CURSO EVENTOS ADVERSOS EN ATENCIÓN ABIERTA.

“Introducción a los Eventos

Adversos”
1

“La seguridad del paciente es un principio

fundamental de la atención de salud, constituye
una actividad compleja, ya que en ella se
conjugan aspectos propios del sistema sanitario y
acciones humanas”.

Debemos también considerar que la seguridad del paciente, es un proceso que

se centra en el conocimiento de los riesgos de efectos adversos, la eliminación
de los innecesarios y la prevención de aquellos que son evitables, a través de
intervenciones basadas en evidencia científica con demostrada efectividad.

Los principales factores de riesgo a tener en cuenta en un evento adverso

asociado a la atención, son las condiciones propias de salud de los pacientes,
en particular la gravedad de la enfermedad de base y otras condiciones
concomitantes.

La evidencia disponible sobre el daño asociado a la atención de salud destaca

que los eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden ser
graves, causando invalidez permanente o la muerte.

Con frecuencia, los eventos adversos se insertan en una cadena de hechos

generalmente precedidos: de errores en la atención, incidentes que casi

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causan daño, eventos adversos leves y finalmente los eventos adversos

graves. Algunos de los eventos adversos y centinelas ocurren en circunstancias
en que existen medidas de prevención que deberían haber estado instaladas.

La existencia de medidas preventivas conocidas hace que estos eventos tengan

2
importancia para desencadenar acciones preventivas en otros pacientes
potencialmente expuestos.

En nuestro país la Ley 20.584 nos indica que toda persona o quien la
represente tiene derecho a ser informada acerca de la ocurrencia de un evento
adverso, independientemente de la magnitud de los daños que aquél haya
ocasionado.

“Estado actual de los Eventos

Adversos”

PRIMUN NON NOCERE (atribuida a Hipócrates)

Es la expresión latina que se traduce como “Lo primero es no hacer daño”. Se

trata de una máxima aplicada en el campo de la medicina y ciencias de la
salud.

Muchas veces durante la atención en salud, existe la posibilidad de que surjan

efectos secundarios o daños al paciente. Por lo que la seguridad del paciente
ha experimentado un creciente protagonismo como objetivo sanitario y como
factor clave en la calidad.

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Si bien existen expresiones médicas muy similares desde la antigüedad,

señalando que los actos médicos hechos con las mejores intenciones pueden
tener consecuencias indeseables (iatrogenias), además de las consecuencias
buscadas, la información sobre los errores en salud y los eventos adversos es
muy reciente, casi a partir de los ’90, donde comienzan a aparecer estudios
3
sobre efectos adversos y errores médicos.

Al buscar en la literatura médica, desde hace muchos años

presenta algunos estudios y comentarios sobre el tema, en
especial los errores de medicación, hacia 1999 el reporte “TO
ERR IS HUMAN”, es la que provoca un creciente número de
publicaciones, incluyendo el análisis de la prensa no
especializada, con un eco importante en los medios.

Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro, es un

informe histórico publicado en noviembre de 1999, por el Instituto de Medicina
de Estados Unidos. Quizás dio lugar a una mayor conciencia de los errores
médicos en EEUU. El impulso por la seguridad del paciente que siguió a su
lanzamiento continúa hasta el presente. El informe se basó en el análisis de
múltiples estudios realizados por una variedad de organizaciones y concluyó:

 Entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año como resultado de

errores médicos prevenibles.
 En comparación menos de 50.000 personas murieron de enfermedad de
Alzheimer y 17.000 personas murieron por el uso de drogas ilícitas en el
mismo año.
 El informe pidió un esfuerzo integral por parte de los proveedores de
atención médica, el gobierno, los consumidores y otros. Al afirmas que
ya existía un conocimiento sobre cómo prevenir estos errores, estableció
una meta mínima de reducción del 50 por ciento en los errores durante
los próximos cinco años (al 2007 este ambicioso objetivo no fue
cumplido).

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En Chile, se realizó un panel en la Reunión de la Región Chilena de American

College of Physicians con publicación en la revista Médica de Chile el año 2001.
Algunos congresos sobre gestión de Calidad han analizado el tema y hay
publicaciones de manejo de errores en cirugía.

La mayoría de nosotros nos enfrentamos personalmente más de alguna vez a 4

los errores en salud, tanto desde el lado de ser profesional, como desde el ser
paciente. Cometer errores es inherente a la condición humana, especialmente
en ámbitos en que la incertidumbre de ciertas variables en la toma de
decisiones y la variabilidad misma de la biología humana, impide un resultado
exacto. Nos damos cuenta de los errores retrospectivamente, pero al momento
de cometerlos, no somos conscientes de estarlo produciendo.

La apreciación del error es histórica, podemos prevenir o disminuir su

frecuencia, pero nunca dejaremos de cometerlos.

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¿QUÉ PASA EN CHILE?

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 Proceso de identificación de paciente:

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 Prevención de eventos adversos asociados a

procesos Quirúrgicos:
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 Priorización en la atención de urgencia:

 Procedimiento para proveer atención

inmediata a pacientes en situación de
emergencia con riesgo vital:

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 Prevención eventos adversos asociados a

procesos asistenciales (error medicación):

 Notificación oportuna de situaciones de

riesgo detectadas, a través de exámenes
diagnósticos en A. Patológica, Laboratorio e
Imagenología.

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Frecuencia con la cual ocurren los

eventos adversos OMS:
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De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud se estima que

a alrededor de uno de cada 10 pacientesque reciben atención
en salud en el mundo les ocurre al menos un Evento Adverso

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Servicios y establecimientos más

reclamados:
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Obstetricia Medicina Cirugia

35% 32% 31%

Anestesia Otros
1% 1%

Urgencia 46% Hospitalizados 30%

Atención Otros
Primaria 12% 5%

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Denuncias en Chile:

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Más de 7 millones de
Desde el año 2000 al 2010:
denuncias

El Estado de Chile ha
Graves: 0,4% que van a recibido demandas por
juicio 740.000.000.000
(21% del presupuesto)

Causas de las denuncias:

 Trato: 46%
 Retardo en la atención o derivación: 25%
 Diagnóstico errado: 4%
 Falta de exámenes: 7%
 Falta de información: 4%
 Otros 14% (medicamentos, daños por falta de insumos).

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¿……Y EN ATENCIÓN PRIMARIA?

Estudio APEAS atención abierta
(España) 12

96.047 pacientes que consultaron en los 48 centros seleccionados en 16

Comunidades Autónomas de España, concluye; “...El 70% de los eventos
adversos (EA) son evitables y lo son más cuanto mayor es su gravedad
(80%)”.

El origen de los EA es multicausal. En su origen están comprometidos factores

relacionados con el uso de fármacos, la comunicación, con la gestión y con los
cuidados.

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Eventos adversos en APS (Chile)

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Lo que esperan los usuarios

 Una explicación honesta de lo que pasó.

 Una disculpa sincera.
 Que se tome con seriedad lo que ocurrió.
 Que nos conectemos emocionalmente con lo que sucedió.
 Que definamos que vamos a hacer para que no se repita y no se dañe a
otros.
 Que los acompañemos.
 Con frecuencia también una compensación.

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¿Qué pasa en la Red Sur-Oriente?

Durante el año 2019 se notificaron 978 eventos.

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OCURRENCIA:

Al analizar por "OCURRENCIA", logramos observar en el gráfico, que la mayor

cantidad de EA se encuentra en Farmacia (336) y Otros (389).

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SEVERIDAD:

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Si consideramos la "SEVERIDAD" del evento adverso, 646 casos necesitaron

otro tipo de atención a causa de éste.

Requirió examen (92), Requirió tratamiento (86), Traslado a otro

Establecimiento (77), Sólo EA del paciente (219), Otra Severidad (172).

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ESTADO DE EVALUACIÓN:

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Los eventos adversos notificados durante el año 2019 fueron 978 eventos, los
que son analizados por el equipo encargado de evaluar cada una de las
notificaciones. Según el avance del análisis el 52% de los EA se encuentran
CERRADOS; el 24% se encuentran con PLAN DE MEJORA y el 15% se
consideró NO PERTINENTE (no corresponde a EA).

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Definición de Conceptos
 EVENTO ADVERSO: 17

Una situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención

sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias
negativas para él mismo y que no está relacionado con el curso natural de
la enfermedad. Se considera desde el ingreso hasta el egreso del usuario.

 EVENTO CENTINELA:
Un suceso inesperado que puede producir la muerte o serias secuelas físicas
o sicológicas o el riesgo potencial que esto ocurra.

 INCIDENTE:
Evento o circunstancia que podría haber ocasionado un daño innecesario al
paciente.

 EVENTO ADVERSO LEVE:

Aquel evento que no alcanzó a afectar al usuario y que pudo o no, haber
causado retraso en la mejoría clínica de éste. Se entiende también como aquél
evento que afectó al usuario, pero no tuvo como consecuencia alguna
complicación asociada.

 EVENTO ADVERSO MODERADO:

Aquel que ocasiona lesión que exige intervenir en forma directa, sin que su
resolución implique traslado a otro centro de mayor complejidad o pérdida
funcional permanente.

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 EVENTO ADVERSO NO PERTINENTE:

Aquel evento que no está relacionado con el proceso de atención de
salud, generalmente porque no hubo intervención de ningún integrante del
equipo de salud del establecimiento.

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 QUÉ NO ES UN EVENTO ADVERSO:

 NO es intencional.
 NO es producto de la evolución propia de la patología o condición del
paciente.
 NO es un acto negligente.

 QUÉ SÍ ES UN EVENTO ADVERSO:

 SI es una conducta clínica equivocada por acción u omisión que es

consecuencia de la aplicación de un criterio incorrecto.
 SI es una falla en la obtención de un resultado en salud o bien el uso de
un plan equivocado para alcanzar un objetivo.
 SI es origen multifactorial: depende de personas, el sistema, la
institución.
 SI es evitable…. (pero somos humanos).

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SISTEMA DE NOTIFICACION DE
EVENTOS ADVERSOS ATENCION
ABIERTA (SINEAV AA) 19

Sistema de notificación de eventos adversos atención abierta, plataforma que

se utiliza en la Red Suroriente para notificar Eventos Adversos y Eventos
Centinelas, de acuerdo a ocurrencia: caída, cirugía, dental, esterilización,
laboratorio, farmacia, vacunatorio, ampliada.

ENCARGADO DE ESTABLECIMIENTO DE EVENTOS ADVERSOS

ATENCIÓN ABIERTA:
Profesional designado en el establecimiento de atención abierta (APS),
encargado de realizar evaluación, elaborar plan de mejora y supervisión del
cumplimiento de los procesos preventivos establecidos.

ENCARGADO COMUNAL DE EVENTOS ADVERSOS ATENCIÓN ABIERTA:

Profesional designado en cada comuna de la Red Suroriente, encargado de
supervisar y velar por el cumplimiento de la normativa, para prevenir eventos
adversos y la aplicación de las medidas preventivas en Calidad y Seguridad del
Paciente en cada establecimiento de la comuna.

ANÁLISIS CAUSA RAIZ:

Metodología o herramienta utilizada para identificar la causa de un evento,
para revelar problemas y resolverlos. Se realiza después de ocurrido el
evento, lo que permite a esta metodología una mirada preventiva y poder
pronosticar eventos probables antes que sucedan (en eventos a futuro).

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DETECCIÓN Y REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS:

La ocurrencia de un EA, puede ser reportado desde diferentes fuentes;
por los integrantes del equipo de salud, registros en las entregas de turno,
reclamos OIRS u otros definidos por la propia comuna.

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ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO:
Durante el análisis de un evento adverso cada uno de los elementos o factores
se consideran detalladamente y por separado, comenzando por las acciones
inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos
organizacionales.

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Normativas Ministeriales

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A contar del 1° de octubre 2012, entra en vigencia la Ley

20.584, que regula los derechos y deberes que tienen
las personas en relación con acciones vinculadas a su
atención de salud.

Las disposiciones de la Ley 20.584 se aplicarán a cualquier

tipo de prestador de acciones de salud, sea público o privado.
Asimismo, y en lo corresponda, se aplicarán a los demás

Profesionales y trabajadores que, por cualquier causa, deban

atender público o se vinculen con el otorgamiento de las
atenciones de salud.

Para el otorgamiento de prestaciones de salud todo prestador

deberá haber cumplido las disposiciones legales y
reglamentarias relativas a los procesos de certificación y
acreditación, cuando corresponda.

Se entiende por prestador de salud, toda persona, natural o

jurídica, pública o privada, cuya actividad sea el otorgamiento
de atenciones de salud. Los prestadores son de dos
categorías: Institucionales e Individuales.

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Ley 20.584; Se dan a conocer reglamentos como:

Consentimiento informado, Reglamentación interna de los
prestadores institucionales, Comités de ética asistencial, Carta
de derechos y deberes.

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La Ley 20.584, contiene diversas normativas relacionadas

con Seguridad del Paciente y Calidad de la Atención, en
que se muestran indicadores de procesos (ejemplo:
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prevención ulceras de presión); indicadores de resultados
(ejemplo: reporte de caídas de pacientes hospitalizados,
evento centinela).

En el Título II, de la Seguridad en la Atención de Salud, el

Artículo 4° menciona: cumplimiento normativa vigente en el
país; protocolos establecidos en materia de seguridad del
paciente y calidad de atención de salud:

 IAAS
 Identificación y accidentabilidad de pacientes
 Errores en la atención de salud
 Eventos adversos evitables según prácticas
comúnmente aceptadas.

También da a conocer acerca de la información a toda

persona o quién la represente de la ocurrencia de un
evento adverso independientemente de la magnitud del
daño ocasionado.

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La Resolución N° 1031, “Aprueba Protocolo y normas sobre Seguridad del

Pacientes y Calidad de la Atención en Salud” (17-10-2012).

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 Todo prestador público o privado cumplirá con la

implementación, seguimiento y monitorización de
protocolos y normas de seguridad de la atención que el
Ministerio de Salud defina.

 Cada norma contiene definiciones establecidas de

numeradores y denominadores, los que no podrán ser
cambiados por los prestadores, independientemente de
que definan otros indicadores que considere relevantes
para la atención en su establecimiento.

 Los indicadores se utilizan para monitorizar el

cumplimiento de las normas y protocolos sobre seguridad
del paciente y calidad de atención en salud.

 Los indicadores serán reportados periódicamente al

Minsal de acuerdo a las definiciones, formatos
correspondientes y permitirán conocer el estado de la
seguridad del paciente a nivel nacional.

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Normativas de acuerdo a Resolución

N° 1031
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BIBLIOGRAFÍA:

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Marco Conceptual de la

Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Ginebra: OMS;
2009.

2. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Enfermería y seguridad de 26

los pacientes. Washington, DC: OPS; 2011.

3. Calidad y Seguridad de la Atención. Quality And Safety of Care.

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