FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - JARA, RUBIO, AURELIO (J) 64 1 18030615 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - JARA, CASTAÑEDA, BRAYAN ALCIDES (J) 29 1 70554685 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, CRUZ, DINA AMERICA (J) 67 1 18031644 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

04 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, DE CASTAÑEDA, VILMA (J) 66 1 18030488 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, VILLANUEVA, AYMA EUGENIA 49 1 18032089 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
06 Si MV 1 0 0 - - - AGREDA, GARCIA, FELICITA (J) 37 1 46580597 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

07 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CHAVEZ, VENANCIO FELICITO 55 1 18195903 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
08 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, VARAS, MARIANELA PILAR (J) 50 1 18164944 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

10 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, DE GONZALES, ROSA BENILDA 72 1 18031115 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, GAMBOA, LEONILA LUZ (J) 63 1 80178250 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - POLO, GONZALES, MARIA LUZ (J) 49 1 80181295 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

13 Si MV 1 0 0 - - - AROCA, GARCIA, TERESA SABINA (J) 57 1 18030580 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

14 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, DEL AGUILA, MARIA ISABEL (J) 27 1 70604260 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - ANTICONA, URBINA, JALIXSA LILY (J) 28 1 47375145 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - SANDOVAL, MORALES, VICTORIA 52 1 18031959 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
MARGARITA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
17 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, SANCHEZ, DIANIRA ELIZABETH (J) 36 1 42078466 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

18 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, POLO, WILDER ALEXANDER (J) 19 1 72019446 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

19 Si MV 1 0 0 - - - VERDE, LAZARO, MARUJA TERESA (J) 53 1 18032157 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - MIRANDA, PONCE, ELIZABETH (J) 35 1 42877343 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

21 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, CHAVEZ DE AROCA, NELIDA 59 1 18030530 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
ELISA (J)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - SALINAS, DE VENEROS, GERARDINA (J) 73 1 18030487 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

23 Si MV 1 0 0 - - - TUANAMA, ISUISA, JESSY MAGALI (J) 31 1 45965661 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

24 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, PEREZ, MELDA (J) 40 1 40630384 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

26 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, OBESO, MARIA DOBNINA (J) 78 1 18031612 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

27 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, AVALOS, CARLOS MICHEL (J) 25 1 70506228 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, MENDOZA, VICTORIA 49 1 18085751 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CRISTINA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
33 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, SALINAS, AURORA MARICELA (J) 38 1 41452799 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

34 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, RODRIGUEZ, GAVY RENE (J) 32 1 45514466 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

35 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, CASTILLO, LITA MARISA (J) 53 1 18164816 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

36 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, LUJAN, ALEJANDRO EMILIO (J) 47 1 18195801 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Si MV 1 0 0 - - - GAMBOA, CRUZ, RICARDO ERMINIO (J) 32 1 45336717 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Si MV 1 0 0 - - - CASTRO, ZAVALETA, ANA MELVA (J) 21 1 80810513 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

39 Si MV 1 0 0 - - - NIEVEZ, CASTRO, JHONN KENEDY (J) 19 1 78377023 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

40 Si MV 1 0 0 - - - CASTRO, HERMENEGILDO, YANE (J) 41 1 47370113 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

41 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, BURGOS, ELKIN BAGNER (J) 29 1 70613936 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

42 Si MV 1 0 0 - - - HERMENEGILDO, AREVALO, ELIZABETH 20 1 73902664 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
JHANELI (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
43 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, ESPINOLA, JESUS EMELINA (J) 58 1 18020092 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

44 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, NIEVES, JULIO (J) 74 1 80345612 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

45 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, GALVEZ, SANTOS (J) 72 1 18031500 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

46 Si MV 1 0 0 - - - HERMENEGILDO, DE CASTRO, MARTINA (J) 75 1 19073446 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

47 Si MV 1 0 0 - - - PASTOR, BURGOS, ROCIO DEL PILAR (J) 32 1 44617204 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

48 Si MV 1 0 0 - - - JARA, BURGOS, ANGELICA MARLENI (J) 33 1 44266752 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

49 Si MV 1 0 0 - - - BURGOS, ORBEGOSO, ADRIANA NATIVIDAD 68 1 18031242 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
50 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, AYALA, SANTOS MIRSA (J) 37 1 41862986 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

51 Si MV 1 0 0 - - - GRAUS, CARO, RITA FANNY (J) 39 1 41482384 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

52 Si MV 1 0 0 - - - JARA, MAURICIO, JULIO (J) 37 1 45497905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

53 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CHAVEZ, JOB ELISEO (J) 43 1 41941705 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

54 Si MV 1 0 0 - - - CAMPOS, OTINIANO, MILTON (J) 25 1 62386187 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

55 Si MV 1 0 0 - - - POLO, SANDOVAL, MABEL (J) 34 1 43447618 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

57 Si MV 1 0 0 - - - POLO, VILLANUEVA, TEODORO (J) 69 1 18030649 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

58 Si MV 1 0 0 - - - URBINA, SANCHEZ, FRANCISCA E (J) 61 1 19024549 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

59 Si MV 1 0 0 - - - VALDERRAMA, GONZALES, LUZ MARIA (J) 29 1 46955630 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

60 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, LUJAN, SANTOS INES (J) 57 1 18030576 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

61 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, SANDOVAL, RITA MERCEDES 33 1 44218413 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
62 Si MV 1 0 0 - - - AGUILAR, , IRMA RAMOS (J) 67 1 19045377 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

63 Si MV 1 0 0 - - - FLORES, AGUILAR, TITO ABEL (J) 43 1 19092080 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

64 Si MV 1 0 0 - - - LUJAN, NARVAEZ, CLAUDINA (J) 73 1 80551532 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

65 Si MV 1 0 0 - - - GAMBOA, CRUZ, OLINDA LILIANA (J) 37 1 41666710 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

66 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, FLORES, ANGELA BARBARITA 69 1 19024660 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
69 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, MONTOYA, LILIANA (J) 33 1 47365995 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
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EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

70 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, GARCIA, SANTOS MANUELA (J) 40 1 44429112 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

71 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, ARTEAGA, CYNTHIA AZUCENA (J) 25 1 77170617 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

72 Si MV 1 0 0 - - - ANDRADE, AVALOS, JUANA BALVINA (J) 44 1 19090743 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

73 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, URBINA, JUANA ROSELINA (J) 65 1 19025567 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

74 Si MV 1 0 0 - - - GOMEZ, CHAVEZ, CARLOS HENRY (J) 31 1 46289701 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

75 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CHAVEZ, RICARDINA 45 1 19075305 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
EFIGENIA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
76 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, GONZALES, FLOR JESUS (J) 59 1 18031382 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

77 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, SANCHEZ, GLENDA MARITZA (J) 32 1 44866079 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

78 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, VILLANUEVA, BRANDY 36 1 42182360 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
AMERICO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
79 Si MV 1 0 0 - - - CASTAÑEDA, VILLANUEVA, EUDELIA 51 1 18070770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
LAURITA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
80 Si MV 1 0 0 - - - LIÑAN, CRUZADO, ANGELITA MARIELA (J) 25 1 71858959 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

81 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, SANDOVAL, FANY KATHERIN (J) 28 1 70519453 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

82 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, ZAVALETA, CARMEN MELVA (J) 42 1 18229615 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

83 Si MV 1 0 0 - - - TORIBIO, JESUS, EDER ALIN (J) 30 1 46543396 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

84 Si MV 1 0 0 - - - PASTOR, BURGOS, ROSA ANGELA (J) 37 1 47152417 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

85 Si MV 1 0 0 - - - REINA, VARAS, ANGEL SILVA (J) 80 1 80181285 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

86 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, RODRIGUEZ, BERTHA 43 1 48621457 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
MERENCIANA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
87 Si MV 1 0 0 - - - CASTRO, HERMENGILDO, ERLINDA 38 1 46877333 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
YAQUELI (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
88 Si MV 1 0 0 - - - ANGEL, AREVALO, YULISA (J) 24 1 71273809 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

89 Si MV 1 0 0 - - - HERMENEGILDO, ANGELES, SANTOS 56 1 17851397 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
CIRILO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
90 Si MV 1 0 0 - - - GOMEZ, CHAVEZ, DIVER GROVER (J) 35 1 42827886 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

92 Si MV 1 0 0 - - - AYALA, AGREDA, JOSEFINA GRETEL (J) 59 1 48952541 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

93 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, PUMAMANGO, USTIANO 84 1 80181605 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
MARCIAL (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
94 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, RODRIGUEZ, YESICA ADELICIA 27 1 47794877 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
95 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, DE LA CRUZ, LISSET MARILYN 27 1 47920596 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
97 Si MV 1 0 0 - - - ORTIZ, LAZARO, SANTOS LUCILA (J) 48 1 18032148 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

99 Si MV 1 0 0 - - - HUAMAN, VEGA, JUDITH IMELDA (J) 46 1 10024536 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

100 Si MV 1 0 0 - - - POLO, GONZALES, OMAR ANDRES (J) 35 1 43613743 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
101 Si MV 1 0 0 - - - AROCA, VERDE, IVAN WILLY (J) 36 1 42560993 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

102 Si MV 1 0 0 - - - AROCA, VERDE, JOSIMAR EDUARDO (J) 34 1 43610286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

103 Si MV 1 0 0 - - - LLAPO, RIVEROS, HILDA (J) 82 1 80558129 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

104 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, AVALOS, LIBRANDO (J) 67 1 18030493 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

105 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ULLOA, CELINDA ROSALIA (J) 36 1 42552326 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

106 Si MV 1 0 0 - - - SALINAS, VENEROS, CARMEN MILY (J) 34 1 43430085 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 94 Totales: ==> 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 42 2 11 6 15 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

1 JARA, RUBIO, AURELIO DNI: 18030615 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

2 JARA, CASTAÑEDA, BRAYAN ALCIDES DNI: 70554685 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
3 MENDOZA, CRUZ, DINA AMERICA DNI: 18031644 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
4 VILLANUEVA, DE CASTAÑEDA, VILMA DNI: 18030488 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
5 CASTAÑEDA, VILLANUEVA, AYMA EUGENIA DNI: 18032089 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
6 AGREDA, GARCIA, FELICITA DNI: 46580597 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

7 RODRIGUEZ, CHAVEZ, VENANCIO FELICITO DNI: 18195903 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
8 RODRIGUEZ, VARAS, MARIANELA PILAR DNI: 18164944 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
9 ZAVALETA, DE GONZALES, ROSA BENILDA DNI: 18031115 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
10 GONZALES, GAMBOA, LEONILA LUZ DNI: 80178250 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
11 POLO, GONZALES, MARIA LUZ DNI: 80181295 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
12 AROCA, GARCIA, TERESA SABINA DNI: 18030580 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
13 ANTICONA, URBINA, JALIXSA LILY DNI: 47375145 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
14 SANDOVAL, MORALES, VICTORIA MARGARITA DNI: 18031959 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
15 AVILA, SANCHEZ, DIANIRA ELIZABETH DNI: 42078466 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
16 VERDE, LAZARO, MARUJA TERESA DNI: 18032157 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
17 MIRANDA, PONCE, ELIZABETH DNI: 42877343 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
18 GONZALES, CHAVEZ DE AROCA, NELIDA ELISA DNI: 18030530 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
19 SALINAS, DE VENEROS, GERARDINA DNI: 18030487 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
20 TUANAMA, ISUISA, JESSY MAGALI DNI: 45965661 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
21 ZAVALETA, PEREZ, MELDA DNI: 40630384 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
22 VARAS, OBESO, MARIA DOBNINA DNI: 18031612 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

23 GARCIA, AVALOS, CARLOS MICHEL DNI: 70506228 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
24 CASTAÑEDA, MENDOZA, VICTORIA CRISTINA DNI: 18085751 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
25 VENEROS, SALINAS, AURORA MARICELA DNI: 41452799 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

26 LEONARDO, RODRIGUEZ, GAVY RENE DNI: 45514466 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
27 VENEROS, CASTILLO, LITA MARISA DNI: 18164816 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

28 GONZALES, LUJAN, ALEJANDRO EMILIO DNI: 18195801 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
29 GAMBOA, CRUZ, RICARDO ERMINIO DNI: 45336717 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
30 CASTRO, ZAVALETA, ANA MELVA DNI: 80810513 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

31 NIEVEZ, CASTRO, JHONN KENEDY DNI: 78377023 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 5221: ACTIVIDADES DE SERVICIOS VINCULADAS AL TRANSPORTE TERRESTRE

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
32 CASTRO, HERMENEGILDO, YANE DNI: 47370113 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

33 GONZALES, BURGOS, ELKIN BAGNER DNI: 70613936 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
34 HERMENEGILDO, AREVALO, ELIZABETH JHANELI DNI: 73902664 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

35 SANCHEZ, ESPINOLA, JESUS EMELINA DNI: 18020092 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

36 RODRIGUEZ, NIEVES, JULIO DNI: 80345612 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
37 URIOL, GALVEZ, SANTOS DNI: 18031500 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
38 HERMENEGILDO, DE CASTRO, MARTINA DNI: 19073446 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
39 PASTOR, BURGOS, ROCIO DEL PILAR DNI: 44617204 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
40 JARA, BURGOS, ANGELICA MARLENI DNI: 44266752 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
41 BURGOS, ORBEGOSO, ADRIANA NATIVIDAD DNI: 18031242 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
42 RODRIGUEZ, AYALA, SANTOS MIRSA DNI: 41862986 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
43 GRAUS, CARO, RITA FANNY DNI: 41482384 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

44 JARA, MAURICIO, JULIO DNI: 45497905 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

45 RODRIGUEZ, CHAVEZ, JOB ELISEO DNI: 41941705 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
46 CAMPOS, OTINIANO, MILTON DNI: 62386187 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
47 POLO, SANDOVAL, MABEL DNI: 43447618 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

48 POLO, VILLANUEVA, TEODORO DNI: 18030649 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
49 URBINA, SANCHEZ, FRANCISCA E DNI: 19024549 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
50 VALDERRAMA, GONZALES, LUZ MARIA DNI: 46955630 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
51 GONZALES, LUJAN, SANTOS INES DNI: 18030576 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
52 GONZALES, SANDOVAL, RITA MERCEDES DNI: 44218413 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

53 FLORES, AGUILAR, TITO ABEL DNI: 19092080 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
54 LUJAN, NARVAEZ, CLAUDINA DNI: 80551532 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
55 GAMBOA, CRUZ, OLINDA LILIANA DNI: 41666710 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
56 RODRIGUEZ, FLORES, ANGELA BARBARITA DNI: 19024660 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
57 GONZALES, MONTOYA, LILIANA DNI: 47365995 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
58 CHAVEZ, GARCIA, SANTOS MANUELA DNI: 44429112 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
59 CHAVEZ, ARTEAGA, CYNTHIA AZUCENA DNI: 77170617 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
60 ANDRADE, AVALOS, JUANA BALVINA DNI: 19090743 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
61 CHAVEZ, URBINA, JUANA ROSELINA DNI: 19025567 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

62 GOMEZ, CHAVEZ, CARLOS HENRY DNI: 46289701 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
63 RODRIGUEZ, CHAVEZ, RICARDINA EFIGENIA DNI: 19075305 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
64 CASTAÑEDA, GONZALES, FLOR JESUS DNI: 18031382 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

65 CASTAÑEDA, VILLANUEVA, BRANDY AMERICO DNI: 42182360 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
66 CASTAÑEDA, VILLANUEVA, EUDELIA LAURITA DNI: 18070770 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
67 LIÑAN, CRUZADO, ANGELITA MARIELA DNI: 71858959 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
68 GONZALES, SANDOVAL, FANY KATHERIN DNI: 70519453 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
69 GONZALES, ZAVALETA, CARMEN MELVA DNI: 18229615 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

70 TORIBIO, JESUS, EDER ALIN DNI: 46543396 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
71 PASTOR, BURGOS, ROSA ANGELA DNI: 47152417 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

72 REINA, VARAS, ANGEL SILVA DNI: 80181285 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
73 ZAVALETA, RODRIGUEZ, BERTHA MERENCIANA DNI: 48621457 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
74 CASTRO, HERMENGILDO, ERLINDA YAQUELI DNI: 46877333 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
75 ANGEL, AREVALO, YULISA DNI: 71273809 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

76 HERMENEGILDO, ANGELES, SANTOS CIRILO DNI: 17851397 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

77 GOMEZ, CHAVEZ, DIVER GROVER DNI: 42827886 SECC. F: CONSTRUCCION 4329: OTRAS INSTALACIONES PARA OBRAS DE CONSTRUCCIÓN

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
78 AYALA, AGREDA, JOSEFINA GRETEL DNI: 48952541 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
79 RODRIGUEZ, PUMAMANGO, USTIANO MARCIAL DNI: 80181605 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
80 SANCHEZ, RODRIGUEZ, YESICA ADELICIA DNI: 47794877 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
81 RODRIGUEZ, DE LA CRUZ, LISSET MARILYN DNI: 47920596 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
82 ORTIZ, LAZARO, SANTOS LUCILA DNI: 18032148 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

83 HUAMAN, VEGA, JUDITH IMELDA DNI: 10024536 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

84 POLO, GONZALES, OMAR ANDRES DNI: 43613743 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 015 - 2020 - MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 09:19
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CRUZ BLANCA CASERIO: CRUZ BLANCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

85 AROCA, VERDE, IVAN WILLY DNI: 42560993 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

86 AROCA, VERDE, JOSIMAR EDUARDO DNI: 43610286 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
87 LLAPO, RIVEROS, HILDA DNI: 80558129 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE

88 RODRIGUEZ, AVALOS, LIBRANDO DNI: 18030493 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
89 RODRIGUEZ, ULLOA, CELINDA ROSALIA DNI: 42552326 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
90 SALINAS, VENEROS, CARMEN MILY DNI: 43430085 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

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Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: