Tipos de iatrogenias en la práctica odontológica colocando

por lo menos 3 ejemplos de cada tipo de iatrogenia.

Introducción
La palabra iatrogenia proviene del griego iatrogénesis: iatros-médico y
génesis-crear y significa lo creado por el médico; son aquellos efectos que de
manera consciente o no el médico causa al paciente. Las formas en que un
médico puede provocar iatrogenia son muy variadas y no solo ocurren por el
personal de salud también llega a presentarse en personal como: psicólogos
y odontólogos, los paramédicos también caen frecuentemente en esta
práctica.
La iatrogenia pude ser causada por alguna negligencia en la que a pesar
de que el médico no actué de manera consciente, el daño que le puede
causar al paciente puede llegar a ser permanente. Es por esto el hecho de
que la etapa del médico donde más errores comete es cuando cursan su
etapa de formación (médicos internos de pregrado, pasantes y residentes).
Los médicos en formación rolan áreas en las cuales llevan a la práctica todos
los conocimientos obtenidos en las aulas, sin embargo; la falta de
experiencia resulta ser mortal cuando estos se enfrentan a situaciones reales
y tienen que tomar decisiones que muchas veces son letales para la
sobrevivencia del paciente. No hay que olvidar que para que esto aminore el
médico en formación, está bajo el resguardo de un médico especializado, el
cual debe de transmitirle todo lo prácticamente posible en conocimiento y
tratar de que el médico cometa lo menos posible de iatrogenias al paciente.
La variación de métodos para la formulación de iatrogenias es infinita y
actualmente autores la han catalogado como una de las causas de muerte
más prominente en algunos países, evidentemente México no está exento de
ello.
La forma en que se cometen iatrogenias actualmente en nuestro país
reside principalmente en la práctica hospitalaria. Básicos son ejemplos como
cuando el médico al redactar la receta lo hace de manera ilegible, cuando los
medicamentos recetados producen un efecto cascada en los pacientes,
cuando las personas encargadas del área de farmacia confunden los
contenidos y no dan los medicamentos correctos. Cuando el médico se
equivoca en realizar un buen diagnóstico y da un tratamiento inadecuado al
paciente, cuando no lleva a cabo los procedimientos adecuados para su
sanación, o cuando no pone suficiente cuidado en los aspectos del
preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio y el paciente tiene diversas
reacciones por la intervención que logran pasar desapercibidas ante el
evidente descuido del médico.
Iatrogenia y error médico son términos con acepciones diferentes; no son
sinónimos. El primero es un daño producido por una palabra, alguna droga, o
un procedimiento clínico o quirúrgico, pero que es realizado o administrado
por el médico con una indicación correcta, un criterio justo; sin embargo,
produce molestias o enfermedad, de lo cual el facultativo tiene conciencia y
advierte al paciente y su familia, quienes pueden escoger el procedimiento o
terapéutica propuestos con todas sus ventajas y los riesgos.2,4 Error es un
equívoco, está dado en la ignorancia, y no puede ser iatrogenia porque es lo
opuesto a la acción médica.
No es fácil distinguir los eventos adversos evitables de los inevitables.
Unos se pueden atribuir a errores médicos. Son errores que se cometen por
hacer algo incorrecto (por comisión) o por no hacer lo correcto (por omisión).
Pero otros, como se explica más adelante, son virtualmente consustanciales
a los procesos diagnósticos, a los tratamientos, a las intervenciones de
prevención y a las de rehabilitación.
Por ello es crucial entender que, afortunadamente, los errores y las
negligencias no siempre causan daño y que una fracción del daño atribuible
a la atención sanitaria es inevitable e indisociable de ella. De estos hechos
parte la definición clásica de seguridad del paciente: la reducción del riesgo
de daño innecesario asociado con la atención sanitaria hasta un mínimo
aceptable según los valores culturales colectivos, los conocimientos del
momento, los recursos disponibles y el contexto en que se presta la atención,
ponderados frente al riesgo de no prestar determinada asistencia sanitaria o
de prestar otra
Los eventos adversos de las intervenciones médicas y sanitarias tienen,
según las estimaciones disponibles, un impacto muy relevante sobre la
salud, la organización de los servicios sanitarios, la economía y la sociedad
en general. Sin exagerar, se trata de un problema prioritario de salud pública
mundial, pero carecemos de sistemas de información integrales que permitan
monitorizar adecuadamente todo el daño asociado con la práctica médica y
sanitaria.
En las dos últimas décadas, han aumentado la conciencia y la
preocupación por la seguridad del paciente en todo el mundo, como
demuestra inequívocamente el gran número de actuaciones desplegadas a
escala internacional para mejorar la seguridad del paciente en el ámbito de la
calidad asistencial y hechos como el auge de la medicina defensiva.
En cualquier caso, el concepto de seguridad del paciente no abarca todos
los ámbitos relacionados con el daño sanitario. Se puede dañar no sólo como
consecuencia de actuaciones diagnósticas y de tratamientos, sino también
con intervenciones preventivas como los programas poblacionales de cribado
y el tratamiento precoz o con las vacunaciones, así como con los programas
de protección y de promoción de la salud, sean de seguridad vial, laboral,
alimentaria, etc. Todos ellos pueden asociarse con eventos adversos. De ahí
que optemos por proponer un término más antiguo, pero tal vez más
provocador, como el de ‘iatrogenia’.
Cuantificación e impacto de la iatrogenia
La estimación de la magnitud de la iatrogenia como problema de salud
pública depende, en gran manera, de cómo se mida. Esto obliga a definir los
criterios de identificación y los procedimientos de obtención, validación y
análisis de la información sobre su ocurrencia, una cuestión fundamental de
los métodos epidemiológicos.
Aunque en los últimos años ha aumentado paulatinamente la cifra de
eventos adversos notificados en nuestro país, por diversos factores
conocidos, su subnotificación continúa siendo notable y se erige como un
obstáculo mayúsculo tanto para tener un conocimiento cabal de las causas y
la magnitud de la iatrogenia, como para aprender de los errores e implantar
medidas efectivas para reducirla, diseñadas sobre la base de la información
recabada. A pesar de las dificultades que entraña, el fortalecimiento de la
notificación se ha convertido hace tiempo en una conditio sine qua non de la
mejora de la seguridad del paciente
Dentro de su alianza mundial para la seguridad del paciente, la
Organización Mundial de la Salud propuso estudiar sistemáticamente la
iatrogenia mediante un ciclo de cinco etapas:
 Determinar la magnitud del daño y el número y tipos de eventos adversos.
 Entender sus causas.
 Encontrar soluciones para conseguir que la atención sanitaria sea más
segura.
 Evaluar el impacto de las soluciones en situaciones de la vida real.
 Trasladarlas a la práctica.

Impacto sobre los profesionales y el sistema sanitario

Los eventos adversos graves también tienen consecuencias en las
‘segundas víctimas’ porque los profesionales involucrados en ellos se
preocupan por la evolución del paciente y, además, por las repercusiones
legales y profesionales que pudieran tener. Las consecuencias emocionales
más frecuentes en las ‘segundas víctimas’ son: ansiedad, obnubilación,
confusión, dificultades de concentración y atención, despersonalización,
frustración, sentimientos de culpa, tristeza, cambios de humor, insomnio,
reexperimentación del suceso de manera repetida, dudas sobre la propia
capacidad profesional y miedo a las consecuencias legales y a la pérdida de
reputación. Además, las organizaciones y los centros sanitarios (‘terceras
víctimas’) pueden sufrir una pérdida de prestigio, reputación y, por ende, de
confianza como consecuencia de un incidente relacionado con la seguridad
del paciente.
 Un problema asociado asiduamente con la aparición de un evento adverso
y su gestión es la búsqueda inmediata de ‘culpables’ y la toma de decisiones
apresuradas y compulsivas que desencadenan una movilización de recursos
desproporcionada que contrasta con su olvido rápido, una vez ha concluido
la alarma social que haya podido generarse.

Causas latentes de la iatrogenia: el entorno sanitario, la cultura y los

valores sociales

el conocimiento y el control de la iatrogenia obligan a tener en cuenta una

serie de elementos clave del entorno sanitario cuya influencia acostumbra a
ser decisiva en la causalidad de los eventos adversos. Estos factores
latentes actúan en el ámbito del sistema sanitario y tienen que ver con la
organización de los servicios, la idoneidad, efectividad, seguridad y
adecuación de los servicios médicos que se prestan, los sistemas de
información, las condiciones materiales de las instalaciones y los
equipamientos, su adecuado mantenimiento, la sistemática de
comprobaciones rutinarias, la competencia de los profesionales, su
formación, información, los horarios y las condiciones de trabajo, la
satisfacción profesional, el liderazgo y el profesionalismo, la comunicación,
las políticas de recursos humanos, los incentivos en vigor, la evaluación
periódica del sistema y el buen gobierno de las instituciones directa e
indirectamente relacionadas con la salud. La mayor parte de eventos
adversos tienen una etiología sistémica, se producen bajo la influencia o
intervención de varios de estos factores y sólo en pocas ocasiones son
consecuencia de una única causa.
Buena parte de la capacidad de dañar de la medicina procede también de
la entusiasta disposición de la población a someterse a todo tipo de pruebas,
exploraciones, intervenciones, tratamientos, recomendaciones o
informaciones sin (re)conocer sus potenciales efectos nocivos o sin
considerar que la incidencia de eventos adversos aumenta cuanto mayor es
la población expuesta a sus riesgos.
Como la detección de las causas y consecuencias de los eventos adversos
también depende, por tanto, del contexto social y cultural, los factores
sociales y culturales han de evaluarse en el contexto histórico y cultural
específico de cada sociedad donde se producen y prestando especial
atención al conocimiento disponible y a las tecnologías médicas utilizadas.
El abordaje etiológico de la iatrogenia exige apuntar por añadidura hacia el
origen de los comportamientos de las personas que son necesarios y facilitan
las acciones con potencial iatrogénico, porque dicho potencial está arraigado
en los valores y creencias que conforman una determinada ‘cultura médica’
hoy socialmente aceptada, así como en los dispositivos culturales y sociales
en que dicha cultura se inscribe. Un factor destacable en este sentido es la
tendencia por defecto de los profesionales y ciudadanos a sobrestimar los
beneficios y subestimar los riesgos de las tecnologías médicas y de las
intervenciones sanitarias
Lesiones iatrogénicas en el ámbito de la medicina oral

Las lesiones iatrogénicas, es decir inducidas por el profesional, son muy

frecuentes en la mucosa oral, algo menos en otras estructuras como las
dentarias, óseas o nerviosas. Estas lesiones no se suelen publicar, por ello
los hallazgos bibliográficos podrían inducirnos a una falsa percepción de baja
prevalencia. En la mayor parte de las ocasiones originan una cierta
incomodidad en el paciente, y en la mayor parte de los casos no originan
secuelas permanentes en éste. La gran capacidad de reparación tisular de la
mucosa hace que aunque sean frecuentes, generalmente no son objeto de
reclamación al profesional. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura
existente y presentar tres casos clínicos de lesiones iatrogénicas que se
englobarían en el ámbito de estudio de la Medicina Oral, dado que afectan a
la mucosa y a la inervación sensitiva bucofacial.
La norma clásica de “ante todo no hacer daño” (aforismo latino “Primum
non nocere” atribuido a Galeno) es una de las bases de la ética médica, y las
enfermedades o muertes iatrogénicas provocadas voluntariamente por el
médico o por negligencia han sido castigadas por la justicia en muchas
culturas. Al optar por un tratamiento determinado nuestra primera
consideración es la de evitar el daño: “Priman non nocere”; sin embargo a
pesar de todas las consideraciones necesarias la iatrogenia se encuentra
latente en todo acto médico.
La iatrogenia obedece a los siguientes factores según Ottolenghi:
1. Inexperiencia.
2.Indicaciones incorrectas: suelen derivar de un examen semiológico
incorrecto. Al carecer de un diagnóstico y pronóstico exacto obviamente
fallan las indicaciones para el procedimiento. Nada suple o reemplaza un
buen examen médico.
3.Errores de técnica: se originan en la falta de planificación quirúrgica
 planificación del acto médico.
4. Exámenes insuficientes.
5.Improvisación: “Experiencia es ciencia”. Es importante realizar la
planificación y revisar la técnica necesaria antes del procedimiento para
evitar imprevistos y complicaciones.
6.Descuido y mala vigilancia del postoperatorio.
7.Falta de escrúpulos.

Actualmente la clasificación de enfermedades periodontales incluye dentro

de las lesiones gingivales no inducidas por placa aquellas lesiones
traumáticas que se han producido de manera accidental, artificial o mediante
iatrogenia.
En Odontología el trauma por iatrogenia puede explicarse como cualquier
alteración realizada por el odontólogo durante el procedimiento dental que
esté realizando o bien por el empleo inadecuado de determinadas
sustancias.
Durante los procedimientos dentales se emplean gran cantidad de
instrumentos (instrumental rotatorio, láser, aparatos de electro bisturí), o
sustancias químicas como las empleadas en los procedimientos de
endodoncia y tratamientos restauradores y dispositivos intraorales que al
entrar en contacto con la cavidad oral o bien por su uso incorrecto pueden
producir diferentes lesiones traumáticas.
Los principales agentes etiológicos involucrados en las lesiones
iatrogénicas en la cavidad oral pueden clasificarse en físicos y químicos,
pudiendo afectarse tanto tejidos duros como mucosas.
Podemos encontrar iatrogenia en procedimientos de endodoncia como
puedan ser las fracturas de limas e instrumental para preparar el conducto, la
infra-obturación del conducto, perforaciones radiculares, irrigación, sobre-
obturación, etc. Los procedimientos quirúrgicos tampoco están exentos,
siendo los más frecuentes las fracturas o luxaciones de dientes adyacentes,
fracturas en tablas óseas o de los maxilares, errores en la extracción de la
pieza indicada, fracturas de la tuberosidad, perforaciones del seno maxilar,
luxaciones de la ATM; en la colocación de implantes también observamos
casos de lesiones en troncos nerviosos que dejan parestesias irreversibles,
o perforaciones en el seno con entrada del implante. Otras especialidades
como la odontología restauradora y la ortodoncia también aparecen en
multitud de ocasiones asociadas a lesiones inducidas de forma iatrogénica.
En los tratamientos conservadores es fácil encontrar laceraciones en la
mucosa por la utilización de instrumental rotatorio, necrosis por un mal
empleo de adhe-sivos autograbantes o ácido ortofosfórico, sobrecontorneado
o infraobturación de las piezas a obturar. En ortodoncia son frecuentes las
lesiones en mucosas por alambres sobreex-tendidos en las zonas de anclaje
de molares, así como los errores en la colocación de las piezas dentarias por
una mala planificación.
Lesión de Nervio Dentario Inferior por colocación de Implante
Dental pieza 3.6

INTRODUCCIÓN
Los procedimientos quirúrgicos de los implantes dentales no están
exentos de presentar complicaciones por lo que es importante conocer
el área quirúrgica, planificando y anticipándose a alguna complicación.
Las complicaciones inmediatas luego de la colocación del implante pueden
ser quirúrgicas, de los tejidos periimplantarios, protésicas,fonéticas, estéticas
o lesiones nerviosas. Estas complicaciones pueden alterar el proceso de
oseointegración y conducir al fracaso de la restauración protésica.
Durante la colocación del implante en la zona posterior mandibular
se puede producir lesión el nervio dentario inferior, causado por el
fresado, levantamiento del colgajo o por el propio implante, produciéndose
una sección parcial o total de los fascículos nervioso. La previa
planificación y el uso correcto de las diferentes pruebas como por
ejemplo estudio radiológico, el correcto diagnóstico y la destreza del
cirujano influyen de manera directa en reducir los riesgos de lesionar un
nervio.Simoesy col. añade que los accidentes y complicaciones surgen
muy a menudo, debido a la aplicación inadecuada de fuerza, mala
visualización del campo, indebido uso de instrumentos durante la
cirugía y por variantes anatómicas del recorrido normal de los nervios y
estructuras vecinas. El daño de los nervios periféricos puede clasificarse
según Seddon en: neuropraxia, axonotmesis, y neurotmesis.Los
elementos neurológicos asociados a la técnica más aquejadosson el nervio
dentario inferior y el nervio lingual,y se reflejan clínicamente en zonas de
 parestesias, hipoestesias, anestesias o disestesias, que usualmente
desaparecen en 8 semanas y se presentan con un porcentaje de 0 –40%
y están relacionadas con la profundidad de la preparación, la longitud o el
ancho del implante. La Neuropraxia o lesión de primer grado se distingue
por un bloqueo de la conducción sin degeneración del axón, este tipo de
parestesia es conocida como parestesia rápida. Axonotmesis se caracteriza
por lesión axonal con resultado degeneración o regeneración y dura
de 2-4 meses. La recuperación en este tipo de parestesia puede ser
incompleto.
Neurotmesis es el tipo de lesión más severa causado por una tracción
severa o completa del nervio Un estudio en el año 2009 por Poortlas
pruebas sensoriales subjetivas se dividen en 2 categorías principales:
mecanoceptivo y nociceptivo.La categoría mecanoceptiva radica en 3
categoria:
 la primera, el paciente cierra los ojos y dice "sí" cada vez que
siente un ligero toque con algodón a la cara,
 la segunda es con el cepillo en que el paciente le dice "sí" cuando siente
alguna sensación y en qué dirección se movió el cepillo,
 la tercera en que el paciente cierra los ojos y el clínico usando un
objeto que tiene dos bordes afilados, toca la cara en diferentes áreas.
La categoría nociceptiva sugiere 2 métodos: El primero compara el
umbral del dolor en el lado afectado y áreas no afectadas y permite
definir la respuesta como hiperestesia, anestesia o hipoestesia, el objetivo es
establecer el umbral de sensación para el lado no afectado y compararlo
con el lado afectado, el segundo sugiere pruebas térmicas, este tipo de
prueba verifica si el paciente siente sensación normal de frío o calor aplicando
etilo cloruro y un mango de espejo calentado a 43 ° C para áreas afectadas y no
afectadas.
Las terapias farmacológicas incluyen el uso de corticosteroides y AINES,
el uso de dexametasona ha demostrado minimizar la lesión nerviosa
1 dosis dentro de 1 semana de la lesión, además ayuda al tratamiento de
axones lesionados y prevención de formación de neuroma. La dexametasona
(8 mg) se recomienda específicamente debido a su mayor efectos
antiinflamatorios en comparación con otros corticosteroides. Los AINES
son excelentes inhibidores de la prostaglandina 25, y niveles terapéuticos
en la sangre de AINES como un complemento al corticosteroide durante 1
a 3 semanas después de la lesión es altamente beneficiosa para el
etapas agudas e intermedias de la recuperación del nervio trigémino.

Se obtuvo resultados favorables en el tratamiento de la

parestesia 3 meses postoperatorio, con la extracción del implante
72 horas después de la colocación, más terapia farmacológica de
corticoiodes, aines y vitamina B con resultados previsibles y sin
requerir de técnicas adicionales de mayor complejidad.

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 67 años de edad, se presentó a la clínica con
sintomatología de adormecimiento del mentón, en la anamnesis
odontológica refiere que le colocaron 2 implantes dentales pieza 34 y
36, se manda a realizar un conebean y presenta implante cercanía al
nervio dentario inferior de la pieza 36.Procedimiento quirúrgico Obtenido
el consentimiento informado por parte de la paciente, declarando
estar de acuerdo con la utilización de su caso para fines académicos, se
envía conebean 72 horas después de la cirugía pieza 36, realizamos
un corte y se observa un implante en cercanía al nervio dentario
inferior (fig. 1).
 Figura 1. 72 horas después
de la colocación del implante
dental, se manda un
conebean y se observa que
el implante 36 está en
contacto con el nervio
alveolar

Se procede a la remoción del

implante dental pieza 36 con aplicación
de anestesia de lidocaína 1:100.000,
con fresa transportadora de implante a
30 RPM en torque reverso . (fig. 2)

Se realiza un mapeo de la zona

afectada, con un bolígrafo y con una
sonda periodontal carolina del norte
procedemos a medir la extensión de
la parestesia y luego se da
terapia farmacológica uso de
corticoides (Cidoten rapilento) 1 dosis IM, prednisona 20 mg 1er día 3
dosis , 2do día 2 dosis,3er día 1 dosis, ketoprofeno 100 mg 1 cada 8 h x 4
días, vitamina B IM y vía oral, crioterapia en las primeras 24 horas (Fig. 3).

Mapeo a las 4 semanas después

de la cirugía se ve leve mejoría,
usamos una sonda carolina del
norte comprobando que la
extensión de la parestesia está
disminuyendo (fig. 4) ,

Mapeo a las 8 semanas después de la

cirugía se ve una gran mejoría de la
zona disminuyendo considerablemente
(fig. 5) .

Paciente recuperada a las 12 semanas después de la cirugía (Fig. 6). Se

obtuvo resultados favorables en el tratamiento de la parestesia 3
meses postoperatorio, con la extracción del implante 72 horas
después de la colocación, más terapia farmacológica de corticoiodes,
AINES y vitamina B con resultados previsibles y sin requerir de técnicas
adicionales de mayor complejidad.
DISCUSIÓN
Algunos autores coinciden en que si el implante no respeta el espacio del
nervio éste debe ser retirado de manera temprana menos de 72h para obtener
resultados favorables, en el presente estudio la extracción del implante se la
realizo en menos de 72h postquirúrgico. Los profesionales deben estar
familiarizados con este tipo de lesiones nerviosas, llevar a cabo procedimientos
de exploración básicos, la importancia del diagnóstico precoz para mejores
resultados de tratamiento está bien documentada en estudios previos, el
tratamiento está basado por el tipo de lesión, diagnóstico y tratamiento en este
caso clínico fue en menos de 72 horas y se obtuvo resultados favorables.
Se señala que el uso de corticosteroides y no esteroideos medicamentos
antiinflamatorios (AINE), Dexametasona (8-12 mg), se ha defendido
que un estrechamiento dosis de un corticosteroide de 5 a 7 días se
prescriben después de la lesión del nervio, los AINE han demostrado ser
excelentes inhibidores de la prostaglandina, en consecuencia, mantener
niveles terapéuticos en sangre de AINE como un complemento al
corticosteroide uso de 1 a 3 semanas después de la lesión es altamente
beneficiosa para el etapas
agudas e intermedias del trigémino.
CONCLUSIONES
Una planificación preoperatoria adecuada, uso de exámenes
radiográficos, diagnóstico y tratamiento a tiempo son la clave para evitar una
patología neurosensorial tras la colocación de implantes dentales.El éxito del
tratamiento en la lesión del nervio dentario inferior por colocación de
implante dental está dado por la eliminación del implante dental en menos de
72 horas después de la cirugía y manejo farmacológico.

Accidente con hipoclorito de sodio durante la terapia

endodóntica

INTRODUCCIÓN
 El hipoclorito de sodio (NaOCl) es un irrigante efectivo y
ampliamente utilizado en la terapia endodóntica por ser disolvente
del tejido orgánico e inorgánico ayudado con la instrumentación,
además de su efecto bactericida ante una amplia gama de
microorganismos encontrados en la microbiota de los canales
radiculares (bacterias, hongos, formas virales). Esta efectividad es
directamente influenciada por la calidad de la irrigación, por la
profundidad a la que se lleva el irrigante, su activación,
concentración y la selección de la aguja para realizar dicha
irrigación.1El NaOCl es una solución química que posee una alta
alcalinidad (pH 11-12,5); es un agente oxidante de proteínas y
altamente hemolítico cuando se pone en contacto con glóbulos
rojos, incluso en sus concentraciones más bajas (1:1 000), es
irritante y puede causar ulceraciones en piel, mucosas y cornea,
lo cual lo convierte en un potencial generador de necrosis hística
por su capacidad disolutiva de tejido orgánico.
Como agente irrigante, el NaOCl continúa siendo la primera elección; su
concentración varía entre 0,5 % hasta 6 %, siendo la del 5,25 % la
concentración más empleada por su gran potencial y rapidez en la disolución
del tejido orgánico, pero a su vez, mayor citotoxicidad. Algunos clínicos no
recomiendan esta concentración por su efecto irritante sobre los tejidos
periapicales, sin embargo, utilizarlo al 0,5 %, no es suficiente para actuar
sobre algunos microorganismos como el Staphylococcus aureus o
Enterococcus faecalis.Durante la terapia endodóntica, el irrigante puede ser
extruido a través del foramen apical debido al aumento de la presión positiva
cuando la aguja no alcanza la longitud de trabajo, por lo que queda atascada
en el canal y no existe reflujo hacia la cámara. Suele ocurrir en dientes con
longitudes radiculares largas y con algún grado de reabsorción apical
relacionada con enfermedades que afectan el periápice.
 Los síntomas más comunes en este accidente son edema, dolor,
equimosis, hemorragias, enfisema y reacciones alérgicas. En algunas
ocasiones, puede comprometer la vida del paciente dependiendo de la
ubicación del diente, relación con estructuras anatómicas, espacios
aponeuróticos vecinos (especialmente sublingual y submental), que
comprometen la vía aérea.

CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, con hipertensión arterial
controlada (losartan, tabletas de 50 mg, 1/día), sin antecedentes de alergias,
asiste a consulta para realización endodoncia preprotésica del segundo
molar superior derecho (# 17). Se le realizaron las pruebas de sensibilidad
rutinarias establecidas en la historia clínica con respuesta dentro de los
parámetros de normalidad. Radiográficamente se observa radiopacidad
coronal extensa compatible con restauración metálica, con cercanía a
cámara pulpar y raíces fusionadas con periápice normal. Se estableció
diagnóstico de pulpa sana según hallazgos encontrados y se procedió a
realizar una endodoncia convencional. Se anestesió al paciente con lidocaína
al 2 % con epinefrina (1:80 000) mediante técnica infiltrativa vestibular y
palatina. Se realizó aislamiento absoluto del campo operatorio, se conformó
la cavidad de acceso ubicando la entrada de los conductos. Se realizó
pulpectomía y se determinó la longitud de trabajo con localizador apical
RAYPEX®6(VDW/Germany) (conducto mesovestibular 18 mm,
distovestibular y palatino 21 mm cada uno). Se instrumentó conducto palatino
hasta lima 35 (k file Maillefer-Dentsply/Switzerland), irrigando con aguja
Monojet de salida lateral en extremo, cargada con hipoclorito de sodio al 5,25
%, realizando succión constante con eyector de conductos. Al pasar al
conducto distovestibular y continuando con la preparación biomecánica, el
paciente refiere dolor y sensación de quemazón durante la irrigación,
acompañada a los pocos segundos con edema y tumefacción en tejidos
blandos de tercio medio facial, con alteración de la continuidad del contorno
facial (Fig. 1). Inmediatamente se detiene el procedimiento y se suministra
solución anestésica en el área afectada para reducción de sintomatología. Se
ordena aplicación inmediata de dexametasona (ampolla 8 mg/2mL) y
observación durante 1 h aproximadamente para control de síntomas. Se
medica ibuprofeno (tabletas de 600 mg cada 6 h por 3 días como analgésico-
antiinflamatorio) y amoxicilina (cápsulas de 500 mg cada 8 h durante 7 días
como profilaxis antibiótica); se hacen recomendaciones en higiene bucal y
cuidados en general. Se cita al paciente a las 24 h para control.

Fig. 1 Se observa
discontinuidad del contorno
facial con el sobrepaso del
hipoclorito de sodio a tejidos
perirradiculares.

A las 24 hs. posteriores al evento adverso, se observa evolución positiva en

la sintomatología y en el edema extrabucal (Fig. 2), 7 dias posterior al
sobrepaso de hipoclorito, se decide finalizar el tratamiento disminuyendo la
longitud de trabajo a 20 mm para el conducto distovestibular, obturando el
caso con técnica de condensacion lateral y vertical. Posteriormente se realiza
rehabilitación con núcleo y corona en este órgano dental.

DISCUSIÓN
Desde 1941, el hipoclorito de sodio viene siendo utilizado, en múltiples
concentraciones, como solución irrigante primaria en tratamientos de
endodoncia, por delante de otros como la clorhexidina.7 Es ampliamente
utilizado por eliminar tejido orgánico, tanto vital como necrótico.
Adicionalmente, su alto nivel de penetración en el sistema de conductos
conferido por su baja tensión superficial, lo hace efectivo al alcanzar zonas
anatómicas de difícil acceso en la instrumentación.8
Paradójicamente, estas mismas ventajas, (pH alcalino, su capacidad de
actuar por contacto, disolución de tejidos y su baja tensión superficial),
obligan al operador a manipularlo dentro de un esquema riguroso que evite
este tipo de eventos adversos como el sobrepaso más allá del foramen, lo
que garantiza la seguridad e integridad del paciente. El clínico debe tener en
cuenta factores relevantes como la selección de la aguja para irrigar, la
longitud radicular, tamaño del foramen apical y su relación con la enfermedad
diagnosticada e indicaciones terapéuticas del diente a tratar en general. Silva
y otros, sugieren que las agujas con punta de doble salida lateral llevan
menos deshechos hacia el ápice comparadas con las agujas con salida única
en el extremo. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente
significativas con agujas finalizadas en una sola apertura lateral con respecto
a las finalizadas con dos aperturas laterales.
Lo anterior sugiere que la presión ejercida en el embolo por el operador
empleando agujas de salida lateral, es menor a la presión requerida para
agujas con salida en la punta, lo que reduce la posibilidad de extrusión del
irrigante a través del ápice. La selección del diámetro de la aguja y de la
jeringa influye sobre la seguridad con que será ejecutado este paso del
tratamiento. Chang y otros realizaron un estudio in vitro donde informaron
que además del tipo de salida de la aguja, la selección de la jeringa
determina la cantidad de irrigante que se lleva al ápice. Adicionalmente,
también interfiere la longitud radicular y la forma del canal en la porción
apical. En el tercio apical de canales ovales, la ocurrencia de sobrepaso es
menor, lo que indica que hay espacio suficiente para el reflujo del irrigante.
Con la irrigación manual convencional, se llevan más deshechos e irrigante
comparado con la irrigación utilizando jeringa con cuerpo de bomba. En esta
última, aplicando menor presión, se lleva el mismo volumen de líquido al
tercio apical del canal, pero con mayor control con respecto a la extrusión.
Los accidentes con hipoclorito de sodio se presentan muy poco si se tiene en
cuenta el número de casos tratados por endodoncia. El riesgo de
sobreirrigación se puede reducir con el empleo de la lima de patencia para
mantener el conducto libre de desechos, además de la constitución de las
válvulas de algunas secciones de las venas faciales que se resisten a la
devolución del flujo unos pocos milímetros; adicionalmente, el nivel de
presión ejercida con presión positiva.

Ante la extrusión accidental de hipoclorito de sodio durante la endodoncia, se

debe implementar inmediatamente un protocolo farmacológico: analgésico-
antiinflamatorio por 5 días y antibiótico por siete días. En el caso expuesto,
se diluyó la concentración de hipoclorito de sodio con solución anestésica.
 El tratamiento farmacológico consiste en la administración de antibióticos,
terapia analgésica y suministro inmediato de corticoides para prevenir una
respuesta inflamatoria extrema. Estos casos también pueden ser evaluados
con tomografía cone-beam, que permite observar la ubicación espacial del
irrigante en los tejidos injuriados, las estructuras anatómicas adyacentes
comprometidas y el tamaño real de la lesión.
En concordancia con el caso clínico presentado, se emplea un protocolo
similar y se evidencian criterios de éxito y curación. Contribuye a la
disminución de estos accidentes el hecho de tomar medidas preventivas
como son el conocer la forma del canal, las enfermedades que involucren
reabsorción radicular, contemplar la posibilidad de emplear irrigantes
alternativos en casos muy puntuales, ajustar las técnicas de irrigación, la
selección de instrumental y aditamentos adecuados para realizar el
procedimiento.
El paso de hipoclorito de sodio hacia los tejidos periapicales es una
situación indeseable para el especialista, pues el daño puede comprometer
incluso, la salud general del paciente. Hay factores que influyen directamente
sobre esta posibilidad y el especialista debe identificarlas previo al
tratamiento. Los casos que involucran reabsorción apical son los que más
frecuentemente pueden sufrir este evento adverso, ya que la baja tensión
superficial del hipoclorito de sodio unido a la carencia de una parada apical,
permite con mayor facilidad el sobrepaso.
El hipoclorito de sodio reúne características que lo hacen único, pero a la
vez, estas mismas propiedades le confieren su poder citotóxico.
El conocimiento de los factores causantes del accidente con hipoclorito de
sodio durante la irrigación son un punto clave para prevenir este suceso: la
identificación de la anatomía radicular y los posibles cambios que se pueden
observar por enfermedades que modifican el tercio apical, forma del
conducto para selección de largo, tipo de salida y calibre de la aguja,
selección de la jeringa y longitud a la que debe hacerse la irrigación. En caso
de presentarse este tipo de evento adverso, es recomendable suministrar
corticoesteroides para el manejo de la respuesta inflamatoria, debido a la
acción estos tienen sobre la respuesta inmunológica exacerbada a nivel
sistémico y local, especialmente el efecto supresor de la dexametasona
sobre la fosfolipasa, precursora de leucotrienos y prostaglandinas. También
la administración de anestesia local en el área afectada junto con los
corticoides, debido al bloqueo de las vías del dolor que esta genera y a la
función que cumple en la reducción del pH. Para evitar la infección del tejido
necrótico, se requiere antibioticoterapia profiláctica, como último se hace
necesaria la analgésicoterapia para acelerar la finalización del procedimiento,
cuando el paciente no presente sintomatología

Sinusitis maxilar iatrogénica por material de impresión dental

INTRODUCCIÓN
La sinusitis maxilar es la inflamación o disrupción de la membrana de
Schneider, la cual recubre el interior del seno maxilar en contacto con el
periostio. Esta inflamación puede ser de carácter agudo, crónico, o agudo
recidivante.
El cuadro clínico habitual consiste en dolor en la región maxilar asociada a
rinorrea purulenta, obstrucción nasal, fiebre y mal olor, aunque el paciente
puede permanecer asintomático en algunos casos. En estos últimos, es
necesario pedir una ortopantomografía y una radiografía con proyección de
Waters. En aquellos pacientes que no mejoran con un tratamiento
conservador es preciso realizar una tomografía computarizada (TC) o una
fibroscopia, para descartar la presencia de un cuerpo extraño.
La etiología de la sinusitis aguda puede ser el resultado de alérgenos
ambientales, irritantes anatómicos, infecciones bacterianas o fúngicas,
infecciones odontógenas o la presencia de cuerpos extraños. Generalmente
existe una disfunción ciliar u obstrucción de las aperturas de drenaje y se
crea un estancamiento de las secreciones que favorece la colonización
bacteriana.
Basado en un metaanálisis dirigido por Arias-Irima y otros se ha determinado
que la etiología iatrogénica y odontógena representa hasta un 30-40 % de los
casos de sinusitis maxilar, llegando al 75 % en la serie publicada por
Troeltzsch y otros. Es probable que la mayor incidencia por estas causas se
deba al aumento de intervenciones dentales realizadas en las últimas
décadas, asociada a un incremento de la incidencia de complicaciones
iatrogénicas.
A continuación, se presenta un caso clínico diagnosticado con sinusitis
maxilar, con énfasis en las causas raras iatrogénicas y en el protocolo de
actuación.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 60 años que asiste a la consulta presentando inflamación
hemifacial derecha e importante dolor en el fondo de vestíbulo del primer
cuadrante, así como rinorrea purulenta maloliente. Había sido tratado por su
médico de cabecera con antibióticos y nebulización con descongestionantes
nasales, sin resolución del cuadro.
Como antecedentes médico-quirúrgicos de interés, el paciente refería dos
intervenciones quirúrgicas previas sobre la zona afectada. La primera había
tenido lugar 7 años antes para extirpar un quiste odontogénico maxilar que
se extendía entre las piezas 13 y 17. La segunda se había realizado 3 años
después, y había consistido en el cierre de una comunicación oroantral
residual, exodoncia de piezas remanentes del primer cuadrante y colocación
de cuatro implantes osteointegrados para la realización de una prótesis
híbrida fija (Fig. 1).
Fig.1 Ortopantomografía tras la colocación de implantes osteointegrados.

A la exploración, el paciente era portador de una prótesis fija acrílica de tipo

híbrido. Inmediatamente craneal a la zona de contacto de la prótesis con la
encía alveolar a nivel del área teórica de la pieza 16, en la mucosa oral
adyacente a la pared anterolateral del seno maxilar derecho, se apreció una
solución de continuidad por la que emanaba abundante material purulento.
Tras desatornillar la prótesis para evaluar la zona afectada, se observó un
cuerpo intrasinusal de color verdoso, con posible diagnóstico de micetoma
(Fig. 2).
 Fig. 2 Imagen clínica que muestra la salida de material verdoso
de la cavidad maxilar a través de la fístula oroantral.

En la ortopantomografía se apreciaba una imagen de ocupación a nivel de

seno maxilar derecho. No se observaron signos de periimplantitis. En la
tomografía computarizada el radiólogo informó de la posible presencia de
micetoma en el seno maxilar derecho (Fig. 3).
Fig. 3 Corte coronal de TC facial. Muestra una imagen radiointensa
en el interior del seno maxilar derecho.

Con el diagnóstico presuntivo de micetoma se decidió realizar la extirpación

quirúrgica de dicha lesión. Se realizó un colgajo mucoperióstico desde la
región de la tuberosidad maxilar hasta la fosa canina que permitió abordar el
seno maxilar mediante la técnica Caldwell-Luc y extraer una estructura
sólida verdosa. Dicha masa fue compatible al tacto con material de impresión
que se utilizó para tomar los moldes de la prótesis sobre implantes. Dicho
material podría corresponder a la silicona fluida que eventualmente pudo
pasar hacia el seno a través de una pequeña comunicación, para fraguar
dentro de esta cavidad y causar un cuadro clínico infeccioso años más tarde.
Finalmente, unos meses después se realizó un colgajo de avance
mucoperióstico para corregir la comunicación oroantral derecha residual,
localizada en fondo de vestíbulo, en localización teórica de piezas 17 y 18.

DISCUSIÓN
Las sinusitis odontógenas suelen estar relacionadas con la enfermedad
periodontal y periapical, ya que la infección odontogénica o del alveolo
dentario puede propagarse provocando la inflamación o disrupción de la
membrana de Schneider, alterando su correcto funcionamiento. Las sinusitis
iatrogénicas suelen ser debidas a extracciones dentales, extravasación de
material de obturación hacia el seno tras realizar una endodoncia, restos de
amalgama tras una apicectomía, migración de implantes en el seno maxilar,
cirugía de elevación de seno, traumatismos faciales, cirugía ortognática o
cirugía del paladar hendido.
Sin embargo, el caso presentado representa una causa rara de sinusitis
iatrogénica, que fue secundaria al paso de material de impresión dental al
seno maxilar en un paciente que presentaba una comunicación oroantral no
visible, asintomática y no diagnosticada.
Habitualmente el cuerpo extraño suele ser de origen endógeno, como el caso
de raíces dentales introducidas accidentalmente al seno maxilar; o exógeno,
cuando hay una migración al seno de material de obturación en
intervenciones de endodoncia. Esto puede ocurrir en aquellos casos en los
cuáles el suelo del seno maxilar es más delgado, más frecuentemente en los
sectores posteriores. También se han descrito la migración de implantes, de
puntas de fresado óseo, gutapercha, de material cicatrizante para
empaquetar el lecho alveolar, la extravasación de Alveogyl® (zinc), o el paso
de material de impresión para la toma de medidas en el proceso de la
rehabilitación dental con implantes.
El proceso de toma de muestras de las arcadas dentales para la
rehabilitación protésica implica presionar sobre las mismas una cubeta de
impresión llena de un material pastoso fraguable, como silicona o alginato
mezclados con agua. En relación con el caso presentado, este procedimiento
no debería realizarse en pacientes que presentan una comunicación
oroantral y, en caso de hacerse, debe comprobarse la completa retirada del
material posteriormente.
Bodet y otros realizaron 68 endoscopias nasales para el tratamiento de
sinusitis maxilares crónicas, y analizaron su etiología. Observaron que en el
16 % de los casos había un cuerpo extraño a nivel maxilar, de los cuales
siete eran restos de amalgama, dos implantes de titanio, una raíz dental y un
fragmento de cristal introducido por una herida secundaria a una agresión.
Cabe destacar que en 38 casos la etiología fue la obstrucción del complejo
osteomeatal por otras causas.
Generalmente las causas no odontógenas suelen tratarse de manera
conservadora con antibiótico y descongestionantes nasales, mientras que en
las sinusitis odontógenas se requiere un tratamiento dirigido a la etiología, ya
sea bien realizando un tratamiento dental en los casos de patología
periodontal, o extrayendo el cuerpo extraño. En caso de existir un cuerpo
extraño en el seno, su extracción podrá realizarse mediante cirugía directa,
con abordaje de Caldwell-Luc, o por antrostomía endoscópica.
Troeltzsch y otros estudiaron el tiempo de instauración de la sinusitis en
relación a intervenciones implantológicas. En su serie de casos encontraron
una latencia mínima de un año tras la realización de una elevación de seno
hasta presentar clínica de sinusitis. La mayoría de los pacientes negaron un
antecedente reciente de procedimiento dental. En las sinusitis secundarias a
colocación de implantes, sin embargo, se observó una latencia mínima de
cuatro años y se asoció en todos los casos a periimplantitis avanzada. No se
realizaron comentarios acerca de la latencia de sinusitis posexodoncia.

El caso descrito ut supra acudió al servicio de maxilofacial por sinusitis

maxilar cuatro años después de una rehabilitación protésica dental. El hecho
de que el paciente no presentara síntomas compatibles con periimplantitis, y
la presencia de una masa en el estudio radiológico compatible con un
micetoma, descartó inicialmente la causa implantológica y sugirió una causa
infecciosa, dada la mala evolución, a pesar del tratamiento antibiótico.
Aunque su incidencia es rara, la causa fúngica por aspergilosis forma parte
del diagnóstico diferencial de una imagen maxilar radiointensa hallada en la
TC. Dicha masa fúngica se denomina micetoma. En estos casos la sinusitis
suele ser crónica y unilateral, no responde a antibióticos ni lavados y
presenta en los lavados antrales una salida de material verdoso con aspecto
de membranas grisáceas o masilla. El diagnóstico de aspergiloma se realiza
cuando se identifica una imagen radiointensa en las pruebas de imagen y se
confirma microbiológicamente. La inmunodepresión, diabetes, la toma de
corticoides y la presencia de cuerpo extraño como material de endodoncia
pueden favorecer este diagnóstico. En el estudio de Bodet y otros8 se
diagnosticaron ocho casos de aspergilosis maxilar de los 68 pacientes que
se estudiaron en su investigación.

En resumen, el caso expuesto representó una sinusitis iatrogénica u

odontógena secundaria bien a la fístula residual posquirúrgica, a la
colocación de implantes y/o a la presencia de material extraño. En la
segunda intervención, tras colocarse los implantes osteointegrados, quedó
una comunicación oroantral residual no apreciable a la exploración. De esta
forma, en el momento de tomar las impresiones alveolares con silicona para
la rehabilitación protésica, accidentalmente pasó el material al seno,
quedando como cuerpo extraño y provocando la clínica de sinusitis. La
historia clínica y la TC asociada confirmaron la presencia de un cuerpo
extraño, visible en la TC pero poco visible en la ortopantomografía. De esta
manera, se descartó de entrada la intrusión de algún material protésico o
dental y se orientó el caso inicialmente a una causa fúngica por micetoma
aspergilomatoso. Solo cuando se obtuvo el material se pudo diagnosticar
finalmente como silicona de impresión.
CONCLUSIÓN
Con el incremento de cirugía odontológica y protésica que se practica en la
sociedad, ante un caso de sinusitis maxilar se debe pensar en una causa
iatrogénica y valorar los antecedentes quirúrgicos del paciente. Asimismo, en
casos que han sido tratados de una comunicación oroantral y se plantea la
rehabilitación dental protésica, hay que comprobar adecuadamente la
ausencia de fístula residual, para evitar complicaciones.

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Sinusitis maxilar iatrogénica por material de impresión dental
Vol. 58, No. 2 (2021) > Malet Contreras