Está en la página 1de 31

FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD.

SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 0 1 4 4 6 NEYRA, ALABAN, LUIS ALBERTO (J) 45 1 46970432 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 REYMUNDO, ABRAMONTE, YANINA 28 1 48299132 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


CANDELARIA (D)
SN Si VI 0 0 1 4 4 6 NEYRA RAYMUNDO, DAYANA (D) 11 1 77838547 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 NEYRA RAYMUNDO, CATALEYA (D) 2 1 92671501 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 VARGAS, ALBURQUEQUE, MARIANELA (J) 48 1 03662942 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS, PEÑA, JOSE GENARO (D) 47 1 40359300 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS, VARGAS, JOSE YOSMELT (D) 25 1 75441818 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS, VARGAS, WILMER ALONSO (D) 20 1 71117607 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS VARGAS, KEMBERLY (D) 15 1 61163044 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS VARGAS , GAEL (D) 10 1 63739369 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 YESAN, MORAN, FRANKLIN (J) 69 1 80296375 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 GUERRERO FARIAS, EDITA (D) 21 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 GERRERO FARIAS, ANDREA (D) 17 1 76274700 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 GALLO, SANCHEZ, ARTIDORO (J) 80 1 03637141 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 RODRIGUEZ, ESPINOZA, MARIANA (J) 71 1 44896386 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES TERRONES, DIANA (D) 16 1 60812641 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES, TERRONES, JOSE ALFREDO (D) 20 1 74252657 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS, VINCES, BRENDA PAOLA (J) 31 1 47370533 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ ROJAS, PENITKON (D) 22 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ ROJAS, PEYZTHOM (D) 13 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ ROJAS, JASURY (D) 12 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR, BECERRA, LAUTERIO (J) 71 1 03637283 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CHUNGA, ROMERO, SANTIAGO (J) 72 1 08901810 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 SUAREZ, QUINO, DORA ISABEL (D) 52 1 03655601 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CHUNGA, SUAREZ, JUAN CARLOS (D) 19 1 76035867 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 SALDARRIAGA, MOSCOL, ROSA (J) 65 1 80319036 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CHUNGA, SANCHEZ, JUAN SEGUNDO (D) 72 1 03637046 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - 5 -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CHUNGA, SALDARRIAGA, JOSE WILFREDO 39 1 48866519 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CHUNGA, SALDARRIAGA, CAROL JESUS (D) 34 1 48868286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CHUNGA SALDARRIAGA, ROSA (D) 26 1 72995745 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - 5 -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 1 0 2 0


SN Si VI 1 0 0 4 6 5 CHUNGA, SALDARRIAGA, DIANA MARIELA 41 1 42555038 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 6 5 CARREÑO, CHUNGA, MICHEL NICOL (D) 19 1 76843770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 6 5 CARREÑO CHUNGA, ANGELO LEANDRO (D) 11 1 77307170 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 6 5 CARREÑO CHUNGA, ANGELINA (D) 14 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 6 5 CARREÑO CHUNGA , ASHLY (D) 7 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ, INFANTE, GILBERTO (J) 65 1 03633322 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ, OLIVARES, DOLLY PAULINA (D) 39 1 41932567 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 YOVERA JIMENEZ , IAN (D) 1 1 92889918 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBURQQUEQUE JIMENEZZ, DAYANA (D) 13 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 VALDIVIEZO, FLORES, JESMY ZARAI (D) 19 1 75424467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 1 5 GARCIA, RUJEL DE NIEVES, MARIA 84 1 44213695 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
NARCISA (J)
SN Si VI 1 0 0 4 1 5 NIEVES, CAMPOS, SEGUNDO PEDRO (D) 96 1 03633401 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 NIEVES, GARCIA, ROSA MERCEDES (D) 53 1 03880409 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 VARGAS, ALBURQUEQUE, MARIANELA (J) 48 1 03662942 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS, PEÑA, JOSE GENARO (D) 47 1 40359300 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS, VARGAS, JOSE YOSMELT (D) 25 1 75441818 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS, VARGAS, WILMER ALONSO (D) 20 1 71117607 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS VARGAS , KEMBERLY (D) 15 1 61163044 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS VRGAS, GAEL (D) 10 1 63739369 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GALLO, GUTIERREZ, PEDRO MIGUEL (J) 55 1 03497441 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GALLO, GUTIERREZ, JOSE ALBERTO (D) 53 1 03652655 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GALLO, CASTRO, JOSE FRANKLIN (J) 71 1 03637847 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 5 SOCOLA, RUEDA, JACINTO (J) 57 1 08878512 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 5 HERRERA, SAAVEDRA, JESSICA (D) 46 1 06815085 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 5 SOCOLA HERRERA, ADRIANILA (D) 18 1 61163066 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 5 FARFAN SOCOLA, JOHAN (D) 7 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 8 1 5 ALVAREZVALENCIA, GRULDA (J) 32 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 8 1 5 CAMPOS ALVAREZ, ESMTH (D) 12 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 8 1 5 CAMPOS ALVAREZ, YAET (D) 9 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 8 1 5 CAMPOS ALVAREZ, MIA (D) 3 1 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 8 1 5 CAMPOS ZAPATA, YARLI (D) 33 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN, CRUZ, SANTOS SOCORRO (J) 59 1 03636572 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN, CRUZ, LIDIA MARINA (D) 73 1 03636793 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 TUME, MANRIQUE, ROSA ELVIRA (J) 43 1 40282698 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN, CESPEDES, CARLOS ALBERTO (D) 44 1 80316656 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN, TUME, CARLOS ALONSO (D) 21 1 75577374 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN TUME, ROSA (D) 16 1 60812674 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARFAN TUME, THIAGO (D) 9 1 78613480 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 SILVA, PALOMINO, LESLY PAOLA (J) 35 1 45530958 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 LAZAROS, BRITHANY TAYLIN (D) 9 1 78919517 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 LAZAROS, CESAR (D) 5 1 90974950 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 FARFAN, CRUZ, DOLORES (J) 60 1 80316817 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 VIERA, CISNEROS, JOSE MANUEL (D) 68 1 03632844 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 VARGAS, ALBURQUEQUE, CARLOS 33 1 47066915 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
HUMBERTO (J)
S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 ZAPATA, JIMENEZ, VICTORIA DEL PILAR (D) 28 1 48523550 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 VARGAS ZAPATA, MATIAS (D) 4 1 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 ROSALES ZAPATAA, ROSITA (D) 8 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 6 ROSALES ZAPATA, CRISTHIAN (D) 11 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 FARFAN, ESTRADA, SANTOS MARIA (J) 65 1 02785404 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 SEMINARIO, FARFAN, JORGE LUIS (D) 43 1 80315657 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 SEMINARIO FARFAN, JUAN CARLOS (D) 39 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 6 5 VILLARREYES, VARGAS, SANDRA (J) 32 1 70049674 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 6 5 PALOMINO VILLAREYES, ASLEY (D) 6 1 79771791 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 6 5 PALOMINO VILLAREYES, EIMY (D) 4 1 91139351 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 6 5 ZAPATA VILLAREYES, CARLOS (D) 15 1 61070823 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBURQUEQUE, ORDINOLA, ALFREDO (J) 79 1 03635378 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 5 DELGADO, GUTIERREZ, MARCELA (J) 59 1 03681320 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 ALZAMORA, DELGADO, RUBEN ORLANDO 35 1 44586085 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
SN Si VI 0 1 0 4 4 5 ALZAMORA CAMACHO, MARILLEY (D) 11 1 62925940 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 ALZAMORA, BRICEÑO, LUZ ANGELICA (J) 50 1 03660930 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 NEYRA ALZAMORA, JOSUE (D) 14 1 61279806 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 AGURTO, CASTRO, MAYUMI YACIRA (J) 28 1 76137806 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 CUEVA AGURTO, AXEL (D) 5 1 90340080 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 6 6 ABAD, SOCOLA, EMMA (J) 33 1 45815603 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 6 6 SALAZAR, INFANTE, SANTOS NOEL (D) 40 1 47110486 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 6 6 SALASAR ABAD, NOEL (D) 13 1 61866831 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 6 6 SALASAR ABAD, BRIANNA (D) 7 1 79143940 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO, DE CASTRO, PLACIDA MARIA (J) 66 1 03652772 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 HERNANDEZ, MORENO, MIGUEL (J) 55 1 03652708 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARRO, ZAPATA, LISBETH (J) 40 1 41278512 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA CORDOVA, VICTORIA (D) 65 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARRO, GUTIERREZ, WILMER (D) 70 1 03634344 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR INFANTE , SEGUNDO (J) 42 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR VIERA , ANGIE (D) 17 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR VIERA, JUNIOR (D) 18 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR VIERA, CRISTEL (D) 10 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR VIERA, FERNANDO (D) 15 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 SALAZAR VIERA, ALONDRA (D) 9 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 6 NAVARRO, GARCIA, JHON FRANK (J) 31 1 47687618 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 6 CHAMBA, AMAYA, YOLEY SIRLY (D) 30 1 47520514 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 6 NAVRRO CHAMBA, KALED (D) 2 1 92156332 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 SUYON, NAVARRO, MARIA MERCEDES (J) 50 1 03880581 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO SUYON, JORGE (D) 52 1 79871369 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO SUYON, YESICA (D) 14 1 61853921 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO SUYON, JEFERSON (D) 10 1 77972236 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO NAVARRO, SEGUNDO (D) 12 1 40377308 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 BERNUY, OVIEDO, VEIBY FRANCISCO (J) 45 1 03683980 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 OVIEDO, GONZALES, MARIA JOSEFA (D) 68 1 03681387 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 SEVERINO, MOORE, MARIA (J) 74 1 49074962 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 ALBURQUEQUE, SEVERINO, ISABEL DEL 43 1 43808964 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


SOCORRO (D)
S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 CHUNGA, ALBURQUEQUE, MAYELIN ALALIN 18 1 60891090 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0
S/N Si VI 0 1 0 4 8 6 IPANAQQUE RIVERA, JONATHAN (J) 33 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 1 5 PEÑA, PAUCAR, CARLOS YONSILBER (J) 42 1 42132712 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 VIERA, CHUNGA, ROSA ELENA (D) 39 1 42048585 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 PEÑA VIERA, SULLY DAYANA (D) 9 1 78305997 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 ROSALES, FARIAS, GREGORIA FRANCISCA 56 1 80681561 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 ROSALES FARIAS, PIERO (D) 14 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ARCA, ZAPATA, RICARDO (J) 80 1 03637317 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 HERRERA ARCA, PIERO (D) 15 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 ZAPATA, RUEDA, JULIA ELENA (J) 50 1 03660993 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 5 SEVERINO, AREVALO, CARMEN ELVIRA (J) 50 1 03657562 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 5 FARIAS, SEVERINO, MIGUEL ANGEL (D) 20 1 73997193 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 POZO, FEIJOO, ESMERITA MERCEDES (J) 65 1 03636236 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 POZO, FEIJOO, MARINA (D) 81 1 48139374 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 POZO, FEIJOO, ROSA ANGELICA (D) 84 1 44799546 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 POZO, FEIJOO, CRISTINA SOLEDAD (D) 75 1 03631357 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 POZO, FEIJO, GREGORIO ELADIO (D) 78 1 03636475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 6 MAURICIO, POZO, DALINDA DEL PILAR (D) 55 1 03649334 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ABAD, CISNEROS, MARIA ELENA (J) 57 1 03631668 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 LADINES, KIMBERLY (D) 13 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 LADINES, JOHANA (D) 10 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 PULACHE, JOHAN (D) 12 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 8 5 MARTINEZ, ROMERO, RELINDA (J) 71 1 00362685 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 8 5 MARTINEZ, LISAMA, MIGUEL (D) 98 1 48921269 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 1 5 SEMINARIO, FARFAN, MARIA EMILIA (J) 41 1 45764706 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 ZETA, SEMINARIO, LUIS FERNANDO (D) 22 1 74249292 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 DE LOS SANTOS, SEMINARIO, BRAYAN 20 1 74249293 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


SAUL (D)
SN Si VI 1 0 0 4 1 5 PEREZ SEMINARIO, CARLOS (D) 15 1 61163012 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 PEREZ, MAURICIO, EDWIN MERCEDES (D) 46 1 45585160 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 5 8 6 MEDINA CASTRO, SEGUNDO (J) 35 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 5 8 6 MEDINA, REQUENA, GRACIELA (D) 43 1 46282401 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 5 8 6 MEDINA MEDINA, NICOL (D) 8 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 CHUNGA, CRISOSTOMO, JEAN CARLOS (J) 32 1 46778925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 GOMEZ RIVERA, JACKELINE (D) 32 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 CHUNGA GOMEZ, MANUEL (D) 13 1 61866786 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 CHUNGA GOMEZ, JEAN POOL (D) 10 1 63739413 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 CHUNGA GOMEZ, MARIHAN (D) 8 1 93008288 1 0 - 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 1 6 GOMEZ, MORALES, MARIA CLOTILDE (J) 77 1 03637480 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 6 LA CHIRA, GOMEZ, MARIA DEL PILAR (D) 48 1 03665953 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 6 GOMEZ, MORALES, MARIA CLOTILDE (D) 77 1 03637480 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 5 CHUNGA, ROJAS, JORGE HUMBERTO (J) 75 1 03634818 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 5 CARREÑO, MONTERO DE CHUNGA, 76 1 03634817 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -


ARCELIA AVELINA (D)
SN Si VI 1 0 0 4 3 5 CHUNGA, CARREÑO, MILAGROS ERIKA (D) 32 1 47695476 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 1 5 CORDOVA, ZAPATA, TREFINA CARMEN (J) 76 1 48633566 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 5 ROJAS, BRICEÑO, ELVIS ALEXANDER (D) 18 1 76637089 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, CASTRO, MALEY ESPERANZA (J) 33 1 47701146 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMACHO DOMONAKE, DEVARIT (D) 38 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARIAS MEDIINA, AZUCENA (D) 16 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARIAS MEDINA, MARCOS (D) 15 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARIAS MEDINA, MOISES (D) 13 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARIAS MEDINA, ALEXANDRA (D) 12 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMACHO MEDINA, IKER (D) 2 1 1 0 - 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 7 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 BERRU, ALBERCA, JOSE BEDER (J) 66 1 03631862 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 BERRU, ALBERCA, SEGUNDO PIO (D) 80 1 02633740 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 MORE, PAIVA, HAYDEE (J) 73 1 03636987 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CLAVIJO GOMEZ, JONATHAN (D) 17 1 75605458 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CEVALLOS, LESCANO, SEGUNDO 58 1 03631719 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
FELIZARDO (J)
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GUTIERREZ, ROJAS, JUANA (D) 54 1 07459162 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 PEÑA, OBALLE, FRANCISCO ALFONSO (D) 33 1 46149335 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 CEVALLOS GUTIERREZ, JESENIA (D) 31 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 PEÑA CEVALLOS, ANDRE (D) 10 1 63106725 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 PEÑA CEVALLOS, ESTEFANO (D) 6 1 90031727 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 VILLEGAS, CASTILLO, GERMÁN (J) 52 1 49005874 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 GUTIERREZ, ZAPATA, SANTOS MERCEDES 47 1 46540107 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 1 0 4 4 6 VILLEGAS GUTIERREZ, PAT (D) 15 1 61500509 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, GUTIERREZ, RUBY (J) 62 1 03635969 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 AREVALO, CORONADO, MERCEDES ELENA 63 1 03635638 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 NINA PEREZ, GABRIEL (D) 9 1 81133425 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 PATAZCA, CHISCOL, JOSE ASUNCION (J) 85 1 16732041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 OBLEA, DE PATAZCA, CELIA (D) 71 1 16732155 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 PATAZCA LUMBRE, ROSA (D) 13 1 62034535 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 OATAZCA LUMBRE, RAISA (D) 10 1 78145821 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 8 5 PEREZ, SOCOLA, CARLOS ENRIQUE (J) 72 1 03637048 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 8 5 PEREZ, MAURICIO, JENNY YORELY (D) 34 1 45880900 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 8 5 JIMENEZ GUZMAN , LUIS (D) 29 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 8 5 JIMENEZ PEREZ , RAYSEL (D) 7 1 79171016 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 FLORES, CEVALLOS, GABRIELA (J) 40 1 41611064 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ROJAS, SANCHEZ, FRANCISCO JAVIER (D) 44 1 40402245 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ROJAS FLORES, LEONARDO (D) 15 1 60492423 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ROJAS FLORES, GABRIEL (D) 14 1 72345935 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ROJAS FLORES, DIEGO (D) 9 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ROJAS FLORES, ASLY (D) 9 1 78553400 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 1 6 VALLADARES CESPEDES, ROSA (J) 51 1 60315998 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 6 CARREÑO VALLADARES , YESICA (D) 18 1 75426467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 1 6 VALLADARES, CESPEDES, PEDRO 56 1 03633738 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -


EDUARDO (D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0
S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 CEVALLOS, RIVERA, FELIZARDO (J) 84 1 03631727 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 6 VALDIVIEZO, ALVAREZ, ROSA NELIDA (J) 42 1 48878184 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 SEVERINO VALDIVIEZO, GABRIEL (D) 9 1 78495830 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 SEVERINO VALDIVIEZO, BRANDY (D) 3 1 91335552 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 SEVERINO VALDIVIEZO, DANIELLA (D) 12 1 62689636 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 SEVERINO VALDIVIEZO, KENYI (D) 14 1 61823596 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 SEVERNO VALDIVIEZO, JEFERSON (D) 18 1 61823597 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 0 6 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 8 4 6 CHERO, CASTRO, MARIA SANTOS (J) 78 1 03632475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 DIAZ, SILUPU, ROSA OFELIA (J) 75 1 03637333 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 PIZARRO, CURI, GIOVANNA (J) 31 1 48861568 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NUÑEZ, DIAZ, IRIS JANNET (J) 33 1 48543880 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 HERRERA, NUÑEZ, YESLY YANET (J) 25 1 75151209 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CLAVIJO, AVILA, JOSE ALFREDO (J) 27 1 77699255 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CLAVIJO, HUACAN, MAYRA ALEJANDRA (D) 23 1 75957049 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 5 RODRIGUEZ, IRAZABAL, SANTOS (J) 50 1 80316835 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 PIZARRO, MEDINA, YENNI LISBETH (D) 34 1 45649613 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 RODRIGUEZ PIZARRO, LEONA (D) 7 1 79176630 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 PALOMINO, ALBURQUEQUE, NOELIA (J) 61 1 03636434 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 GARRIDO NOLE, SEVERINO (D) 67 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 GARRIDO, PALOMINO, NORELY ALEXANDRA 27 1 77102191 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)
SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CASTILLO GARRIDO, LUNA (D) 4 1 90738182 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 3 5 GUZMAN, RIVERA, GIANCARLO (J) 41 1 42029262 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 3 5 GUZMAN SABALU, SAIRA (D) 19 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GRILLO, CALLE, JULISSA ENRIQUETA (J) 50 1 03678610 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GRILLO CALLE , JERILLA (D) 45 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 GRILLO VALDIVIESO, MIGUEL (D) 72 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 REQUENA AGURTO, JOSE (D) 45 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 3 6 REQUENA GRILLO, ARYANA (D) 3 1 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CARCAMO, FLORES, JHOSESMAR 32 1 46381997 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ALEXANDER (J)
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 ARCA, RIVERA, PATRICIA ELVIRA (D) 33 1 45720906 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CARCAMO ARCA , MARILYN (D) 13 1 62532334 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CARCAMO ARCA, JHOSMER (D) 3 1 91509935 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 3 5 BECERRA, CASTILLO, CARMEN DEL PILAR 43 1 40219309 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
SN Si VI 1 0 0 4 3 5 CASTRO, BECERRA, EVELYN XIOMARA (D) 20 1 72772783 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 3 3 3 CASTRO, CRUZ, MIGUEL (J) 44 1 80390591 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 3 3 3 CASTILLO, BALAREZO, MARIA ELENA (D) 45 1 03695920 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 3 3 3 CASTRO, CASTILLO, MIGUEL ANGHELO (D) 23 1 72772782 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 3 3 3 CASTRO CASTILLO, SELENA (D) 11 1 61866805 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 3 3 3 CASTRO CASTILLO, KEREM (D) 3 1 91431784 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 AZABACHE, SUAREZ, CARLOS ENRIQUE (J) 35 1 44851282 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBURQUEQUE, RIVERA, MARIA 49 1 03495530 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


PETRONILA (D)
SN Si VI 1 0 0 4 4 6 AZABACHE ALBURQUEQUE, JAROL (D) 12 1 62925934 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARRO ZAPATA, MARTIN ALONSO (J) 29 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 LOPEZ, MONTALVAN, SONIA ESMINDA (D) 38 1 42395003 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 FARRO LOPEZ, DANNA (D) 3 1 91717828 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 1 1 5 GARCIA, SAAVEDRA, MANUEL TITO (J) 86 1 40448913 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 1 1 5 NOLE MORENO, MERCEDES (D) 60 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 3 5 MARTINEZ, ROMERO, RELINDA (J) 71 1 00362685 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 3 5 MARTINEZ LIZAMA, MIGUEL (D) 99 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 6 CLAVIJO, AVILA, JOSE ALFREDO (J) 27 1 77699255 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 CLAVIJO, HUACAN, MAYRA ALEJANDRA (D) 23 1 75957049 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 3 6 HERNANDEZ, VALLE, JOSE CASIMIRO (J) 76 1 03634316 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 5 SILVA RAMOS, MAXIMILIANO (J) 78 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 NAVARRO QUINTANA, SANTOS (D) 65 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 SILVA, NAVARRO, MARITZA ISABEL (D) 30 1 48320939 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 FARFAN, CRUZ, SANTOS SOCORRO (J) 59 1 03636572 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 FARFAN, CRUZ, LIDIA MARINA (D) 73 1 03636793 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 1 1 5 ORTIS SILVA, LUIS (J) 77 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 NOLE, SILUPU, JULIA (D) 62 1 03582328 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 ORTIZ, NOLE, MARIA ISABEL (D) 34 1 45034736 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 CRUZ, RUIZ, DESMOND MALLORY (D) 35 1 46779330 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 CRUZ ORTIS, VICTORIA (D) 12 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 CRUZ ORTIS, FABRICIO (D) 9 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 CRUZ ORTIS, ESTEFANO (D) 8 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 1 1 5 CRUZ ORTIS, ESTRELLA (D) 6 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 8 Totales: ==> 0 8 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 5 SILUPU, NUNJAR, GUILLERMO ARTURO (J) 53 1 03652799 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 TAVARA, LEON, BETTY EDITA (D) 48 1 80497693 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 SILUPU TAVARA, GILBERTO (D) 16 1 75273308 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 6 CORNEJO LOPEZ, MARIA (J) 85 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 3 5 ALAMA, RIVERA, JORGE (J) 69 1 03675957 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 6 MASIAS, CARREÑO, RUTH GUADALUPE (J) 72 1 03634154 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 6 TINOCO PRIETO, OCTAVIO (D) 66 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 6 HUALAN, GARCIA, LUSMILA (J) 87 1 03100469 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


S/N Si VI 0 0 1 4 3 5 POZO, FEIJOO, MARINA (J) 81 1 48139374 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - 25

S/N Si VI 0 0 1 4 3 5 POZO, FEIJOO, ROSA ANGELICA (D) 84 1 44799546 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si VI 0 0 1 4 3 5 POZO, FEIJO, GREGORIO ELADIO (D) 78 1 03636475 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si VI 0 0 1 4 3 5 POZO, FEIJOO, CRISTINA SOLEDAD (D) 75 1 03631357 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si VI 0 0 1 4 3 5 POZO FEIJO, ESMERITAA (D) 65 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si VI 0 0 1 4 3 5 POZO, FEIJOO, TEOFILO (D) 68 1 03637450 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0 0 1


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 AREVALO, PEÑA, MARIBEL (J) 30 1 47693484 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 MORANTE AREVALO, DAYRON (D) 8 1 78860916 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 MORANTE AREVALO, JASON (D) 10 1 63739578 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 3 6 RIVERA ATOCHE , ANA (J) 54 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - 5 -

SN Si VI 0 0 1 4 3 6 SILVA RIVERA, ROBINSON (D) 31 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - 5 -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 0


SN Si VI 1 0 0 1 1 5 RETO, FARFAN, EXILDA LILIANA (J) 41 1 43426708 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 1 1 5 CARREÑO RETO, FLAVIO (D) 12 1 77650807 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 1 1 5 CARREÑO RETO, FABRICIO (D) 16 1 60992296 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 4 5 MADRID, CORONADO, MARIA (J) 79 1 03634190 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 0 1 4 4 5 CORNEJO, MADRID, MILAGROS MARGOT (D) 42 1 47916382 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 ALVARADO, RIVAS, YNGRID PATRICIA (J) 33 1 45843719 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ, FARFAN, CRISTIHAN WILLIAM (D) 32 1 46552899 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ, BRITANY (D) 14 1 61500482 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ , MAYTE (D) 11 1 63739361 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ, DILAN (D) 5 1 90521128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 0 1 4 8 6 CORNEJO, LOPEZ, MARIA DOMITILA (J) 79 1 49074880 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 LAZARO, CASTILLO, MANUEL ENRIQUE (J) 60 1 03632027 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 RIVERA, VALENCIA, GERARDA (D) 59 1 03634566 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 NOLE, LADINES, JIMMY DARWIN (J) 46 1 80315672 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CAMACHO, ZAPATA, MARIA JULIA (D) 41 1 40920128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 NOLE CAMACHO, YIMI (D) 17 1 74252666 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 NOLE CAMACHO, ANTONELA (D) 8 1 78831177 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 ARCELES, MORE, ROSA ISIDORA (J) 51 1 80317565 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 QUINO, SILVA, JOSE LUIS (D) 59 1 03638157 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 QUINO, ARCELES, RICHARD EDUARDO (D) 35 1 45009029 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 QUINO CISNEROS, NAYELY (D) 15 1 62438789 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0


SN No VI 1 0 0 4 4 5 CAMACHO, CARREÑO, JULIAN (J) 65 1 03633034 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN No VI 1 0 0 4 4 5 CAMACHO, ZAPATA, BLANCA HILDARA (D) 43 1 80666925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN No VI 1 0 0 4 4 5 CAMACHO, PATTRICIA (D) 15 1 61163083 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 1 0 0 4 4 5 CAMACHO CAMACHO, ARIANA (D) 11 1 62408250 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 1 0 0 4 4 5 CAMACHO, CAMACHO, EVELYN YAJAIRA (D) 19 1 74174621 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN No VI 1 0 0 4 4 5 APRIANZEN CAMACHO, SOFIA (D) 1 1 92741280 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 1 0 0 4 4 5 ADRIANZEN, MEDINA, FRANKLIN (D) 24 1 75593868 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 2 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN No VI 0 1 0 4 4 6 VALDIVIEZO, ALVAREZ, ROSA NELIDA (J) 42 1 48878184 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN No VI 0 1 0 4 4 6 SEVERINO VALDIVIEZO, GABRIEL (D) 9 1 78495830 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 0 1 0 4 4 6 SEVERINO VALDIVIEZO, BRANDY (D) 3 1 91335551 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 0 1 0 4 4 6 CORNEJO VALDIVIEZO, JEFFERSON (D) 18 1 61823597 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 0 1 0 4 4 6 CORNEJO VALDIVIEZO, KENYI (D) 14 1 61823596 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN No VI 0 1 0 4 4 6 CORNEJO VALDIVIEZO, DANIELLA (D) 12 1 62689636 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 0 6 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME, MANRIQUE, FRANCISCO MARCELO 45 1 43635916 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CALLE, REMAYCUNA, GLORIA (D) 47 1 02871688 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME, CALLE, ANTHONY BRAYAN (D) 21 1 73519357 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME CALLE, GLORIA (D) 14 1 60891112 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME CALLE, MIRNA (D) 5 1 90678732 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 QUINTANA, VALVERDE, MANUEL JESUS (J) 56 1 03649178 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CHUNGA, ALVAREZ, ROSA MARIA (D) 49 1 02865101 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 1 1 5 NOLE MORENO, MERCEDES (J) 80 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 1 1 5 GARCIA, SAAVEDRA, MANUEL TITO (D) 86 1 40448913 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILVA, NAVARRO, MARIA ESTHER (J) 38 1 47701156 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME, VALDIVIEZO, JUAN JOSE (D) 43 1 45524588 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 VALDIVIEZO, LAZARO, SANTOS ELIZABETH 61 1 03635911 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -


(D)
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME SILVA, NAOMY (D) 10 1 75482878 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME SILVA , JOAO (D) 16 1 60982377 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME SILVA, SOFIA (D) 3 1 91711097 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CHUNGA, VALVERDE, GENARO (J) 71 1 03633681 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 FARFAN, JUAREZ, MAXIMINA (D) 66 1 47714619 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 CHUNGA, CASTILLO, JUAN CARLOS (D) 19 1 72923077 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CUEVA, DELGADO, JOVINO ALEXANDER (J) 29 1 47993078 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 AGURTO, CASTRO, MAYUMI YACIRA (D) 28 1 76137806 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CUEVA AGURTO, BRUNO ALEXIS (D) 10 1 63739418 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 CUEVA AGURTO, AXEL (D) 5 1 90340080 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 3 CASTRO, CASTILLO, HANDER BRUNO (J) 37 1 43636669 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - 25

SN Si VI 0 1 0 4 4 3 CURAY, CRUZ, CHEYLLY MILAGROS (D) 33 1 46354448 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 3 CASTRO CURAY, MALANY (D) 12 1 62438925 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 3 CASTRO CURAY, KEYLLER (D) 6 1 79685829 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 1 0 4 4 6 CASTRO, GARABITO, SANTOS TEODORICO 68 1 03631588 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - 1 25
(J)
SN Si VI 0 1 0 4 4 6 CASTILLO, DE CASTRO, PLACIDA MARIA (D) 66 1 03652772 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - 25

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 2


SN Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS, ROMERO, MIGUEL DANNY (J) 40 1 41714240 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 VILELA, ROMERO, RUBBY YESSENIA (D) 34 1 45639404 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS VILELA, LUIS (D) 11 1 63106664 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS VILELA, MIGUEL (D) 15 1 61070766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ROJAS, SUAREZ, MIGUEL SEGUNDO (J) 67 1 03631318 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 5 SAAVEDRA, ALVAREZ, JUANA MERCEDES 49 1 02838481 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
SN Si VI 0 1 0 4 4 5 TINOCO SAAVEDRA, ESMERITA (D) 9 1 78490837 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 TINOCO, SAAVEDRA, KATHERYN 21 1 71108908 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


ALEJANDRA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 BAMBERGER IPANAQUE, ANTONY (J) 29 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 URBINA, CASTILLO, LEYDI MARISOL (D) 38 1 42780685 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 URBINA CASTILLO, GUADALUPE (D) 9 1 78187841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 3 5 VALENCIA, FLORES, JUAN MANUEL (J) 86 1 03648965 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 1 0 4 3 5 VILLALTA, PALOMINO, JHOVANNY IVONNE 35 1 47985347 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
SN Si VI 0 1 0 4 3 5 VALENCIA, PALOMINO, CARLOS ALBERTO 32 1 48011710 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0
S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO, CRISANTO, JUAN (J) 40 1 41631866 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 RIVERA, POZO, YULY MARIBEL (D) 38 1 42742093 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO RIVERA, DIEGO (D) 16 1 60416332 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO RIVERA, JUAN (D) 15 1 61163077 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO RIVERA, JHONATHAN (D) 11 1 63242432 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO IVERA, NEYMAR (D) 6 1 79718731 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU, NUNJAR, GUILLERMO ARTURO (J) 53 1 03652799 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TAVARA, LEON, BETTY EDITA (D) 48 1 80497693 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU, TAVARA, TAMARA ARLINES (D) 24 1 74247204 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU TAVARA, GILBERTO (D) 17 1 75273308 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU TAVARA, ZAHORI (D) 15 1 61070809 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 ALBURQUEQUE, RIVERA, JORGE LUIS (J) 52 1 03660855 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ, NIZAMA, VILMA MABEL (D) 50 1 03660904 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 ALBURQUEQUE SUAREZ, JULIO (D) 17 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ, NIZAMA, MARTHA GREGORIA (J) 53 1 03652749 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 NIÑO, RUIZ, JUAN CRISTOBAL (D) 52 1 03497420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 NIÑO SUAREZ , ROSA (D) 17 1 71213212 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 5 PRIETO, GALLO, LUCERO ESTHER (J) 22 1 75441813 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 GONZALES, PASICHE, LUIS FERNANDO (D) 26 1 71235376 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 GONZALES PRIETO, J (D) 1 1 92425347 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 GONZALES PRIETO, GAEL (D) 6 1 90132473 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NOE, PORRAS, LUIS ALBERTO (J) 25 1 77345734 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA, VERA, LIVI MEDERLIE (D) 24 1 75226534 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NOE ZAPATA, XIMENA (D) 8 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NOE ZAPATA, KEVIN (D) 3 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 6 GARCES, ALVAREZ, NOEMI MARILIN (J) 33 1 46328526 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 6 ORTEGA GARCES , DAYANA (D) 12 1 62689629 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 ARCA, RIVERA, AMELIA ADELAIDA (J) 35 1 45065691 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 ARCA, POZO, SEGUNDO ALFONSO (D) 63 1 03631980 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 REYES ARCA, MIA (D) 7 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 REYES ARCA, LIA (D) 3 1 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 RAMOS ARCA, MARCELO (D) 16 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 3 5 CRUZ, SILVA, ROSENDO ROLDAN (J) 64 1 03639231 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - 25

SN Si VI 0 1 0 4 3 5 CAMPOS, PULACHE, ROSENDA MIGUELINA 64 1 03637380 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - 5


(D)
SN Si VI 0 1 0 4 3 5 CRUZ, CAMPOS, VICENTA MARISOL (D) 31 1 47498008 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 3 5 MORE CRUZ, ANGEL (D) 12 1 62689739 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 1 -

SN Si VI 0 1 0 4 3 5 MORE CRUZ , ESTEFANO (D) 3 1 91550945 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 2


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 PONCE, RODRIGUEZ, ELIA DEL PILAR (J) 35 1 45246304 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES, RODRIGUEZ, HENRY GAMAL (D) 43 1 80316296 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 YENQUE PONCE, LUIS (D) 12 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES PONCE, THIAGO (D) 9 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES PONCE, HENRY (D) 2 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 5 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 1 5 ORDINOLA, CHUNGA, CARLOS ENRIQUE (J) 68 1 03634851 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 1 5 BERMEJO, RAMIREZ, TRINIDAD (D) 66 1 03635730 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si VI 0 1 0 8 4 6 NOE, LADINES, HAROLD HUMBERTO (J) 63 1 03636289 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 1 1 5 CHANDUVI, RIVERA, HERMINIA (J) 65 1 03636325 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU, NUNJAR, JORGE FERMIN (J) 51 1 03657420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 YOVERA, MENDOZA, CARMEN JHONY (D) 54 1 03647947 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU, YOVERA, WUENDY DEL PILAR (D) 23 1 73171785 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SILUPU YOVERA, JORGE (D) 16 1 60891083 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 8 4 5 FLORES, TABOADA, BELISA MARIBEL (J) 46 1 80483186 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 8 4 5 CARRASCO, FLORES, NAIDELYN 18 1 72797951 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


ALEXANDRA (D)
SN Si VI 1 0 0 8 4 5 CARRASCO FLORES, ANGELES (D) 13 1 62532376 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


SN Si VI 1 0 0 1 1 5 ROJAS CASTILLO, MIGUEL (J) 66 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 1 1 5 ALVAREZ, CHUNGA, CHARITO DEL PILAR (D) 49 1 03662918 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 1 0 0 1 1 5 ROJAS ALVAREZ , ANA (D) 12 1 62384902 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 5 ORDINOLA ALEJOS, DANNY (J) 45 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 ORDINOLA, MORI, ANGELL VANESSA (D) 30 1 48014425 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 INCIO ORDINOLA, MIA (D) 11 1 63106640 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 INCIO ORDINOLA, IVANA (D) 1 1 92530866 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 8 5 RIVERA, DE SILVA, FLOR DE MARIA (J) 57 1 03631675 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - 25

SN Si VI 1 0 0 4 8 5 OLAYA SILVA, ISMAEL (D) 12 1 62689709 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 6 -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1


SN Si VI 0 1 0 4 8 5 GALLO, SEVERINO, MARIA ANTERA (J) 77 1 48899488 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 8 5 CISNEROS, GALLO, LORENA (D) 46 1 03686449 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0


SN Si VI 0 1 0 4 4 5 SEMINARIO, ALBURQUEQUE, ESTEFANI 30 1 48549477 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
CLARA (J)
SN Si VI 0 1 0 4 4 5 HUAYAMA SEMINARIO, LUIS (D) 14 1 61854027 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 HUAYAMA SEMINARIO, ALEZEE (D) 6 1 90155333 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

SN Si VI 0 1 0 4 4 5 SOCOLA, MENDOSA, SEGUNDA CLARA (D) 96 1 44111610 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - 2 -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 ZAPATA, CORDOVA, VICTORIA (J) 68 1 03633383 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARRO GUTIERREZ, WILMER (D) 70 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 RUFINO, ZAPATA, MILAGROS (J) 44 1 80337034 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 NOE, VARGAS, LUIS ABRAHAM (D) 53 1 03657490 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 NOE RUFINO , GENESIS (D) 10 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 NOE RUFINO, MOISES (D) 1 1 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 CRUZ, ARRUNATEGUI, ROSA AMERICA (J) 63 1 03683825 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 ROMERO, FEBRES, CARLOS ENRIQUE (D) 64 1 03648976 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


S/N Si VI 0 1 0 4 4 5 CARREÑO, YACILA, NILTON CARLOS (J) 55 1 03655604 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 5 CARREÑO REYES, CARLOS (D) 28 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 4 5 CARREÑO REYES, NILTON (D) 26 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0


S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 SILVA, RIVERA, DOMENICA SHITA (J) 37 1 46339853 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 OLAYA SILVA, AARLITON (D) 12 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 TAVARA SILVA, VALERY (D) 4 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 1 0 0 4 4 5 TAVARA GIMENEZ, CARLOS (D) 30 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 448 Totales: ==> 318 130 0 0 0 1 1 13 10 19 19 30 28 19 11 70 91 18 22 45 51 0 8 7

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
1.Querecotillo.pdf

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
APROBADO POR EL COEN: INFORMACION REGISTRADA Y FIRMADA POR LAS AUTORIDADES LOCALES BAJO RESPONSABILIDAD

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:

También podría gustarte