ANEXO COVID 1

SEGUIMIENTO A PERSONAS VULNERABLES - NO COVID

EE.SS: SECTORISTA: CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN SECTOR: CHORAS BAJA
1. DATOS DE LA PERSONA 2. SEGUIMIENTO A DISTANCIA
CONDICIÓN (x) FRECUENCIA (x) TELEORIENTACIÓN OBSERVACIONES
DIRECCIÓN

Uso correcto de la
Lavado de manos
Mayor de 60 años
APELLIDOS Y NOMBRES

Con niños menor

mascarilla facial
Distanciamiento
N°
N° DNI / HCL / CEL.

Comorbilidad

Discapacidad
Ocurrencias durante el

es de 5 años
(Especificar)
Jr/Av/Calle/Psj/N°

respiratoria
Edad / Sexo (M) / (F)

Interdiario
seguimiento

Gestante

Semanal
Punto de referenci

Higiene
social

social
Diario
N° DNI: 45863242
LILIA PAPAS JUSTINA

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
1 N° HCL: 156A-02 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………43…..……. (M) / (F)
N° DNI: 45863242
WILLIAM VICENTE HUAMAN

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
2 N° HCL: 156A-02 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………37…..……. (M) / (F)
N° DNI: 47245263
ALVARO ESPINOZA CAMPOS

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
3 N° HCL: 353A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………28..……. (M) / (F)
N° DNI: 43964530
ORIOL LLANTO SERAFICO

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
4 N° HCL: 304-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………34…..……. (M) / (F)
N° DNI: 41246821
MERY AGUIRRE NIETO

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
5 N° HCL: 040A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………40…..……. (M) / (F)
N° DNI: 22708481
SANTOS TARAZONA SANTIAGO

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
6 N° HCL: 132A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: …………75..……. (M) / (F)
N° DNI: 08304734
DAVID SANTILLAN FELIPE

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
7 N° HCL: 339A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: …………87..……. (M) / (F)
N° DNI: 80076761
MARCELINO AGUIRRE BASILIO

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
8 N° HCL: 071A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………46…..……. (M) / (F)
N° DNI: 47942922
DAVID D. ASTUHUAMAN HUAMAN

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
9 N° HCL: X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: ………28…..……. (M) / (F)
Nota: Factor de Riesgo: Edad mayor de 60 años, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, Obesidad, discapacidad
 ANEXO COVID 1
SEGUIMIENTO A PERSONAS VULNERABLES - NO COVID
EE.SS: SECTORISTA: CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN SECTOR: CHORAS BAJA
1. DATOS DE LA PERSONA 2. SEGUIMIENTO A DISTANCIA
CONDICIÓN (x) FRECUENCIA (x) TELEORIENTACIÓN OBSERVACIONES

Higiene respiratoria
DIRECCIÓN

Uso correcto de la
APELLIDOS Y NOMBRES

Lavado de manos
Mayor de 60 años

Con niños menor

mascarilla facial
Distanciamiento
N°
N° DNI / HCL / CEL. Ocurrencias durante el

Discapacidad
Comorbilidad
(Especificar)

es de 5 años
Jr/Av/Calle/Psj/N°
Edad / Sexo (M) / (F) seguimiento

Interdiario
Gestante
Punto de referenci

Semanal

social

social
Diario
N° DNI: 22709973
LIGORIO POMA AIRA

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
10 N° HCL: 090A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 62a (M) / (F)
N° DNI: 22709973

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
CIPRIANO ESPINOZA BASILIO
11 N° HCL: 088A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 60a (M) / (F)
N° DNI: 22707229

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
AURELIA FALCON HUAMAN
12 N° HCL: 078A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 76a (M) / (F)
N° DNI: 22709375

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
NELY JARA BEJARANO
13 N° HCL: 089A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad:48a (M) / (F)
N° DNI: 22517063

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
NIGER ESPINOZA TUCTO
14 N° HCL: 069A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad:48a (M) / (F)
N° DNI: 22751576

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
MARCELINO RAFAELO LLANTO
15 N° HCL: 343A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad:73a (M) / (F)
N° DNI: 22709744

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
DAMAZO VERDE CHAVEZ
16 N° HCL: 063A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 74a (M) / (F)
N° DNI: 22504851

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
FLORDALIZA AVALOS VERDE
17 N° HCL: X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 69a (M) / (F)
N° DNI: 42118127

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
TITO LLANTO ARIZA
18 N° HCL: 029A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 37a (M) / (F)
Nota: Factor de Riesgo: Edad mayor de 60 años, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, Obesidad, discapacidad
 ANEXO COVID 1
SEGUIMIENTO A PERSONAS VULNERABLES - NO COVID
EE.SS: SECTORISTA: CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN SECTOR: CHORAS BAJA
1. DATOS DE LA PERSONA 2. SEGUIMIENTO A DISTANCIA
CONDICIÓN (x) FRECUENCIA (x) TELEORIENTACIÓN OBSERVACIONES

Higiene respiratoria
DIRECCIÓN

Uso correcto de la
APELLIDOS Y NOMBRES

Lavado de manos
Mayor de 60 años

Con niños menor

mascarilla facial
Distanciamiento
N°
N° DNI / HCL / CEL. Ocurrencias durante el

Discapacidad
Comorbilidad
(Especificar)

es de 5 años
Jr/Av/Calle/Psj/N°
Edad / Sexo (M) / (F) seguimiento

Interdiario
Gestante
Punto de referenci

Semanal

social

social
Diario
N° DNI: 22508841

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
MAYNEL SANTILLAN PAPAS
19 N° HCL: 001A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 50a (M) / (F)
N° DNI: 44121513

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
RUMAEDA ISIDRO CRESPO
20 N° HCL: 022A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 29a (M) / (F)
N° DNI: 47107478

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
JUVENILES VERDE VARA
21 N° HCL: 009A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad: 31a (M) / (F)
N° DNI: 80238445

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
HERCULANO VERDE BASILIO
22 N° HCL: 292A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad:42a (M) / (F)
N° DNI: 22751456

2/12/2021

3/12/2021

4/12/2021

5/12/2021
FLORA MARTINEZ CORDOVA
23 N° HCL: 032A-01 X CHORAS BAJA X
N° CEL: Edad:47a (M) / (F)
N° DNI:
24 N° HCL: CHORAS BAJA
N° CEL:
N° DNI:
25 N° HCL: CHORAS BAJA
N° CEL:
N° DNI:
26 N° HCL: CHORAS BAJA
N° CEL:
N° DNI:
27 N° HCL: CHORAS BAJA
N° CEL:
Nota: Factor de Riesgo: Edad mayor de 60 años, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, Obesidad, discapacidad
 N°
EE.SS:

N° DNI:
N° DNI:
N° DNI:
N° DNI:
N° DNI:
N° DNI:
N° DNI:
N° DNI:

N° CEL:
N° CEL:
N° CEL:
N° CEL:
N° CEL:
N° CEL:
N° CEL:
N° CEL:

N° HCL:
N° HCL:
N° HCL:
N° HCL:
N° HCL:
N° HCL:
N° HCL:
N° HCL:
N° DNI / HCL / CEL.
Edad / Sexo (M) / (F)
APELLIDOS Y NOMBRES

Edad: …………..……. (M) / (F)

Edad: …………..……. (M) / (F)
Edad: …………..……. (M) / (F)
Edad: …………..……. (M) / (F)
Edad: …………..……. (M) / (F)
Edad: …………..……. (M) / (F)
Edad: …………..……. (M) / (F)
Edad: …………..……. (M) / (F)

Caso Confirmado

Contacto directo

Sospechoso
CONDICIÓN (X)

PX dados de alta

Factor de Riesgo
1. DATOS DE LA PERSONA

Detalle

DOMICILIO

CAT
ANEXO COVID 2

LUGAR DE AISLAMIENTO (X)

DIRECCIÓN
SECTORISTA: CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN

Jr/Av/Calle/Psj/N°
Punto de referenci
SEGUIMIENTO A PACIENTES CON COVID-19

Fech. Inicio de
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. Sintomas

Fecha de identificación
del contacto
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../…….

Diario
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../…….

Interdiario
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../…….
NO HAY CASOS DE COVID - 19
FRECUENCIA (x)

…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../…….Semanal

Lavado de manos
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. social
Distanciamiento
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. social
Uso correcto de la
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. mascarilla facial
SECTOR: CHORAS BAJA

TELEORIENTACIÓN

Higiene respiratoria
…..../…..../…….…..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../……. …..../…..../…….
2. SEGUIMIENTO A DISTANCIA

Nota: Factor de Riesgo: Edad mayor de 60 años, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, asma, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad o tratamiento inmunosupresor, Obesidad, discapacidad
seguimiento
OBSERVACIONES

Ocurrencias durante el
 ANEXO N° 16
LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 36 MESES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
EE.SS: PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR / COMUNIDAD: CHORAS BAJA CD. JHONEL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA: OBST. KATHY GOMEZ
YOVANAHUAYTAN
QUISPE GOÑE
13.CONSEJERIA EN 14.SESION 15. GRUPOS

11. ULTIMA CITA PARA

9. EDAD ACTUAL DEL
VISITA DOMICILIARIA DEMOSTRATIVA

10. ULTIMA CITA DE

DE APOYO A 16.
1. HCL 12.SITUACION NUTRICIONAL

CONTRO CRED
LM (< 24 OBSERVACIÓN
< de 24Meses < de 36 Meses
8. meses).

VACUNA
5. F.N

NIÑO
4. APELLIDOS Y NOMBRES 6. DOMICILIO (Jr, 7. MADRE / PADRE O PROGRAMA
N°

1ra. (hasta 7
dias de RN).
Fecha Ultima Fecha Ultima

3ra. (12 a 35
4ta. (12 a 23

2da. (6 a 11
Otras condiciones

1ra. (< de 6
DEL NIÑO Av y Nº) APODERADO SOCIAL

2da. (4 a 5

3ra. (6 a 9
2. DNI Nº de Sesion

meses).
meses)

meses)

meses)

meses)

meses)
Toma (Hb). EVL. NUT. del Niño, Niña o
familiar (riesgo de
violencia, cambio
Resultado o
3. F. FAM Diagnostico Fecha de domicilio etc.)
Diagnostico.

15/01/2020

18/06/2020
9/01/2022

8/01/2024

8/10/2020
8/09/2020 9/11/2021
91671200 LLANTO ALVARATO, Ruth
1 9/01/2020 CHORAS BAJA ALVARADO ATANACIO JUNTOS 1a y 10m
Diani
13.6 N
304-05

20/12/2021

20/12/2022

26/12/2018

20/05/2019

20/08/2019
20/06/2020 20/09/2021
2 91099988 ESPINOZA LLANTO, Alexander 20/12/2018 CHORAS BAJA SALOMARIO LLANTO, JUNTOS 2a y 11m

13.9 T.B.
354A-04

2/02/2021

2/05/2023

8/05/2019

2/10/2019

2/01/2020
2/05/2021 2/11/2021
VERDE ASTUHUAMAN, Jestin ASTUHUAMAN HUAMAN,
3 91318837 2/05/2019 CHORAS BAJA JUNTOS PVL 2a y 6m
Fabricio Stefani Rosa
14.3 T.B.
009A-05

27/12/2021

27/02/2024

27/07/2020

27/09/2020
4/03/2020
27/06/2021 27/10/2021
91493581 JAVIER AGUIREE, Mayra
4 27/02/2020 CHORAS BAJA AGUIRRE MALLQUI, Dorila PVL 1a y 9m
Abigaela
13.6 N
157A-04

10/09/2019

10/05/2019

10/08/2019
3/01/2022

3/11/2023
3/01/2021 3/10/2021
SIMON LLANTO, Yasmin
5 91603234 3/01/2019 CHORAS BAJA LLANTO SERAFICO, Mauricio JUNTOS PVL 2a y 10m
Brunela
14.6 N
15A-03

18/12/2021

18/12/2021

25/12/2020
18/06/2021 18/11/2021
MALLQUI RAFAELO, Iris
6 91882394 18/12/2020 CHORAS BAJA RAFAELO PAPAS, Marfylinda JUNTOS PVL 11m
Briana
8/12/2021 13.7 N

8/12/2021
8/10/2021 18/10/2021
7 92316590 VERDE PIO, Kendriel Danel 8/04/2021 CHORAS BAJA PIO HUARACA, Cedia Daniela JUNTOS PVL 7m

12 N

10/06/2021
3/12/2021

3/12/219

3/11/2021
8 92321800 ISIDRO ESPINOZA, Liam 3/06/2021 CHORAS BAJA ESPINOZA SALVADOR, Glerida JUNTOS PVL 5m
N
30/12/2021

1/08/2021

6/08/2021
30/11/2021
3001/22

8 92471804 VARA LLANTO, MATHEUS C. 30/07/2021 CHORAS BAJA LLANTO SERAFICO, LIDIA JUNTOS PVL 4m
N

Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el aitems 8. (Programa social), del 9 al 16 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica. F. FAM : Ficha Familiar. CRED : Control de crecimiento y desarrollo. RN : Recien nacido. NUT. : Nutricional.
DNI : Documento de Identidad. F.N. : Fecha de Nacimiento Hb : Hemoglobina. EVL : Evaluacion. LM : Lactancia Materna.
 ANEXO N° 17
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE GESTANTES Y PUÉRPERAS PARA SER USADO POR EL SECTORISTA
EE.SS: PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR / COMUNIDAD: CHORAS BAJA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA: CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN
DATOS DE FILIACIÓN GESTANTE PUERPERIO PFF

FECHA DE ÚLTIMA

ULTIMA CITA DE
CONSEJERÍA EN VISITA VISITA DE CONSEJERÍA EN EL
HCL COD- SIS FUR EG SESIÓN DEMOSTRATIVA (PROMSA) PLAN DE PARTO PARTO / CESARIA FECHA DE INICIO

CITA (APN)

CONTROL
Nº DOMIC. (PROMSA) HOGAR (PROMSA)

EDAD
APELLIDOS Y NOMBRES DIRECCIÓN
DNI ULT. RESUL. Hb Y FECHA 1 er. (Hasta los 7 2do. (28 a 30
TELÉFONO FPP 1er. (I TM) 2er. (II TM) 3do. (III TM) 1er.(II TM) 2do.(III TM) 1er. 2do. 3er. MÉTODO ANTICONC.
F. FAM. FECHA LUGAR dias) dias)

069A-04 14-2-76785977 9/04/2021 33 semanas

1/12/2021

1/07/2021

1/10/2021

1/10/2021

1/07/2021

1/08/2021
1 ESPINOZA CHAVEZ DIARINA CHORAS BAJA 17
76785977 12.0 mg/dl
992982199 16/01/2022
1/10/2021

Instrucciones : Llenar con lapicero solo los datos de filiación, datos de gestantes, puérperas y de planificación familiar se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica. F. FAM : Ficha Familiar. FPP : Fecha Probable de Parto. EG : Edad Gestional. PFF : Planificacion Familiar.
DNI : Documento de Identidad. FUR : Fecha de Ultima Regla. Hb : Hemoglobina. TM : Trimestre.
APN : Atención prenatal.
 ANEXO N° 18
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO
LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER)
EE.SS: PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR/COMUNIDAD: CHORAS BAJA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA; CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN

1. HCL

NACIMIENTO
USA UN METODO ANTICONEPTIVO

FECHA DE
ACTUALMANTE Que metodo
2. DNI EDAD ESTADO TELÉFON NUMERO FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN FUM anticoneptivo
ACTUAL CIVIL O DE HIJOS CITA
SI NO (Motivo por que no usa el usa
3. F. FAM
(x) metodo)

001A-02
INYECTABLE
1 41105512 Aurora, CHAVEZ FALCON 24/02/2005 CHORAS BAJA 36 S 2 A x MAC X 6/12/2021
TRIMESTRAL
001A
071A-02
2 22750705 Nelly, ESPINOZA HERMOSILLA 3/12/1973 CHORAS BAJA 48 C 4 AMENORREA Paciente no desea utilizar

071A
040A-02
3 41246821 Mery, AGUIRRE NIETO 21/01/1981 CHORAS BAJA 40 C 3 A x MAC X Dexplamon 4/07/2022

040A
017A-02
4 44121529 Hersilia, ESPINOZA HERMOSILLA 17/04/1983 CHORAS BAJA 39 S 2 2/08/2020 X VIAJO A HUANUCO DPV

017A
022A-02
Inyectable
5 44121513 Rumalda, ISIDRO CRESPO 11/07/1982 CHORAS BAJA 39 S 3 8/01/2020 X 5/12/2021
Mensual
022A
304A-02
6 43520670 Bibiana, ATANACIO SERAFIN 7/02/1988 CHORAS BAJA 33 C 3 A x MAC X Implantes 24/08/2023

304A
069A-02
7 42605394 Chela, CHAVEZ ANICETO 5/07/1989 CHORAS BAJA 32 C 4 10/08/2021 Dejo Metodo

069A
353A-02
8 73320167 Zalomina, LLANTO SERAFICO 2/03/1990 CHORAS BAJA 31 C 2 A x MAC X DPV 13/02/2022

353A

9 45804990 Luz, ALVARADO ATANACIO 16/07/1988 CHORAS BAJA 33 Co 3 A x MAC X DPV 22/01/2022

10 74221276 Estefani, VERDE PIO 30/09/2004 CHORAS BAJA 16 S 0 12/08/2021 No tiene pareja

11 77664711 Susan R., ASTO HUARAC 6/06/1997 CHORAS BAJA 24 Co 2 29/08/2020 Dejo Metodo DVP 27/07/2021

LEYENDA:
N° HCL : Historia Clinica F.FAM: Ficha familiar INASISTENTE: Descrbir por que no asistio a su cita.
DNI: Documento de identidad ESTADO CIVIL: (Casada, conviviente, soltera,viuda) FUM. Fecha de ultima mestruacion
 ANEXO N° 18
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO
LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER)
EE.SS: PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR/COMUNIDAD: CHORAS BAJA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA; CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN
1. HCL USA UN METODO ANTICONEPTIVO

NACIMIENTO
FECHA DE
ACTUALMANTE Que metodo
2. DNI EDAD ESTADO TELÉFON NUMERO FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN FUM anticoneptivo
ACTUAL CIVIL O DE HIJOS CITA
SI NO (Motivo por que no usa el usa
3. F. FAM
(x) metodo)

11 774081976 Enma, LLANTO SERAFICO 28/05/2004 CHORAS BAJA 17 S 0 28/08/2021 No tiene Pareja

12 76048938 Liz, AGUIRRE ESPINOZA 1/02/2005 CHORAS BAJA 16 S 0 24/01/2021 No tiene Pareja

13 75916056 Magdiel, CRUZ AGUIRRE 3/07/2004 CHORAS BAJA 17 S 0 14/08/2021 No tiene Pareja AOC 8/01/2022

14 62330699 Eudolia, ESPINOZA CHAVEZ 9/11/2004 CHORAS BAJA 16 S 0 17/08/2021 No tiene Pareja

15 45521021 Hermilinda, ANICETO VILCA 2/05/1970 CHORAS BAJA 51 Co 2 25/08/2021 Paciente no se Cuida

Amenorrea por
16 74942881 Yenifer, CAMPOS PAPAS 25/12/2006 CHORAS BAJA 15 S 0
MELA
DPV 24/12/2021

17 61857865 Zenaida, AGUIRRE ESPINOZA 30/04/2007 CHORAS BAJA 14 S 0 19/08/2021 No tiene Pareja

18 45164220 Eulalia, CAMARA SANTOS 3/12/1975 CHORAS BAJA 45 V 1 20/08/2021 Paciente no se Cuida

19 76048941 lLuz, LLANTO ALVARADO 23/05/2006 CHORAS BAJA 15 S 0 18/08/2021 No tiene Pareja

LEYENDA:
N° HCL : Historia Clinica F.FAM: Ficha familiar INASISTENTE: Descrbir por que no asistio a su cita.
DNI: Documento de identidad ESTADO CIVIL: (Casada, conviviente, soltera,viuda) FUM. Fecha de ultima mestruacion
 ANEXO N° 19
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE ADOLESCENTES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
EE.SS: PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR / COMUNIDAD: CHORAS BAJA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN
10. 1RA SESION AIS EVA 11. VACUNAS

9. EDAD ACTUAL
1. HCL 12. 2DA 13. 3RA 14. OBSERVACIÓN
4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL
ADOLESCENTE. SESION SESION

5. SEXO
Adm. de Otras condiciones del

6. F.N
7. DOMICILIO (Jr, Av 8. II.EE EN LA QUE Toma de Batería Adm. de (Atención por (Atención por
N° 2. DNI adolescente o familiar
Antiparasitarios

VPH
SF +

HvB
y Nº) ESTUDIA ACTUALMENTE Psicologia) Obtetricia)

DT
(riesgo de violencia,
Acido
cambio de domicilio
Resultado de Folico
3. F. FAM Fecha 1° 2° Fecha Fecha etc.)
Hb

M
749442881 CAMPOS PAPAS, Yenifer K. 25/12/2006 CHORAS BAJA 14

1 F

M
60690562 CAMPOS PAPAS, Linzay C. 14/09/2008 CHORAS BAJA 12

2 F

10/04/2021
M
60296130 LLANTO ATANACIO, Lizeths 10/04/2008 CHORAS BAJA 13

3 F 13.1 SI SI SI 22/05/2021 22/06/2021

M
75916056 CRUZ AGUIRRE, Magdiel 3/07/2004 CHORAS BAJA 17

4 F

M
760448938 AGUIRRE ESPINOZA, Liz 1/02/2005 CHORAS BAJA 16

5 F

M
60011482 AGUIRRE ESTACIO, Homar O. 11/02/2007 CHORAS BAJA 14

6 F

M
62330699 ESPINOZA CHAVEZ, Eudolinda 9/11/2008 CHORAS BAJA 12
F
7 13/02/2021

M
60011482 ISIDRO ESPINOZA, Anjhelo 15/02/2008 CHORAS BAJA 13

8 F 12.6 22/04/2021 22/05/2021

11/08/2021

11/08/2021
M
76048941 LLANTO ALVARADO, Luz 23/05/2006 CHORAS BAJA 15

9 F 13

M
61857866 AGUIRRE ESPINOZA, Cesario 27/05/2008 CHORAS BAJA 13
F
10

M
74221276 VERDE PIO, Estefani 30/09/2004 CHORAS BAJA 16

11 F
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 8. (II.EE), del 9 al 14 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica. F. FAM : Ficha Familiar. II.EE : Institución Educativa. SF : Sulfato Ferroso. VPH : Vacuna contra el virus del papiloma humano
DNI : Documento de Identidad. F.N. : Fecha de Nacimiento Hb : Hemoglobina. AIS : Atención Integral de Salud HvB : Vacuna contra la Hepatitis "B"
EVA : Etapa de vida Adolescente DT : Vacuna contra la difteria y Tetanos
 ANEXO N° 20
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
EE.SS:PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR / COMUNIDAD: CHORAS BAJA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA: CD. JHONEL GOMEZ HUAYTAN
1. HCL 13. ATENCIÓN INTEGRAL 15. OBSERVACIÓN

VALORACION CLINICA
14. RESULTADO DE
4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL .

11. EDAD ACTUAL

Fecha de Última Cita

Fecha de Última cita

9.

toma de Glicemia,

visita domiciliaria
evaluacion bucal.
12. SE

Fecha de Última
Fecha de Última

Fecha de Última
2. DNI PROGRAM

para Vacuna
5. SEXO

Colesterol y
trigliceridos
8. Nº ENCUENTRA

de Control
Otras condiciones del

6. F.N
7. DOMICILIO (Jr, Av y A SOCIAL 10. NOMBRE DEL FAMILIAR
N° SEGURO TOMANDO adulto mayor (riesgo de
Nº) (Pensión O CUIDADOR RESPONSABLE
(SIS) MEDICAMENT violencia, cambio de
65) (SI) y
OS (SI) / (NO) domicilio etc.)
3. F. FAM (NO)

132A-01

10/05/2021

14/06/2021
M
1 22708481 TARAZONA SANTIAGO, Santos 2/11/1945 CHORAS BAJA SI SI 75
132A F
339A-01

13/06/2021
5/05/2021
M
2 8304734 SANTILLAN FELIPE, David D. 26/06/1934 CHORAS BAJA SI SI 87
339A F

13/06/2021

14/06/2021
063A-02
M
3 45164228 VARA EVANGELISTA, Yolma 8/12/1960 CHORAS BAJA SI SI 60
063A F
090A-01

6/08/2021

5/09/2021
M
4 22707760 POMA AIRA, Ligorio 8/10/1948 CHORAS BAJA SI SI 62
090A F

23/05/2021 22/08/2021

13/06/2021 17/06/2021 19/10/2021

088A-01
M
5 22709973 ESPINOZA BASILIO, Cipriano 13/25/1961 CHORAS BAJA SI SI 70
088A F
078A-02
M
6 22707229 FALCON HUAMAN, Aurelia 15/06/1945 CHORAS BAJA SI SI 76
078A F
089A-02

9/05/2021
M
7 22709875 JARA BEJARANO, Nelly 15/08/1954 CHORAS BAJA SI SI 67
089A F

15/09/2021 30/04/2021 28/05/2021

343A-01

3/05/2021
M
8 22751576 RAFAELO LLANTO, Marcelino 14/07/1948 CHORAS BAJA SI SI 73
343A F
343A-02

10/06/202
M
9 22708051 NOLBERTO FALCON, Antonia 10/05/1940 CHORAS BAJA SI SI 81
343A F
198A-02

12/10/2021
M
10 22751467 BERMODEZ LLANTO, Gervacia 19/06/1960 CHORAS BAJA SI SI 61
198A F
063A-01

13/06/2021
4/05/2021
M
11 22709744 VERDE CHAVEZ, Damazo 11/12/1947 CHORAS BAJA SI SI 73
063A F

28/05/2021

29/06/2021
M
13 22504851 AVALOS VALVERDE, Flordalisa 23/04/1948 CHORAS BAJA SI SI 63
F
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 9, del 10 al 15 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica. F. FAM : Ficha Familiar. VACAM: Valoración Clinica Integral del Adulto Myor.
DNI : Documento de Identidad. F.N. : Fecha de Nacimiento
 ANEXO N° 27
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA CANCER - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
EE.SS: PUESTO DE SALUD CHORAS SECTOR / COMUNIDAD: CHORAS BAJANOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA: CD JHONEL GOMEZ HUAYTAN
6. GRUPOS DE RIESGO 8. OBSERVACIÓN

Niñas de 5to Varones de 45 Mujeres 30 a 7. PARTICIPA A SESIÓN EDUCATIVA +

HCL Mujeres de
grado o 10 a + años de 49 años de DEMOSTRATIVA (Sin registro HIS) .
4. N° DE 50 a 64 años
3. APELLIDOS DE LA FAMILIA (considerar años de edad. edad. edad. Otras condiciones de la familia
N° INTEGRANTES 5. DIRECCIÓN.
el apellido del jefe de la familia). (riesgo de violencia, cambio de
DE LA FAMILIA
Cumplio con HIGIENE Y domicilio, fallecimientos, etc.)
Cumplio con Cumplio con Cumplio con
Tacto CUIDADO SSR VPH -
DNI vacuna VPH IVAA PAP TABACO ALCOHOL
Prostatico DEL MEDIO MAMA
(fecha) (fecha) (fecha)
(fecha) AMBIENTE

PAPAS GODOY, LILIA JUSTINA 4 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
1 45863242

003A
VICENTE HUAMAN, WILLIAM 4 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
2 22477713

353A
ESPINOZA CAMPOS, ALVARO 4 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
3 4745263

304A
LLANTO SERAFICO, ORIOL 5 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
4 43964530

040A
AGUIRRE NIETO, MERY 3 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
5 41246821

132A
TARAZONA SANTIAGO, SANTOS 1 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
6 22708481

030Q-01
SANTILLAN FELIPE, DAVID D. 1 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
7 8304734

026A
TUCTO AGUIRRE, EUSTORGIO 1 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
8 22750167

071A
AGUIRRE BASILIO, MARCELINO 5 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
9 80076761

057A
AGUIRRE TUCTO, EDEN 2 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
10 22709381

043Q-01
LLANTO VILCA, SAMUEL 3 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
11 6020588
AGUIRRE MALLQUI, DORILA 2 CHORAS BAJA 11/10/2021 11/10/2021 11/10/2021 29/11/2021
12 41232530
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 08 se recomienda el llenado con lápiz y se puede reutilizar cada año.
HCL : Historia Clínica. VPH : Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. PAP: Prueba para deteccion de Cancer de Cuello Uterino.
F. FAM : Ficha Familiar. IVAA : Inspeccion Visual con Ácido Acético Tacto Prostático: Prueba para deteccion del cancer Prostatico.
 ANEXO N° 28

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS EN SALUD MENTAL - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA

SECTOR / COMUNIDAD: CHORAS BAJA NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA: C.D. JHONEL GOMEZ HUAYTAN
EE.SS: P.S CHORAS
8. OBSERVACIÓN
6. VISITA DOMICILIARIA CONSEJERIA INTEGRAL A TRAVEZ DE VISITA
1. F. FAM 4. N° DE
3. APELLIDOS DE LA FAMILIA (considerar el GESTANTES (FECHA). DOMICILIARIA
N° INTEGRANTES 5. DIRECCIÓN. Otras condiciones de la familia (riesgo de
apellido del jefe de la familia).
DE LA FAMILIA violencia, cambio de domicilio etc.)
2. HCL EDAD 1° 2° 3° 1° 2° 3°

91099988 2AÑOS

1
CJHORAS BAJA

02
/2
ESPINOZA LLANTO ALEXANDER A.

11
1

6/
90595752 3AÑOS

1
CJHORAS BAJA

02
/2
DULCE B. LLANTO ATANACIO

11
2

6/
90716189 3 AÑOS

1
CJHORAS BAJA

02
/2
ERICK D. ASTUHUAMAN ASTO

11
3

6/
90839882 3MESES

1
CJHORAS BAJA

02
/2
DILAN J. ESPINOZA CHAVEZ

11
4

6/
91671200 1 AÑO

1
CJHORAS BAJA

02
/2
RUTH D. LLANTO ALVARADO

11
5

6/
80830687 4 AÑO

1
CJHORAS BAJA

02
/2
LEONEL D. VERDE ASTUHUAMAN

11
6

6/
91318837 2AÑO

1
CJHORAS BAJA

02
/2
JOSTYN F. VERDE ASTUHUAMAN

11
7

6/
91202064 2 AÑOS

1
CJHORAS BAJA

02
/2
EDRIK Y. VERDE PIO

11
8

6/
92471804 3 MESES

1
CJHORAS BAJA

02
/2
MATHEUS C. VARA LLANTO

11
9

6/
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 08 se recomienda el llenado con lápiz.

HCL : Historia Clínica.

F. FAM : Ficha Familiar.