FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 05-2023 COD.

SINPAD
161144
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 12/01/2023 17:00 13/01/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Apurímac / Cotabambas / MARA / AMARUPATA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: AMARUPATA No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, ÑAHUI, RAUL (J) 40 1 43979265 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - MAQUI, MADUEÑO, VIRGINIA (J) 24 1 75941961 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, BENITO, JAIME (J) 26 1 63312090 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

04 Si MV 1 0 0 - - - CACERES, HUILLCA, VANEZA (J) 19 1 76429433 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, CURIMAYTA, ALCIDES (J) 42 1 43194923 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

06 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, ÑAHUI, JAVIER (J) 37 1 43115864 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

07 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, CACERES, PIO (J) 64 1 46043479 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

08 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, CORDOVA, WILBERT (J) 30 1 47859239 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

09 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, BENITO, SIMION (J) 33 1 47229515 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI, QUISPE, CLEMENTE (J) 43 1 80069904 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 05-2023 COD. SINPAD
161144
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 12/01/2023 17:00 13/01/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Apurímac / Cotabambas / MARA / AMARUPATA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: AMARUPATA No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, PANIURA, ALFREDO (J) 56 1 31429791 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - ÑAHUI, HUAMANI, LEOCADIA (J) 74 1 49054891 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

13 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI, QUISPE, ODILON (J) 46 1 31430749 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, HUAMANI, ROGER (J) 27 1 72236889 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - CORDOVA, CERVANTES, JUANITA (J) 77 1 48565841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, PANIURA, ZENOVIO (J) 62 1 31429147 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

17 Si MV 1 0 0 - - - ARCOS, ROQUE, ANDREA (J) 65 1 45091889 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

18 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, ARCOS, SOFIA BEATRIZ (J) 35 1 45117515 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

19 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, DIVERA, BENEDICTO (J) 50 1 31428315 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - COPA, VICENTE, ANGEL (J) 71 1 31429273 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 05-2023 COD. SINPAD
161144
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 12/01/2023 17:00 13/01/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Apurímac / Cotabambas / MARA / AMARUPATA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: AMARUPATA No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
21 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANI, CCOPA, FIDEL (J) 20 1 72165483 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - CCOPA, CURIMAYTA, MARGARITA (J) 32 1 48145247 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

23 Si MV 1 0 0 - - - ALCANTARA, CABEZAS, WALTER ARMANDO 39 1 42153122 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Si MV 1 0 0 - - - SANGAMA, TANCHIVA, JEINS MACOR (J) 38 1 48850934 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 24 Totales: ==> 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 4 2 0 3 3 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 05-2023 COD. SINPAD
161144
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 12/01/2023 17:00 13/01/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Apurímac / Cotabambas / MARA / AMARUPATA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: AMARUPATA No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 CCOPA, ÑAHUI, RAUL DNI: 43979265 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.6

2 MAQUI, MADUEÑO, VIRGINIA DNI: 75941961 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

3 CCOPA, BENITO, JAIME DNI: 63312090 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

4 CACERES, HUILLCA, VANEZA DNI: 76429433 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

5 CCOPA, CURIMAYTA, ALCIDES DNI: 43194923 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

6 CCOPA, ÑAHUI, JAVIER DNI: 43115864 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

7 CCOPA, CACERES, PIO DNI: 46043479 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

8 CCOPA, CORDOVA, WILBERT DNI: 47859239 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

9 CCOPA, BENITO, SIMION DNI: 47229515 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

10 HUAMANI, QUISPE, CLEMENTE DNI: 80069904 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

11 CCOPA, PANIURA, ALFREDO DNI: 31429791 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.6

12 ÑAHUI, HUAMANI, LEOCADIA DNI: 49054891 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

13 HUAMANI, QUISPE, ODILON DNI: 31430749 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

14 CCOPA, HUAMANI, ROGER DNI: 72236889 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.8

15 CORDOVA, CERVANTES, JUANITA DNI: 48565841 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

16 CCOPA, PANIURA, ZENOVIO DNI: 31429147 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.9

17 ARCOS, ROQUE, ANDREA DNI: 45091889 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.6

18 CCOPA, ARCOS, SOFIA BEATRIZ DNI: 45117515 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.7

19 CCOPA, DIVERA, BENEDICTO DNI: 31428315 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.7

20 COPA, VICENTE, ANGEL DNI: 31429273 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.7

21 HUAMANI, CCOPA, FIDEL DNI: 72165483 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.7

22 CCOPA, CURIMAYTA, MARGARITA DNI: 48145247 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

23 ALCANTARA, CABEZAS, WALTER ARMANDO DNI: 42153122 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

24 SANGAMA, TANCHIVA, JEINS MACOR DNI: 48850934 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 0.1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 05-2023 COD. SINPAD
161144
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 12/01/2023 17:00 13/01/2023 11:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Apurímac / Cotabambas / MARA / AMARUPATA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: AMARUPATA No definido:

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVOS TRANSITORIOS (Has) 0 12.7

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: