad valvular
(estenosis mitral moderada o grave) o válvula metálica, estarían indicados directamente los
antivitamina K (en estos casos no se pueden usar los ACODs).
41
4. ANTIAGREGACIÓN. Guias de FA de la ESC 2016

‣ Caso clínico.
- Mujer de 72 años. AP: HTA en tratamiento con enalapril (20 mg/d), diabetes mellitus en
tratamiento con metformina (850 mg/d), hipoacusia, cataratas, RDNP, hipercolesterolemia.
- Consulta por cuadro de dolor al caminar unos 300 m en MID, que calma con el reposo. EF:
normal, con pulsos + (más débil el derecho). Se realiza doppler, con índice tobillo-brazo
de 0,8 en MID.
- Diagnóstico: Síndrome de isquemia crónica de MID grado Iia de La Fontaine. (Claudicación
Intermitente).
- Tratamiento: caminar al menos 1 h/d, AAS (100 mg/d), se remite a Cirugía Vascular.
- Cirugía vascular: confirma el diagnóstico, mismo tratamiento. La paciente se encuentra
asintomática, pasados unos meses deja el AAS por su cuenta.
99
- Al cabo de 8 meses ingresa en hospital con cuadro de vértigo, siendo diagnosticada de ictus
isquémico en territorio vértebro-basilar, se recupera casi totalmente, quedando como
secuela discreto mareo; se reinicia tratamiento antiagregante con AAS 100 mg/día de
forma indefinida. 
‣ Medicación antitrombótica.
La medicación antitrombótica puede actuar por 3 mecanismos:
a) Inhibiendo el funcionalismo y agregación plaquetaria (medicación ANTIAGREGANTE).
b) Inhibiendo el proceso de coagulación plasmática (medicación ANTICOAGULANTE): ACO
(antivitamina K, nuevos ACO), heparinas.
c) Induciendo la lisis del coágulo ya formado (medicación TROMBOLÍTICA, no utilizada en
AP).
La medicación antitrombótica es útil en el abordaje (prevención primaria y secundaria) de la

ECV ateroscleroótica y sus complicaciones trombóticas (junto a factores de riesgo), y en el
manejo de la ETV respectivamente, así como de complicaciones trombóticas de otras
patologías (FA).
‣ Antiagregantes plaquetarios.
Los antiagregantes plaquearios son un grupo heterogéneo de fármacos que inhiben (reversible o
irreversiblemente) la agregación plaquetaria por distintos mecanismos. Se utilizan en
prevención de trombosis arterial (progresión y complicaciones de arteriosclerosis) y pueden
ser de administración oral (uso ambulatorio) o parenteral (uso hospitalario).
Antiagregantes plaquetarios
Han demostrado su utilidad en gran número de indicaciones, principalmente en PREVENCIÓN
SECUNDARIA. En pacientes de alto riesgo de enfermedad vascular oclusiva reducen el riesgo de
episodios vasculares un 25% (incluyendo IAM no fatal 1/3, ictus no fatal 1/3, y mortalidad de
origen vascular 1/6).  
100
1) Ácido acetilsalicílico (AAS).
El AAS es el fármaco antiagregante de referencia, dado su bajo precio, que tiene un efecto
irreversible. Su efecto antitrombótico no tiene relación con las dosis, y se usan 75-100 mg/
día en casi todas las indicaciones (con el inconveniente de que a mayor dosis, más riesgo de
sangrado GI).
Está indicado en PREVENCIÓN SECUNDARIA de aterotrombosis en distintas situaciones
clínicas: evidencia (nivel A, grado de recomendación grado 1) de que es eficaz en angina
inestable, angina estable, IAM, prótesis valvulares (junto a ACO), AIT e ictus.
NO hay evidencia que justifique su uso rutinario en PREVENCIÓN PRIMARIA en sujetos sanos,
incluso con FRCV, es decir, personas sin ECV previa, tampoco en diabéticos. Se debe
individualizar el beneficio/riesgo.
2) Clopidogrel.
El clopidogrel (75 mg/día) es un profármaco cuyo metabolito activo tras su paso hepático es
un antagonista del receptor plaquetario P2Y12, con efecto irreversible (al igual que el
AAS).
Es una alternativa al AAS cuando está contraindicado, con mayor evidencia en los grupos de
ictus y enfermedad arterial periférica (beneficio ligeramente superior a AAS).
Además está indicado en doble antiagregación con AAS tras SCA y angioplastia con
implantación de stent.
3) Prasugrel.
El prasugrel (10 mg/día) es de inicio de acción más rápido que clopidogrel, con mayor
eficacia y mayor riesgo de hemorragia, con efecto irreversible (al igual que los
anteriores). Se utiliza en doble antiagregación con AAS en pacientes tras SCA con riesgo
trombótico alto.
4) Ticagrelor.
El ticagrelor (90 mg/12 horas) es un inhibidor directo del receptor P2Y12, con efecto
REVERSIBLE sobre la agregación plaquetaria. Es empleado en doble antiagregación con AAS
en determinados pacientes tras SCA.
‣ Doble antiagregación.
Primero un caso clínico:
- Antonio acude 2 años después a urgencias con episodios de dolor torácico opresivos, no
irradiado, con leve cortejo vegetativo asociado sin clara relación con el esfuerzo y de
duración autolimitada (5-10 minutos). El día del ingreso refiere mientras caminaba episodio
de dolor de características similares aunque de mayor intensidad de unos 15 minutos de
duración.
- Exploración física: TA 160/90. FC: 82 lpm. SatO2 basal 95%.
- ECG: ritmo sinusal a 65 lpm. PR normal. QRS estrecho. Analítica con ligera elevación de
marcadores de daño miocárdico, ingresa en Cardiología con tratamiento antiagregante,
anticoagulante y antiisquémico. ECG (al alta): ritmo sinusal a 60 lpm. QRS estrecho.
Desarrollo de ondas T negativas en II, III, aVF, V5 y V6. Ecocardiograma con FEVI
conservada. Coronariografía: muestra enfermedad coronaria monovaso que se
revasculariza mediante implante de stent farmacoactivo.
- Juicio clínico: SCASEST tipo IAM sin Q con ligero movimiento de marcadores de daño
miocárdico. Enfermedad coronaria monovaso (OM2) revascularizada con stent
farmacoactivo. Dislipemia, tabaquismo.
- Tratamiento: Dieta. Control estricto de factores de riesgo cardiovascular por el médico de
Atención Primaria. DEBE DEJAR DE FUMAR. Se recomienda realizar ejercicios de intensidad
leve-moderada, al menos 40-45 minutos al día durante tres veces/semana. Consultas de
RHB cardíaca.
- AAS 100 mg (0-1-0), Clopidogrel 75 mg (0-1-0) QUE NO DEBE SUSPENDER AL MENOS
DURANTE UN AÑO. Ranitidina 300 mg: 1 comp/día. Bisoprolol 2.5 mg (1/2-0-0),
Atorvastatina 80 mg: (0-0-1), NTG sublingual en caso de que tuviera dolor torácico.
101
La doble antiagregación está indicada en prevención secundaria tras IAM (SCACEST), SCASEST
y angioplastia con implantación de stent, con duración variable, que es de 1 año en la
mayoría de los casos, con AAS + clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Las guías actuales
recomiendan usar preferentemente ticagrelor o prasugrel si no están contraindicados antes
que clopidogrel (clopidogrel es más barato pero menos eficaz).
La doble antiagregación disminuye el riesgo trombótico pero aumenta el riesgo hemorrágico.

Por ello, la decisión de instaurarla ha de ser individualizada, valorando el balance de riesgo
hemorrágico-isquémico y relación beneficio riesgo. Algunas recomendaciones son:
- Pacientes con SCA y stent coronario: 12 meses (IA) salvo contraindicacion, como alto
riesgo hemorrágico.
- Se puede considerar prolongar la doble antiagregación > 12 meses si ha sido bien tolerada
(de preferencia con ticagrelor si historia de IAM con alto riesgo hemorrágico).
DAPT a largo plazo
- En SCA y stent con alto riesgo hemorrágico, se valora interrumpir el 2º antiagregante a
los 6 meses.
ACTP CON DES
ALTO RIESGO BAJO RIESGO ALTO RIESGO

RIESGO ISQUÉMICO
HEMORRÁGICO ISQUÉMICO INTERMEDIO ISQUÉMICO
Sangrado en DAPT SCA de alto riesgo
Diátesis hemorrágica Isquemia recurrente en
EC estable
SCA , troponinas DAPT
Sangrado previo SCA , troponinas
Sexo femenino negativas negativas Enf vasc periférica
Edad avanzada Enfermedad de 1 IAM previo
vaso Diabetes
Enfermedad hepática
IRC IRC
Stent simple EC compleja / multivaso
Anemia
(único, corto, gran Factores stent (múltiples,
Trombocitopenia
ACO crónica diámetro) solapados, largos,
diámetro pequeño, doble
Diabetes stent en bifurcación)
DES 2ª generación DES 1ª generación
3-6 meses DAPT 12 meses DAPT >12 meses DAPT

En definitiva, todo paciente con SCA y stent coronario (alto riesgo isquémico) se tratará con
doble antiagregación durante 12 meses, que pueden reducirse (a 6 meses) en caso de alto
riesgo hemorrágico (manteniendo después antiagregación simple con AAS).
Algo a tener en cuenta tanto en antiagregación como anticoagulación: NUNCA SE ANTIAGREGA O

ANTICOAGULA ANTES DE CONTROLAR LA TENSIÓN ARTERIAL.
4. ANEXO.
‣ Función renal.
La función renal se puede valorar en función de:
- Filtrado glomerular (FG) se estima mediante dos fórmulas (CKD-EPI y MDRD) en función de
edad, sexo y cifras de creatinina.
- Microalbuminuria.
Tanto FG disminuido (especialmente < 45) como microalbuminuria se correlacionan con mayor
riesgo cardiovascular. Por ello, para el cálculo del RCV se ha de pedir siempre FG y excreción de
albúmina, especialmente en pacientes con HTA y/o diabetes.
102
‣ Función tiroidea.
La principal causa de hipercolesterolemia secundaria es el hipotiroidismo: ante cifras de
colesterol extremas (CT > 300 mg/dL o LDL > 190 mg/dL) debemos pensar en hipercolesterolemia
secundaria (hipotiroidismo) o genética (heterocigota o combinada).
‣ Conclusiones.
• El diagnóstico correcto y precoz de los principales factores de riesgo cardiovascular es
fundamental para prevenir el desarrollo de daño orgánico y enfermedad cardiovascular
establecida.
• El abordaje siempre debe ser global desde el principio y se debe realizar un seguimiento
continuado.
• La modificación de estilos de vida (dieta y ejercicio físico) es un pilar fundamental en el
tratamiento de la Obesidad, la HTA y la Diabetes.
• Los tratamientos farmacológicos de estas patologías deben individualizarse en base al
nivel de riesgo cardiovascular de estos pacientes.
103
104
TEMA 10: GESTIÓN CLÍNICA EN LA CONSULTA DE MEDICINA DE FAMILIA (I)
‣ Introducción: objetivos del tema.

La gestión de nuestros recursos sanitarios es uno de los aspectos fundamentales de nuestro
quehacer diario sea cual sea la actividad sanitaria a la que nos vayamos a dedicar.
Inicialmente el término “gestión clínica” puede sugerirnos “algo que no va con nosotros”; sin
embargo, dado que los recursos siempre son limitados y las necesidades tienden a ser
ilimitadas es fundamental que no caigamos en actitudes derrotistas y evaluemos
periódicamente nuestra actividad y cómo se puede aumentar nuestra eficiencia.
Un ejemplo de gestión clínica es lo que hacemos en la consulta de atención primaria y que

exponemos en este tema, aprovechando a explicar aspectos que pueden ser menos clínicos como
es la situación de ILT (incapacidad laboral temporal), la prescripción farmacéutica, la
comunicación con los otros niveles asistenciales y, por último, una reflexión sobre lo que según
las últimas recomendaciones sustentadas en la medicina basada en la evidencia son actividades
que no se deberían hacer.
Escogemos el caso de un paciente que puede representar una de las situaciones frecuentes que
atendemos en el CS. A partir de su principal motivo de consulta, abordaremos los distintos
aspectos que debemos afrontar durante la atención y la resolución de los mismos, de forma
similar a lo que se trabaja en los seminarios del aprendizaje basado en la resolución de
problemas.
El abordaje del caso nos permitirá ver cómo está diseñada la historia informatizada.
A este respecto debemos explicar que, en el sistema público de Atención Primaria de la

Comunidad de Madrid, y a diferencia de los hospitales que utilizan distintos programas
informáticos, todos los profesionales de los centros de salud utilizan AP-Madrid que es un
sistema informático de manejo de la historia clínica de los pacientes dados de alta en Tarjeta
Sanitaria. Todos los ordenadores de todos los centros sanitarios están conectados con un
servidor central, que permite acceder desde todos los puestos informáticos a dicha historia
clínica con diferentes perfiles de acceso a la misma según la categoría de cada profesional. En
el caso de los facultativos, el acceso a la historia clínica es global y sin restricciones.
Aprovechando la historia del paciente, tras ver cómo está diseñada la historia informatizada, y
antes de abordar la ILT y la prescripción, realizaremos una explicación somera de cómo está
organizado el Sistema Madrileño de Salud, su dependencia de la Consejería de Sanidad y cómo
su estructura explica algunos de los problemas de coordinación entre la atención primaria y
la atención especializada.
Asimismo, trataremos la forma de comunicación atención primaria/atención especializada.
‣ Caso clínico.
Darío, varón de 51 años acude a nuestra consulta a las 24 horas de ser valorado en urgencias en
un hospital privado con el correspondiente informe médico de dicho hospital y las cajas de la
medicación que le han dado en la farmacia. Solicita que le facilitemos las recetas de la
seguridad social porque el antibiótico es muy caro y , además, como no ha trabajado desde hace
3 días, en la empresa le piden la baja.
Nos aclara que llevaba dos semanas con un cuadro catarral, autotratado con paracetamol, y al
no mejorar acudió a urgencias. Tras el tratamiento que ha comenzado (antibiótico y
broncodilatador) empieza a notar mejoría.
105
Episodios activos:
-HTA controlada con enalapril 20 mg/día. Analítica y ECG de control realizados hace 3 meses
normales
-Dislipemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg/noche y dieta que cumple de forma
irregular
-Asma alérgico diagnosticado a los 43 años sin tratamiento crónico habitual ni episodios que
hayan requerido pautar tratamiento ni ingresos en el último año por dicho motivo, aunque
refiere tos matutina habitual desde hace año y medio por lo que no ha consultado
Actividades Preventivas:
-Sobrepeso
-Fumador de 5 cigarrillos/día desde los 30 años sin otros hábitos
-No se vacuna de la gripe anualmente a pesar de la recomendación por su patología respiratoria
Antecedentes personales y familiares.

-Alergia a arizónicas.
Estamos en una consulta de centro de salud, en turno de mañana, con una agenda que ese día
tiene 43 citados entre demanda y programada. Hay dos “urgencias” esperando a ser atendidas.
Son las 12 de la mañana y llevamos un retraso de 3/4 hora. Tenemos teóricamente 6 minutos
para resolver la consulta de este paciente
¿Qué cuestiones surgen ante este paciente?

• Resolver/controlar el problema de salud: cuadro de bronquitis
• Resolver los problemas administrativos:
• Recetas
• ILT
• Hacer una valoración general del paciente para detectar otras situaciones en las que se debe
intervenir
¿Cómo?
En cualquier puesto laboral que desempeñemos siempre nos vamos a encontrar con la necesidad
de gestionar los recursos que tenemos, que son limitados, para afrontar los problemas que se nos
plantea, muchas veces ilimitados
106
Algunas recomendaciones:
-No adoptar posturas catastrofistas (esto no tiene solución, esto es un desastre)
-Priorizar los problemas.
-Desarrollar nuevas estrategias de organización y analizar periódicamente nuestros puntos
débiles de gestión.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO EN LA COMUNIDAD DE MADRID.

‣ Estructura orgánica del SERMAS.
El Decreto 196/2015 de 4 de agosto, del Consejo de Gobierno, establece a día de hoy la
estructura orgánica del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS):
- La Dirección General de Atención Especializada y la Dirección General de Atención Primaria
se unifican en una sola Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria, que
facilita la continuidad del tratamiento a los pacientes en ambos niveles asistenciales, y
que asume las competencias relacionadas con la prestación farmacéutica.
- La Dirección General de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y

Farmacéuticos pasa a denominarse Dirección General de Gestión Económico-Financiera y
de Infraestructuras Sanitarias, incorporando dentro de sus funciones las correspondientes
a inversiones y mantenimiento de infraestructura.
- La Dirección General de Recursos Humanos, cambia su denominación por la de Dirección

General de Recursos Humanos y Relaciones Laborales.
- Desaparece de la estructura del Servicio Madrileño de Salud la Dirección General de

Atención al Paciente, que se reestructura y se engloba dentro de la Viceconsejería de
Sanidad y pasa a llamarse Dirección General de Coordinación de la Atención al
Ciudadano y Humanización de la Asistencia Sanitaria.
1Incluye todos los hospitales de la red pública y hospitales de gestión especial.

2Oficinas Regionales de coordinación oncológica, de trasplantes, de Salud Mental, de acciones
frente al VIH/SIDA y de enfermedades cardiovasculares.
‣ Componentes del servicio madrileño de salud.

Entre los componentes destacamos:
1) Centros adscritos:
A.Atención Primaria:
• Centros de Atención Primaria y consultorios locales.
• Otros:
107
- Centro “Sandoval”.
- Casa de Socorro de Alcalá de Henares.
B.Atención especializada:
a. Hospital Virgen de la Torre.
b. Hospital Universitario La Princesa.
c. Hospital Universitario Santa Cristina.
d. Hospital Universitario Infantil Niño Jesús.
e. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
f. Hospital Universitario Ramón y Cajal.
g. Hospital Universitario La Paz:
- Hospital San Carlos.
- Hospital Cantoblanco.
h. Hospital la Fuenfría.
i. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.
j. Hospital Universitario San Carlos.
k. Hospital Universitario de Móstoles Hospital Universitario Severo Ochoa.
l. Hospital Universitario de Getafe.
m.Hospital Universitario 12 de Octubre.
n. Hospital Central de la Cruz Roja, San José y Santa Adela.
o. Hospital General Universitario Gregorio Marañón:
- Instituto Oftálmico de Madrid.
- Instituto Provincial de Rehabilitación.
p. Hospital Virgen de La Poveda.
q. Hospital de El Escorial.
r. Hospital de Guadarrama.
s. Hospital Psiquiátrico Rodríguez Lafora.
t. Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain.
u. Centro de Transfusiones.
2) Entes y empresas públicas dependientes del SERMAS:

a. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
b. Hospital Universitario Fundación-Alcorcón.
c. Hospital Universitario Infanta Cristina (empresa pública hospital del sur).
d. Hospital Universitario Infanta Sofía (empresa pública hospital del norte).
e. Hospital Universitario del Sureste (Arganda) (empresa pública hospital del Sureste).
f. Hospital Universitario del Henares (empresa pública hospital del Henares).
g. Hospital Universitario del Tajo (empresa pública hospital del Tajo).
h. Hospital Universitario Infanta Leonor (empresa pública hospital de Vallecas).
i. Unidad Central de Radiodiagnóstico (empresa pública unidad central de
radiodiagnóstico).
3) Otros:
a. Hospital Universitario Infanta Elena.
b.Hospital Universitario Rey Juan Carlos.
c. Hospital Universitario de Torrejón.
d.Hospital General de Villalba.
e. Laboratorio Central.
f. Lavandería Central Hospitalaria.
‣ Mecanismos de privatización en España.

Así pues, los mecanismos de privatización en España pueden esquematizarse en:
1. Privatización de la financiación:
- Desgravación de seguros médicos por las empresas.
- Copagos: medicamentos, transporte, dietas, ortesis y prótesis.
- Recortes en la cartera de servicios (aumenta el aseguramiento y/o financiación
privada complementaria).
2. Privatización de la gestión del aseguramiento:

a. Mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, etc.).
108
3. Utilización de criterios privados de la gestión manteniendo la titularidad pública:
a. Empresas públicas.
b. Fundaciones sanitarias.
c. Entes públicos.
d. Sociedades mercantiles públicas.
4. Provisión de algunos servicios por empresas privadas:

a. Conciertos.
b. "Externalizaciones" (privatización de servicios de apoyo y/o de actividades concretas).
5. Privatización de la gestión con titularidad mixta:

a. Consorcios.
b. Iniciativas de financiación privada (PFI).
6. Privatización de la gestión con titularidad privada:

a. Privatización de servicios centrales y alta tecnología.
b. Privatización de la planificación y el control.
c. Empresa de base asociativa en atención primaria (EBA).
d. Conciertos singulares con empresas privadas para la atención sanitaria de un área de
salud.
e. Concesiones administrativas (modelo Alzira).
‣ Modelos encontrados en la comunidad de Madrid.

En la comunidad de Madrid actualmente, los modelos que nos encontramos son:
1) Hospitales públicos
2) Hospitales con modelo PFI:
a. Modelo PFI tradicional:
• Diseño, construcción, financiación y gestión privados.
• Servicios clínicos (personal) públicos.
• Al final del contrato (30 años) la propiedad y gestión pasan también al servicio
público.
• Hospitales en Madrid: Infanta Leonor (Vallecas), Infanta Sofía (San Sebastián de los
Reyes), Infanta Cristina (Parla), Hospital del Tajo (Aranjuez), Hospital del Henares (San
Fernando-Coslada), Hospital del Sureste (Arganda), Hospital Puerta de Hierro
(Majadahonda).
b.Modelo PPP (modelo valenciano):

• Diseño, construcción, financiación, gestión y servicios clínicos privados
• La CAM paga a la entidad privada una prima por cada habitante empadronado en la
zona (pago capitativo).
• Hospitales en Madrid: Hospital de Valdemoro, Hospital de Torrejón, Hospital Rey Juan
Carlos de Móstoles, Hospital de Collado Villalba.
c. Otros modelos:
• Fundación Jiménez Díaz (hospital privado con
concierto público).
• Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
‣ Organización de la atención primaria.
Durante 2010 se realizó una reestructuración de las
gerencias asistenciales, desapareciendo la separación
entre atención primaria y atención especializada, y
agrupando las 11 áreas sanitarias en 7: Centro, Norte,
Este, Sureste, Sur, Oeste y Noroeste.
Además, la ley 6/2009 de 16 de noviembre, permite la libre
elección de médico de AP, enfermera y médico
especialista y hospital salvo para la atención
domiciliaria y urgencias.
109
A nivel de atención primaria, las zonas básicas de salud son atendidas por los centros de salud
y consultorios que realizan la atención entre las 8 y las 21 horas de lunes a viernes.
Los centros de urgencias de atención primaria (SUAP-SUMMA) y servicios de atención rural

(SAR), se encargan de la atención en horario de 21 a 8 horas y los fines de semana y
festivos.
Cada centro de salud está dirigido por un director de centro, y adjuntos a él un responsable de
enfermería y un jefe de la unidad administrativa (UNAD), los cuales se encargan de la
organización y dirección del centro en sus diferentes niveles.
A su vez, existe un responsable de centros que desde la gerencia asistencial da apoyo a los
directores de centro en la gestión, organización y coordinación con el resto de las
estructuras de la organización.
Cada centro de salud cuenta entre su personal: facultativos (médicos de familia y pediatras),
enfermeros, auxiliares de enfermería, administrativos y celadores.
Pueden integrarse en el centro otros profesionales como matronas, dentistas, higienistas
dentales, fisioterapeutas y asistentes sociales.
Como personal externo se encargan de funciones específicas el personal de limpieza y en
algunos centros los vigilantes de seguridad (servicios externalizados).
‣ Modelos de gestión hospitalaria.

El actual modelo sanitario español proviene de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 y está
basado en una provisión fundamentalmente pública. Desde 1990 comienzan a aparecer
modelos experimentales y se aprueban leyes que permiten progresivamente la provisión
privada dentro del modelo público y, una vez que se produce la extinción del INSALUD en 2002
por transferencia de las competencias sanitarias a las comunidades autónomas, los modelos
110
de privatización se han ido diversificando con resultados dispares en su puesta en marcha y
funcionamiento en las diferentes comunidades.
HERRAMIENTAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.

‣ Herramientas de comunicación entre niveles asistenciales.
La necesaria comunicación entre los profesionales del primer nivel y el segundo nivel asistencial
para una atención integral de los pacientes y resolución de sus problemas de salud pasa por la
organización de diferentes modelos que, desde la informatización de la atención, se han
diversificado.
Actualmente disponemos aparte del tradicional volante de interconsulta, de nuevos modelos

entre los que contamos con la comunicación a través del correo corporativo (e- mail),
teleconsulta/especialista consultor y teléfono/busca (especialista consultor).
Otra forma de comunicación práctica es la realización de sesiones clínicas presenciales de
casos clínicos con un especialista hospitalario que se desplaza al centro de salud.
Se pueden realizar interconsultas a:

- Especialistas de hospitales.
- Matronas.
- Dentistas.
- Fisioterapeutas de AP.
- Equipos de Soporte de Atención Paliativa Domiciliaria (ESAPD).
- Centros de Atención a Drogodependencias (CAD).
En la práctica:
1) La derivación a matrona y dentista generalmente no precisa volante de interconsulta, el
administrativo puede dar directamente la cita sin que el paciente pase por el médico.
2) La interconsulta al CAD y al ESAPD se realiza mediante volante que se encuentra en la
pestaña de “plantillas” del panel tapiz de la historia clínica electrónica.
3) La derivación a fisioterapia se realiza mediante una petición en la pestaña de
“procedimientos terapéuticos” del panel tapiz de la historia clínica electrónica.
4) En la interconsulta a especialista hospitalario, el paciente sirve de elemento
comunicador entre los facultativos de ambos niveles asistenciales.
- La derivación puede ser directamente a urgencias de hospital o a una consulta
externa, en cuyo caso la interconsulta puede realizarse según agenda (con la demora
que tenga el servicio al que se deriva), preferente o VPE (el especialista recibe la
interconsulta y tras valorar el motivo, decide la prontitud de la cita) y sospecha de
malignidad (en este caso la cita se da generalmente en cuestión de días).
- En el formulario siempre debemos marcar el especialista al que se deriva y el motivo
resumido de consulta.
- Podemos adjuntar información añadida, imprimiendo analíticas, informes, etc.
- Existe limitación de derivación desde AP a determinadas consultas más especializadas:
unidad del dolor, consultas “superespecializadas o monográficas” (derivar a la consulta
del especialista general y desde allí el mismo deriva a la unidad específica si lo
considera oportuno).
- Existen en las diferentes áreas asistenciales protocolos de derivación entre niveles que
permiten una gestión más eficiente y uniforme de la atención del paciente y pretenden
evitar confusiones y demoras innecesarias.
‣ Herramientas de obtención de información.

En muchas ocasiones encontramos que no disponemos de información suficiente en la historia
clínica electrónica de AP-Madrid, o esta no es de calidad o no es fiable. Por otra parte, a veces
necesitamos acceder a la información antes de que esta le llegue al paciente y nos la
comunique.
En este caso, disponemos de diferentes accesos a través de internet/intranet que nos permiten
completar la información:
- HORUS: programa informático que pretende integrar en un solo entorno la información de
la historia clínica electrónica de primaria y la de otros hospitales y servicios (SUMMA)
donde haya podido ser atendido el paciente en alguna ocasión o de forma habitual.
111
- SELENE, Hygeia, Florence… y otros programas informáticos hospitalarios, cuyo problema es
el diferente desarrollo e implantación en los centros, falta de homogeneidad, uso
irregular y dispar por parte de los facultativos y enfermería...
- SALUD@: intranet que agrupa información del sistema público de salud, organización del
sistema sanitario, acceso a múltiples funcionalidades y programas informáticos de uso
habitual.
- Pestaña de Informes externos en AP-Madrid: permite conocer aquellos pacientes
asignados al cupo del médico/enfermera que han sido o están siendo atendidos en el
segundo nivel asistencial.
- Avisos en el correo interno de AP-Madrid sobre la atención hospitalaria.
PRESCRIPCIÓN Y RECETA.
‣ Definiciones.
Receta médica: “documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual
los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus
competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos
sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su
supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a
lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales
o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para
la dispensación de medicamentos”.
Orden de dispensación hospitalaria: “la orden de dispensación hospitalaria para pacientes no

ingresados es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio para la prescripción
por los médicos, odontólogos y podólogos de los servicios hospitalarios, de los medicamentos
que exijan una particular vigilancia, supervisión y control, que deban ser dispensados por los
servicios de farmacia hospitalaria a dichos pacientes”.
‣ Leyes reguladoras.
La prescripción está regulada mediante:
1) Regulada por el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre sobre receta médica y
órdenes de dispensación que actualiza la anterior reglamentación de receta médica que
data del año 1984.
2) El RD 16/2012 de 20 de abril de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del

SNS y mejorar la calidad y seguridad de las prestaciones, realiza modificaciones a las
leyes 16/2003 de cohesión y calidad del SNS, al RD 1718/2010 y a la ley 44/2003 de
ordenación de las profesiones sanitarias, dejando derogada la ley 29/2006 de garantías y
uso racional de los medicamentos. Entre otras medidas, regula:
- Copago farmacéutico en función de la renta.
- Posibilidad de prescribir además de por principio activo, por denominación comercial
siempre que se respete el principio de mayor eficiencia para el sistema y para el caso
de medicamentos no sustituibles (insulinas, inhaladores…).
- Amplía los supuestos de exclusión de la prestación farmacéutica en el SNS de
medicamentos y productos sanitarios.
- Regulación de los envases a las pautas y tiempos de tratamiento habituales.
- Modificaciones en el sistema de fijación de los precios para los medicamentos y de
precios de referencia.
3) Los artículos 102 y 105 del decreto 2065/1974 regulan la receta y financiación de
medicamentos por el SNS que han sido prescritos fuera de su ámbito:
• Artículo 102. Obligaciones del beneficiario. Las Entidades obligadas a prestar la
asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el
beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no
ser en los casos que reglamentariamente se determinen.
• Artículo 105. Prestaciones farmacéuticas. La asistencia farmacéutica comprenderá las
fórmulas magistrales, especialidades y efectos o accesorios farmacéuticos que se
prescriban por los facultativos de la Seguridad Social.
112
‣ Modelos de recetas.
Los modelos de recetas existentes son:
- Receta financiada: Puede extenderse en tres formatos diferentes:
• Electrónica: La receta se activa en el sistema de AP-Madrid, de forma que queda
incluida en la tarjeta sanitaria del paciente que debe estar en buen estado para
permitir la lectura de la banda magnética en la farmacia y que el farmacéutico pueda
dispensarla. Se le puede dar una fecha de caducidad (no mayor de 1 año), tras la cual el
medicamento desaparece de la lectura de la tarjeta para su revisión o nueva
activación por el facultativo.  
La prescripción se puede indicar a demanda cuando la posología no es fija, de forma
que el sistema calcula los envases que se pueden dispensar en cada periodo
(generalmente de 28 días para medicación crónica). Existe un sistema de alerta al médico
en que el farmacéutico puede avisar de problemas con la receta, anulando
cautelarmente la misma (por ejemplo, si detecta duplicidades o interacción grave entre
fármacos).  
Cuando se ha acabado de hacer la prescripción, el facultativo debe entregar la hoja
informativa de la medicación al paciente, donde vienen registrados los fármacos,
posología y especificaciones de las tomas para evitar errores.  
Se está implantando un módulo de prescripción única que permite que cualquier
médico del sistema público de salud, sea de atención primaria, atención especializada o
atención en urgencia pueda incluir directamente sus prescripciones en la receta
electrónica, sin ser necesario que se haga desde atención primaria.
• Receta informática: se realiza la prescripción en recetas oficiales que se imprimen con

los datos del paciente además del fármaco prescrito. Se emplean cuando no funciona la
tarjeta del paciente o en pacientes de otras comunidades autónomas.
113
• Receta manual: igual que la receta informática, pero cumplimentada a mano. Requiere
como mínimo que rellenemos la especialidad farmacéutica (nombre, dosis,
presentación y tamaño), número de envases, fecha, firma, sello y datos del paciente
(nombre y apellidos, año de nacimiento y CIPA).
Los modelos de receta electrónica e informática no pueden coexistir en el mismo

paciente.
- Receta no financiada:
• Receta electrónica. Con el módulo unificado de prescripción, las recetas no financiadas
se pueden incluir en la receta electrónica, si bien el importe que debe pagar el usuario
es el importe total.
• Receta informática: modelo en plantilla electrónica en AP-Madrid que permite prescribir
fármacos fuera de financiación, pero que requieren receta médica para su
dispensación, su formato es igual que el de la receta financiada, pero en tonos grises.
• Receta manual: mismo modelo que el informático, pero para rellenar de forma manual.
Deben constar los mismos datos que en la receta financiada. Uso más extendido en el
ámbito privado.
‣ Prescripción inducida.
Uno de los aspectos desarrollados durante la clase, y siguiendo lo tratado en los seminarios, es el
tema de la prescripción inducida con sus implicaciones legales.
INCAPACIDAD LABORAL TRANSITORIA (ILT).

‣ Definición.
Recogida en el Artículo 128.1 del Texto Refundido de la LGSS (RD Legislativo 1/1994, de 20 de
junio, capítulo IV: incapacidad temporal).
Tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal:

- Las debidas a enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo,
mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido
para el trabajo, con una duración máxima de 365 días, prorrogables por otros 180 días
cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por
curación.  
Agotado el plazo de 365 días, el INSS, a través de los órganos competentes para evaluar,
calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente
para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de 180 días más, o bien
para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien para
emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los
reconocimientos médicos convocados por el INSS.  
El INSS será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de
114
incapacidad temporal cuando aquélla se produzca en un plazo de 180 días posteriores a
la antes citada alta médica por la misma o similar patología.
- Los períodos de observación por enfermedad profesional en los que se prescriba la baja
en el trabajo durante los mismos, con una duración máxima de 6 meses, prorrogables por
otros 6 cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.
A efectos del período máximo de duración de la situación de incapacidad temporal y de su

posible prórroga, se computarán los de recaída y de observación.
Incapacidad temporal: cuando se prevea una mejoría o curación del proceso.
Incapacidad permanente: situación del trabajador que presenta reducciones anatómicas o

funcionales, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que
disminuyan o anulen su capacidad laboral, y que puede causar derecho a una prestación de
cuantía variable según el grado de la incapacidad (parcial, total, absoluta o gran invalidez).
‣ Aplicación.
Se puede emitir un parte de baja:
- A todo trabajador que tiene asignado un número de afiliación de la Seguridad Social
como titular (nunca como beneficiario) y está en alta o en “situación asimilada a la de
alta” en la fecha del hecho causante, mientras reciba asistencia sanitaria de la Seguridad
Social y esté impedido para el trabajo.
- Pensionistas en activo.
- Cuando derive de accidente de trabajo o enfermedad profesional, los trabajadores se
considerarán de pleno derecho afiliados y en alta, aunque el empresario haya incumplido
sus obligaciones.
Para poder tener derecho al subsidio económico por IT es necesario tener cubierto un período
de cotización de:
- 180 días dentro de los 5 años inmediatamente anteriores al hecho causante, en caso de
enfermedad común.
- No se exige período previo de cotización en caso de accidente, sea o no de trabajo y de
enfermedad profesional. De ahí la importancia de poner la contingencia que corresponde y
no otra.
Tipos de contingencia.
La contingencia puede ser:
• Enfermedad común: alteración de la salud que no tenga la condición de accidente no
laboral, accidente de trabajo o enfermedad profesional.
• Enfermedad profesional: la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta

ajena en las actividades especificadas como causantes de la misma en el cuadro de
Enfermedades Profesionales (RD 1299/2006 de 10 de noviembre) y que esté provocada por
la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada
enfermedad profesional. La enfermedad profesional, en muchas ocasiones, es provocada
por la acción de un determinado agente nocivo, que actúa en el medio laboral en el que
el trabajador desarrolla su actividad y que está sometida a un largo periodo de latencia,
de forma que su manifestación y los efectos incapacitantes de la misma pueden tener lugar
mucho después de haber sido contraída, pudiendo incluso haber cesado en la actividad
que la generó.
• Accidente laboral: lesión corporal o enfermedad que sufre el trabajador con ocasión o a
consecuencia del trabajo que realiza. El trabajador debe presentar en este caso un
volante o parte de asistencia donde la empresa reconoce el accidente laboral.
• Accidente no laboral: lesión o alteración de la salud derivada de accidente siempre que

éste no sea de trabajo.
115
‣ Recaídas.
Se considera recaída cuando entre 2 procesos de IT no ha transcurrido un periodo mayor a 180
días y se trata de la misma enfermedad o similar patología. Debe reflejarse en el parte de
baja correspondiente. El sistema de AP-Madrid lo avisa automáticamente.
Si es una enfermedad diferente o ha transcurrido un periodo laboral mayor a 180 días, se

considera nuevo proceso (no es recaída).
El INSS es el único que puede emitir nueva IT en un paciente cuando aparece la misma o
similar patología antes de pasar 180 días de haberse dado de alta por dicho organismo y dicho
proceso.
‣ Tiempos estándar de incapacidad

temporal.
El tiempo estándar de una incapacidad
laboral, se puede calcular teniendo en
cuenta 3 factores:
1. Edad del trabajador.
2. Categoría de la enfermedad: según
la codificación CIE-9, existen 17
categorías de enfermedades a
considerar, amén de procedimientos
que pueden generar una IT.
3. Ocupación del trabajador: los
trabajos se clasifican en 17 grupos
de ocupaciones (de la A a la Q), a
los que se aplica un factor de
corrección.
Así pues, la duración de la IT para una

enfermedad determinada puede variar
en función de la edad del paciente y de
su ocupación.
‣ Parte de baja (Modelo P9).

El parte de baja es el documento oficial con el cual el médico certifica que una persona no
puede trabajar por haber perdido su salud.
116
Debe precederse de un reconocimiento médico que permita objetivar la incapacidad
temporal para el trabajo que desempeña. Es por ello necesario conocer el puesto de trabajo
que ocupa y las actividades concretas que realiza.
Durante el tiempo en el que el paciente está de baja, se solicitarán periódicamente informes

sobre la situación del paciente, los tratamientos que está realizando y la perspectiva de
curación.
Consta de 4 ejemplares: para el trabajador y para la empresa, para las MATEPSS o el INSS y para
la inspección sanitaria. Los 2 primeros se entregan al trabajador y los dos últimos se envían
automáticamente al programa de inspección médica y este al INSS, salvo que haya que hacer
la IT a mano en cuyo caso se envía copia de los dos últimos a la inspección.
Hay que hacer constar en el parte el número de afiliación a la SS (como titular), DNI, nombre
y apellidos, teléfono, diagnóstico de IT y codificación lo más ajustada posible al CIE9-MC,
fecha de IT, tipo de contingencia, nombre de la empresa, régimen laboral y actividad laboral.
‣ Parte de confirmación (Modelo P9/1).

Implica reevaluar al paciente para confirmar la permanencia de la ILT.
La orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, desarrolla el RD 625/2014, de 18 de julio, por el que se

regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad
temporal en los primeros 365 días de su duración: en ella los tiempos de control cambian y se
ajustan más al criterio médico.
Parte de alta (Modelo P.9).

El parte de alta se extiende tras el reconocimiento del trabajador, dejando registrado la causa
del alta.
Se emitirá cuando se produzca una de las siguientes causas:

1. Curación.
2. Mejoría: hay una mejoría que permite trabajar al paciente, aunque no haya curación
del proceso.
3. Fallecimiento.
4. Inicio de maternidad: se da el día anterior a la fecha del parto.
5. Incomparecencia: cuando el paciente no acude al reconocimiento o a recoger el parte.
Se da un margen de 2 partes y se intenta localizar al paciente por si la falta está
justificada.
6. Inspección médica: la da el inspector. No permite dar baja a nadie salvo al inspector o
bajo su supervisión si concurre nuevo proceso o similar en los siguientes 180 días tras
el alta.
7. Informe propuesta (P47): informe que se emite cuando se considera que las lesiones van
a ser incapacitantes de forma permanente.
8. Alta por control INSS: al pasar 365 días de la IT. Es un alta administrativa que no es real
porque pasa a ser controlado por el INSS. No se siguen dando partes y el trabajador debe
esperar a la resolución del organismo.
9. Agotamiento de plazo: solo emitida por el INSS ya que se produce al acabar el tiempo
máximo de prestación (2 años).
10. Alta por INSS: éste alta obliga siempre al INSS a la emisión de IT si procede por su
parte, en los siguientes 180 días por la misma o similar patología.
Lo extiende el médico de AP, pero puede ser emitido por el médico inspector del INSS o por la
inspección médica. No es preciso esperar para dar el alta al próximo parte de confirmación.
Las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional de la SS (MATEPSS) pueden

extender partes de baja y alta médicas en caso de enfermedad profesional y accidente de
trabajo.
Agotado el plazo de 365 días el INSS evalúa, califica y revisa la ILT y es el único competente
para reconocer una prórroga de 180 días más o iniciar un expediente de incapacidad
117
permanente o dar el alta. En este caso, el MAP cierra la ILT con un alta ficticia “por paso a
control del INSS”.
‣ Guía de valoración profesional.

Los objetivos de la guía son:
- Proporcionar a los médicos inspectores y al Equipo de Valoración de Incapacidades del
INSS la información más relevante existente en las diferentes clasificaciones y otras
fuentes de información laboral, relativa a las competencias y tareas de las profesiones
más frecuentes en el mercado laboral español.
- Aportar una metodología de trabajo que permita identificar los requerimientos teóricos o
cualidades psicofísicas que debe poseer un trabajador para realizar una profesión
determinada.
- Proporcionar información sobre los posibles riesgos derivados de la actividad laboral y las
circunstancias específicas del ambiente de trabajo que puedan incidir en la capacidad
laboral de los trabajadores.
- Mejorar la calidad de los informes médicos de valoración de la capacidad e incapacidad

laboral.
Las utilidades de la guía son:

- Orientar el reconocimiento médico y la objetivación de las limitaciones orgánicas y
funcionales de acuerdo con el perfil ocupacional del trabajador en los expedientes de
incapacidad permanente y de incapacidad temporal.
- Facilitar la toma de decisiones (alta médica, continuar de baja o inicio de expediente de

incapacidad permanente) en los expedientes de incapacidad temporal y la calificación del
grado en los expedientes de incapacidad permanente.
- Completar el análisis de riesgos del puesto de trabajo en los expedientes de riesgo

durante el embarazo y durante la lactancia natural.
- Evaluar la posible etiología profesional del cuadro patológico que presente el trabajador
en cualquiera de los expedientes anteriores, y contribuir a dar un tratamiento homogéneo
en los expedientes en los que sea necesario determinar la contingencia.
- Facilitar la valoración de la posible situación de compatibilidad o incompatibilidad en los

expedientes de revisión de grado.
Los requerimientos analizados son:

- Carga física.
- Carga biomecánica: 
• Columna cervical/dorsolumbar. • Cadera/rodilla/tobillo/pie. 
• Hombro/codo/mano.
- Manejo de cargas.
- Trabajo de precisión.
- Sedestación.
- Bipedestación estática/dinámica.
- Marcha por terreno irregular.
- Carga mental: 
• Comunicación. • Atención/complejidad.
• Atención al público. • Apremio. 
• Toma de decisiones.
- Dependencia (falta de autonomía).
- Visión: 
• Agudeza visual. • Campo visual. 
- Audición. - Voz. 
- Olfato y/o gusto.
- Sensibilidad superficial/profunda.
118
(Para cada uno de los requerimientos se establece cuatro grados de intensidad o exigencia (bajo,
moderado, medio-alto, muy alto).
15 RECOMENDACIONES DE NO HACER.
En la parte final de la exposición se enumeran 15 recomendaciones de prácticas implantadas de
forma generalizada y que hay que intentar ir suprimiendo y cambiando porque no hay evidencia
científica que las avale e incluso hay evidencia que sustenta el no hacerlas:
1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor
maxilofacial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado
después de una mejoría clínica inicial.
2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una alta sospecha de
etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A sea positivo
3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos
en los que clínicamente no se sospecha neumonía.
4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de los siguientes grupos de
población: mujeres premenopáusicas no embarazadas, pacientes diabéticos, ancianos,
ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con
catéteres urinarios.
5. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el
objetivo de prevenir la enfermedad cardiovascular, la demencia o el deterioro de la
función cognitiva, en mujeres posmenopáusicas.
6. No prescribir antinflamatorios no esteroideos (AINE) a pacientes con enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o
cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha precaución.
7. No prescribir benzodiacepinas (e hipnóticos no benzodiacepínicos) a largo plazo en el
paciente que consulta por insomnio
8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia
para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años.
9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado
de sangrado.
10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina y clopidogrel u otro inhibidor
del receptor P2Y12) durante más de 12 meses después de una angioplastia con
implantación de stent.
119
11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados,
salvo en situaciones de control glucémico inestable.
12. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico
(cribado PSA) en individuos asintomáticos.
13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para
valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de
riesgo que lo justifique.
14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja
probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.
15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6
semanas.
120
TEMA 11: GESTIÓN CLÍNICA EN LA CONSULTA DE MEDICINA DE FAMILIA (II)
PATRÓN EPIDEMIOLÓGICO DOMINANTE: ENFERMEDADES CRÓNICAS.

En España, el aumento de la esperanza de vida, las mejoras en salud pública y atención
sanitaria, así como la adopción de determinados estilos de vida han condicionado que, en la
actualidad, el patrón epidemiológico dominante esté representado por las enfermedades
crónicas.
‣ Impacto de las enfermedades crónicas.

Las enfermedades crónicas tienen el siguiente impacto:
- Incremento de la esperanza de vida: cerca de 35% de la población en España superará los
75 años en 2050.
- Mortalidad: 60% de las muertes a nivel mundial y 75% del gasto sanitario público (OMS)
‣ De la demografía al patrón epidemiológico.

A medida que las personas se van haciendo mayores, el peso de los procesos agudos sobre la
morbilidad y la mortalidad va disminuyendo, de manera que los procesos crónicos son cada
vez más frecuentes.
Por todo ello, el patrón epidemiológico dominante en la actualidad está representado por las
patologías crónicas
‣ Concepto de enfermedad crónica.

Enfermedad de larga duración y generalmente de progresión lenta, que conlleva una limitación
en la calidad de vida de las personas afectadas y de las personas cuidadoras, que son causa de
mortalidad prematura y ocasionan efectos económicos importantes en las familias, las
comunidades y la sociedad.
MODELOS DE ATENCION A PACIENTES CRONICOS

Los modelos que presentan evidencia de mayor impacto son:
• Modelo del cuidado crónico (Chronic Care Model=CCM).
• Modelo de Kaiser Permanente.
• Modelo de King’s Fund.
Independientemente de la adaptación de elementos de los diferentes modelos de provisión de
cuidados crónicos, existen intervenciones organizativas prioritarias en la mejora del abordaje
de la cronicidad entre las que destacamos el fortalecimiento de los equipos de Atención
Primaria y la reorganización de la atención.
Y además un elemento relevante y común a todas las intervenciones sería la implicación de los
pacientes en el cuidado de su propia salud.
‣ Modelo del cuidado crónico (CCM).

El primer modelo, que ha servido de base para enfoques posteriores, es el Modelo de Cuidado
Crónico (CCM) desarrollado por Ed Wagner y asociados en el MacColl Institute for Healthcare
Innovation de Seattle (EE.UU.). El CCM fue el resultado de una amplia revisión bibliográfica y
de las aportaciones de un grupo de expertos que identificaron las intervenciones que
podrían mejorar la atención de los pacientes con enfermedades crónicas.
121
La atención a la cronicidad debe producirse en un contexto en el que los pacientes
suficientemente informados tengan un papel activo y sean los auténticos protagonistas de su
enfermedad dentro de un modelo asistencial orientado a ellos de forma proactiva.
‣ Modelos de Kaiser y King’s Fund.

Inciden en las distintas Necesidades, Gravedad, Complejidad y Riesgo de las personas y el
paciente. Debemos conocer su Riesgo y aplicar las Intervenciones necesarias en cada caso.
Para ello es necesario Estratificar a la población y establecer las intervenciones efectivas y

eficientes a aplicar a cada persona.
1. Modelo de Kaiser permanente.

El modelo de Kaiser permanente establece tres niveles de intervención según el nivel de
complejidad del paciente:
- Pacientes de riesgo bajo: pacientes con patologías crónicas con condiciones todavía en
estadios incipientes. El objetivo para este nivel es ralentizar el progreso de la
enfermedad y evitar que el paciente alcance niveles superiores de riesgo. Para ello se
apoya la autogestión de la enfermedad y la educación de carácter preventivo y de
hábitos saludables.
- Pacientes de riesgo medio: pacientes que presentan una complejidad de abordaje

moderada. El objetivo, al igual que en el nivel bajo, es reducir la progresión mediante la
planificación y gestión de la enfermedad que combine autogestión y cuidados
profesionales.
- Pacientes de riesgo alto: son pacientes de gran complejidad, los cuales presentan
frecuente comorbilidad. El objetivo en este nivel es reducir las reagudizaciones y los
ingresos hospitalarios por medio de la gestión integral del caso, con cuidados
fundamentalmente profesionales.
Por tanto, el objetivo que se persigue con la estratificación es:

- Evitar que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención y promoción de la
salud.
122
- Los pacientes enfermos se mantengan controlados y no desarrollen complicaciones
desarrollando su implicación, su autonomía y el apoyo profesional adecuado.
- Los pacientes pluripatológicos y/o complejos sean atendidos de la manera más adecuada
asegurando la coordinación sistemática de todos los profesionales implicados en su
tratamiento y seguimiento.
2. Modelo de King’s Fund.

El modelo del King´s Fund en el Reino Unido realiza una adaptación de la pirámide de Kaiser
combinando la visión sanitaria y social como dos partes integradas de la atención que
requiere el paciente. Debería haber ayudas sociales además de sanitarias (el sistema social está
bastante cojo actualmente).
DESARROLLO DEL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN ESPAÑA.

En el año 2010: Plan de Calidad para el SNS. Son estrategias para la atención a algunas de las
enfermedades con mayor carga de enfermedad: cáncer, cardiopatía isquémica, ictus, diabetes
mellitus, salud mental, cuidados paliativos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
enfermedades raras.
Y elaboración de estándares y recomendaciones en distintas áreas de atención de pacientes
con enfermedades crónicas, entre otras, la Unidad de Pacientes Pluripatológicos y Unidades de
Tratamiento del Dolor.
En el año 2012: Desarrollo de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, como

respuesta transversal de abordaje a la Cronicidad.
Las CCAA y sociedades científicas han abordado el problema de la cronicidad.
‣ Enfoque actual del SNS.

La estrategia de la OMS 2015 se basa en una atención integrada y centrada en la persona.
Sin embargo, el SNS continúa centrado fundamentalmente en la atención individual a los

procesos agudos de la enfermedad, prestada de forma reactiva y fragmentada, desde un
enfoque casi exclusivamente biomédico.
‣ Necesidad de transformación.
La transformación hacia un modelo mejor preparado para afrontar la prevención y la gestión
de las condiciones de salud crónicas es imprescindible si se pretende que el Sistema Nacional
de Salud sea sostenible.
El sistema sanitario no puede ofrecer solamente un seguimiento y unos cuidados
discontinuos a los pacientes con enfermedades crónicas, ligados en general a las
agudizaciones o descompensaciones de sus patologías.
El abordaje de la cronicidad requiere fomentar el trabajo en equipos interdisciplinares
formados por los diferentes profesionales de los servicios sanitarios y sociales implicados en la
atención a estos pacientes, que garanticen la continuidad en los cuidados con la máxima
participación del paciente y de su entorno.
123
‣ Paciente crónico complejo.
Aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al presentar necesidades cambiantes que
obligan a reevaluaciones continuas y hacen necesaria la utilización ordenada de diversos
niveles asistenciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales.
Evidencia científica de las intervenciones en pacientes crónicos.

Los modelos de gestión diseñados para organizar los sistemas sanitarios de forma más Integrada
y Proactiva en torno a los pacientes crónicos tienen Efectos Beneficiosos en términos de:
- Calidad de Vida.
- Estado de Salud.
- Satisfacción con los Servicios y con su Utilización.
- Nivel de Conocimiento de la Enfermedad
- Adherencia a los tratamientos.
- Disminución de los Ingresos sanitarios innecesarios y su duración
‣ De la pirámide de Kaiser a nuestro modelo.
El abordaje de la cronicidad consigue la disminución de un 20-29% de los ingresos
hospitalarios.
Para pasar del modelo teórico al modelo practico empleado:

- Base de la pirámide: individuos sanos, sin enfermedad. Hay que realizar una promoción
de la salud y prevenir la enfermedad.
- Enfermedad crónica. Se distinguen 3 niveles según el grado de complejidad de la
cronicidad.
• En la parte más alta de la pirámide (5%) se hallan los asientes crónicos complejos, que
obligan a una constante valoración, porque tienen unas necesidades cambiantes que
obligan a revalorizaciones continuas; y necesitan utilizar diversos niveles
asistenciales sanitarios (y en algunos casos servicios sociales) para un buen manejo.
• En el extremo más alto de la pirámide, están los enfermos crónicos avanzados, que son
aquellos con un pronóstico de vida limitado y que necesitan cuidados paliativos.
124
‣ Historia natural de la enfermedad crónica.
Este proceso es lo que ocurre a todos los pacientes, ya que la mayoría de las enfermedades
avanzan progresivas, y los que fallecen son los pacientes con peor situación clínica:
- Sanos: requieren mas enfoque preventivo y favorecer la autonomía del paciente.
- Crónicos no complejos: requiere más enfoque curativo que preventivo y es mas
importante fomentar la integración clínica.
- PCC: el enfoque curativo es el mas importante, y comienza a adquirir relevancia el
enfoque paliativo. Requiere mayor integración clínica.
- ECA: el enfoque paliativo es el predominante y la integración clínica es predominante.
- Terminal: enfoque paliativo con máxima integración clínica del paciente.
- Duelo: el paciente crónico esta rodeado de familiares generalmente, por lo que hay que
tener en cuenta la visión del paciente con la familia, incluyéndose el duelo en la historia
natural, que tienen que afrontarlo la familia. Por cada muerte, 10 personas desarrollan
duelo y uno de ellos es patológico, por lo que el MAP tiene que asegurarse de seguir a
estos pacientes.
COMUNICACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES.

Todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud han de implicarse y trabajar en la mejora
del abordaje integrado de la cronicidad, siendo preciso impulsar el papel de los equipos de
atención primaria y en particular de los profesionales de medicina de familia, pediatría y
enfermería, como coordinadores de los procesos de atención sanitaria relacionados con la
cronicidad.
En la actualidad, la fragmentación entre los diferentes niveles o ámbitos asistenciales de los

servicios sanitarios y la mejorable coordinación entre éstos y los servicios sociales dificulta la
óptima atención a las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de
carácter crónico. Es necesario, por ello, desarrollar instrumentos y cauces de coordinación
entre los servicios sanitarios y los servicios sociales con el objetivo de lograr, de forma
progresiva, una atención integral de los problemas crónicos de salud.
La coordinación asistencial puede definirse como la concertación de todos los servicios

relacionados con la atención a la salud, con independencia del lugar donde se reciban, de
manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin que se produzcan conflictos.
Cuando la coordinación alcanza su grado máximo, la atención se considera integrada.
La continuidad asistencial, por su parte, es el resultado de la coordinación desde la

perspectiva del paciente y se define como el grado de coherencia y unión de las experiencias
en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo.
Se describen tres tipos de continuidad asistencial:
1. De información, es decir, la percepción del usuario de que los proveedores disponen y
utilizan la información de episodios anteriores para dar una atención apropiada a sus
necesidades actuales.
125
2. De relación, que es la percepción del paciente sobre la relación que establece a lo largo
del tiempo con uno o más proveedores.
3. De gestión o provisión de los diferentes tipos de atención sanitaria, de manera que se
complementen entre sí y no se dupliquen.
La atención centrada en el paciente requiere trabajar en equipo. Resulta esencial hacer

desaparecer en el plano funcional la separación estructural entre Atención Primaria y
Atención Especializada, procurando que toda la atención sea compartida y garantizando que
se reciben los servicios necesarios, en el momento y lugar adecuados y durante el tiempo
preciso, evitando duplicidades en las intervenciones y maximizando los resultados en salud.
‣ Tecnologías de la información y comunicación en la coordinación y continuidad asistencial.

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) tienen un importante papel en la
interacción entre los distintos ámbitos de atención, facilitando y reestructurando la
comunicación e intercambio de información a través de cinco funciones clave:
- Recopilación y uso compartido de la información clínica.
- Provisión de soporte a la decisión clínica.
- Mejora de la seguridad clínica.
- Enriquecimiento de las interacciones profesional-usuario.
- Capacitación de las personas.
Especial relevancia cobra la implantación de la Historia Clínica Electrónica compartida que
supone incorporar las TIC en el núcleo de la actividad sanitaria y que permitirá que toda
aquella información clínica, básica y fundamental para una atención sanitaria y social de
calidad, esté disponible para los profesionales que deben prestar dicha atención.
POLIFARMACIA.
‣ Polimedicación.
Polimedicación es la situación por la que un paciente, autónomamente o por prescripción
médica, toma un número excesivo de fármacos (generalmente 5 o más) de forma crónica
(habitualmente durante más de 6 meses).
Las causas de polimedicación son:
• Relacionadas con el paciente:
- Edad (mayores de 64 años, y sobre todo mayor de 75).
- Sexo femenino.
- Enfermedades crónicas y estados pluripatológicos.
- Factores psicológicos: ansiedad, depresión, pobre autopercepción de salud.
- Factores sociales: situación económica deficiente, nivel educativo bajo, soledad,
situación de dependencia física.
• Dependientes del sistema sanitario:
- Disponibilidad de fármacos eficaces para diferentes enfermedades.
- Contacto con los servicios sanitarios en los últimos meses.
- Ingresos hospitalarios previos.
- Ser atendido por diferentes prescriptores o acudir a múltiples farmacias.
- Medicalización de problemas de salud banales.
- Uso de fármacos en prevención 1ª y 2ª de numerosos procesos.
Las consecuencias de la polimedicación son:
- Efectos Intermedios:
• Falta de adherencia.
• Efectos adversos.
• Interacciones.
• Duplicidades.
• Otros errores.
- Efectos Clínicos:
• Caídas/Fracturas.
• Peor Calidad de Vida Relacionada con la Salud.
• Deterioro Funcional.
• Incremento de la Morbilidad.
• Aumento de la Mortalidad.
126
‣ Criterios STOPP-START.
Criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions):
incluyen una lista de medicamentos por cada sistema fisiológico inapropiados en pacientes de
65 años o más.
Criterios START (Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. appropriate, indicated
Treatment): igualmente ordenados por sistemas fisiológicos incluye los medicamentos que
deberían indicarse en pacientes de 65 años o más en caso de que esté presenta una
determinada patología.
‣ Criterios Beers.
‣ Normas para una prescripción de calidad.

Estas normas son:
- Favorecer una buena comunicación con el paciente,
- Hacer una completa anamnesis farmacológica.
- Al tratar un proceso considerar si es un efecto adverso de un fármaco.
- Evitar medicamentos innecesarios y retirarlos si es posible.
- Valorar con cuidado la prescripción de fármacos nuevos.
- Seleccionar fármacos con varias indicaciones.
- Revisar periódicamente indicaciones, interacciones y reacciones adversas.
- Iniciar tratamientos con dosis bajas en ancianos.
- Simplificar la posología.
- Dar instrucciones claras, mejor por escrito.
- Revisar la adherencia al tratamiento.
- Evitar medicalizar procesos naturales (duelo, menopausia, envejecimiento…).
- Cuidado con la prescripción por principios activos.
‣ Adherencia terapéutica (enfoque del paciente).
Es el grado en que el paciente cumple con su medicación, dieta o estilo de vida. En España,
hay un 50% de falta de adherencia en enfermedades crónicas y un 20% en enfermedades agudas.
127
Las causas son: olvidar el tratamiento, no disponer del fármaco, no realizar una adecuada
frecuencia, tratamiento complejo, polimedicación, confusiones, desconfianza, temor a RAM,
desconocimiento de enfermedad, ausencia de síntomas, aceptación de la enfermedad, hábitos y
costumbres, escasa atención del profesional.
Las consecuencias son: disminución de la eficacia, no respuesta, mal control de la enfermedad…
Algunas técnicas de mejora son: conocer la enfermedad, simplificar el tratamiento o conocer la

medicación.
‣ Adecuación (enfoque del médico).

Es un termino que hace referencia a la correcta prescripción de los médicos de un
tratamiento concreto en un paciente concreto.
Existen una serie de consecuencias y una serie de medidas para una correcta prescripción, pero
como se hallan en un video de la fundación Cronexa no disponible en la presentación ni on-line si
no te suscribes (obviamente, no puedes hacerlo si no eres un profesional de la salud), pues no es
posible disponer de ellos, ergo son una buena pregunta de un examen de nuestra amada UAM.
PREVENCION DE COMPLICACIONES E INGRESOS.

Ya que los pacientes crónicos complejos se encuentran en la mayor parte de su tiempo en su
domicilio nuestra principal herramienta de trabajo es la visita proactiva domiciliaria, donde
llevaremos a cabo (al menos):
- Revisión sistemática de checklist de síntomas y signos: los pacientes a veces los
banalizan por miedo a ser derivados al hospital o adaptación.
- Revisión sistemática de medicación:
• Objetivos del clínico: no debe ser si toman más o menos fármacos, sino si toman
aquellos fármacos que mejor se adecuen a sus circunstancias individuales. Finalidad:
prevenir y detectar problemas relacionados con la medicación. Por tanto, el
planteamiento es: continuar, añadir o retirar fármacos.
• Cuidado con sobreprescripción, infraprescripción y mala prescripción.
• NO tener miedo a realizar modificaciones de la medicación: se trata de pacientes con
importante variabilidad de sus síntomas y signos lo que nos obliga a constantes ajustes
terapéuticos.
- Buscar síntomas y signos precoces de descompensación de sus patologías crónicas; y,
además, enseñar a los pacientes y a sus cuidadores a reconocerlos.
Algunos autores abogan por una medicina “mínimamente impertinente“ que nos lleve a
abordar, de una forma suficientemente prudente, los problemas crónicos de estos pacientes y a
desplegar siempre con ellos la denominada “prevención cuaternaria” (“primum non
nocere”). Se busca una medicina más amable, menos intervencionista y menos iatrogénica,
valorando siempre en los pacientes polimedicados la Deprescripción.
Resulta muy importante para el MAP ser capaz de:

- Saber manejar la Incertidumbre. Cuidado en las derivaciones a otros especialistas no
necesarias y en las derivaciones a las urgencias hospitalarias no necesarias.
- Saber solicitar ayuda para gestionar el caso concreto de nuestro paciente complejo
(unidades de geriatría domiciliaria, unidades de paliativos…)
- Ofrecer al paciente continuidad asistencial (7*24H).
- Aumentar la capacidad del paciente en autocuidados: disminuye los ingresos innecesarios.
DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA.
La discapacidad es el estado de pérdida de funcionalidad que tiene como consecuencia la
disminución de la actividad personal y la limitación de la participación de la persona en la
sociedad. Esta pérdida es el resultado de la combinación de diferentes factores: cambios
fisiológicos relacionados con la edad, enfermedades crónicas o procesos agudos o
intercurrentes.
En las personas de edad más avanzada predomina la discapacidad de aparición progresiva,

mientras que en los más jóvenes predomina la de aparición brusca
128
Una persona con discapacidad puede tener dificultades para la realización de una actividad,
pero no por este motivo necesitar ayuda de otra persona para su realización.
De los diferentes tipos de discapacidad, son de gran relevancia los que afectan a las
actividades básicas que se realizan en la vida diaria, ya que están relacionadas con la
situación de dependencia
ENFERMER@ EDUCADOR/ENTRENADOR EN AUTOCUIDADOS.

El objetivo es capacitar a los pacientes y/o personas cuidadoras para el autocuidado,
fomentando el compromiso con su salud.
Se distinguen una serie de etapas:

1. Valoración.
Una herramienta clave para realizar una buena valoración es la entrevista clínica. El colectivo
de profesionales de Atención Primaria tendrá que facilitar que ésta se desarrolle en un entorno
de calidez, empatía, escucha activa, respeto, intimidad, confidencialidad y confianza que
permita no solo obtener la información más relevante, sino que en función de la situación de
cada individuo, permita analizar con el paciente conocimientos, habilidades, actitudes y
motivaciones personales que le permitan tomar el control de su vida y manejar así con
mayores garantías la enfermedad crónica
La entrevista motivacional es una valiosa herramienta para la promoción de la salud, indicada

especialmente si se detecta la necesidad de un cambio de conducta. Es una entrevista que
busca la motivación y generar autoconfianza en la persona y que ayuda al individuo a la
autoexploración y resolución de sus ambivalencias y resistencias con respecto al desarrollo
de una conducta.
La entrevista motivacional es una entrevista con preguntas abiertas, que ayudan al individuo a
pensar y a hablar acerca del cambio, a la autoexploración y a la resolución de sus
ambivalencias y resistencias con respecto al desarrollo de una conducta.
Acepta que el cambio en el comportamiento sanitario no se consigue a través de simples
consejos, sino que tiene que surgir de la reflexión del paciente al enfrentarse a su
ambivalencia. El profesional de salud tiene un papel facilitador que señala las contradicciones
entre la conducta actual del paciente y lo que considera como valores y bienes para su vida y su
salud.
El objetivo final es aumentar la motivación personal intrínseca para que así surja un cambio,
más que imponerlo desde el exterior.
En la actualidad, en las consultas de enfermería de Atención Primaria se utiliza como método

para la valoración, el modelo de patrones funcionales de Gordon, que puede ser utilizado
independientemente del modelo enfermero de referencia y que tiene como objetivo determinar
si los patrones son eficaces, o si existe alteración o riesgo de alteración de alguno de ellos
para posteriormente definir el problema y planificar los resultados esperados de la persona y
las intervenciones enfermeras. En el anexo 3 de este documento se describen los factores/
aspectos a valorar en cada uno de los patrones.
Para esta valoración se dispone de instrumentos estandarizados: cuestionarios, escalas y test

validados, que ayudan al enfermer@ a valorar los aspectos anteriormente descritos y a
determinar la situación de cada persona.
Aunque a nivel internacional existen escalas específicas para valoración de la capacidad para
el autocuidado de las personas, como la escala EVAA19 - Escala de valoración de autonomía para
el autocuidado o la escala ASA20- Escala de valoración de agencia de autocuidado, hasta el
momento actual no disponemos de ninguna escala de medición de capacidad de autocuidado
adaptada y validada a nuestro entorno.
129
2. Identificación de problemas y diagnósticos enfermeros.

Una vez realizada la valoración, la enfermería identificará:
- Problemas de colaboración o complicaciones fisiológicas potenciales que debe tratar
junto con otros profesionales.
- Diagnósticos enfermeros (respuestas humanas ante determinadas situaciones) sobre los
que la enfermera y el paciente tendrán que actuar seleccionando las intervenciones
concretas y pertinentes a llevar a cabo corresponsabilizándose de la consecución de los
objetivos.
3. Planificación de cuidados.
Una vez identificado el/los problema/-as, es fundamental establecer el plan de cuidados
pactado con la persona, marcando objetivos concretos a alcanzar, definiendo criterios de
resultado e intervenciones para el abordaje del problema, consensuadas con el paciente e
intentando asegurar la existencia de los recursos necesarios para llevarlas a cabo.
4. Intervención.
5. Registro.
6. Evaluación.
COMPROMISO ACTIVO DE LOS PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES

El modelo de abordaje de atención a pacientes crónicos persigue que el colectivo de
profesionales sustituya el modelo paternalista por modelos que logren la participación de las
personas. La atención a la cronicidad se debe producir en un contexto en el que los pacientes
suficientemente informados y formados tengan un papel activo y sean protagonistas de su
salud.
‣ Paciente activo.
Es un paciente que se preocupa por su salud y se hace responsable de obtener la mejor
asistencia sanitaria posible y de controlar la evolución de su enfermedad.
Son personas informadas y formadas que se involucran en la toma de decisiones sobre su salud,
en el establecimiento de objetivos terapéuticos y se corresponsabilizan de los resultados
obtenidos.
A veces, este rol lo asume un familiar directo del paciente.
Para conseguir pacientes activos, es imprescindible darles “poder”, es decir empoderarlos,

fortaleciendo sus capacidades, ofreciendo no sólo información, sino los conocimientos y las
habilidades necesarias para que puedan hacerse responsables de su salud.
El empoderamiento o empowerment de los pacientes consiste en pacientes que tienen el

conocimiento y las habilidades necesarias para hacerse responsables de su salud, establecer un
130
modelo deliberativo de relación con los profesionales que les atienden y definir objetivos
terapéuticos y adoptarlos de forma compartida con sus médicos.
El diagnóstico de una enfermedad crónica plantea a las personas el reto de asumir una nueva
situación y ser capaces de manejarse en ella. Las principales respuestas humanas giran en
torno a:
- Aceptación de la enfermedad. Los pacientes necesitan elaborar y asumir el diagnóstico,
conociendo la enfermedad, y reconociendo las emociones que les produce y siendo
conscientes de los factores sociales, ambientales y personales que influyen en ello.
- Manejo de las medidas del régimen terapéutico. Es necesario conocer y aprender las
habilidades de autocuidado necesarias en cada caso: psicomotoras, personales y sociales.
- Planificar y llevar a cabo su propio plan para el control de la salud y de la enfermedad.

Las personas con enfermedades crónicas necesitan por una parte decidir su propio plan de
autocuidado, incluyendo las alternativas que más se adecuen a la situación y, por otra,
ejercitarse en el control de su enfermedad, poniendo en práctica y evaluando lo decidido.  
También deben aprender a detectar síntomas y signos sobre reagudizaciones de su
enfermedad y cómo actuar en esos casos.
‣ Cuidador/a.
El perfil de persona cuidadora principal es una mujer, de entre 45 y 64 años, que reside en el
mismo hogar que la persona a la que presta cuidados.
La persona que fundamentalmente cuida de los hombres mayores en dependencia es su

cónyuge, seguida de su hija.
En el caso de las mujeres mayores que necesitan ayuda son las hijas las que fundamentalmente
se hacen cargo de los cuidados, seguidas de otros familiares y amigos.
Las personas que prestan cuidados manifiestan tener dificultades para desempeñar sus
tareas, viéndose además afectadas en su salud y en su vida personal.
En función del cuidador y la patología se encuentran experiencias muy diferentes:

- En el caso de los cuidadores de personas mayores, y sobre todo en los diferentes tipos
de demencias, todos los asistentes a la discusión manifestaron la carga emocional tan
fuerte que les supone el cuidado de su familiar. El objetivo de estas personas en relación
con el paciente, en todos los casos, es evitarles su sufrimiento durante el tiempo que les
quede de vida.
- Los casos de cuidadores de pacientes jóvenes son diferentes. Los esfuerzos de la ayuda se
dirigen ahora a aspectos como que el paciente pueda conseguir más autonomía, o que
pueda realizar actividades que son normales en otros jóvenes de la misma edad
Los cuidadores requieren apoyo físico y psicológico para sí mismos. Refieren que en ocasiones
acuden a las asociaciones de pacientes donde pueden llegar a facilitar personas que por poco
dinero ayudan en la atención del familiar dependiente, permitiendo contar con algunas horas
para tomarse un respiro y poder salir de casa. Estas asociaciones ponen al alcance del cuidador
terapias grupales o individuales, según el caso, para que puedan éstos llevar mejor la
dedicación que dan a su familiar.
La experiencia de cuidar supone establecer una relación interpersonal de ayuda con otra
persona que está viviendo la experiencia de la enfermedad y/o incapacidad. En su conjunto
constituyen realidades humanas muy complejas y de una gran vulnerabilidad.
131
Las principales necesidades que se detectan en las personas cuidadoras se pueden agrupar en
torno a las siguientes áreas de necesidades:
• La situación de la persona cuidadora y la situación de la persona cuidada. Se necesita
comprender, elaborar y aceptar las experiencias que se van viviendo, reconciliarse con la
situación de enfermedad y comprender la situación de la persona cuidada.
•
• Cuidados a proporcionar. Se necesita conocer y aprender detalladamente habilidades
para proporcionar cuidados respecto a la alimentación, higiene, movilización...
entendiendo que estos son los cuidados más directos; pero que realizan también cuidados
instrumentales (cocinar, lavar, limpiar, etc.) y cuidados más emocionales, apoyo
emocional, escucha... para los cuales a veces también necesitan desarrollar recursos y
capacidades.
•
• Cómo cuidarse en esta situación de crisis. Se necesitan reconocer y aceptar sus
sentimientos, aumentar los recursos personales, quererse, mimarse, organizarse para
sacar tiempo para sí, habilidades para relacionarse mejor, etc.
Es básico desarrollar programas de apoyo y cuidado dirigidos a las personas cuidadoras, que no
deben limitarse al desarrollo de actividades informativas y de adiestramiento sobre los cuidados,
sino que también han de incluir aspectos relacionados con la atención al propio cuidador,
abordando sus problemas y previniendo situaciones patológicas y el riesgo de claudicación.
132
TEMA 12: ATENCIÓN A INMIGRANTES Y OTROS COLECTIVOS EN RIESGO SOCIAL DESDE MEDICINA DE
FAMILIA
‣ Introducción. Derecho a la salud y atención a la diversidad.

Según la OMS, el derecho a la salud abarca cuatro elementos que son:
- Disponibilidad con un número suficiente de servicios públicos de salud.
- Servicios con accesibilidad física.
- Servicios sin discriminación y asequibles al usuario.
- El usuario tiene acceso a la información.
Gozarán de aceptabilidad, siendo respetuosos con la ética médica, culturalmente apropiados
y sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida.
Trabajarán con calidad científica y médica.
Además, el derecho a la salud impone a los Estados tres tipos de obligaciones:

1. Respetar que significa no ingerir en el disfrute del derecho a la salud (“no perjudicar”).
2. Proteger que es adoptar medidas para impedir que terceros (actores no estatales)
interfieran en el disfrute del derecho a la salud (por ejemplo, regulando la actividad de
los actores no estatales).
3. Cumplir, es decir, adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al derecho a
la salud (por ejemplo, adoptando leyes, políticas o medidas presupuestarias apropiadas).
En la atención de la diversidad, surgen una serie de preguntas:

- ¿Todos los pacientes son iguales? ¿Tienen los mismos derechos?
- ¿Tienen las mismas facilidades de acceso al sistema sanitario público?
- ¿Todos los pacientes presentan las mismas necesidades de salud?
ATENCION AL PACIENTE INMIGRANTE.
La emigración es un fenómeno antiguo con la búsqueda de las personas de mejores
condiciones de vida. Durante mucho tiempo, diferentes circunstancias han sido algunas de las
causas, pero actualmente, las personas emigran sobre todo por razones laborales y sociales.
Durante las últimas décadas, España ha presenciado un importante aumento de la población

extranjera, pasando de ser del 3,3% en 2001 al 12,2% en 2011.
A consecuencia de la crisis económica actual y el aumento de las tasas de paro, se está
viviendo una inflexión, objetivándose desde 2013 una reducción del 0,2% de la población
residente en España (en relación con comienzos del 2012) y un 11% de la población extranjera.
Los emigrantes viven con el temor y la incertidumbre de un presente y futuro inciertos, ya

que:
- Deben adaptarse a cultura, idioma y comidas diferentes.
- Han tenido que dejar su casa, su familia y su entorno.
- Deben soportar además dificultades para acceder al mercado laboral.
- Tienen miedo por quedar sometidos a las mafias y otros riesgos.
133
134
‣ Legislación básica sobre atención a inmigrantes.

La norma básica que regula el funcionamiento del Servicio Público de Salud sigue siendo la
Ley General de Sanidad de 1986, textualmente dice el artículo uno:
1. La presente Ley tiene por objeto la regulación general de todas las acciones que permitan
hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y
concordantes de la Constitución.
2. Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los
españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el
territorio nacional.
3. Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio
nacional, tendrán garantizado tal derecho en la forma que las leyes y convenios
internacionales establezcan.
La mayor diferencia entre comunidades autónomas en la asistencia a población inmigrante

siempre se ha basado en la definición de “quien tiene establecida la residencia en España”.
- Hasta el año 2012, se consideraba que tenían residencia en España todos aquellos
inmigrantes que dispusieran de un documento acreditativo de identidad y estuvieran
empadronados. Con estos requisitos cumplidos, los titulares de derecho para recibir
asistencia sanitaria pública podían solicitar la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI).
- Con anterioridad a 2012, las diferencias entre comunidades autónomas, basadas en estos
dos requisitos eran grande.
135
• Comunidades como Madrid, aplicaban este criterio de forma estricta: el único
documento válido era el pasaporte y el empadronamiento. Esta aplicación estricta para
obtención de la TSI dejaba ya fuera del sistema a colectivos de inmigrantes. Por un lado,
la mayoría de los inmigrantes de África Subsahariana carecían de pasaporte, bien
porque nunca lo tuvieron, o por destrucción u ocultación del mismo por miedo a la
deportación (este es el caso de los inmigrantes de Nigeria, con quien España tiene
suscritos acuerdos de repatriación).
• Otras comunidades autónomas como Andalucía consideraron documento válido el
registro de la policía al interceptar a los inmigrantes en las costas o las fronteras.
El siguiente escollo para la obtención de TSI era la dificultad para empadronarse, aunque se
dispusiera de pasaporte. Para hacer efectivo el empadronamiento, el propietario del domicilio
debía firmar que el inmigrante vivía allí.
Sin embargo, siempre existieron resistencias a admitir que en una vivienda pequeña convivían
15 o 20 personas en situación de hacinamiento, puesto que podrían ser investigados por la
policía.
En el año 2012, la asistencia sanitaria a la población inmigrante sufrió un cambio drástico con
la publicación de Real Decreto Ley 12/2012.
La medida adoptada supone una ruptura del modelo legal vigente hasta la reforma dado que el
legislador precedente optaba por reconocer el acceso a la asistencia sanitaria básica a los
extranjeros sin residencia legal pero que estuvieran empadronados en el municipio donde
residían habitualmente. Cumpliendo esta formalidad administrativa, todos los extranjeros
tenían reconocido aquel derecho en las mismas condiciones que los españoles, esto es,
siempre que careciesen de recursos económicos suficientes. Este modelo transitaba hacia el
objetivo de alcanzar la universalidad, tantas veces demandada, en la protección dispensada
por el sistema público de salud español, aun cuando pudiera resultar criticable igualmente la
exclusión generalizada de los extranjeros no empadronados.”
Tras la reforma de 2012, se refuerza el mecanismo de supeditar el derecho a la obtención de

TSI a la condición previa de cotizante de derecho del sistema de Seguridad Social o
beneficiario de un titular de derecho. Utiliza la estructura de la Seguridad Social, anterior a la
Ley General de 1986, basada en cotizantes de derecho, que tras la Ley General de Sanidad
debería haberse quedado solo para prestaciones económicas, y no para la asistencia
sanitaria.
Esta supeditación ha ocasionado distorsiones en el derecho a la asistencia sanitaria pública a
lo largo de estos años, tanto para españoles como extranjeros. Ejemplo de este fenómeno, son
los parados de larga duración que eran dados de baja de las bases de datos de TSI. El
supeditar la obtención de TSI a la tenencia de número de cotizante a la Seguridad Social ha sido
siempre, y seguirá siendo, una constante disfunción en el derecho a la asistencia sanitaria
pública.
A pesar de que se han dado instrucciones de no excluir a ciudadanos españoles del derecho a
la asistencia cuando pierden la condición de cotizantes (por desempleo de larga duración) o
de beneficiarios (al cumplir los 27 años sin haber cotizado), estas instrucciones son más
difusas en el caso de inmigrantes, por lo que pueden perder la capacidad de ejercer su
derecho a la asistencia pública a pesar de cumplir con los requisitos de estar empadronados y
tener residencia en España.
A finales de 2015, el Gobierno de España anunció que se devolvía el derecho a atención

sanitaria a inmigrantes, con independencia de su situación administrativa. La Comunidad de
Madrid, ante la falta de concreción de esta medida anunciada, elaboró una instrucciones
para la obtención de la TSI que acredita el derecho a la asistencia sanitaria pública.
A día de hoy: “Tienen derecho a la asistencia sanitaria pública del Sistema Sanitario de la
Comunidad de Madrid todas las personas debidamente acreditadas por medio de la tarjeta
sanitaria individual u otro documento acreditativo oficial que reconozca su derecho a la
asistencia sanitaria, así como otros colectivos que no teniendo derecho a la tarjeta sanitaria
emitida por la Comunidad de Madrid sí tienen derecho a la atención sanitaria. Estos son:
136
A.Derecho a la asistencia con tarjeta sanitaria
La Comunidad de Madrid facilitará una tarjeta sanitaria válida para acceder a todos los
servicios sanitarios públicos de España (Sistema Nacional de Salud) a los ciudadanos residentes
en la Comunidad de Madrid, es decir, empadronados en cualquiera de sus municipios, que
ostenten la condición de asegurados o beneficiarios, según lo establecido en la recientemente
modificada Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
Estos son los 3 siguientes colectivos:

1. Tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los
siguientes supuestos:
a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en
situación de alta o asimilada a la de alta.
b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas
la prestación y el subsidio por desempleo.
d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la
oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición
de asegurado por cualquier otro título
2. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente

establecidos, las personas de nacionalidad española, de algún Estado miembro de la
Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España
(inscritos en el Registro de Ciudadanos de la Unión Europea) y los extranjeros titulares de
una autorización para residir en territorio español (permiso de residencia) podrán ostentar
la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos
determinado reglamentariamente.
3. A los efectos de lo establecido en el presente artículo, tendrán la condición de

beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con
análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial
correspondiente, el excónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y
personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una
discapacidad en grado igual o superior al 65%.
B. Derecho a la asistencia sanitaria sin tarjeta sanitaria.

Son tres casos:
1. Ciudadanos con cobertura a cargo de otro país, al amparo de la normativa
internacional: portadores de la Tarjeta Sanitaria Europea u otros documentos de
derecho emitidos por un Estado miembro de la Unión Europea o de otros países que han
suscrito convenios bilaterales en materia de Seguridad Social con España.
2. Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán todo

tipo de asistencia sanitaria recogida en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional
de Salud, en tanto en cuanto no se realicen las instrucciones oportunas y se elabore el
documento acreditativo que les dé derecho a la asistencia sanitaria.
3. Los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas
condiciones que los españoles.
Por lo tanto, en la actualidad, los inmigrantes sin permiso de residencia pueden tener
asistencia sanitaria en los centros de salud, pero aún tienen:
- Trabas administrativas para recibir asistencia en la urgencia hospitalaria.
- Trabas para poder ser citados en consultas de hospitales.
- No tienen reconocido el derecho a la medicación en igualdad de condiciones que la
población con TSI.
‣ Peculiaridades de la atención a inmigrantes.

Cabe destacar la elevada proporción de recién nacidos de mujeres de origen extranjero, las
necesidades en salud mental, la detección de los déficit en salud bucodental y el incremento de
137
casos de tuberculosis que, junto a limitaciones de las coberturas vacunales en la población
infantil, definen el espectro de la salud de esta población.
Del análisis de los servicios de salud se desprende la elevada frecuentación de los servicios de
ginecología y obstetricia y pediatría por parte de la población inmigrante.
Por ello, a pesar de no presentar necesidades específicas en materia de salud, incluye

colectivos que requieren una especial atención respecto a la tuberculosis, la salud materno--
infantil y la prevención y promoción de la salud.
Se recomienda reforzar y adaptar los recursos y servicios de salud:

- Potenciando la figura del agente de salud.
- Mejorando los recursos humanos y formativos de los profesionales.
‣ Patrones de morbilidad del inmigrante.
Los estudios dedicados a las desigualdades sociales en salud han puesto de manifiesto en
múltiples ocasiones que ciertos colectivos, como la población con menos recursos económicos,
las mujeres y los inmigrantes, presentan indicadores de salud que denotan una peor
situación.
a) Determinantes sociales de la salud.

Estos determinantes son: la clase social (los inmigrantes procedentes de países de renta baja
ocupan trabajos más desfavorables que los procedentes de renta alta), nivel de estudios,
situación laboral (desde la crisis de 2012, la proporción de paro es mayor entre la población
inmigrante), hacinamiento y escaso apoyo social.
b) Estado de salud y condiciones crónicas.

En general, la población inmigrante declara un empeoramiento de salud percibida con el
aumento del tiempo de residencia.
c) Salud mental.
La salud mental constituye uno de los elementos a considerar en el análisis de la salud de las
poblaciones inmigradas. Algunas revisiones recientes concluyen que la inmigración no
produciría por sí misma un incremento del riesgo de presentar enfermedades mentales, sino
que éstas se vincularían sobre todo a experiencias de adaptación.
Existen 7 duelos en la migración: la familia y los seres queridos, la lengua, la cultura, la tierra,
el estatus social, el contacto con el grupo de pertenencia y los riesgos para la integridad social.
Además, los indocumentados, por vivir en una situación de ilegalidad, muestran más temor y
preocupación que los que no se encuentran en estas circunstancias.
En cuanto a la situación laboral, los parados no muestran temor ni nostalgia, pero sí

preocupación, porque la falta de trabajo afecta seriamente a sus proyectos migratorios.
Es posible que la posición que ocupan los inmigrantes dentro de la sociedad de acogida facilite
la desigualdad social, lo que asociado a situaciones de irregularidad y precariedad
económica facilita el duelo migratorio.
En general, es peor entre los hombres y empeora al aumentar el tiempo de residencia,

aumentando también el consumo de tranquilizantes, antidepresivos y seminíferos con el paso
de los años.
d) Salud laboral.
Se aprecia un mayor número de accidentes laborales en inmigrantes de PRB y un mayor nivel de
estrés en PRA y población autóctona.
e) Salud materno-infantil.
Desde 1998, año en que el saldo vegetativo (nacimientos menos defunciones) fue uno de los
más bajos de las pasadas décadas, se ha observado una tendencia creciente de la natalidad,
principalmente debido al incremento de nacimientos de niños de madres extranjeras.
138
Por otro lado, en este colectivo han aumentado el número de embarazos en adolescentes, con
el mayor riesgo en estas gestantes.
Algunos estudios han destacado que la inmigración recae cada vez más sobre las mujeres, en
el sentido de que el número de mujeres inmigrantes resulta progresivamente creciente, lo
que introduce el fenómeno de la feminización de la pobreza a la que a menudo se vinculan las
trabajadoras sexuales.
f) Salud ginecológica.
En general, se observa un aumento de participación en los programas de prevención de cáncer
de cérvix y mama.
g) Salud bucodental.
Algunos de los datos recopilados en documentos y artículos del área de pediatría, plantean la
elevada frecuencia de los trastornos de la salud bucodental en los niños inmigrantes e
identifican un déficit en la higiene dental en algunos niños inmigrantes.
h) Salud cardiovascular.
España presenta un patrón de muerte coronaria semejante al de otros países mediterráneos,
inferior al de los países del centro y norte de Europa y Norteamérica, y una posición media--
baja en el contexto de la mortalidad cerebrovascular occidental, al igual que otros países
mediterráneos.
Sin embargo, el riesgo cardiovascular de todos los colectivos de inmigrantes aumenta con los
años de estancia en España, pero sobre todo entre los latinoamericanos cuyo riesgo
cardiovascular supera al de los españoles.
La expresión de algunos factores de riesgo clave para la enfermedad cardiovascular, como la

obesidad, el tabaquismo y el estilo de vida sedentario, se ve influida por los factores
socioculturales.
Hay mayor prevalencia de obesidad, sobrepeso e HTA que la población autóctona, pero en
cambio, se observa menor prevalencia de hipercolesterolemia, consumo de tabaco y alcohol.
Sería necesario implementar medidas de educación para la salud para mejorar el riesgo
cardiovascular de los inmigrantes que llegan a España.
i) Acceso y uso de los servicios de salud.

La población inmigrante utiliza con mayor frecuencia que la autóctona (especialmente la
atención primaria y urgencias).
j) Enfermedades infecciosas en general.

En la población inmigrante, gran parte de esta patología va a depender del nivel
socioeconómico tanto del país de origen como el de acogida por lo que deben descartarse
procesos universales frecuentes y que también pueden tener implicación en Salud publica
como son la tuberculosis, hepatitis víricas, VIH y ETS.
También hay que tener en cuenta las parasitosis intestinales o sistémicas importadas.
k) VIH-sida y otras infecciones de transmisión sexual.

De los casos de sida notificados, más del 97% se han diagnosticado en personas nacidas en el
Estado español, lo que demuestra que, hasta el momento, esta epidemia se ha producido
fundamentalmente por transmisión autóctona del virus de la inmunodeficiencia humana.
Se ha reportado que la prevalencia de VHB es mayor en algunos colectivos de inmigrantes

porque el VHB es endémico en ciertas regiones de África, Europa del Este y Asia, y que es una
infección que normalmente se contrae en la infancia, lo que justificaría su alta prevalencia.
De forma opuesta, para la hepatitis B, en los países europeos la prevalencia es baja,
posiblemente por los programas de vacunación y de concienciación sexual.
139
En lo que respecta a la hepatitis C, se ha descrito que la prevalencia es menor en el colectivo
inmigrante que en el autóctono, lo que confirma que las vías de contagio son distintas (riesgo
iatrogénico o por vía parenteral en adictos a drogas por vía parenteral). No obstante, el
colectivo subsahariano y el asiático tienen prevalencias que no pueden ser consideradas
despreciables.
Por otro lado, diversos trabajos ponen de manifiesto la mayor prevalencia de VIH en el
colectivo subsahariano (hasta el 5,4%). Así se pudo ver cómo el riesgo de tener VHB aumentaba
en los procedentes de Europa del Este, pero no en el resto. El VHC y el VIH permanecían
estables en todos los grupos, y la sífilis aumentaba en los latinoamericanos que llevaban más
tiempo.
l) Tuberculosis.
La tuberculosis (TB) es probablemente una de las enfermedades de las que, junto con las
parasitosis intestinales, existe más documentación bibliográfica en el ámbito de la
inmigración y la salud. En muchos países europeos, más de la mitad de las notificaciones de TB
corresponden a inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia.
En el Estado español, la situación no llega a las cifras de estos países, y la proporción media de
inmigrantes entre los casos de TB es del 2,5% para el conjunto de la población. Sin embargo, en
determinadas comarcas y regiones, con una mayor inmigración, la proporción de enfermos con
TB alcanza cifras de hasta un 32%. De hecho, en algunas zonas de nuestro país, en los últimos
años se observa un descenso de los casos de TB en la población autóctona y un aumento en las
personas inmigrantes, que justificaría la realización de un análisis diferenciado para hacer un
seguimiento de las tendencias epidemiológicas según las zonas de procedencia
m)Promoción de la salud.
Las coberturas vacunales son semejantes en población autóctona e inmigrante en la mayoría
de los estudios publicados. Son menores al inicio.
Mitos del inmigrante: “Vienen para aprovecharse de nuestro sistema de salud”, “Abusan de
nuestro sistema sanitario”.
Un dicho indica que no emigra él quiere sino el que puede, no tanto por el coste personal,
económico y social que conlleva el fenómeno, sino por la salud previa de las personas
emigrante.
Esto se ha constatado en varios estudios y es especialmente cierto en salud cardiovascular, en

la que la se demuestra que la salud del inmigrante se deteriora con los años de estancia en el
país de acogida por diferentes causas como el empeoramiento de las condiciones
socioeconómicas, la percepción de enfermedad, la medicalización progresiva en los países
occidentales, el empeoramiento de los estilos de vida (tabaco, alcohol, hábitos alimenticios),
duelos a los que esta sometido.
A pesar de la difícil coyuntura, muchos de los inmigrantes venidos anteriormente se han

asentado y reagrupado familiarmente, y realizan viajes para visitar a sus familiares en sus
zonas geográficas de origen, conociéndose como inmigrantes--visiting friends and relatives
(I-- VFR). I--VFR tienen un riesgo superior, en comparación con las personas que viajan por
otros motivos, de adquirir enfermedades relacionadas con el viaje, fundamentalmente debido
a que tienen un mayor riesgo de exposición a patógenos, solicitan menos consejo sanitario y
presentan una baja adherencia a las actividades preventivas (como la quimioprofilaxis
antipalúdica).
‣ Españoles como migrantes económicos.

España se ha convertido de nuevo en un país de emigrantes como consecuencia de la crisis.
Desde 2010, presenta un saldo migratorio negativo. Según los últimos datos del Instituto
Nacional de Estadística, el número de emigrantes ascendió a 547.890 personas en 2013 un
aumento del 22,7% a nivel interanual, frente a 291.041 inmigrantes, un descenso del 4,3%,
arrojando así una salida neta de 256.849 personas, un 80,2% más que en 2012.
Hoy por hoy, la inmensa mayoría de emigrantes son extranjeros que regresan a sus
respectivos países ante las dificultades para encontrar empleo, si bien el número de
140
españoles que opta por salir del país va en aumento con el paso del tiempo. En 2013, de las
547.890 personas que abandonaron España, 468.584 eran extranjeros y sólo 79.306 españoles.
De los emigrantes nacidos en España, más del 52% son varones, casi el 80% con edades
comprendidas entre los 16 y los 44 años, y con niveles educativos medios (el 22,8% posee el
título de Secundaria) o elevados (55,3% con nivel Terciario).
Un problema actual es que las personas sin trabajo, que hayan agotado la prestación y los
subsidios por desempleo, y que se ausenten del país más de 90 días en un año, perderán el
derecho a la asistencia sanitaria según el Boletín Oficial del Estado del 26de diciembre de 2013
en la Ley 22/2013.
‣ Conclusiones.
Las conclusiones de la atención a inmigrantes son:
- La atención sanitaria a la población inmigrante debe permanecer integrada en el
Sistema Nacional de Salud, y evitar dispositivos paralelos o específicos. Es recomendable
disponer de un apoyo especializado del segundo o tercer nivel para el manejo de las
enfermedades menos frecuentes o exóticas, y facilitar el acceso a la Tarjeta Sanitaria y
la regularización de esta población a todos los efectos.
- Debería potenciarse la figura del Agente de Salud como medio de contacto entre el
sistema sanitario y los colectivos de inmigrantes, facilitando su distribución en función de
las necesidades y las cargas de trabajo de cada territorio.
- Hay que mejorar la formación continuada de los profesionales de la salud sobre las
enfermedades importadas y los aspectos antropológicos debe considerarse prioritaria.
- La vigilancia epidemiológica es imprescindible para mejorar el conocimiento de la salud

de los inmigrantes, deben adaptarse los sistemas de vigilancia epidemiológica, los
programas de prevención y control de algunas enfermedades y realizar estudios de
investigación epidemiológicos multicéntricos adaptados a las nuevas realidades
sociodemográficas.
- La garantía de las coberturas vacunales y los estados inmunológicos, los equilibrios

dietéticos y nutricionales, la salud bucodental y la vigilancia epidemiológica de procesos
de elevada prevalencia en los países de origen (parasitosis intestinales, malaria...)
constituyen áreas prioritarias de intervención en este tipo de población.
ATENCION A LAS PERSONAS SIN HOGAR (INDIGENTES).

‣ Definición.
Según la FEANTSA se define como persona indigente, sin hogar o sin techo, como a aquella
persona que no puede acceder o conservar un alojamiento adecuado, adaptado a su
situación personal, permanente y que proporcione un marco estable de convivencia; ya sea por
razones económicas u otras barreras sociales o porque presenta dificultades personales para
mantener una vida autónoma.
‣ Características.
Sus características son:
- Los sin techo no nacen así: en general, debe darse un proceso de deterioro debido a
múltiples factores para llegar a esta situación. Según estudios, sufren alrededor de 7-8
hechos traumáticos encadenados que llevan a esta situación (separación muerte de un ser
querido, perdida de empleo…).
- ¿Cómo son? En un porcentaje muy alto son varones (80%) con una edad media por debajo
de los 40 años (57% menores de 45, 38% entre 45-64 años) y casi en el 50% de los casos con
hijos. Un 54% son españoles y un 46% son extranjeros.
- Situación de difícil salida: debido tanto a la situación de exclusión social (marginación
social + soledad) la que se encuentra esta población (aunque algunos intenten salir de esta
situación, es muy difícil), como a la falta de formación del personal socio-sanitario para
darles atención y a la falta de recursos sociales (talleres de inserción, asistencia
psicológica o jurídica…).
141
‣ Problemas de salud.
Los problemas de salud se centran en:
- Enfermedad orgánica o física: en general es una población con mayor riesgo de padecer
enfermedades o de cronificarse las existentes, así como con mayor mortalidad.
• Tienen entre 2-50 veces mas problemas de salud que la población general.
• Su esperanza de vida es 20 años menor.
• En general, adoptan estilos de vida con mayores riesgos para la salud.
- Adicciones: hasta un 40% de los casos presentan algún tipo de adicción ya sea alcohol,
tabaco y /o algún tipo de droga. Más frecuente en general en varones.
- Enfermedad mental: algo más de un tercio (34%) de la población sin techo padece algún
tipo de enfermedad psiquiátrica, entre las más frecuentes están la esquizofrenia,
trastornos de personalidad y trastornos del estado de ánimo. Un porcentaje no
despreciable están sin diagnosticar.
‣ Problemas de acceso al sistema sanitario.

Existen importantes dificultades para el acceso a los servicios de salud, ya que hasta en el 66%
de los casos existen dificultades por diversos motivos:
- Falta de medios para enfermedades mentales.
- Falta de coordinación entre niveles asistenciales (primaria, especializada, servicios
sociales)
- Situaciones administrativas diversas que se han agudizado desde la última Reforma
Sanitaria en 2012. Se calcula que hasta el 60% no tienen tarjeta sanitaria (especialmente
inmigrantes).
- Servicios sanitarios no adaptados a las situaciones personales de estas personas.
- Falta de protocolos socio-sanitarios de derivación a centros sociales o socio-sanitarios.
- Rechazo por parte de algunos profesionales sanitarios, así como falta de formación en
toda la problemática asociada al sinhogarismo.
‣ Causas de los problemas de acceso al sistema sanitario.

Las causas son:
- Derivados de la condición de persona sin hogar: problemas económicos para el pago de la
medicación, desconfianza o rechazo a utilizar el sistema sanitario, incapacidad para
saber dónde tiene que dirigirse.
- Atribuibles al sistema sanitario: burocratización, barreras administrativas, culturales,
religiosas, rechazo por parte de los profesionales a este tipo de población, falta de
coordinación socio-sanitaria, listas de espera.
Las dificultades se presentan en tres momentos distintos:

- En el acceso al sistema.
- En el tratamiento y atención sanitaria.
- En la convalecencia-rehabilitación.
142
‣ Conclusiones.
Las conclusiones son:
- Las condiciones de vida del sinhogarismo producen un efecto perjudicial en la salud,
dando lugar a enfermedades, cronificando las existentes y aumentando la mortalidad.
- Las personas sin hogar sufren las consecuencias negativas de un tejido social que no
dispone de recursos apropiados para responder a sus demandas de salud, ya sea por
falta de recursos, condiciones restrictivas de acceso al sistema o por inexistencia de
sistemas públicos adecuados.
- Sería necesario mejorar la formación del personal sanitario en los temas relacionados
con el sinhogarismo, así como mejorar también la coordinación socio-sanitaria para
poder abordar los problemas de salud de manera integral (socio-- sanitario--emocional--
laboral).
- Intentar garantizar el acceso de todas las personas al Sistema de Salud en condiciones

de igualdad si bien esto es difícil por las propias características de esta población y por
las del sistema sanitario.
ATENCIÓN A PERSONAS EN SITUACION DE EXPLOTACION SEXUAL.

Según el Informe ESCODE del Ministerio de Trabajo 2005, hay en España:
- 113.426 personas dedicadas a la prostitución (alguna fuentes hablan de 300.000).
- 24192 en clubs de carretera, 42517 en clubs urbanos, 41081 en pisos y 5636 en la calle.
- 80% en contra de su voluntad.
- 90% inmigrantes (con y sin papeles)
‣ Salud.
Las características de salud de esta población son:
- Baja prevalencia e incidencia de VIH/SIDA.
- Mayor incidencia de ITS incluyendo vaginitis
- Uso extendido de preservativo:
• En muchas ocasiones por tenerlo interiorizado de sus países de origen.
• Expansión de programas de reducción de daños por ONGs.
- Baja incidencia de consumo de alcohol y drogas.
- Dificultad de acceso al sistema sanitario se añade a la condición de extranjería, la
clandestinidad del trabajo, la situación de explotación/trata que limita su libertad y las
convierte en invisibles para la administración.
- Miedo a ser expulsadas con desconfianza en usar servicios públicos.
- Gran movilidad tanto voluntaria como forzada.
ATENCIÓN A USUARIOS DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL.
Es la población residual del auge de consumo de la década de los 90. El consumo de drogas ha
evolucionado en cuanto a sustancias, vías de administración y población afectada.
‣ Programas de reducción de daños.

La reducción de daños, en esencia, se refiere a políticas, programas y prácticas que tratan de
reducir los daños asociados con el uso de drogas psicoactivas sin el requerimiento necesario
de la terminación de uso. Los enfoques complementarios de reducción de daños que pretenden
prevenir o reducir el nivel en conjunto de consumo de drogas, aceptan que mucha gente que
utiliza drogas son incapaces o no desean terminar con la adicción.
Asimismo, acepta que algunas personas que utilizan drogas no necesitan tratamiento. Existe
una necesidad de proveer a la gente que utiliza drogas con opciones que les ayuden a
minimizar riesgos de continuar con el uso de drogas y de agredirse a ellos mismos u otros.
Según informe de Plan Nacional de Drogas, en España en el 2011 se atendieron a 74199

pacientes en estos programas.
143
Algunos de estos programas son:
- Centros que realizan programas de Mantenimiento con Metadona.
- Centros de emergencia social. La finalidad consiste en acoger a la población
drogodependiente con mayores problemas de marginación, atender sus necesidades
básicas y ponerla en contacto con otros recursos de mayor exigencia de la red asistencial. 
Estos centros, además, en el ámbito de la reducción del daño, priorizan entre otras, las
estrategias encaminadas a disminuir las muertes por reacción adversa a las drogas, así
como aquellas otras dirigidas a prevenir el contagio de la infección por VIH y de otras
enfermedades y afecciones. (En España a lo largo del 2011 han estado en funcionamiento
43 de estos centros que han atendido a 17.690 personas).
- Hay unidades Móviles con el fin de asesoramiento y ayuda médica y psicológica y social;
intercambio de jeringuillas; dispensación de metadona en algunos casos.
- También hay programas de intercambio de jeringuillas.

- Y finalmente hay que mencionar las salas de inyección segura o de venopunción: estas
“salas” son centros de tratamiento que, bajo control sanitario, permiten a los pacientes
inyectores administrarse la sustancia de abuso con condiciones sanitarias adecuadas y
bajo la supervisión de profesionales.
144
TEMA 13: ABORDAJE DEL MALTRATO Y LA VIOLENCIA DESDE MEDICINA DE FAMILIA
“La violencia contra las mujeres ha existido siempre. Lo nuevo es verla como violencia y dejar
de aceptarla”.
‣ Definición de violencia de género.

La violencia de genero se puede definir como:
• Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, así
como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada (IV Conferencia Mundial
Sobre la Mujer).
• La violencia que, como manifestación de la discriminación, la situación de desigualdad y

las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre éstas por parte
de quienes sean o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a
ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia (Ley Orgánica 1/2004, de
No es solo maltrato físico
28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género).
La violencia de género así incluiría:

- Infanticidio de niñas.
- Violencia relacionada con la dote.
- Mutilación genital femenina.
- Violencia de pareja hacia la mujer.
- Violación y abusos.
- Acoso laboral.
- Trata de mujeres.
- Prostitución.
Sin embargo, nos centramos (por ser la más
frecuente de nuestro medio) en la violencia de
pareja hacia la mujer.
Es muy importante nunca olvidar que la violencia de

género no es solo maltrato físico: la violencia de
género es como un iceberg, donde existe una parte
visible (maltrato físico, abuso sexual, insultar,
gritar… hasta el asesinato) y una parte invisible
(humillar, despreciar, ignorar, desvalorizar…).
‣ Magnitud del problema.

- La violencia de género supone el 20% de todos los homicidios de nuestro país.
- España tiene una tasa de 3,61 por cada millón de mujeres > 14 años asesinadas por su
pareja o expareja, encontrándose en la siguiente posición del ranking mundial:
Blanco Ramos Dra Sastre de la Fuente
Tema 11.-Violencia de Género. Dr Blanco Alfonso, Dra
Ranking de países según tasa de mujeres

asesinadas por su pareja o ex pareja
por millón de mujeres mayores de 14 años.
2003. Fuente: Centro Reina Sofía
7
145
- En 1996, la OMS reconocía la Violencia contra las Mujeres como un importante problema de
Salud Pública en todo el mundo.
- En la encuesta sobre violencia de género de 2014 se observó una prevalencia de violencia
de género del 7,6%, siendo la prevalencia de violencia física y/o sexual del 3% y de
violencia psíquica del 6,8%. En el evolutivo podemos ver como ha ido disminuyendo con
el tiempo:
- Al preguntar a la población que acude a la consulta de AP (por cualquier motivo) si “han

sentido actitudes violentas por parte de su pareja” se observó que: un 15% lo había
experimentado en el último año y un 25%, a lo largo de toda su vida (1 de cada 4
mujeres).
‣ Tipos de violencia.
La violencia de género es una violencia FINALISTA: su objetivo o finalidad es el CONTROL de la
mujer por parte de su pareja, basándose este en la diferencia de poder.
La violencia de género incluye distintos tipos de violencia:

a) Violencia física: invasión intencionada del espacio físico de una persona (golpes,
empujones, encierros, sujeciones…).
b) Violencia sexual: forzar a la mujer a mantener relaciones sexuales sin su
consentimiento. También incluye: exhibicionismo, mensajes por correo o por teléfono u
otras formas de comunicación, gestos, observaciones y palabras obscenas, forzarla a
ver material pornográfico, insultos sexistas, acoso, proposiciones sexuales
indeseadas…
c) Violencia ambiental: daño en el entorno con el fin de intimidar — golpes a puertas,
romper objetos, destruir objetos con especial valor sentimental para la mujer, maltratar
a los animales domésticos, desordenar o ensuciar a propósito —.
d) Violencia psicológica: contra la integridad psíquica y emocional de la mujer para
imponer comportamientos (hacerla creer que está equivocada, menosprecio, amenazas,
humillaciones, insultos, imponer decisiones…).
e) Violencia económica: recompensas o castigos monetarios, impedirle trabajar, hacerle
pedir dinero, solicitar justificación de los gastos, darle un presupuesto límite…
f) Violencia de control: control abusivo de la vida del otro, vigilar sus actos y
movimientos, escuchar sus conversaciones, impedirle cultivar amistades, restringir las
relaciones con familiares.
‣ Control de mujeres jóvenes.

Hasta 1 de cada 4 mujeres de 16-19 años y 1 de cada 5 de 20-24 años refieren violencia de
control en el último año (siendo los grupos de edad donde es más frecuente). La violencia de
control incluye:
- La pareja impide a la mujer ver a amigos/as o evita que se relacione con su familia.
- Insiste en saber dónde está en cada momento.
- Le ignora y trata con indiferencia.
- Se enfada si habla con otro hombre o mujer.
- Sospecha injustificadamente infidelidades.
146
- Espera que la mujer le pida permiso de ir por su cuenta a determinados sitios (hospital o
centro de salud, un centro cultural o deportivo…).
Nos podríamos preguntar “¿por qué hay muchas mujeres que no cortan la relación ante el primer
indicio de violencia psicológica”:
- “Fallar” a la persona que alimenta la autoestima a través de su afecto, les hace
sentirse especiales.
- “Cualquiera puede tener un mal día y él es maravilloso, y yo le quiero y él a mí”.
- Se activa la alarma, pero… la cabeza busca una explicación para hallar una coherencia
entre “lo que creo” y “lo que ha ocurrido”.
‣ Maltrato: ciclo de la violencia de género.

El maltrato es progresivo y continuado,
alterna con periodos de luna de miel y lo
ejerce el hombre al que se ama, y entran en
juego la razón y la emoción.
La violencia de género sigue un ciclo:

1. Acumulación de la tensión: se inicia el
ciclo con angustia, ansiedad, miedo,
conductas evitativas…
2. Explosión: genera miedo, soledad,
impotencia, dolor, vergüenza…
3. Distanciamiento: genera ambivalencia
en los sentimientos, viéndose el “lado
positivo” de la relación y creyendo
que la pareja puede cambiar, con
ilusión y esperanza.
4. Reconciliación o “luna de miel”: tras
la cual se produce el reinicio del ciclo.
Sin embargo, tras cada vuelta, los
ciclos se hacen más cortos, con
escalada en la intensidad de las
agresiones y con pérdida finalLeonore
de la Walker (1979)
fase de “luna de miel”.
La estrategia del maltrato es la siguiente: Degrada → Traslada la responsabilidad hacia la

víctima → Distorsiona la realidad → Aísla → Intimida.
El maltrato se traduce en la mujer en:

• Alteraciones de las emociones: disforia, impulsos suicidas, ira explosiva…
• Alteraciones de la conciencia: amnesia de los acontecimientos traumáticos, episodios
disociativos pasajeros, revivir experiencias.
• Alteraciones de la percepción de sí misma: sensación de indefesión o parálisis de la
iniciativa, vergüenza, culpa, soledad, incomprensión.
• Alteraciones de la percepción del perpretador: preocupación por él, atribuirle poder o
idealización, aceptación de su sistema de valores o de sus racionalizaciones…
• Alteraciones en la relación con los demás: aislamiento y distanciamiento, búsqueda
constante de un rescatador, desconfianza persistente.
Finalmente las mujeres maltratadas acuden por los efectos sobre la salud:
- Lesiones físicas directas.
- Astenia, contracturas, agravamiento de infecciones previas e ITS.
- Psicológicos: depresión, abuso de sustancias, intentos de suicidio.
- Conductas sexuales no protegidas, abortos.
- Empobrecimiento de la vida social.
Esto conlleva mayor demanda asistencial, derivaciones múltiples, prescripciones
inapropiadas e inseguridad y frustración en los profesionales.
147
Así se produce también el siguiente ciclo:
Pérdida de Ambiente
autoeficacia caótico

Adaptación al Pérdida de la
maltrato autoestima
Ambivalencia 23
ABORDAJE DE LA VIOLENCIA DE PAREJA DESDE LA AP.

‣ Detección en atención primaria.
Detección en
Para la detección de violencia de pareja, usaremos instrumentos como la entrevista
motivacional: frases introductorias, preguntas facilitadoras y preguntas empáticas;
llegando así a signos de sospecha de violencia de pareja. Esta puede descartarse o
Atención Primaria
confirmarse. En caso de persistir la sospecha deberíamos revalorar.

INSTRUMENTOS

ENTREVISTA MOTIVACIONAL
FRASES INTRODUCTORIAS PREGUNTAS EMPÁTICAS

PREGUNTAS FACILITADORAS
SIGNOS DE SOSPECHAS
SE DESCARTA CONFIRMACIÓN
26
PERSISTE SOSPECHA REVALORAR
Además, en la consulta nos podemos encontrar ante dos tipos de pacientes que requieren
valoración de violencia de pareja:
- Mujer que consulta por violencia, reconociendo su problema.
- Mujeres de la población general que, tras la introducción, signos de sospecha, búsqueda
de signos de sospecha, entrevista… se confirma la relación de violencia.
148
Detección en Atención Primaria

27
‣ Consulta no explícita: síndrome del malestar de la mujer.

El síndrome de malestar se compone de síntomas subjetivos sin signos orgánicos (etiología
orgánica inexistente o desconocida), que es más frecuente en la mujer. Puede tener
diferentes interpretaciones del profesional (variabilidad diagnóstica, no tener en cuenta los
síntomas que no encajan con el diagnóstico), además supone solapamientos diagnósticos
funcionales y mentales y dificultades para abordarlo desde el modelo biomédico.
Normalmente está asociado a malestar psicosocial (frecuentemente en relación con los roles de
género).
Este síndrome requiere formación específica que aumente la sensibilidad y la capacidad de

relación entre estos síntomas y la vivencia de violencia, así como un abordaje integral
basado en el modelo biopsicosocial.
‣ Fases del comportamiento de la mujer.

1ª FASE: PRECONTEMPLATIVA - LA MUJER NO RECONOCE EL PROBLEMA.
La 1ª fase es la fase precontemplativa, en la que la mujer no reconoce el problema:
- Niega el problema.
- Se culpabiliza de lo sucedido.
- Defiende al agresor.
- Minimiza la gravedad.
- Habla desde la desesperanza.
- Queja fragilidad.
➡ Anulación del instinto de ayuda.
El objetivo durante esta fase es: escuchar la demanda explícita creando un espacio de
escucha y contención. Algunas de las pautas que debemos seguir son:
- No confrontar.
- Relacionar motivo de consulta y síntomas: “a veces este problema de salud se
relaciona con sufrimientos de casa”.
- Nadie merece sufrir violencia: proporcionar información respecto al derecho al buen
trato.
- Reforzar la creencia de cambio: “todas las personas podemos hacer cambios y por lo
que me ha contado ha salido antes de situaciones difíciles” (“Somos lo que hacemos pero
sobre todo lo que hacemos para cambiar lo que somos”, Gieco).
149
- Apuntar los recursos personales y familiares en la historia clínica.
- No derivar y garantizar confidencialidad.
- No poner en duda, sermonear ni ironizar.
- Dejar la puerta abierta: acordar nuevas citas programadas.
- Elaborar un plan de seguridad según las circunstancias y ayudar a tomar conciencia.
- Considerar relación afectiva amorosa.
os de historia clínica
Ahora vamos a ver un ejemplo de esta primera fase, sobre una mujer que consulta por mareo
con antecedentes recientes de clínica alergiforme y cefalea. El mareo es sin giro de
objetos, ni síntomas vegetativos acompañantes; pero últimamente por las mañanas si ha
tenido náuseas ocasionales, aunque descarta estar embarazada, pues hace una semana que
estuvo “mala”. Presenta una exploración anodina salvo una llamativa y dolorosa contractura
cervical.
En su historia clínica destacan los siguientes datos:

En la primera consulta el médico usa preguntas facilitadoras:
- Paciente: “Desearía que me hiciera un TAC o una RMN o algo de una vez…” (con cierta
agresividad.
- Médico: “No está de más… sí. Vamos a hacerle una radiografía… así tendremos mejor
información”. “En ocasiones, aspectos emocionales, preocupaciones, problemas en el
trabajo, con la familia, con la pareja… se traducen en síntomas corporales, los
problemas en las personas muy frecuentemente se asocian con grandes contracturas…”.
- Paciente: “Uhm. No, no, no tengo problemas…”. 31
Se realiza una segunda consulta programada:
- Médico: “¿Qué tal, cómo va?”.
- Paciente: “Del mareo mejor, pero la tripa… me duele y ganas de vomitar por la mañana.
Como ya le dije…”.
- Médico: “La placa está bien, el radiólogo la informa como normal”.
- Paciente: “Entonces… ¿por qué me mareo?, porque me mareo…”.
- Médico: “¿Ha pensado en lo que comentamos de los problemas y los síntomas? En
ocasiones, la rabia, el asco, el miedo… se traducen en contracturas de cuello, en
nauseas o vómitos, en diarrea…”.
- Paciente: “A veces también se me suelta la tripa…”
- Médico “Uuuuhm”.
- Paciente: “… es que cuando se enfada…”.
- Médico: “¿Su marido, su jefe…?”.
- Paciente: “No, no, mi marido…”.
- Médico: “¿Se enfada mucho…?”.
- Paciente: “No, no, si es muy bueno y me quiere mucho… es que tiene mucho carácter”.
- Médico: “¿A qué se refiere con mucho carácter?”.
- Paciente: “No, a nada. Es que cuando se enfada a veces da miedo… grita… rompe
cosas… El otro día rompió el marco con la foto de mi mamá…”.
- Médico: “Cuando hay problemas en el matrimonio, por lo que sea, en ocasiones,
repercute en la salud de la mujer”.
150
2ª FASE: CONTEMPLATIVA - LA MUJER EMPIEZA EL CAMBIO.
La 2ª fase es la fase contemplativa, en la que la mujer empieza el cambio:
- Ve la relación como abusiva.
- Valora los pros y contras.
- Puede ocultar el problema vergüenza o entrar en “confidencia”.
- Se pregunta ¿por qué no puede dejarlo?
El objetivo durante esta fase es: aumentar la percepción y la conciencia de maltrato.
Tenemos que visibilizar el maltrato:
• Poner nombre a lo que está ocurriendo en la relación de abuso, sin culpar.
• Analizar con ella el ciclo de la violencia. Los tres episodios: tensión, explosión y
arrepentimiento ó “luna de miel”.
• ¿Qué siente cuando la desvaloriza- maltrata?
• Incidir en el propio bienestar y cuidado por encima de una relación dañina.
• Analizar las razones para seguir o no seguir en la relación. Preguntar sobre intentos de
cambio y por qué no funcionaron.
• Anticipar qué problemas habría si se plantea el cambio.
• Analizar miedos y recursos.
• Garantizar confidencialidad.
• Elaborar un plan de seguridad.
• Apoyar su valiente decisión al hablarlo.
• Hacer ver lo contraproducente de intentar convencer a la pareja o de negociación
ella.
3ª FASE: PREPARACIÓN - LA MUJER SE DECIDE A CAMBIAR.

La 3ª fase es la fase de preparación, en la que la mujer se decide a cambiar:
- Va realizando pequeños cambios.
- Pueden aparecer sentimientos de ambivalencia respecto de su relación y de la decisión
de separarse.
- Duelo: “Lo que pudo haber sido y no va a poder ser”.
El objetivo durante esta fase es: determinar y apoyar el mejor plan. Para ello:
- Escuchar los planes de la mujer y devolver la importancia de sus esfuerzos.
- Analizar qué pasó en otras situaciones.
- Hacer ver que hay un riesgo mayor, que el maltratador puede aumentar la intensidad
y frecuencia de la violencia que ejerce: cuando el maltratador observa que empieza a
perder control sobre ella aumenta la intensidad y frecuencia de la VPM.
- Revisar el plan de seguridad.
- Valorar derivación y coordinación con trabajo social o con recursos disponibles en la
zona (municipales, regionales..).
- Comprender-aceptar ambivalencia como conflicto de sentimientos contrapuestos.
4ª FASE: ACCIÓN.
La 4ª fase es la fase de acción en la que ya existen cambios manifiestos y la mujer busca
trabajo si no lo tiene para tener independencia económica y asesoría legal para la
separación, además de participar en algún grupo de apoyo.
Los dos objetivos de esta fase son: 1) Acompañar emocionalmente y reafirmación del
proceso; 2) Garantizar y extremar las medidas de seguridad. Para ello debemos:
- Revisar el plan de seguridad con ella (advertirle que el maltrato puede empeorar).
- Derivación, de acuerdo con la mujer, a una terapia psicológica específica para trabajar
el proceso de recuperación.
- Coordinación con otros recursos dentro y fuera del equipo.
- Apoyar la decisión tomada y garantizar el acompañamiento del proceso.
- Consensuar con la mujer la continuidad de nuestra ayuda mediante citas concertadas o
a demanda.
- RIESGO VITAL ESPECIAL. 
151
5ª FASE: MANTENIMIENTO.
La 5ª fase es la de mantenimiento en la que la mujer mantiene los cambios que ha hecho,
aunque con sentimientos de ambivalencia hacia su agresor y situación anterior.
El objetivo de esta fase es ayudar, mantener estrategias y prevenir recaídas, mediante:

- Animar a la mujer a participar en grupos de mujeres y a EMPODERARSE.
- Participar en tratamiento psicológico con trabajadora social.
- Las intervenciones de profesionales no son excluyentes sino complementarias.
- Explicar ciclo de violencia con la fase de “luna de miel o reconciliación”.
- Reevaluar todas las facetas de la vida saludable.
- Esta fase no implica una resolución del problema.
- Valoración del esfuerzo y del riesgo (cronificación).
- Ayudar a identificar posible recaída. 
6ª FASE: RECAÍDA.
La 6ª fase es la de recaída, en la que la mujer vuelve con su pareja y se reinstaura el
maltrato. Las mujeres maltratadas hacen una media de 7-8 intentos antes de conseguir
separarse completamente. Es decir, la recaída es parte del proceso y ocurre por:
infravaloración, miedo, dependencia…
El objetivo de esta fase es ayudar a la mujer a renovar el proceso sin que aparezca
desmolarización o bloqueos por la recaída. Para ello debemos:
- Trabajar el sentimiento de culpa.
- Volver a mostrar nuestra empatía y cercanía, evitando caer en desánimo o
sentimientos de fracaso.
- Identificar nuestra frustración, nuestra agresividad e incomprensión, que suele
aparece ante el comportamiento de la mujer.
- Trabajar con la mujer todo su histórico de maltrato y devolverle la información:
¿Recuerda cuando me decía que no la dejaba salir?…
- Recordar el ciclo de la violencia y relacionarlo con situación actual (fase luna de
miel).
- Ayudar a renovar el proceso sin que aparezca desmoralización por la recaída.
- DEVOLVER CONFIANZA.
‣ Parte de lesiones.
• Siempre que se emita un parte de lesiones se debe: informar a la mujer, leer el parte,
valorar el riesgo e informarla del procedimiento.
• En caso de que ella manifieste su deseo de que no se emita el parte de lesiones,
debemos indagar las razones de su negativa.
• Cuando se sospeche de que la emisión del parte de lesiones puede derivar un grave
riesgo para la mujer o hijos, hemos de activar plan de seguridad.
‣ Denuncias.
Es cierto que actualmente existen juzgados específicos, se han endurecido las penas y existe
mayor contundencia policial (“si denuncias te ayudaremos”).
Sin embargo: ¿son las denuncias la solución? No siempre: la mujer maltratada quiere acabar con
el maltrato pero no siempre quiere acabar con la relación, y se siente culpable de “meterle
en la cárcel”. Además, tras la denuncia aumentará la violencia, y siempre está la pregunta de
“¿pueden demostrar el maltrato?”.
Además, tras la denuncia: la relación con el maltratador empeora ya que el archivo de la

denuncia refuerza el maltratador. Esto genera un chantaje con los hijos, cuestionándose la
credibilidad de la mujer maltratada.
‣ Repercusión familiar.
Las familias pasan por un proceso emocional paralelo al de las víctimas y están desesperadas
porque la ven agotada, baja de autoestima, anulada por el comportamiento de él…
152
‣ Recordar.
- La violencia se desarrolla siempre siguiendo unas pautas concretas.
- Conocer cómo se genera, así como, sus efectos y consecuencias, es fundamental para
entender el comportamiento y sentimientos de la mujer víctima.
- Cuando una mujer víctima de violencia hace una petición de ayuda, ha dado varias vueltas
al ciclo, cada vez que cierra uno, pierde confianza en si misma.
- Ayudar a entender su malestar, sus problemas de salud como consecuencia de la
violencia y el miedo.
- Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso respetando su propia
evolución.
- En resumen: las mujeres maltratadas son personas que han sufrido una violencia inusual y
han relacionado de forma usual.
‣ Recursos.
Los recursos de los que dispone la mujer maltratada son:
• Recursos telefónicos: teléfono de la mujer estatal (016), teléfono de ayuda de la mujer
de la CAM (012); además de los teléfonos de emergencias, de la policía y guardia civil,
del ayuntamiento…
• Recursos web: http://www.violenciagenero.msssi.gob.es/, http://www.recursos
mujeres.org/.
• Puntos municipales del Observatorio Regional de la VIolencia de Género.
• Concejalías de la Mujer o de Servicios Sociales municipales.
153
154
TEMA 14. EL CONTEXTO COMUNITARIO EN LA ATENCIÓN CLÍNICA
INTRODUCCIÓN.
‣ La salud como asunto familiar y social.
Individuo, familia y comunidad son los ecosistemas donde cada persona interactúa con el resto
(Teoría General de Sistemas, TGS) y la situación de salud-bienestar o enfermedad de cada uno
de sus miembros repercute irremediablemente en los otros.
La concepción de la enfermedad como una experiencia personal individual es demasiado

simple y no recoge la complejidad del problema. Limitarse al cuidado del paciente, sin
considerar su entorno, nos impedirá ver los efectos que la enfermedad tiene en los demás y la
repercusión de dichos efectos sobre el propio paciente.
‣ Salud, familia y cuidadores. “Home-based therapies”.

Las enfermedades crónicas y las invalidantes alteran especialmente la estabilidad y el
bienestar de la familia porque requieren cuidados a largo plazo, conllevan grados variables y
progresivos de dependencia y perturban las relaciones emocionales de todos.
Demencia y enfermedad mental son ejemplos claros de ello: estudios observacionales constatan
que familiares y cuidadores ven afectada su estabilidad mental (mayores tasas de ansiedad y
depresión), sus relaciones sociales (con familiares y tiempo de ocio), su situación laboral
(absentismo, merma en la productividad, despidos) y sus finanzas. Todo ello se traduce en
disminución de su calidad de vida y aumento del riesgo de enfermedad y muerte.
El efecto es bidireccional: la salud del paciente afecta la del cuidador y viceversa. Supone
para la familia una continua adaptación y sucesivos cambios de roles.
Los familiares no cuidadores también suelen resultar afectados. Conocer lo que ocurre a una
familia durante la enfermedad de un miembro, en términos de tiempo, salud y finanzas, permite
evaluar las necesidades no cubiertas y activar los recursos sociales disponibles para reducir
la carga soportada por el grupo.
Cuidar a los cuidadores reduce el riesgo de que éstos se conviertan también en enfermos, con
frecuencia “invisibles”, y mejora la calidad de los cuidados prestados al paciente.
Pueden producirse abusos sobre los ancianos enfermos considerando como tales: la negligencia
en el cuidado (aseo, comida, medicación, recursos domésticos o externos, citas médicas...), el
daño físico o psicológico y los abusos sexuales o financieros. En el caso de enfermos con merma
de capacidades intelectuales, como ocurre con los que padecen Demencia, los abusos son
especialmente difíciles de detectar, por los que se requiere alto nivel de sospecha.
‣ La salud como bien social (TGS).

Considerar la salud a nivel social significa evaluar las consecuencias familiares y sociales de
las enfermedades y activar los recursos disponibles para controlar y reducir su impacto en
cada caso particular.
Además de activar los recursos necesarios para atender cada caso concreto, diferentes
colectivos, incluidos los profesionales sanitarios (grupos de trabajo multidisciplinares), pueden
participar en programas comunitarios (Atención Primaria Orientada a la Comunidad: APOC)
cuyo objetivo es detectar las necesidades poblacionales no resueltas, captar recursos,
organizar actividades para cubrirlas y monitorizar los resultados obtenidos . 
ATENCIÓN SOCIO-SANITARIA DEL PACIENTE CON PROBLEMAS COMPLEJOS.

Deterioro cognitivo y enfermedad mental son problemas cuya atención es compleja.
Nos centramos en los casos de Deterioro cognitivo para estudiar el proceso de atención socio-
sanitaria que, en estos casos, suele comenzar con la atención a los familiares y/o
convivientes, los primeros en pedir ayuda tras detectar los déficits del paciente y que, en
estas fases iniciales, no suele reconocer su deterioro y vive como “normal para su edad” la
pérdida lenta de memoria y habilidades funcionales.
155
En la incapacidad para percibir el problema juega un papel relevante la negación, mecanismo
psicológico defensivo que se activa cuando una dificultad nos da miedo o nos supera. Esto
explica la frecuencia de las consultas interpuestas (solicitadas por un miembro de la familia
sin autorización del paciente, que tampoco estará presente en la consulta) y la confabulación
médico-familia (decisiones sobre tratamientos y atención sin el pleno conocimiento del
paciente por el previsible rechazo de éste, en caso de ser informado con antelación).
Beneficencia, no maleficencia y justicia son los principios éticos que justifican la actuación
de médico y familia sin consentimiento del paciente cuando su deterioro cognitivo, de su
autonomía y de su capacidad para el autocuidado se ven mermadas por la enfermedad y ponen
en riesgo su integridad física e, incluso, su supervivencia.
En las primeras fases, la familia suele consultar al detectar en el paciente progresiva

dificultad para:
1. Retener información nueva (citas o eventos importantes).
2. Realizar tareas complejas (habilidades domésticas como cocinar, manejar el dinero o las
cuentas).
3. Razonamiento (resolver imprevistos).
4. Habilidades espaciales y orientación (perderse o desorientarse en lugares comunes).
5. Lenguaje (uso inadecuado de palabras, incapacidad para expresar ideas o
acontecimientos).
6. Conducta (diferente a la habitual, impropia y/o inadecuada)
El inicio es insidioso, por lo que paciente e informadores suelen aportar datos imprecisos
sobre su comienzo.
- Las quejas cognitivas detectadas por un familiar tienen alto valor predictivo positivo
para el diagnóstico de Demencia.
- Por contra, cuando el paciente consulta por fallos de memoria propios, es más
frecuente el diagnóstico de Depresión.
La primera entrevista con paciente y familia/cuidadores permite recoger y contrastar la

historia del paciente e iniciar la atención a la familia/cuidadores, por lo que se recomienda
que éstos estén presentes en la entrevista como informadores.
Los objetivos asistenciales específicos de esta primera consulta son:

1. Diagnosticar el Deterioro Cognitivo, descartando -mediante anamnesis, exploración
física y algunas pruebas complementarias- otros diagnósticos alternativos (Delirio,
Depresión, Demencias Secundarias. Al investigar los síntomas de pacientes ancianos,
recordar las 4D en Geriatría: Demencia. Delirio. Depresión. Drogas (fármacos y alcohol));
evaluar su repercusión funcional y emocional.
2. Conocer a la familia: su composición y dinámica, sus necesidades y recursos, su
interpretación del problema y las repercusiones de éste para el grupo familiar;
identificar al cuidador principal.
3. Explicar nuestras impresiones, evitando agobiar.
4. Promover una actitud activa de familia y paciente: recomendar la práctica de
actividades cognitivas, físicas y sociales que mantengan-mejoren la independencia y
autonomía del enfermo.
Se debe conseguir un correcto balance entre la detección de necesidades y activación de

recursos disponibles para cubrirlas. Por tanto, organizar los cuidados adecuados al caso
requiere explorarlo y afrontarlo considerando en tres dimensiones o ejes:
- El paciente (cognición-funcionalidad-conducta-animo).
- Su familia-cuidadores.
- Los recursos comunitarios.
Ahora se van a ver los tres ejes detenidamente.
156
ABORDAJE DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE DETERIORO COGNITIVO.
La incertidumbre diagnóstica y la complejidad de los cuidados requeridos por los pacientes con
demencia son barreras considerables para su diagnóstico precoz y su manejo en atención
primaria, donde médicos de familia demasiado ocupados y con poco tiempo evalúan por primera
vez las quejas cognitivas de sus pacientes en tan sólo unos pocos minutos, cuando para su
atención se recomiendan varias consultas de unos 30 minutos cada una. Algunos estudios
cifran en 20% los errores diagnósticos cometidos en esta fase.
La atención puede optimizarse usando un modelo de atención estructurada y razonamiento

clínico en 7 pasos (Fig. 1) sobre los datos de la historia clínica que, complementada con varios
test diagnósticos, nos permitirán establecer la presencia del deterioro cognitivo, establecer el
tipo específico y evaluar sus consecuencias funcionales y sociales.
Debe realizarse la entrevista en presencia del informador.
1. Paso 1º. Excluir Delirio. Causa potencialmente fatal y a menudo olvidada de deterioro
cognitivo. Los criterios diagnósticos son clínicos:
- Comienzo agudo y curso fluctuante.
- Paciente incapaz de concentrarse.
- Pensamiento desorganizado o alteración en el nivel de conciencia.
Entre sus causas frecuentes están los fármacos (anticolinérgicos, benzodiacepinas y
analgésicos narcóticos), las alteraciones metabólicas, las infecciones y el fallo oculto de
órganos (IAM, Insuficiencia Respiratoria…)
2. Paso 2º. Excluir Depresión. Puede simular o coexistir con Demencia. Ambas pueden ser
difíciles de distinguir en ancianos. Algunos test pueden ayudarnos en el diagnostico
diferencial (ej. escala de Depresión Geriátrica; test de Cornell en caso de coexistir con
Demencia). Si se sospecha Depresión se puede realizar un ensayo con un fármaco con
poco efecto anticolinérgico y pocas interacciones (ej. Sertralina, Citalopram).  
Hay que considerar que los mayores de 60 años con un primer episodio de Depresión a
menudo desarrollan Demencia.
3. Paso 3º. Excluir las causas de deterioro cognitivo secundario reversible: alcohol,
fármacos (anticolinérgicos y depresores del SNC, como benzodiacepinas y analgésicos
narcóticos), alteraciones endocrino-metabólicas (B12, hipotiroidismo, hiponatremia,
alteraciones en el calcio), infecciones SNC (Sífilis, HIV), enfermedades estructurales del SNC
(enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia normotensiva, hematoma subdural crónico,
tumores).  
 
Para ello, además de la historia clínica, debemos pedir a todos los pacientes analítica con
TSH y B12-Ácido Fólico. Puede completarse con otras determinaciones según sospecha
clínica (HIV, Lúes…).  
 
Así mismo, ante determinados hallazgos (antecedente de TCE, focalidad en exploración
neurológica, alteraciones en la marcha, cefalea o presentaciones atípicas por edad o rápida
evolución…) será recomendable realizar una prueba de imagen (RMN cerebral). En el
Servicio Madrileño de salud (SERMAS) esto requiere derivación a especialista hospitalario
(ej. Geriatra o Neurólogo).
4. Paso 4º. Decidir si se trata de una Demencia. Desde el punto de vista diagnóstico debemos
distinguir entre envejecimiento normal para la edad (Deterioro Cognitivo Asociado a la
Edad-DSM-IV), el Deterioro Cognitivo leve (DCL) y las Demencias Primarias. Para ello son
útiles algunos test psicométricos diagnósticos.
- Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DSM-IV). Quejas cognitivas, refrendadas por
un informador, no constatadas en test psicométricos (resultados normales para la edad
y nivel de instrucción) sin alteraciones en el comportamiento ni deterioro funcional.
Suelen presentar problemas para recordar nombres o citas, así como para resolver
problemas complejos. Los cambios no son atribuibles a un trastorno mental específico
o enfermedad neurológica.
157
- Deterioro Cognitivo leve (DCL). A lo anterior se añade ligero deterioro cognitivo
objetivable en los test. La capacidad funcional general preservada (conservan
funciones mentales que intervienen en el proceso de la toma de decisiones, organización
de ideas, pensamiento abstracto, planificación y realización de planes). No se detecta
deterioro funcional.  
La prevalencia es del 17% en mayores de 65 años. Evolución: variable al inicio; al final
el 60-80% de casos de tipo amnésico terminan en Demencia tipo Alzheimer (DTA).
- Demencia. De acuerdo con la DSM-5 (2013), la demencia supone deterioro en una o más
de las 6 dominios cognitivos (aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva,
atención compleja, función perceptual-motora, cognición social). La memoria no tiene
que estar necesariamente afectada. El déficit debe suponer un deterioro respecto al
nivel previo y debe ser suficientemente severo como para afectar la capacidad
funcional, social u ocupacional y la independencia del paciente. 
El deterioro no puede ser explicado por Delirio o por otros desórdenes psiquiátricos
mayores (ej.: Depresión, Esquizofrenia) 
La prevalencia de la Demencia aumenta con la edad: 5% en mayores de 65 años; 35-50%
en mayores de 85 años.
Para evaluar la función cognitiva el test más empleado es el MiniMental State

Examination (MMSE). (En mayores de 65 años: Normal >24/30; deterioro leve 24-17;
moderado 17-10; severo <10).
El MMSE es poco sensible para casos leves, donde es preferible usar el Montreal Cognitive
Assessment (MOCA), más sensible para casos leves y validado en España.
La opinión de los informadores tiene una sensibilidad y especificidad comparable al MMSE,
con gran valor predictivo.
EL Test del dibujo del reloj es útil para evaluar las funciones ejecutivas.
158
El deterioro funcional se manifiesta como incapacidad para la realización

independiente de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Hay actividades Básicas (ABVD:
higiene personal-afeitado-dientes-peinado, ducha, uso del inodoro, control de esfínteres,
comer, vestirse) e Instrumentales (AIVD: usar el teléfono, comprar, cocinar, lavar la ropa,
hacer tareas domésticas básicas, manejar la medicación, movilidad-uso de medios de
transporte, manejar dinero). Disponemos de test para detectarlas y monitorizarlas (Índice
Katz e Índice Barthel para ABVD; y Lawton-Brody para AIVD), pero en Medicina de Familia
suele ser suficiente la valoración realizada por los informadores.
Al principio es suficiente con la entrevista clínica (evaluar las ABVD), pero después pueden
usarse índices funcionales sintéticos como CDR o GDS.
5. Paso 5º. Si es Demencia, ¿cuál es el tipo (o tipos) más probable? Las Demencias pueden
ser clínicamente diferenciadas por el orden en el que las alteraciones cognitivas
aparecen y evolucionan en el tiempo. En muchos pacientes varias de ellas coexisten:
159
a. Demencia Tipo Alzheimer (DTA). La más frecuente 60-70%. Pérdida inicial de memoria
reciente (errores en el recuerdo de series de palabras en los test dg) seguida de
alteración en función ejecutiva y visuoespacial. Curso insidioso y progresivo.
b.Demencia Tipo Vascular (DTV). 10-50%. Presencia de factores de riesgo vascular, inicio
más abrupto y curso más escalonado. Mayor afectación inicial de funciones ejecutivas
con deterioro posterior de memoria. RMN con alteraciones propias de la enfermedad
arteriosclerótica de pequeño vaso.
c. Demencia frontotemporal (DFT). Pacientes más jóvenes (<60-65años) con afectación
notable en comportamiento y lenguaje.
d.Demencia por Cuerpos de Lewy (DLB). 10-15%. Bradiquinesia o cierto parkinsonismo,
fluctuaciones cognitivas y alucinaciones visuales.
e.Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson (DPD). Aparece al menos 1 año después
del comienzo del Parkinson. Síntomas motores prominentes.
6. Paso 6º. Organización de la atención al paciente y su familia, tras evaluar sus

necesidades y los recursos socio-sanitarios disponibles.
Las entrevistas sucesivas con paciente y familia permiten el control evolutivo de ambos, con
detección precoz y tratamiento de problemas frecuentes, comunes a todas las Demencias,
como son:
1. Síntomas neuropsiquiátricos. Uno o más presentes en el 60-90% de los casos,
especialmente en los más severos. Son los que más complican el cuidado de los enfermos y
afectan más negativamente a los cuidadores.  
En todos los casos, las medidas no farmacológicas son parte fundamental del tratamiento,
que puede requerir el uso prudente de algunos fármacos.  
Se incluyen:
160
- Cambios en el ritmo sueño/vigilia. Para su tratamiento se recomienda una buena
higiene del sueño; evitar benzodiacepinas; utilizar mirtazapina y trazodona.
- Alteraciones del comportamiento y conducta: agitación, agresiones, delirios,
alucinaciones, vagabundeo, depresión y apatía. Para su tratamiento con neurolépticos,
como haloperidol, risperidona y quetiapina).
2. Infecciones respiratorias y urinarias. En este último caso es frecuente que el paciente no

reconozca los síntomas. A veces sólo se manifiestan como deterioro del estado general.
3. Déficits nutricionales. Requieren asegurar una buena alimentación y, a veces,

suplementos específicos.
4. Deterioro general. Para retrasarlo es necesario potenciar ejercicios cognitivos, ejercicios

físicos y actividades sociales, lo que requiere movilizar los adecuados recursos a través de
los Servicios Sociales.
Durante las visitas de seguimiento debemos también monitorizar la situación de familia y

cuidadores, reconocer su trabajo e identificar sus problemas para prevenir y/o detectar
precozmente su sobrecarga, así como los efectos negativos que esta comporta en la salud de
cuidadores, familiares y pacientes.
Los objetivos de las entrevistas familiares inicial y sucesivas son:

• Clarificar el problema con la familia:
- Ayuda para hacer el diagnóstico.
- Aclarar, en lo posible, el pronóstico. Prever necesidades.
• Comprender a la familia-convivientes:
- Su interpretación y repercusión del problema.
- Evaluar su capacidad y recursos: finanzas, cuidador.
- Reconocer su trabajo.
- Prever consecuencias del problema para la familia y clarificar lo que se espera de ella:
roles y tareas.
- Detección precoz de sobrecarga cuidador con Test Zarit e Índice del Esfuerzo del
Cuidador.
• Prestar y Organizar Ayuda:
- Desde el personal sanitario (médicos y enfermeros).
- Desde Servicios Sociales.
ATENCIÓN AL CUIDADOR Y AL GRUPO DE CONVIVIENTES.

‣ Definición de cuidador
Se entiende como tal a la “persona que asiste o cuida a otra persona afectada de cualquier tipo
de discapacidad, minusvalía o incapacidad, lo que dificulta o impide el desarrollo normal de
sus actividades vitales o de sus relaciones sociales”.
En el cuidado de pacientes complejos, como en el caso de la Demencia, el proceso de cuidar

será dinámico, lo que conlleva un progresivo incremento de atenciones y tareas, así como
ajustes en la forma de proporcionar los cuidados, motivado por tres hechos fundamentales:
- Larga duración de la enfermedad.
- Pérdida progresiva de capacidad física y cognitiva del paciente.
- Creciente dependencia del entorno familiar y social.
Cuidador principal es la persona que asume la mayor responsabilidad y el mayor peso en los
cuidados. Su compromiso es significativo y duradero.
El cuidador puede ser:

- Formal: profesional con vínculo contractual y remunerado por su trabajo, a veces formado,
competente y con habilidades específicas.
- Informal: suelen tener un vínculo afectivo-familiar con el enfermo no remunerado, pero
carecen de formación o habilidades específicas. Familia, amigos y vecinos forman parte
del sistema informal de cuidados.
161
Actualmente, el perfil del cuidador “tipo” en España es el de cuidador informal, mujer con
edad comprendida entre los 45 y los 70 años, familiar (hija o cónyuge), que convive con el
paciente o le dedica una parte importante de su tiempo (10-13 horas/día de media) todos los
días de la semana.
- La mayor parte de su labor se realiza en el domicilio y no percibe remuneración
económica por su trabajo.
- Con frecuencia no puede compartir su responsabilidad, ni cuenta con formación
adecuada.
Los cuidadores profesionales o formales tengan o no formación específica, cuidan de forma

directa a la persona y reciben una compensación económica por su trabajo. En los últimos
años, debido a múltiples factores socioeconómicos (cambio en la estructura familiar,
incorporación de la mujer al mercado laboral y necesidad de reducir los gastos de atención a la
persona enferma), se ha observado un aumento progresivo de cuidadores profesionales sin
formación específica. Su porcentaje alcanza el 8,7% de los cuidadores en España. Suelen ser
personas de ambos sexos, inmigrantes (la mayoría de origen hispanoamericano), con edades
entre los 26 y 50 años.
Los factores que influyen en el impacto de la experiencia del cuidador son, entre otros: edad,
género, relación con el paciente, enfermedad del receptor de cuidados (la Demencia tipo
Alzheimer es la enfermedad con impacto más negativo), cultura y características personales.
‣ Morbilidad del cuidador.

Las situaciones de dependencia funcional generan en la familia preocupación, incertidumbre y
temor, así como cambios del rol que ocupa cada uno de sus miembros. El papel del cuidador
evoluciona con el tiempo:
- Se inicia con la asimilación del diagnóstico, la supervisión y la ayuda en las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD).
- Continúa con la tolerancia progresiva ante los trastornos del comportamiento, es decir, un
progreso del nivel de demencia (supervisión en las ABVD).
- Finalmente requiere la atención de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) para
las que el paciente acaba siendo dependiente. Requiere tolerancia a agresividad y
trastornos del comportamiento.
El bienestar del cuidador depende de varios factores, entre los que se incluyen:
- Su propia salud y características personales.
- La información que posee sobre la enfermedad.
- La carga derivada de la tarea de cuidar.
- El tipo y gravedad de los síntomas del paciente.
- Su grado de deterioro y nivel de dependencia.
- La duración de la Demencia o enfermedad crónica.
- Las estrategias de afrontamiento de la situación.
- La capacidad para superar momentos complicados.
- El apoyo emocional con que cuente.
- El reconocimiento de su trabajo por la familia (emocional, físico, financiero) y el
personal sanitario e instituciones (emocional, técnico y ayudas sociales) que atiende al
paciente.
- La capacidad de las familias e instituciones para proporcionarle apoyo y recursos
adecuados. Esta última es una de las variables más importantes.
Con la evolución de la enfermedad aumenta la carga física y psicológica que deberá soportar
el cuidador principal, que irá perdiendo libertad para seguir realizando el resto de sus
actividades propias, lo que le lleva a modificar en su proyecto vital personal. Esta situación
pone en peligro su salud física y emocional, sobre todo si el cuidador es una personal frágil o
de edad avanzada, por ser más vulnerables.
Tener en cuenta al cuidador principal familiar es una responsabilidad del sistema sanitario y
una buena estrategia de prevención de problemas derivados del cuidado (Escuredo 2007)
162
Se define como carga del cuidador el grado en que su salud física y emocional, su vida social o
su situación financiera, se ven afectadas negativamente como consecuencia del cuidado del
enfermo (definición de Zarit), produciéndose el fenómeno de sobrecarga del cuidador.
La sobrecarga conduce a la aparición del llamado Síndrome del Cuidador, que puede llegar a
convertirse en un “paciente invisible”. Es fundamental prevenir el desarrollo de este síndrome
y detectarlo en fases precoces, pues conlleva un progresivo deterioro de la salud y calidad
de vida, tanto del cuidador como del paciente.
Algunos factores como las horas de cuidado (>7h), la agresividad o los problemas
conductuales del paciente, la salud del cuidador (o la autopercepción de la salud) y el grado
de parentesco cercano, aumentan la probabilidad de desarrollar el síndrome.
Por ello resulta clave desde el punto de vista socio-sanitario prestar atención y ayuda al
binomio cuidador-paciente dependiente.
Los síntomas que definen el Síndrome del Cuidador son:

1. Problemas físicos.
• La mayoría son problemas propios de la edad del cuidador, pero agravados por la tarea
de cuidar. La edad avanzada, el nivel socioeconómico bajo y la falta de apoyos, se
asocian a peor salud física en el cuidador. Suelen ser de menor gravedad que las
consecuencias psíquicas.
• Es frecuente un grado variable de descuido en los hábitos de salud (dieta, ejercicio
físico, hábitos saludables).
• Destacan por su frecuencia, la disminución en la tolerancia al dolor, con aparición de
quejas somáticas múltiples, referidas sobre todo al aparato locomotor, los síntomas
vagos, como la astenia y la cefalea tensional.
• Se ha demostrado deterioro de la función inmune.
• También se ha visto mayor predisposición a patologías cardiovasculares.
• Y un aumento importante (hasta 63%) en el riesgo de mortalidad entre los cuidadores
ancianos cónyuges.
2. Problemas psíquicos. Afectan hasta al 50% de los cuidadores. Su dificultad para

reconocerlos y verbalizarlos complica el afrontamiento, ya que suelen expresarse como
somatizaciones. 
 
Su origen tiene relación con:
- El grado de incapacidad del enfermo.
- La carga de las tareas a realizar.
- El impacto negativo de éstas sobre la calidad de vida del cuidador.
- Las estrategias de afrontamiento deficientes.
- Las emociones del cuidador que, con frecuencia, se siente sólo, abandonado.
- Falta de reconocimiento social.
Es frecuente que aparezcan emociones, positivas y negativas, asociadas al hecho de
cuidar, hacia la persona a quien cuidan y hacia sí mismos, que acumulen sentimientos
ambivalentes de rabia, culpabilidad, frustración, enfado y resentimiento, y que aparezcan
trastornos afectivos (depresión, ansiedad) y alteraciones del sueño. Todos ellos son
expresión del estrés emocional.
Destaca por su frecuencia la depresión, sobre todo en los últimos meses de vida del
paciente (40%). Se ha demostrado relación entre el progresivo desarrollo de trastornos
de conducta graves del paciente con demencia y la aparición de depresión en el
cuidador principal.
La ansiedad, presente en el 25% de los cuidadores, se relaciona con las estrategias de

afrontamiento del cuidador, sobre todo las de tipo confrontativo o evitativo, desarrolladas
por un nivel de sobrecarga importante o por deficiente salud física.
La aparición de trastornos del sueño se relaciona fundamentalmente con la sobrecarga, la

depresión y la disminución del nivel de salud física. Conlleva en los cuidadores,
163
automedicación con ansiolíticos e hipnóticos. El tratamiento óptimo de la alteración del
sueño requiere estudio previo de los factores que contribuyen a su aparición.
3. Problemas socio-familiares. A destacar los conflictos familiares, consecuencias laborales para

el cuidador (absentismo, despido), dificultades económicas y disminución de las relaciones
sociales y actividades de ocio.
‣ Detección y abordaje de la sobrecarga del cuidador.

Es recomendable valorar cuidadosamente la carga que soporta el cuidador principal y, de ser
excesiva, establecer medidas para evitar consecuencias negativas en su salud física y
psicológica y riesgo de claudicar, contemplando su necesidad de descanso de forma
preventiva (Escuredo 2008).
A)Escalas útiles para detectar y valorar la sobrecarga del cuidador.

La escala de Zarit (Zarit Reever y Bach Petenson, 1980) es la más citada en los estudios y guías
de práctica clínica. Es un cuestionario autoadministrable con 22 ítems que cuantifica la carga
subjetiva que soporta el cuidador de la persona dependiente.
Valora carga social, estrés psicológico, sentimientos de culpa, presión emocional y relación de
dependencia.
El test presenta una buena consistencia y una elevada concordancia test-retest. Este índice
subjetivo es uno de los más importantes predictores de resultados negativos en el cuidado,
tanto para el cuidador como para el paciente.
Ha sido adaptada y validado en su versión castellana ( Salvador Martín 1996) con una
puntuación de cada ítem de 1 a 5 (valorando la frecuencia de cada supuesto de “nunca” a “casi
siempre”), aunque la versión original utiliza una escala de 0 a 4.
Presenta una versión abreviada (Gort 2005 Tabla 2).
164
El Índice de Esfuerzo del Cuidador, objetiva y concreta los puntos más conflictivos. La
claudicación por agotamiento y sobrecarga del cuidador es una de las causas más frecuentes de
ingreso hospitalario de los pacientes oncológicos terminales.
También es destacable el cuestionario Apgar familiar sobre la capacidad funcional de la

familia:
B) Abordaje de la sobrecarga del cuidador.

Es preciso que en el ámbito de Medicina de Familia se detecte precozmente la situación de
sobrecarga y se promueva un trabajo multidisciplinar entre el equipo de Atención Primaria
(medico, enfermero), los Servicios Sociales (trabajador social) y el Equipo de Salud Mental, en
consulta ambulatoria y domiciliaria.
La posible intervención puede tener los siguientes apartados:

• Promover reuniones familiares para que todos los familiares cercanos estén informados
del momento en que se encuentra la enfermedad, las perspectivas de futuro -con sus
etapas inevitables-y la carga extrema que va a suponer.
165
• Informar al cuidador principal de la evolución de la enfermedad y los recursos
disponibles, proporcionarle pautas sobre manejo de problemas físicos y conductuales,
facilitar estrategias no farmacológicas y opciones de tratamiento farmacológico, así como
recursos disponibles, tanto clínicos como sociales.  
Los cuidadores mejor informados parecen tener menos depresión.
• Evaluar y cuidar al cuidador. Es aconsejable una visita programada ç para valoración

basal periódica del cuidador, en la que nos relate su situación actual y sus expectativas
como cuidador, brindando oportunidad para el desahogo emocional y animando a su
autocuidado físico y emocional. 
 
La guía NICE/SCIE recomienda definir programas de evaluación periódica y de cuidado al
cuidador con intervenciones que combinen apoyo educativo, emocional y de recursos.
Estas intervenciones de apoyo podrían ser eficaces tanto a nivel de prevención como de
tratamiento de la sobrecarga. 
 
La psicoterapia individual, especialmente la cognitivo-conductual, se recomienda en el
tratamiento del estrés y/o depresión por sobrecarga del cuidador. 
 
Es importante reconocer la competencia del cuidador y que se sienta valorado, además
de garantizar la accesibilidad y disponibilidad del equipo de Atención Primaria y de los
Servicios Sociales.
• Derivar al trabajador social, experto encargado de informar y activar los recursos de

apoyo social disponibles en cada Comunidad Autónoma y Ayuntamiento para utilizarlos de
manera complementaria y racional con el fin de:
- Mejorar las capacidades del paciente.
- Favorecer un “tiempo de respiro” del cuidador con relevo familiar o
institucionalización parcial (Centros de Día), ayuda a domicilio o institucionalización
temporal o definitiva del paciente en Residencias.
Así mismo, el Trabajador Social promueve el respiro familiar mediante el contacto con
Asociaciones de familiares de enfermos.
• Mantener estado de alerta ante cambios importantes en la sobrecarga, situación

económica, relación con la persona a cuidar, situación de malos tratos sean físicos,
emocionales o de abandono. Las visitas periódicas a domicilio permiten evaluar factores
y situaciones de riesgo.
166
ABORDAJE COMUNITARIO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD.
El abordaje comunitario puede ser:
- Casos individuales: Trabajador Social. Entrevista familiar
- Atención Primaria Orientada a la Comunidad, APOC.
‣ Casos individuales: sanitarios y trabajador social.
Los componentes son:
• Servicios sanitarios: atención en Centro salud, Hospital, domicilio
- Médico de Familia, Enfermera
- Atención hospitalaria
• Geriatría domicilio.
• Servicios sociales. Trabajador Social, Gestor de recursos locales
- Teleasistencia.
- Ayuda transporte.
- Ayuda domicilio (tareas hogar); Acompañamiento.
- Comidas domicilio.
- Centros Día. Estimulación Cognitiva.
- Residencias: “Respiro familiar”; Estancias temporales/definitivas.
Petición desde: Familia, Médico Hospital, Médico Familia.
• Asociaciones de ayuda: familiares de enfermos; Cruz Roja; Locales.

‣ Atención primaria orientada a la comunidad (APOC).
Además de atender a pacientes y familias concretas, facilitando y promoviendo el uso de los
Servicios y Recursos Sociales existentes, los médicos podemos participar en programas
específicos destinados a resolver problemas que afectan de manera relevante a la
comunidad para la que trabajamos.
La propia comunidad, organizada en equipos multidisciplinares e intersectoriales, participa

activamente en la génesis y organización de los recursos disponibles para afrontar un
problema de salud relevante para dicha comunidad.
La atención primaria orientada a la comunidad (APOC) es la práctica unificada de la atención

primaria (individual y familiar) con la atención comunitaria, dirigida a mejorar la salud de la
comunidad como un todo.
Para un buen desarrollo de la APOC se necesita:

- Una Atención Primaria con responsabilidad sobre la salud de una población definida, que
asegure especialmente la accesibilidad, el enfoque global de los problemas de salud y la
atención integrada (promoción, prevención…).
- Un Equipo multidisciplinar e intersectorial coordinado que incluya profesionales de

varios sectores:
• Nivel sanitario: centros de Salud con especialistas en Medicina de Familia y enfermaras
de Atención Primaria, especialistas hospitalarios (Neurología, Geriatría, Salud Mental),
Farmacia, Centros de Día y Rehabilitación, Salud Pública, Centros de Atención a
Drogodependientes (CAD), etc.
• Nivel Educativo: educadores de calle, educadores en escuelas, psicólogos.
• Otros: policía Local, centros sociales, empresas o sectores de actividad local, medios de
Comunicación etc.
- Participación Comunitaria. La Comunidad está formada por los ciudadanos y asociaciones

relacionadas (comunidades de vecinos, asociaciones de autoayuda, etc.). La población
misma es sujeto activo y motor capaz de promover los cambios necesarios para mejorar el
nivel de salud de la comunidad.  
Dado que la mayoría de las acciones en salud comunitaria deberán buscar la modificación
de los determinantes de la salud, el método prescriptivo («usted debería hacer/no
hacer…») no es útil y se requiere la implicación activa y central de la comunidad en el
cambio. Se necesita trabajar CON la comunidad y no sólo PARA la comunidad.
167
❖ Fases del ciclo de APOC (Abramson).
Las fases del ciclo son:
1. Examen preliminar de la comunidad: describir y caracterizar a la comunidad atendida,
para elaborar un listado con sus principales necesidades y problemas de salud.
2. Priorizar uno o varios de los problemas identificados como más importantes en la

población.
3. Diagnóstico comunitario: es el estudio detallado de la distribución y determinantes

del o de los problemas priorizados en la comunidad. Nos da la línea de base que
permitirá hacer comparaciones y evaluar los cambios producidos por nuestra
intervención. Es un diagnóstico selectivo (sobre el problema priorizado), activo
(implica la identificación de individuos) y exhaustivo (ya que estudia en profundidad
los determinantes del problema en estudio). 
En esta etapa del ciclo se toma la decisión de intervenir, sabiendo qué intervención es
la más adecuada, cómo, cuándo y en que individuos debe incidirse.
4. Planificación del programa de intervención, para tratar el problema de salud

priorizado.
5. Ejecución de dicho programa.
6. Seguimiento y evaluación del programa para decidir la introducción de

modificaciones, seguir sin cambios o suspender el programa.
7. Re-examen de la nueva situación de salud en la comunidad y de esta manera reiniciar

el proceso cíclico.
Los resultados no se obtienen de forma inmediata ni se puede garantizar la obtención de

resultados positivos en el 100% de las situaciones.
Para obtener el mayor éxito es necesario que el programa puesto en marcha sea efectivo,
factible y sostenible.
Con todo ello la APOC consigue mejorar los resultados en salud de la población:
- Disminuye la prevalencia de enfermedades infecciosas y crónicas.
- Disminuye el nº de hospitalizaciones.
- Se consiguen cambios en factores de comportamiento.
- Se promueve el crecimiento y desarrollo sociosanitario.
168
Este modelo de asistencia es aplicable en sociedades urbanas y rurales, en países en vías de
desarrollo y en países desarrollados.
Un ejemplo lo constituye el hecho de que sociedades como la Canadiense se planteen en la
actualidad, adoptar un modelo comunitario integrado de atención primaria.
CONCLUSIONES.
- La salud no es sólo un asunto individual. Por su dimensión familiar y social requiere
abordaje socio-sanitario.
- Familia y cuidadores, papel clave en cuidados.
- Médicos y resto de personal sanitario (enfermería, auxiliares…): imprescindibles para
detectar necesidades no cubiertas, organizar atención, movilizar recursos, reconocerá
apoyar trabajo de familia y cuidadores.
- La salud es un bien social y requiere movilizar Servicios Sociales (trabajadores sociales).
CASO CLINICO.
1ª Consulta de Rosario VL de 70 años.
Paciente nueva. Acude con familiares convivientes: marido (81 añ) e hijo (38 añ)
MC: Solicita recetas
TTO crónico: Enalapril/hidroclorotiazida 20/25mg (1-0-0), Metformina 850 (1/2-0-1/2),
Simvastatina 20mg (0-0-1), Paracetamol 650 mg (a demanda, según dolor)
Aporta Analítica y ECG recientes, normales
AP: HTA-Esencial-buen control-no complicada- 12 años. DM2-nc. Hipercolesterolemia-nc
Gonartrosis. Vacunas correctas. No alergias. No Q
AF: Sin interés
EF: TA-138/75 Resto también dentro de lo normal
Plan de TTO: Activamos medicación crónica
Plan de seguimiento y control según protocolo
Consultas 2ª y 3ª, 6 meses con su marido.

MCs: sospecha de Catarata Gonalgia
Rosario siempre acude acompañada por su marido
Ella habla poco Él siempre toma la palabra, corrige a Rosario y “habla por los dos”.
Consulta 4ª, a los 8 meses. Interpuesta: sólo su hijo

Acude hijo al que conocemos Único de 3 que convive con los ancianos
Preocupado por "olvidos” recurrentes 2 años, peor el último
No repercusión vida diaria ni social
Falta de reconocimiento (Rosario ni padre)
AF: negativos Demencia
¿Qué puedo hacer?
JDC: probable queja cognitiva sin repercusión funcional/seguridad/convivencia familiar-social:

DCAE
Plan: sugerimos que el hijo
- La convenza para consultar o
- La acompañe en siguiente visita programada, sugerir problema y facilitar que el médico lo
valore.
Siguiente consulta. A los 3 meses. Acude Rosario con su hijo

Motivo Consulta:
- Explícito: revisión de sus problemas cardio-metabólicos
- Oculto: valoración de probable problema cognitivo (Confabulación)
• Su hijo lo introduce: “su madre había olvidado esta cita”.
• Abordamos el probable deterioro cognitivo. Los objetivos del médico de familia son:
- Diagnosticar al paciente.
- Conocer a la familia.
- Explicar sin alarmar.
- Promover actitud activa de paciente-familia.
169
Rosario tiene un MMSE de 23/30 y un índice de Zarit de 28; mientras que su hijo tiene un Índice
de Esfuerzo del Cuidador de 4.
Al cerrar consulta de Rosario……

- Explicar la sospecha a Rosario y a su familia:
• Importante: Hablar de Pérdida de Memoria leve y no alarmar ni mencionar la palabra
“Alzheimer” pues siempre genera gran intranquilidad en paciente y familia.
• Resaltar la necesidad de detectar problemas tratables que mejoren su situación.
• Animar en la práctica de ejercicio físico habitual (caminar 150 minutos/semana).
• Socializar: Evitar estar en casa solos y estimular contactos más allá de la familia
- Solicitar analítica:
• Evaluar situación de sus enfermedades crónicas.
• Descartar déficit de B12, Ac Fólico e Hipotiroidismo (+ otros según riesgos)
- Derivar al Geriatra para test de imagen:
• Descartar Enfermedad Cerebrovascular por su RCV (HTA, DM2-NID, Colesterol)
- Ofrecer derivar al Trabajador Social:
• Valorar Teleasistencia (Atención telefónica y física 24 horas al día x 365 días/año).
• Programas de Estimulación Cognitiva y socialización fuera del ámbito familiar.
• Programas de ejercicio físico (caminar 150 mtos/semana).
Cierre…
- Paciente: Juicio Diagnóstico Clínico: Deterioro Cognitivo Leve (MMT 23/30) tipo amnésico
en mujer de 70 años con FRCV. Perfil tipo Alzheimer, a descartar Enfermedad
Cerebrovascular
- Familia: preocupación razonable del cuidador principal, sin sobrecarga. Entrevista,
Zarit-28, IEC-4
- Comunidad: Buenos Servicios locales.
Pronóstico de Rosario.
Cada año, un 10-15% evolucionan a Demencia
Se produce demencia en 60-80% de los DCL amnésicos-DTA
Factores que mejor predicen deterioro:

- Grado de déficit inicial
- Edad
- Depresión acompañante
- Trastornos motores
- Alteraciones sueño
Evolución de Rosario y su familia.
170
171
172
TEMA 15: ATENCION DOMICILIARIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD AVANZADA. ATENCIÓN
PALIATIVA Y TERMINAL
CUIDADOS PALIATIVOS Y ATENCIÓN DOMICILIARIA.

‣ Cuidados paliativos.
La OMS en 1990 define los cuidados paliativos como “el cuidado activo y total de las
enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo” con el objetivo de:
- Conseguir la mejor calidad de vida posible.
- Controlar los síntomas y las necesidades espirituales y sociales de los pacientes.
Los principios esenciales son:

- Reafirmar la vida y considerar la muerte un proceso normal.
- Proporcionar alivio de los síntomas y también social y espiritual.
- Aportar soporte para vivir activamente hasta la muerte en el entorno del paciente.
- Ofrecer ayuda al paciente y a la familia durante la enfermedad y duelo.
Se ofrece a pacientes con una enfermedad sin supervivencia y con un pronostico de vida
menor de 6 meses.
‣ Atención Domiciliaria.
El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida causan un
incremento de patología crónica y de discapacidades que requieren una atención
sociosanitaria.
La atención domiciliaria se define como el conjunto de actividades biopsicosociales realizadas

por un equipo interdisciplinar, que incluyen contenidos de promoción, prevención, tratamiento
y rehabilitación, en el domicilio de la persona, para detectar, valorar, apoyar y realizar el
seguimiento de los problemas tanto de salud como sociales del usuario y su familia, con el fin
de potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida.
La importancia de la atención domiciliaria se basa en que es una actividad cuya importancia

se está incrementando debido a:
- Los cambios demográficos: población más vieja; más débil y más incapacitada.
- El deseo del individuo /familia de ser atendido en su domicilio.
- Los cambios filosóficos de los cuidados sanitarios: entendiendo como el cuidado en
domicilio como una atención de calidad de vida, y que oferta bienestar psicosocial VS
institucionalización.
- La finitud y escasez de los recursos socio-sanitarios: a atención domiciliaria se plantea
como una alternativa para el abaratamiento de la asistencia y personas con
dependencia socio-sanitaria.
El núcleo de la atención es la persona enferma y la familia cuidadora (cuidadores informales).

Este núcleo es irremplazable si quiere garantizarse la continuidad asistencial en el proceso de
cuidados y dar respuesta a las múltiples necesidades sociosanitarias que presentan los
pacientes. De hecho, hasta el 85% de los pacientes crónicos en su domicilio tienen una
esperanza de vida superior a 6 meses.
Las características de la atención domiciliaria son:

- Es un proceso de atención longitudinal y continuada
- Se realiza en el domicilio del individuo.
- Se realiza bajo una concepción de atención biopsicosocial
- El núcleo de la atención es la persona enferma y la familia cuidadora (cuidadores
informales).
- Los recursos necesarios para la atención a los problemas son fácilmente movilizables en el
domicilio.
- Actuación programada de intervención multidisciplinar.
173
La atención domiciliaria, de forma pragmática y aplicada a programas de salud, podemos
dividirla en:
1) Atención Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados en Atención Primaria: está dirigida a
población en la que, bien por su estado de salud o por sus condicionantes sociosanitarios,
se hace imprescindible acudir a sus domicilios.  
El papel de la familia como unidad básica de cuidados y la potenciación de medidas de
autocuidado, adquieren una especial importancia.
2) Atención a Pacientes Terminales en Atención Primaria: está dirigida a mejorar la

calidad asistencial de los pacientes terminales. 
La implicación activa de los médicos de atención primaria en la atención a los pacientes al
final de la vida aumenta el porcentaje de enfermos que mueren en su domicilio.
Además, este efecto es aditivo al conseguido por los equipos domiciliarios específicos de
cuidados paliativos.
DOLOR CRÓNICO. USO RAZONADO DE LA ANALGESIA.

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes que requieren atención
domiciliaria paliativa.
El cambio en la demografía y causas de mortalidad ha variado hacia pacientes con enfermedad

grave, progresiva e irreversible, con pronóstico de vida limitado, un alto porcentaje no son
oncológicos (1 de cada 8), viven en domicilio, residencias o ingresan en hospitales de crónicos
y son atendidos por diferentes profesionales del SNS. Se considera que en los últimos 6 meses
de vida consumen el 70% de los recursos que necesitan a lo largo de su vida.
El objetivo en la enfermedad avanzada no oncológica u oncológica irreversible es conseguir

el bienestar del enfermo con el control o eliminación del dolor (aparece en el 70- 90% de
pacientes oncológicos) ya que afecta de forma importante a su calidad de vida.
No olvidar que, si el paciente dice que le duele, le duele y no hay que infravalorar el
síntoma. (Utilidad de la Escala Visual analogía (EVA) graduada numéricamente para la
valoración de la intensidad del dolor por parte del paciente).
‣ Uso razonado de la analgesia: naturaleza multifactorial del dolor.

El dolor es multifactorial, por lo que es fundamental
una valoración general del mismo a la hora de pautar
analgesia. El dolor puede tener una serie de
componentes:
- Físico.
- Psicológico.
- Social: derivado de la situación.
- Espiritual: asociado a la sensación de muerte
inminente.
El dolor global no se basa en el simple dolor físico, sino que se fundamenta en dos aspectos
clave:
- Dolor físico: nociceptivo o neuropático.
- Sufrimiento que agrava la situación de dolor. Se fundamenta en la perdida de la
influencia social/laboral, creencias espirituales, deterioro físico, miedo a la muerte,
perdida de la función social/familiar.
174
‣ Abordaje del dolor.

Hay que tener en cuenta:
1. Tipo de dolor:
• Nociceptivo (somático y visceral): el más frecuente (metástasis óseas, neoplasia
páncreas, tumores hepáticos.).
• Neuropático: lesión sistema nervioso central y/o periférico (infiltración por el tumor,
cirugía, idiopático). Suele diagnosticarse por exclusión y es raro en pacientes paliativos
oncológicos.
2. Causa del dolor: exploraciones necesarias. Nunca se debe de retrasar el tratamiento del
dolor por faltar resultados de pruebas complementarias.
3. Características del dolor: inicio, duración, causa, aumento, tipo, como cede…, factores
familiares, sociales, creencias…
4. Intensidad: importante tener una escala que el propio paciente muestre.
5. Factores de mal pronóstico del dolor: dolor neuropático, alteraciones psicológicas,
deterioro cognitivo, ingesta previa de drogas…
‣ Analgesia en domicilio.
La relación con el paciente, su familia y el cuidador primario es fundamental. Informar sobre el
objetivo, tipo de tratamiento y posibles efectos secundarios.
Se debe de utilizar la vía oral (de elección), administrar el fármaco de forma regular (horario
fijo), la dosis siguiente debe darse antes de que aparezca el dolor (la analgesia a demanda
debe evitarse, para evitar que el paciente llegue al dolor máximo) y valora el uso de
fármacos adyuvantes.
La Sociedad española de cuidados Paliativos ha publicado la Guía de Cuidados Paliativos, donde
la analgesia ocupa más de un capítulo ( http://www.secpal.com/guiacp/index.php)
La escalera analgésica de tres peldaños

recoge las recomendaciones de la OMS
de 1986 y es fácil de aplicar y
recordar ya que corresponde a tres
grupos de analgésicos:
1. Primer escalón: dolor leve o
moderado (menores de 4 en la
EVA). Analgésicos no opioides:
AAS (max. 600-900 mg/4-6 horas),
paracetamol (max.1000 mg/4
horas), metamizol (max.2 gr/
8horas), AINES (metamizol,
diclofenaco…). Tienen techo
terapéutico y se pueden asociar
entre si y con otros escalones de
tratamiento.
175
2. Segundo escalón: dolor moderado (EVN 5-7) que no responde al escalón anterior.
Analgésico opioides débiles: codeína (max. 60 mg/4 horas), tramadol (max 100 mg/6-8
horas). Tienen techo terapéutico y no se asocian con el tercer escalón.
3. Tercer escalón: dolor intenso (EVN ≥7). Analgésicos opioides potentes. Se pueden
clasificar en:
- Derivados de la morfina: morfina (liberación inmediata o retardada, vía subcutánea,
comprimidos o solución oral), fentanilo (transdérmico, sublingual, bucal), buprenorfina
(oral, transdérmica), metadona, hidromorfina. Son útiles para el dolor nociceptivo, y
poco útiles para el dolor neuropático (usar los siguientes o asociar adyuvantes).
- Oxicodona (comprimidos) y tapentadol. Son dependientes de receptores, siendo útiles
para el dolor neuropático.
No hay que ir escalón a escalón, ya que no es una escalera, sino un “ascensor”, pues
dependiendo del dolor del paciente se puede pasar a un escalón u a otro.
‣ Adyuvantes.
Su indicación principal no es aliviar el dolor, pero contribuyen a la analgesia asociados a
analgésicos pudiendo en ocasiones disminuir la dosis de estos.
- Los corticoides (dexametasona) son útiles en situaciones de aumento presión
intracraneal, compresión nerviosa, medular o tumores muy grandes. Son especialmente
útiles para disminuir la inflamación (por ejemplo, en metástasis cerebrales).
- Antidepresivos, fenotiazinas, anticonvulsivantes (destaca la gabapentina y la pregabalina)
o AINES son de utilidad en diferentes situaciones.
‣ Caso clínico.
Ana, 49 años. Diagnosticada de ca mama en tratamiento con cirugía, quimioterapia y
radioterapia presenta en la actualidad metástasis cerebrales y óseas.
Presenta cefalea y dolor intenso en cadera y esternón. Comienza radioterapia cerebral en 1

semana. Pdte. de evaluación Comité de Tumores para valorar seguir QT.
Como analgésico ha estado utilizando paracetamol+codeína
¿Qué le proponemos a Ana?

- ¿Mantener su medicación para el dolor y esperar al Comité de tumores?
- ¿Esperar que la QT y RT hagan su efecto?
- ¿Recomendar un analgésico puntual en el momento de máximo dolor?
- ¿Valorar con ella el tratamiento analgésico?
176
El paciente conoce y utiliza la escala EVA. El dolor es intenso.
Hay que cambiar de escalón: tercer escalón. De elección morfina vía oral cada 4 horas. Una vez
controlado el dolor: pasar a morfina retardada cada 12 horas
Explicar efectos secundarios desde el comienzo.
¿Ayudara a Ana el tratamiento coadyuvante?

Su indicación principal no es aliviar el dolor, pero contribuyen a la analgesia asociados a
analgésicos pudiendo en ocasiones disminuir la dosis de estos.
Los corticoides (dexametasona) son útiles en situaciones de aumento presión intracraneal,

compresión nerviosa, medular o tumores muy grandes.
Antidepresivos, fenotiazinas, anticonvulsivantes o AINES son de utilidad en diferentes

situaciones.
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

La capacidad funcional es un proceso
que va evolucionando a partir del
desarrollo de una fragilidad en el
paciente, el cual va perdiendo
paulatinamente facultades,
enfermedades crónicas, perdida de
movilidad, trastornos psicológicos y
cognitivos, polimedicación….
Cuando acontece un evento agudo
de tipo enfermedad-accidente,
debido a que este paciente frágil
tiene una baja reserva fisiológica,
sufre una pérdida masiva de la
capacidad funcional, llegando a una
situación de discapacidad, e incluso
dependencia.
Esta situación puede revertirse o no
mejorar.
‣ Discapacidad y dependencia.
- Discapacidad: es la dificultad-incapacidad para desempeñar los papeles y actividades de
la vida cotidiana que son habituales para las personas de similar edad y condición
sociocultural. La limitación funcional varia en cada contexto social.
- Dependencia: obliga a la persona a solicitar ayuda de otras para poder realizar las
actividades cotidianas.
Estos fenómenos se miden con la evaluación de las ABVD (índice de Barthel), de las AIVD
(escala de Lawton-Brody) y con los test de movilidad.
‣ Detección y diagnóstico de la fragilidad.
177
Ante un síndrome de fragilidad en ancianos, es fundamental realizar una serie de test y pruebas
para su detección, teniendo especial interés:
- Medición de la función física: la prueba más empleada es el SPPB, que consta de 3
pruebas (velocidad al caminar, velocidad en levantarse de una silla y equilibrio mediante
tándem de pie 10 s). Estos eventos valoran la perdida de equilibrio y fuerza en piernas,
siendo un medidor directo de fragilidad. La prueba más importante es la velocidad al
caminar, ya que predice mortalidad y eventos adversos en salud en general. 
Hay otras técnicas de diagnostico de fragilidad, que se pueden apreciar en la imagen.
- Medición de la función psicológica: es otro aspecto importante no citado en la imagen a

la hora de valorar la fragilidad.
A partir de los 70 años, está en cartera de servicios de AP valorar la fragilidad para mejorar la
calidad de vida del paciente. Para el manejo de la fragilidad es útil:
• Recomendaciones y actividades estructurales e intensas sobre actividad y ejercicio
físico.
• Adecuado estado nutricional.
• Correcto manejo de las situaciones clínicas y síndromes geriátricos.
• Evaluación de la medicación habitual – manejo de la polimedicación y deprescripción.
‣ Evaluación de la función física.
Para su evaluación se emplean: 
- Para las actividades básicas de la vida - Para las actividades instrumentales de
diaria (comer, vestirse, lavarse…): índice la vida diaria (ira al banco, controlar
de Barthel. medicación…): escala de Lawton-Brody. 
178
‣ Valoración funcional socio-familiar.
La funcionalidad socio-familiar se evalúa mediante:
- Evaluación del riesgo social: valoración socio-familiar de riesgo social.
- Evaluación del funcionamiento familiar: cuestionario Apgar familiar.
- Evaluación de cuidadores: cuestionario de Zarit de carga del cuidador.
‣ Caso clínico.
Emilio, 72 años. HTA, Diabetes, artrosis generalizada, Miocardiopatía hipertrófica severa con FEV
30%, Fibrilación auricular, hernia de hiato, E. Parkinson de 1 año de evolución. En tratamiento
con ramipril, metformina, sitagliptina, sinemet, lorazepam, sintrom, bisoprolol, furosemida...
El paciente realiza vida cama sillón, presenta dificultades para la deglución, la comunicación
verbal /no verbal y requiere ayuda para todo tipo de actividad de la vida diaria
Vive acompañado de su mujer que es su cuidadora principal y recibe ayuda domiciliaria de una
cuidadora durante 8 horas por la mañana
Requiere múltiples visitas al domicilio por control de ACO, infecciones...
COORDINACIÓN DEL CUIDADO.

Opciones de cuidados.
La analgesia en domicilio requiere la coordinación de varios niveles asistenciales. Desde
atención primaria, el equipo del Centro de Salud debe conocer los protocolos de actuación
ante un paciente con enfermedad avanzada y/o terminal que necesite cuidados en el domicilio,
estableciendo un plan de actuación consensuado con el paciente, familiares y el propio equipo
multidisciplinar.
La existencia de protocolos junto con el Equipo de soporte de atención domiciliaria (ESAD)

facilita la resolución de situaciones más complejas haciendo juntos las visitas o alternado las
mismas. Hay equipos de soporte de atención domiciliaria de dos tipos:
- Para pacientes con enfermedades crónicas.
- Especifico para pacientes con cáncer.
Así, se garantiza una atención de calidad en domicilio.
Las Unidades del Dolor que existen en los centros hospitalarios no suelen realizar asistencia en
domicilio, pero pueden servir de consulta ante pacientes que han sido tratadas en dicha
Unidad.
En otras situaciones, la claudicación del cuidador primario, la situación familiar o la

imposibilidad de control del dolor motivara la derivación e ingreso en Hospital.
Es fundamental que tanto el paciente como los familiares se encuentren arropados dentro del
SNS.
‣ Derivación a Unidades de Paliativos o ingreso en Hospital.

Para la derivación, hay que valora si:
1. El dolor no se controla bien en el domicilio.
2. Difícil control del dolor con la medicación pautada (gran complejidad del tratamiento).
3. Efectos adversos importantes.
4. Dudas en la valoración del dolor.
5. Relación difícil con el paciente y la familia.
6. Imposibilidad de garantizar la continuidad asistencial domiciliaria.
7. El enfermo o la familia quieren una derivación al Hospital, Unidad del dolor o equipo de
paliativos.
8. Claudicación de familiar o necesidad de un descanso por parte de la familia.
179
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA. ATENCION A LA
FAMILIA. CUIDANDO AL CUIDADO. LA COMUNICACIÓN AL PACIENTE TERMINAL.
La comunicación en la situación terminal gira sobre dos grandes ejes:
- La información: es básica para elaborar el diagnóstico, el tratamiento y la participación
del paciente en la toma de decisiones.
- La relación asistencial: en Cuidados Paliativos se plantea desde el modelo de relación de
ayuda o counselling.
‣ Aspectos en cuanto a la información.

1. Derecho a la información.
Todo enfermo tiene derecho a recibir información clara y objetiva de su enfermedad,
tratamiento y pronóstico, se recoge en la Ley de la Sanidad Española (BOE102, 29/4/1986): “A
qué se le dé, en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información
completa y continuada, verbal o escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico
y alternativas de tratamiento.
2. Decir o no decir la verdad.

La verdad es un proceso y no hechos que nunca cambian. Desde el punto de vista legal existen
dos excepciones a la obligatoriedad de informar al enfermo:
- Los menores de edad o discapacitados psíquicos en cuyo caso se informa a los padres o
tutores legales.
- El llamado privilegio terapéutico según el cual el médico puede omitir una información si
ésta supone un riesgo vital para el paciente (trastornos psiquiátricos graves, intentos
previos de suicidio...). Se debe reflejar en la historia clínica el motivo por el que ejerce
dicho privilegio.
3. Conspiración de silencio.
Los profesionales sanitarios ocultan el diagnóstico o pronóstico al paciente, generándose
conspiración de silencio. Se produce cuando la familia no permite al facultativo dar información
al paciente de su estado, cuando el paciente loe está demandando.
Una situación de mutuo engaño o doble silencio en la que el paciente sabe o intuye su
diagnóstico e interpreta el ocultismo como un gesto bienintencionado y opta por guardar
silencio.
Al avanzar la enfermedad, el doble silencio añade incomunicación y sufrimiento en forma de
aislamiento.
Es importante discutir una estrategia conjunta con la familia para “no herir o provocar dolor
moral innecesario” y “no dar información que en el fondo no sean deseadas por el
paciente”.
4. Comunicación de malas noticias.

Son aquellas que modifican radical y negativamente la idea que el enfermo se hace de su
porvenir. Informar y comunicar estas noticias es tarea del médico.
Algunas pistas útiles para comunicar las malas noticias:

- Estar absolutamente seguro de lo que se informa.
- Buscar el lugar y el momento adecuados.
- Averiguar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que está en condiciones de
saber en ese momento.
- Esperar y facilitar que el enfermo pregunte.
- Extremar las habilidades de comunicación no verbal.
- Graduar la información.
- No decir nada que no sea verdad. Mentir disminuye la confianza y dificulta negativamente
la comunicación.
- No quitar nunca la esperanza. Informar al paciente no la destruye. La esperanza puede
concretarse en expectativas de remisiones, etapas de bienestar, ausencia de sufrimiento
físico en los momentos finales.... Conviene mantener la convicción de que siempre
podemos hacer algo, incluso en la agonía o en el duelo.
180
Para la transmisión de malas noticias pueden ser útiles las 6 etapas descritas por Buckman en
1992 que serían:
- Primera etapa. Preparar el contexto físico más adecuado. En esta etapa se incluirían
todos los aspectos relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional,
paciente, etc.
- Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente. El paciente a menudo presenta ideas o
al menos sospechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional. Hay que tener en
cuenta que el profesional no es el único medio de información.
- Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente quiere saber. A veces es difícil conocer si el
enfermo quiere saber y si la información es mucha o escasa.
- Cuarta etapa. Compartir la información. Si el paciente en la anterior fase ha expresado su
deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el paciente lo negó,
pasaremos a discutir el plan terapéutico.
- Quinta etapa. Responder a los sentimientos del paciente. Consiste en identificar y
reconocer las reacciones de los pacientes. Son elementos importantes el papel de los
silencios, la empatía no verbal y la escucha y el respeto al paciente.
- Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso. El seguimiento debe ser
consensuado por ambos. El paciente debe comprobar que controlamos la situación.
‣ Aspectos en cuanto la relación de ayuda (counselling).

La relación de ayuda (counselling) es un estilo de relación entre el profesional sanitario, el
paciente y su familia que pretende mejorar la calidad de vida del enfermo.
La relación de ayuda tiene una serie de objetivos:

- Promover la expresión de sus temores, sentimientos y otras necesidades
- Aclarar dudas
- Ayudar a extraer sus propias conclusiones
- Fomentar su autoestima
- Conocer sus valores espirituales
- Conocer sus apoyos
- Hacerle sentir acompañado
- Hacerle sentir que no va a ser abandonado.
El método de Counselling requiere la adquisición de tres tipos de habilidades:
a. Habilidades de comunicación: Empatía, Comunicación no verbal, Escucha activa,
Refuerzo, Preguntar, Iniciar-continuar una conversación, Asertividad, Comunicación en
situaciones de conflicto, afrontamiento de la hostilidad.
b. Habilidades de motivación para el cambio. Son útiles algunas técnicas como:

• Decálogo de motivación para el cambio .Buscar el lugar y el momento más oportuno,
elegir un cambio cada vez, preparar y planificar cada uno de los siete pasos siguientes,
empezar con algo positivo, describir concretamente la conducta-clave que se desea
cambiar, explicar cuál es la consecuencia de la conducta-clave descrita en el punto
anterior, ponerse en el lugar del otro, asumir la propia responsabilidad, pedir el cambio
(punto clave), ofrecer diversas alternativas de cambio.
• El Refuerzo. El propio sujeto define lo que para él es positivo o negativo. Por tanto, es
fundamental observar y/o preguntar el tipo de reforzadores que motivan a cada
sujeto.
c. Habilidades emocionales (intrapersonales o de autocontrol emocional, e interpersonales).
FASES ADAPTATIVAS A LA ENFERMEDAD.

Tras informar al paciente de su diagnóstico, suele tener lugar un proceso de adaptación que
Kübler Ross describió en cinco fases. La evolución de estas fases no tiene por qué ser
secuencial, y no todos los pacientes pasan por todas y se puede estar en más de una a la vez.
La familia también pasa por estas fases.
181
1. Fase de negación–aislamiento: es un mecanismo de defensa cuando el enfermo conoce la
gravedad de su enfermedad. No debemos pelear contra la negación ni reforzarla con
mentiras.
2. Fase de indignación–ira: cuando la negación no puede ser mantenida es sustituida por la

rabia, ira y resentimiento... Puede ser dirigida hacia sí mismo, los familiares o el
personal sanitario. No debemos percibir la hostilidad del paciente o su familia como un
ataque personal sino como una reacción esperable.
3. Fase de pacto–negociación: en esta fase el paciente es capaz de afrontar la realidad de

su enfermedad, pero necesita aferrarse a alguna posibilidad de mejoría o curación.
Debemos ser respetuosos con las creencias del paciente. Es posible que el paciente busque
otras alternativas por lo que conviene informar adecuadamente.
4. Fase de depresión: cuando el enfermo asume la realidad. Es una fase adaptativa. El

paciente requiere un especial apoyo por parte de sus familiares y el equipo sanitario.
Conviene favorecer la expresión emocional.
5. Fase de aceptación: el paciente acepta su situación y se prepara para la muerte. Es

importante acompañar y escuchar y adquiere una especial relevancia la atención a las
necesidades espirituales.
Al final de la fase de aceptación aparece la denominada decatexis o depresión preparatoria

que es señal de muerte inminente. En este momento resultan molestas al paciente las
interferencias con el exterior (visitas, conversaciones) que lo distraen de su proceso de morir
en paz.
ATENCIÓN A LA FAMILIA.
La familia es un elemento clave en la atención al enfermo en situación terminal, siendo la
base de su apoyo emocional y, si el enfermo está en el domicilio, la principal proveedora de
cuidados. La unidad paciente-familia es el objetivo fundamental de la asistencia en Cuidados
Paliativos.
Un buen soporte a la familia en la terminalidad debe cubrir los siguientes objetivos:

- Satisfacer sus necesidades de información.
- Enseñarle a cuidar y fomentar su participación activa en los cuidados.
- Mejorar la comunicación familiar.
- Proporcionarle apoyo emocional y reducir sus temores.
- Facilitarle la toma de decisiones.
- Enseñarle autocuidados.
- Acompañarle en la agonía y en el duelo.
- Facilitar el acceso a los recursos disponibles.
Se debe realizar una valoración socio familiar en base a los siguientes aspectos:
- Estructura familiar: se valorará el genograma, el tamaño familiar y los elementos de
apoyo.
- Funcionamiento familiar: hay que considerar el ciclo vital de la familia, los roles
establecidos, las creencias, las expectativas familiares, el grado de ayuda disponible y el
nivel de comunicación intrafamiliar.
- Grado de información: es indispensable saber qué miembros de la familia conocen el
diagnóstico real y qué información le ha sido trasmitida al paciente.
- Expectativas familiares ante la enfermedad: se debe preguntar directamente sobre
ellas. Se recomienda conocer si ha habido experiencias previas similares.
- Identificación de roles: deben identificarse los distintos roles familiares. Es conveniente
que exista un portavoz de la familia que reciba y transmita la información.
- Recursos familiares: se valorará la situación económica y las condiciones de habitabilidad
del domicilio y el nivel cultural y educacional.
- Valoración de elementos concretos: cuidador principal y sujetos en riesgo.
182
La información y las instrucciones a la familia deben ser claras. Incluirán: consejos sobre
alimentación e higiene, cuidados directos del paciente, administración de fármacos,
actuaciones antes las crisis de necesidades que pueden presentarse, planificación de los
cuidados, consejos sobre autocuidados (orientaciones para el descanso, tiempo de ocio, saber
aceptar ayuda, delegar funciones. ).
La claudicación familiar se define como la incapacidad de los miembros para ofrecer una
respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del paciente.
La prevención de la claudicación familiar se hará a través de una serie de medidas:
- Proporcionar una información sobre la evolución probable de los síntomas, para evitar la
angustia familiar. Es frecuente explicar las cosas de manera repetida, ya que el estrés
dificulta la comprensión de las explicaciones.
- Ofrecer disponibilidad para fomentar la confianza en el paciente y la familia.
- Reevaluar a menudo el plan terapéutico y la revisión de los síntomas.
- Dar a la familia la información sobre el modo de actuar ante complicaciones previsibles y
ofrecer la adecuada medicación de rescate.
- En ocasiones, es necesario ofrecer un descanso, en la atención directa al paciente con
ingreso temporal del enfermo para aliviar a los familiares que lo cuidan.
REFLEXIONES SOBRE LA MUERTE.

‣ Agonía.
La mayoría de los pacientes en situación terminal pasan por una fase de deterioro que precede,
en unos días, a su fallecimiento: agonía.
La evolución suele ser progresiva. El enfermo tiene sensación de gravedad, de muerte
inminente, puede haber pedido información o no, pero la mayoría envía mensajes explícitos o
implícitos de despedida.
La familia y el equipo pueden vivir con dificultad esta experiencia única:

- Los profesionales sanitarios tienen el deber de prevenir las posibles crisis que aparezcan
y ofrecer apoyo en esta última fase.
- La familia, como principal proveedora de los cuidados domiciliarios, debe ser adiestrada y
conocer las posibles complicaciones y cómo actuar frente a ellas.
Hay una serie de signos diagnósticos (Menten 2004) para el reconocimiento de la agonía: 
- Nariz pálida o fría. - Pausas de apnea (> 15 seg/min).
- Extremidades frías. - Estertores premortem.
- Livideces. - Anuria (<300 ml/día).
- Labios cianóticos. - Somnolencia (> 15 horas /24 horas). 
La presencia de ≥ 4 signos dan lugar al éxitus en los siguientes 4 días en el 90% de los casos.
183
La familia sufre un gran estrés durante la agonía y puede hacer al equipo sanitario peticiones
poco realistas, demandando gran soporte y atención. El impacto emocional puede generar
impotencia e incluso claudicación.
Pueden tener dudas sobre su papel como cuidadores, sobre la asistencia que reciben, y
plantearse si no sería conveniente un ingreso hospitalario.
El equipo debe aumentar su disponibilidad y comunicación, consensuando las decisiones con

el paciente y/o su familia y respetando en lo posible los deseos del primero, aunque en esos
momentos ya no tenga capacidad de formularlos.
Es importante facilitar la expresión de sentimientos, informando de que los sentidos del tacto
y oído se conservan hasta el final. Los fármacos mitigan los síntomas físicos, pero el
sufrimiento y el afrontamiento del final de la vida requieren la presencia de quienes son
queridos al enfermo y han compartido su existencia con él.
Las caricias, el masaje, las palabras susurradas y el apretón de manos, en ocasiones serenan y
tranquilizan igual o más que los fármacos.
Insistir en aquello que se puede hacer hasta el final, prevenir la aparición de

complicaciones, evitar ingresos innecesarios, tranquilizar, cubrir las necesidades espirituales
y religiosas según las creencias de cada uno y saber qué hacer en el momento de la muerte no
es una medicina de segunda clase, es quizá uno de los aspectos más humanos de la profesión
médica.
‣ Sedación terminal.
En ocasiones, ante síntomas de difícil control, se puede estar en la obligación de plantear una
sedación terminal, que consiste en la administración deliberada de fármacos para lograr el
alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la
disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un
paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con su consentimiento explícito, implícito o
delegado.
Las causas mas frecuentes que motivan a realizar sedación terminal son: delirium (72%),
disnea (fundamental en el cáncer de pulmón) y dolor (solo el 4,5%, ya que hay otras
alternativas).
Se trata de una sedación primaria (la

administración de los fármacos tiene
como objetivo conseguir la propia
sedación), continua (no habrá
períodos de descanso) y que, según
su intensidad, podrá ser superficial o
profunda, en dependencia de que
dicha sedación permita al enfermo
comunicarse o no.
No busca la muerte, sino llevar al

enfermo a un estado de
inconsciencia médicamente
controlado, con la intención de
eliminar el extremo sufrimiento.
Los síntomas que más
frecuentemente motivan la indicación
de sedación en la agonía son el
delirio, la disnea, el malestar
psicológico y el dolor.
Es importante diferenciar la
sedación terminal de la eutanasia:
184
El tratamiento farmacológico de la sedación paliativa y terminal se fundamenta en una serie
de fármacos empleados de forma aislada o en combinación:
- Sedantes: midazolam, diazepam, clometiazol.
- Neurolépticos: levomepromazina, haloperidol, clorpromazina.
- Anestésicos: fenobarbital, Propofol.
En términos generales, las BZD de acción rápida e incisiva, como el midazolam, son los
fármacos mas adecuados. Si la indicaciones sedación es por delirium refractario, los fármacos
de primera línea son los neurolépticos, y de ellos la levomepromazina.
Es fundamental la escala para valorar la sedación que se encuentra inmediatamente superior a

esta frase. Hay que intentar no llegar a la fase IV, sino empezar a controlar los síntomas en las
fases III-IV.
Instrucciones previas o testamento vital o declaración de voluntades anticipadas (DVA).

Las Instrucciones Previas son los deseos que una persona manifiesta anticipadamente sobre el
cuidado y tratamiento de su salud o el destino de su cuerpo, para que esa voluntad se cumpla
en el momento en que esa persona llegue a determinadas situaciones clínicas, al final de su
vida, que le impidan expresar su voluntad personalmente.
La Ley reconoce los derechos fundamentales de los pacientes terminales, que pueden ejercer
DVA como autentica planificación que respeta el sistema de valores personales del paciente
al poder decidir morir dignamente, pero escoger en libertad requiere información clínica
sobre las opciones posibles.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE
15.11.2002).
- Ley 3/2005, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio a formular Instrucciones
Previas en el ámbito sanitario y se crea el registro correspondiente (BOE 10.11.2005)
Se puede realizar a mano con 3 testigos y tiene validez, pero lo más valido es registrarlo en el
SNS en la Calle Sagasta, donde se requieren 3 testigos para registrarlo.
185
Actualmente, pocas personas ejercen DVA debido a que aun no se dan las condiciones optimas
que demanda la legislación. No ha tenido el existo que debería de tener, aunque los equipos de
Cuidados Paliativos lo realizan de forma sistemática.
‣ Certificados de defunción.
El Reglamento de la Ley del Registro Civil establece que, ante una muerte, si por el
reconocimiento del cadáver se puede conocer la causa y ésta no es violenta ni hay sospechas de
violencia, el médico de cabecera, como el médico que inspecciona el cadáver, puede extender
el certificado.
Es necesario establecer normas escritas para las instituciones que prestan servicios para
facilitar la firma del certificado en esos momentos tan difíciles para las familias.
‣ Proceso de duelo.
Hay que explicar las distintas formas en que previsiblemente puede producirse el fin, cómo
reconocer sus signos, facilitar las despedidas si así lo desean e iniciar la burocracia que conlleva.
Después del fallecimiento, la familia debe tener unas orientaciones básicas para afrontar la
pérdida y poder expresar sus emociones.
El profesional ha de vigilar la correcta evolución del proceso de duelo. Toda pérdida de un
familiar o allegado con el que se ha convivido supone una transición psicosocial o, en otros
términos, un «proceso (psicológico) de duelo». Conviene respetar la intimidad necesaria de
las primeras semanas tras la pérdida.
En ausencia de factores de riesgo de duelo patológico, ofrecer la posibilidad de ver al familiar/

es en un período de 2-3 meses para explorar en las entrevistas la aceptación de la pérdida
(del fallecido), la vivencia de pena y sufrimiento, la adaptación al medio y también la
reorientación de la comunicación y los intereses emocionales hacia nuevas relaciones.
Es importante determinar en qué persona o personas, dentro del círculo de la familia y

allegados, la pérdida puede desempeñar un papel desequilibrante en los ámbitos psicológico,
biológico o social.
Durante los 6-12 primeros meses:

- Si no hay factores de riesgo ni psicopatología clara, efectuar una labor de
acompañamiento.
- Si se detecta la presencia de síntomas de duelo patológico o signos claros de
psicopatología habrá que realizar una interconsulta/derivación a la unidad de salud
mental.
Si queremos dar una atención social y sanitaria de calidad en el domicilio, es fundamental la

acción coordinada de todos los agentes (sanitarios, cuidadores, voluntariados y empresas
privadas) que garantice la continuidad de los cuidados y un final de vida digno.
186
CONCLUSIONES.
Prevenir la aparición de complicaciones, evitar ingresos innecesarios, tranquilizar, cubrir las
necesidades espirituales y religiosas según las creencias de cada uno y saber qué hacer en el
momento de la muerte
no es una medicina de segunda clase, es quizá uno de los aspectos más humanos de la profesión
médica.
187

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Tema 4. Comunicación clínica (I) 27

Tema 5. Comunicación clínica en situaciones complejas (II) 37

Tema 6. Prevención de la enfermedad y promoción de la salud desde Medicina de Familia (I) 43

Tema 7. Prevención de la enfermedad y promoción de la salud desde Medicina de Familia (II) 61

Tema 8. Atención a pacientes con problemas frecuentes en Medicina de Familia 73

Tema 9. Prevención Cardiovascular desde Medicina de Familia 89

Tema 10. Gestión clínica en la consulta de Medicina de Familia (I) 105

Tema 11. Gestión clínica en la consulta de Medicina de Familia (II) 121

Tema 14. El contexto comunitario en la atención clínica 155

EL ERROR MÉDICO: DEFINICIÓN, FRECUENCIA, CAUSAS, CONSECUENCIAS Y TIPOS.

La seguridad del paciente, “ausencia de daño prevenible como resultado de un diagnóstico

Algunos errores pueden provocar consecuencias negativas para el paciente. Denominamos

‣ Tipos de error en Medicina.

Pueden ser por omisión y/o por “comisión”.

‣ Factores de riesgo para eventos adversos.

- Para EAs asociados a fármacos se añaden como factores de riesgo:

‣ Errores y eventos adversos en atención primaria.

Los errores Dg en AP se estiman en 5%.

Se dispone de menos información sobre errores Dg en niños. La mayoría proceden de

4. Amplía el concepto de Error Dg y lo define como el “fallo para establecer el

5. Define un Modelo Conceptual del Proceso Dg donde el diagnóstico es el resultado del

7. Incluye defectos en la comunicación.

‣ Causas asociadas a los errores diagnósticos.

3. Escaso feed-back sobre los resultados de las propias actuaciones médicas.

5. Aspectos estructurales y organizativos de la empresa:

ERRORES LIGADOS A FALLOS COGNITIVOS DEL MÉDICO: ERRORES DE RAZONAMIENTO.

Generalmente estos errores no se

El sistema automático es mucho más sensible a los errores que el analítico.

‣ Sesgos cognitivos: descripción y prevención.

Definimos como Sesgo Cognitivo la inclinación a pensar sistemáticamente de cierta manera.

2. Sesgo de disponibilidad o de memoria: tendencia a creer que algo es más probable

3. Inercia o momentum diagnóstico: tendencia a creer en los diagnósticos ya emitidos por

4. La satisfacción de búsqueda: tendencia a dejar de buscar cuando ya se ha encontrado

5. Apuesta de frecuencia: tendencia a optar por un diagnóstico sobre la base de que es

7. Error de representatividad: se buscan las manifestaciones del patrón típico de la

8. Anclaje: tendencia a aferrarse a características relevantes que aparecen al principio en

Hay ejemplos en las diapositivas sobre cada sesgo.

Abordar los problemas de modo sistemático.

Hacer de la práctica reflexiva centrada en el

Practicar el aprendizaje colaborativo:

Aprender usando fuentes de información

Asegurar el tiempo necesario para la buena

Acostumbrarse a realizar un resumen final del

Acostumbrarse a repasar los casos en cuya

Ser especialmente cautos cuando tenemos

Empeñarse en adaptar el paciente

‣ Errores al usar pruebas complementarias (PC).

Varias investigaciones demuestran falta de correlación entre la cantidad de PC realizadas, la

La frecuente mala utilización (excesiva, escasa o inadecuada) ha llevado a Grupos y

Para Medicina de Familia las de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria,

‣ TICS para prevenir errores.

Este fue el objetivo de un reciente estudio en España y Latinoamérica dirigido a profesionales a

La diferencia entre la necesidad sentida y el cumplimiento alcanzado fue mayor en aquellas

Hubo acuerdo generalizado sobre la utilización de cuatro prácticas:

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE).

Las decisiones clínicas deben basarse en la totalidad de las mejores evidencias, no en el

Si el médico alberga dudas sobre la actitud a seguir, la práctica de la MBE requiere:

Revisaremos a continuación cada elemento:

La duda a resolver debe ser:

Las dudas sobre aspectos técnicos, referidos a diagnóstico, tratamiento, seguimiento o

Tabla 1. Preguntas clínicas frecuentes sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico