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SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 0 1 4 4 6 NEYRA, ALABAN, LUIS ALBERTO (J) 45 1 46970432 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 6 VINCES, TERRONES, JOSE ALFREDO (D) 20 1 74252657 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 6 5 CARREÑO, CHUNGA, MICHEL NICOL (D) 19 1 76843770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 FRIAS VRGAS, GAEL (D) 10 1 63739369 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 FARFAN, ESTRADA, SANTOS MARIA (J) 65 1 02785404 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 1 5 PEÑA, PAUCAR, CARLOS YONSILBER (J) 42 1 42132712 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 6 MAURICIO, POZO, DALINDA DEL PILAR (D) 55 1 03649334 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 8 6 CHUNGA, CRISOSTOMO, JEAN CARLOS (J) 32 1 46778925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 FARIAS MEDINA, MARCOS (D) 15 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 1 0 4 4 6 VILLEGAS GUTIERREZ, PAT (D) 15 1 61500509 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 3 6 ROJAS FLORES, GABRIEL (D) 14 1 72345935 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 3 5 GUZMAN SABALU, SAIRA (D) 19 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 3 3 3 CASTRO CASTILLO, KEREM (D) 3 1 91431784 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 RIVERA, VALENCIA, GERARDA (D) 59 1 03634566 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN No VI 0 1 0 4 4 6 VALDIVIEZO, ALVAREZ, ROSA NELIDA (J) 42 1 48878184 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 TUME, VALDIVIEZO, JUAN JOSE (D) 43 1 45524588 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 1 0 4 4 6 CASTRO, GARABITO, SANTOS TEODORICO 68 1 03631588 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - 1 25
(J)
SN Si VI 0 1 0 4 4 6 CASTILLO, DE CASTRO, PLACIDA MARIA (D) 66 1 03652772 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - 25
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 0 1 0 4 3 5 VILLALTA, PALOMINO, JHOVANNY IVONNE 35 1 47985347 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
SN Si VI 0 1 0 4 3 5 VALENCIA, PALOMINO, CARLOS ALBERTO 32 1 48011710 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0
S/N Si VI 1 0 0 4 4 6 NAVARRO, CRISANTO, JUAN (J) 40 1 41631866 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 4 5 SUAREZ, NIZAMA, MARTHA GREGORIA (J) 53 1 03652749 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 1 1 5 REYES ARCA, LIA (D) 3 1 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 1 1 5 CHANDUVI, RIVERA, HERMINIA (J) 65 1 03636325 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
SN Si VI 1 0 0 4 8 5 RIVERA, DE SILVA, FLOR DE MARIA (J) 57 1 03631675 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - 25
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 1 0 0 4 1 5 ROMERO, FEBRES, CARLOS ENRIQUE (D) 64 1 03648976 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2023-MDQ COD. SINPAD
169154
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 24/03/2023 06:30 15/04/2023 03:05
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Piura / Sullana / QUERECOTILLO / QUERECOTILLO ANEXO: QUERECOTILLO
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada
ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
1.Querecotillo.pdf
ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
APROBADO POR EL COEN: INFORMACION REGISTRADA Y FIRMADA POR LAS AUTORIDADES LOCALES BAJO RESPONSABILIDAD
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: