Clase 6 Seguridad Paciente y Gestion Del Riesgo

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
GESTIÓN DEL RIESGO

Mg. Enrique Guillermo Llontop Ynga
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
ellontopy@usmp.pe
Chiclayo, 16 de abril del 2022

Índice o tabla de contenidos
• 1º El error médico,
• 2º Eventos Adversos,
• 3° Seguridad del Paciente.
• 4° Gestión del Riesgo
Dr. Juan Carlos Infante Armas, Dr. Fernando Durand Concha: Docentes Sede Lima
1. El error médico
1. El error médico
"Error médico es cualquier falla ocurrida durante la

atención de salud que haya causado algún tipo de
daño al paciente, que puede involucrar a otros
profesionales implicados en la atención de los
pacientes, en el que no existe mala fe, ni
necesariamente se pone de manifiesto una impericia,
imprudencia o negligencia que implique
responsabilidad moral y legal.”
1. El error médico
"El error médico ha sido definido como un acto no

intencional (ya sea por omisión o comisión). También
como aquel acto que no logra el resultado esperado
o la falla en la acción planeada completada e
intencionada (error en la ejecución). También como el
uso de un plan equivocado (error de planeamiento) o
la desviación de un proceso de cuidado que puede
o no causar daño al paciente.”
1. El error médico
"decisión diagnóstica o terapéutica o procedimiento que, dado el
momento y las circunstancias de la ocurrencia puede ser
considerado erróneo por pares calificados y con experiencia” *
Si tenemos en cuenta que cualquier acto médico (acto humano) puede ser
causante de daño para el paciente.
* Murphy JG, Steel A, Mcevoy MT, Oshiro J: Journal reporting of medical errors. The wisdom of Solomon. the bravery of Achules
and the foolishness of Pan. Chest 2007; 131: 890-6.
Por tanto, el médico debe estar bien preparado para prevenir un error, evitar
un evento adverso o identificarlo oportunamente para prevenir sus
consecuencias, evitar daños secundarios, secuelas o la muerte de un paciente.
Hipócrates Avedis Donabedian
“primero no hacer daño” “Procurar para los pacientes el máximo

beneficio, exponiéndolos al mínimo riesgo”
1. El error médico
La génesis de los errores médicos puede relacionarse con la
organización e implementación del servicio:
a) Por exceso de servicio (overuse): tratamiento innecesario o que

tiene pocas probabilidades de beneficios (por ejemplo: uso de
antibióticos en infecciones de probable origen viral).
b) Por insuficiencia de servicios (underuse): no utilizar o demorar

un servicio o tratamiento potencialmente adecuado, lo que trae
como consecuencia complicaciones, muerte prematura y altos
costos (por ejemplo, no dar profilaxis antiinfluenza a los
diabéticos).
c) Por diagnóstico inapropiado (misuse): errores en el

diagnóstico, por diferentes diagnósticos que demoran o atrasan
una oportuna conducta o tratamiento y causan eventos adversos.
Los errores diagnósticos se asocian proporcionalmente a una
mayor morbilidad que otros tipos de errores médicos.
1. El error médico: Tipo de errores
Diagnósticos Terapéuticos Preventivos Otros
• Error o retardo • Cuidado • Falla para • Falla en el

en el inapropiado o proveer un equipo.
diagnóstico. no indicado. tratamiento • Falla en la
• Falla en el uso • Error en el profiláctico. comunicación.
de las pruebas método o la • Seguimiento • Falla en otros
indicadas. dosis de un del sistemas.
• Falla para medicamento. tratamiento
actuar sobre los • Error en la inadecuado.
resultados administración
ofrecidos por el del tratamiento.
monitoreo o la • Error en la
prueba. realización de
• Uso de pruebas una cirugía, un
terapéuticas procedimiento o
desactualizadas una prueba.
• Retraso evitable
en el
tratamiento o en
la respuesta a
una prueba
anormal.
Envolvente y efectos deletéreos de no comunicar los
errores en el ámbito de las profesiones sanitarias
2.- Evento Adverso
Definición Estandarizada
Es una lesión o daño no intencional
causado al paciente por la
intervención asistencial, no por la
patología base.
2.- Eventos Adversos
Son:
2.- Eventos Adversos: Definiciones
2.- Eventos Adversos
Incidentes: error de medicación sin efectos
observables.
Eventos adversos leves: error de medicación con

aparición de reacción cutánea leve, transitoria.
Eventos adversos graves: error de medicación con

reacción severa, necesidad de intubación.
Evento centinela: error de medicación con muerte

de paciente.
Lo que define el tipo de evento es el efecto

adverso observado
2.- Tipos de Eventos Adversos
2.- Tipos de Eventos Adversos
2.- Datos y Cifras de Eventos Adversos
• Los eventos adversos debidos a una atención poco segura son
probablemente una de las 10 causas principales de muerte y
discapacidad en el mundo.
• En los países de ingresos altos, se estima que uno de cada 10
pacientes sufre daños mientras recibe atención hospitalaria.
• El daño puede ser causado por una serie de eventos adversos, de
los cuales casi el 50% son prevenibles.
• Cada año se producen 134 millones de eventos adversos por una
atención poco segura en los hospitales de los países de ingresos
bajos y medios, lo que provoca 2,6 millones de muertes.
• En otro estudio se ha estimado que alrededor de dos tercios de
todos los eventos adversos resultantes de una atención poco
segura y los años perdidos por discapacidad y muerte (conocidos
como años de vida ajustados en función de la discapacidad, o
AVAD) se producen en países de ingresos bajos y medios.
2.- Datos y Cifras de Eventos Adversos
• A nivel mundial, hasta 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la
atención sanitaria primaria y ambulatoria. Hasta el 80% de los
daños se pueden prevenir. Los errores más perjudiciales están
relacionados con el diagnóstico, la prescripción y el uso de
medicamentos.
• En los países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económicos), el 15% del total de la actividad y el
gasto hospitalarios es un resultado directo de eventos adversos.
• Las inversiones en la reducción de los daños a los pacientes
pueden conducir a ahorros financieros significativos y, lo que es
más importante, a mejores resultados para los pacientes. Un
ejemplo de prevención es involucrar a los pacientes, lo cual, si
se hace bien, puede reducir la carga de los daños hasta en un 15%.
3.- SEGURIDAD DEL PACIENTE
✓ La seguridad del paciente es una disciplina de
la atención de la salud que surgió con la
evolución de la complejidad de los sistemas de
atención de la salud y el consiguiente aumento
de los daños a los pacientes en los centros
sanitarios.
✓ Su objetivo es prevenir y reducir los riesgos,
errores y daños que sufren los pacientes
durante la prestación de la asistencia sanitaria.
✓ Una piedra angular de la disciplina es la
mejora continua basada en el aprendizaje a
partir de los errores y eventos adversos.
✓ La seguridad del paciente es fundamental para
prestar servicios sanitarios esenciales de calidad.
✓ De hecho, existe un claro consenso de que los
servicios de salud de calidad en todo el mundo
deben ser eficaces y seguros y estar centrados en
las personas.
✓ Además, para que los beneficios de una atención
sanitaria de calidad sean efectivos, los servicios de
salud deben prestarse de manera oportuna,
equitativa, integrada y eficiente.
✓ Para velar por la ejecución exitosa de las
estrategias de seguridad del paciente, se necesitan
políticas claras, capacidad de liderazgo, datos para
impulsar mejoras en la seguridad, profesionales
sanitarios cualificados y la participación efectiva de
los pacientes en su atención
Es una disciplina que tiene por objetivo prevenir y reducir los riesgos,
errores y daños que sufren los pacientes durante la prestación de la
asistencia sanitaria.
Una piedra angular de la disciplina es la mejora continua basada en el

aprendizaje a partir de los errores y eventos adversos.
3.- OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA EN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE
PASOS
1. Construir una cultura de seguridad.
2. Liderazgo del equipo de personas.
3. Integrar las tareas de gestión de riesgos.
4. Promover que se informe.
5. Involucrarse y comunicarse con pacientes y
público.
6. Aprender y compartir lecciones de seguridad.
7. Implementar soluciones para prevenir daños.
EFECTIVIDAD DE ALGUNAS
PRÁCTICAS SEGURAS
INTERVENCIÓN RESULTADO
• Protocolo antibioticoterapia • Disminución infecciones 93%.

perioperatoria.
• Prescripción asistida por • 81% reducción errores
ordenador. medicación.
• Farmacéuticos en equipo • 67-78% reducción de errores
asistencial. medicación.
• Prácticas de reconciliación • 90% reducción errores
medicación. medicación.
• Estandarización dosis de • Disminución 63%
insulina. hipoglucemias.
Trabajar por la seguridad de los pacientes debe iniciar
en la garantía de unos procesos institucionales seguros:
Procesos
institucionales
seguros
Seguridad en Seguridad Procesos

la actuación de
los del asistenciales
seguros
profesionales paciente
Involucrar
pacientes y
cuidadores en
su seguridad
4. Gestión del Riesgo
El modelo del queso suizo que explica como se
produce los accidentes
4. Modelo del Queso Suizo
• Después de estudiar las causas de varios
desastres, James T. Reason propuso el modelo
en 1990.
• Swiss Cheese es una forma de explicar por qué
ocurren fallas, accidentes, desastres y fallas en
sistemas complejos. Por lo tanto, es un modelo
que funciona muy bien para el análisis, gestión y
prevención de riesgos.
4. Modelo del Queso Suizo
• En la estructura representativa de Reason, el modelo explica
que cualquier componente de una organización puede
considerarse un segmento (de queso).
• La administración es un segmento, la asignación de recursos es
otro segmento, infraestructura, programa de seguridad,
controles de calidad, programas de calificación y competencia,
soporte operativo, cultura, liderazgo, todos los elementos de un
sistema.
4. Teoría Integrada del Queso Suizo
• Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia
o convergencia de múltiples factores.
• Los factores pueden variar desde actos individuales hasta
errores organizativos o sistémicos.
• Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no
tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma
aislada.
• Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por
lo tanto, requieren sistemas que estén diseñados
adecuadamente para mitigar estos riesgos.
• Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes,
es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el
desencadenante que los desencadenará en cualquier
momento.
4. Teoría Integrada del Queso Suizo
Según el modelo, casi todos los eventos adversos ocurren
debido a la combinación de dos factores: fallas activas y
latentes.
• La falla activa es cuando alguien en algún momento decide,
por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no seguir el
procedimiento estándar o cualquier otra actividad que
eventualmente se requiera.
• Una falla latente es una falla incrustada en el proceso,
procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas son
fallas que esperan ser activadas por una falla activa.
El modelo define cuatro niveles de fallo humano de manera que
cada uno influye en el siguiente.
“Aquella actividad de identificación, análisis y respuesta a los
riesgos acaecidos o que puedan llegar a producirse, con el objetivo
de prevenir que ocurran en el futuro o minimizar sus consecuencias”
• La gestión de riesgos es el proceso de identificar, analizar y
responder a factores de riesgo a lo largo de la vida de un
proyecto y en beneficio de sus objetivos.
• La gestión de riesgos adecuada implica el control de posibles
eventos futuros. Además, es proactiva, en lugar de reactiva
4. ¿Porqué emplear la Gestión del Riesgo?
• El propósito de la gestión de riesgos es la
siguiente:
✓ Identificar posibles riesgos
✓ Reducir o dividir los riesgos
✓ Proporcionar una base racional para la
toma de decisiones en relación con todos
los riesgos
✓ Planificar
• Evaluar y gestionar riesgos es la mejor
herramienta frente a las catástrofes en los
proyectos.
• Al evaluar el plan para potenciales problemas y al
desarrollar estrategias para abordarlos, mejorarán
las probabilidades de éxito del proyecto
Riesgo
❑ Riesgo proviene del latín “Riscara” que
significa: “atreverse a transitar por un sendero
peligroso”.
❑ “Efecto de la incertidumbre sobre los
objetivos”
❑ “Es el potencial de pérdida causada por un
evento (o serie de eventos) que pueden
afectar de manera adversa el logro de los
objetivos”
❑ “Combinación de la probabilidad de un
evento y sus consecuencias”
Riesgo
Probabilidad
“Oportunidad de que algo suceda, este o no

definido, medido o determinado objetiva o
subjetivamente, cualitativa o
cuantitativamente (utilizando términos
generales o matemáticos como la
probabilidad numérica (probability) o la
frecuencia en un periodo de tiempo
determinado)”.
Consecuencia
❑“Resultado de un evento que afecta los
objetivos”
➢ Un evento puede originar un rango de
consecuencias ( más de una).
➢ Una consecuencia puede ser cierta o incierta
y puede tener efectos positivos o negativos
en los objetivos.
➢ Las consecuencias se pueden expresar
cualitativamente o cuantitativamente
➢ Las consecuencias iniciales pueden escalar a
través de efectos secundarios
Nivel de Riesgo
“La magnitud de un riesgo expresada
en términos de la combinación de las
consecuencias y sus probabilidades”
Riesgo
Posibilidad de que se produzca un resultado indeseable o la
ausencia de un resultado deseable, a lo largo de la cadena
sanitaria (durante cualquiera de los componentes de la
prestación de un servicio”
Proceso para la Gestión del Riesgo
Actividades para la Gestión del Riesgo
Evaluación del Riesgo
05 Niveles de Probabilidad por 05 Niveles de Impacto
Abordaje de la Gestión de Riesgos
Médicos
…Y hay 3 niveles de prevención de los Eventos Adversos :
Evento Adverso
Inicio Establecida
P. PRIMARIA P. SECUNDARIA P.TERCIARIA
Reducir el impacto y las
Mitigar las consecuencias derivadas
Reducir la
Objetivo
consecuencias del efecto adverso

incidencia. para el paciente y (incapacidad, dolor,
los servicios complicaciones clínicas,
sanitarios. litigios) y evitar la
reaparición.
Incrementar factores Análisis detallado del

Estrategias
que mejoran la Detección y evento adverso. Dialogo y

seguridad del abordaje precoz atención clínica personal.
paciente y reducir los de los eventos Conciliación y negociación
factores que adversos. de la indemnización.
contribuyen a la
aparición del error..
PREVENCIÓN PRIMARIA
➢ Fomentar una cultura de seguridad (preventiva, no

punitiva).
➢ Entrenamiento y capacitación de profesionales.
➢ Actualización de Guías de Práctica Clínica y
erradicación de procedimientos inseguros.
➢ Establecer alertas clínicas encaminadas a evitar
eventos adversos.
➢ Uso de tecnología en seguridad de aparatos,
dispositivos y sistemas médicos.
➢ Rediseño de los procesos erradicando errores
latentes y disminuyendo fallas activas.
➢ Mejora de la higiene de manos del personal.
➢ Incorporación de sistema de identificación inequívoca
de pacientes.
Por ejemplo...
Planificar Organizar Dirigir Controlar
1. El fomento de la cultura de 2.La formación y entrenamiento
la seguridad en la organización. de los profesionales en técnicas
y procedimientos complejos.
Por ejemplo...
3. Las dirigidas a evitar 4. La erradicación de
procedimientos diagnósticos procedimientos diagnósticos y
y terapéuticos innecesarios y tratamientos para lo que
sin evidencia de su valor para existen alternativas mas
el paciente. seguras.
Por ejemplo...
5. La aplicación de la mejor evidencia disponible en las
áreas de prevención, diagnostico, tratamiento, cuidados y
organización de la actividad asistencial: practicas clínicas
seguras, normativas y guías clínicas basadas en la
evidencia.
Por ejemplo...
6. El establecimiento de 7. La mejora de la higiene
alertas clínicas encaminadas de las manos del personal
encaminadas a evitar eventos asistencial.
adversos.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
➢ Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de

incidentes y algunos eventos adversos: infecciones
hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión,
reacciones adversas a medicamentos.
➢ Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos
profesionales y servicios, a fin de detectar lo más
precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos
adversos.
➢ Actuación proactiva con el paciente, comunicándole
precozmente la aparición del evento adverso y las
actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y
evitar que vuelva a producirse.
Por ejemplo...
PREVENCIÓN SECUNDARIA
1. Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de
incidentes y algunos efectos adversos, tales como
infecciones nosocomiales, caídas de pacientes, ulceras por
presión o reacciones adversas a medicamentos.
Además, de facilitar la detección precoz de incidentes y efectos adversos, ya que permiten conocer
los factores que influyen en su aparición y establecer acciones preventivas dirigidas a evitarlos.
PREVENCIÓN TERCIARIA
➢ Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las

causas que han contribuido a la aparición del efecto
adverso, por medio de la técnica del análisis de
causas raíz u otras similares.
➢ El diálogo, -cuidadosamente planificado-, con el
paciente y la atención clínica y personal esmerada
al paciente que ha sufrido el efecto adverso.
➢ De ser el caso, comités de conciliación y
negociación de las indemnizaciones a que hubiera
lugar.
Por ejemplo...
1. El análisis detallado, profundo y pormenorizado de las
causas que han contribuido a la aparición del evento adverso,
por medio de la técnica de análisis de causas raíz, estudios
de incidentes u otras actuaciones similares.
Por ejemplo...
2. El dialogo,
cuidadosamente
planificado, con el
paciente que ha
sufrido el evento
adverso, y una
atención clínica y
personal esmerada
en el mismo.
Por ejemplo...
3. La
actuación de
comités de
conciliación y
negociación
de las
indemnizacio
nes a que
hubiera lugar.
Fuentes de información
• Fuentes bibliográficas,
• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-
las-condes-202-articulo-seguridad-del-paciente-y-cultura-
S0716864017301268
• https://www.who.int/es/news-room/fact-
sheets/detail/patient-safety
https://www.seguridaddelpaciente.es/es/presentacion/

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SEGURIDAD DEL PACIENTE Y

GESTIÓN DEL RIESGO

Chiclayo, 16 de abril del 2022

"Error médico es cualquier falla ocurrida durante la

"El error médico ha sido definido como un acto no

Hipócrates Avedis Donabedian

“primero no hacer daño” “Procurar para los pacientes el máximo

a) Por exceso de servicio (overuse): tratamiento innecesario o que

b) Por insuficiencia de servicios (underuse): no utilizar o demorar

c) Por diagnóstico inapropiado (misuse): errores en el

• Error o retardo • Cuidado • Falla para • Falla en el

Eventos adversos leves: error de medicación con

Eventos adversos graves: error de medicación con

Evento centinela: error de medicación con muerte

Lo que define el tipo de evento es el efecto

Una piedra angular de la disciplina es la mejora continua basada en el

• Protocolo antibioticoterapia • Disminución infecciones 93%.

Seguridad en Seguridad Procesos

“Oportunidad de que algo suceda, este o no

consecuencias del efecto adverso

Incrementar factores Análisis detallado del

que mejoran la Detección y evento adverso. Dialogo y

➢ Fomentar una cultura de seguridad (preventiva, no

➢ Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de

➢ Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las

Planificar Organizar Dirigir Controlar

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