FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD.

SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - INDERIQUE, BONILLA, YOLANDA (J) 44 1 40141177 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - SOLANO, CLEMENTE, MARIA LUCILA (J) 43 1 40250121 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, SAMANIEGO, ALFREDO (J) 44 1 40456572 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

04 Si MV 1 0 0 - - - BONILLA, REYES, JUAN (J) 61 1 19972294 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - INDERIQUE, BONILLA, PEDRO FELIX (J) 63 1 19971361 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

07 Si MV 1 0 0 - - - INDERIQUE, CASALLO, BENIGNO (J) 65 1 19970841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

08 Si MV 1 0 0 - - - BONILLA, HUAYNALAYA, RAUL HECTOR (J) 60 1 19971694 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

09 Si MV 1 0 0 - - - ENDERIQUE, CAMAC, FIDEL (J) 59 1 19971210 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

10 Si MV 1 0 0 - - - HUAYNALAYA, CERRON, VICENTE (J) 73 1 19970970 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

11 Si MV 1 0 0 - - - BONILLA, CAMARGO, MIRIAM BERTILA (J) 29 1 73342169 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
12 Si MV 1 0 0 - - - SOLANO, SOTOMAYOR, SIMPLICIO (J) 83 1 19970954 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

13 Si MV 1 0 0 - - - CLEMENTE, HUAYNALAYA, GENOVEVA (J) 74 1 19971199 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

14 Si MV 1 0 0 - - - SAMANIEGO, CERRON, FLORA (J) 84 1 19971363 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - HUAYNALAYA, SALVATIERRA, JEMER (J) 41 1 41218013 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - CLEMENTE, JIMENEZ, EMERCIO (J) 47 1 19973545 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Si MV 1 0 0 - - - HUAYNALAYA, ASTUAIRE, FLORENTINO 68 1 19971370 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
TEOFILO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
18 Si MV 1 0 0 - - - CASAS, DAVILA, HILDA SORAIDA (J) 51 1 19989985 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

19 Si MV 1 0 0 - - - INDERIQUE, CANGALAYA, AYDEE (J) 47 1 19973582 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, REYES, FLORENCIO (J) 62 1 19972125 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

21 Si VI 1 0 0 4 3 6 PARIONA, REYES, MARCELIANO (J) 64 1 19971411 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

21 Si VI 1 0 0 4 3 6 PARIONA, VILCHEZ, EMERITA (D) 37 1 43766148 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
21 Si VI 1 0 0 4 3 6 CAMARGO PARIONA, SAMIRA IVANA (D) 13 1 61583975 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - HUAYNALAYA, CLEMENTE, GLADYS (J) 60 1 19972205 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

23 Si MV 1 0 0 - - - BONILLA, HUAYNALAYA, AMADOR (J) 52 1 20570648 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

24 Si MV 1 0 0 - - - CAMARGO, OSORIO, AMADOR DONATO (J) 65 1 19972148 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

25 Si VI 1 0 0 4 3 6 CLEMENTE, DE HUAYNALAYA, HERMINIA (J) 84 1 19970810 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

26 Si VI 1 0 0 4 3 6 SALVATIERRA, DE LA CRUZ, DAMASO (J) 79 1 20982085 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

27 Si MV 1 0 0 - - - BASTIDAS, ALBERTO, FLORENTINA (J) 78 1 19971879 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

28 Si MV 1 0 0 - - - BONILLA, DE PARIONA, MARIA (J) 66 1 19971078 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

29 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, PARIONA, TEODOLINDA (J) 52 1 19973247 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

30 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, SAMANIEGO DE SALVATIERRA, 73 1 19971759 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
DOMINGA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
32 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, SAMANIEGO, IGNACIO (J) 67 1 19972251 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

33 Si MV 1 0 0 - - - HUAYNALAYA, SALVATIERRA, DOLIA (J) 45 1 20081770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

34 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, DE HUAYNALAYA, SENOVIA 87 1 19972722 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
35 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, REYES, MAXIMINA (J) 69 1 19972489 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

36 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, REYES, PELAYO (J) 60 1 19972279 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

37 Si MV 1 0 0 - - - REYES, CARHUAMACA, MARIA MAGDALENA 84 1 19973458 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
38 Si MV 1 0 0 - - - REYES, CARHUAMACA, ALBERTA (J) 81 1 19971760 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

39 Si VI 1 0 0 4 3 6 PARIONA, REYES, MELECIO (J) 55 1 19972948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

40 Si MV 1 0 0 - - - QUISPE, SALVATIERRA, CINTIA ROCY (J) 29 1 73515662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

41 Si MV 1 0 0 - - - BONILLA, SALVATIERRA, NELSON (J) 28 1 74097029 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
42 Si VI 1 0 0 4 3 6 INDERIQUE, CLEMENTE, DORIS (J) 35 1 44512764 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

42 Si VI 1 0 0 4 3 6 HUARE INDERIQUE, LUZ ALMENDRA (D) 5 1 90606905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

43 Si MV 1 0 0 - - - HUAYRE, REYES, LIZ MARLIT (J) 32 1 47038554 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

44 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, , MANUELA (J) 81 1 19971211 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

45 Si MV 1 0 0 - - - INDERIQUE, SAMANIEGO, RICARDO (J) 65 1 19970814 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

47 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, HUAYNALAYA, ALEJANDRA 67 1 19971747 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
48 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, SAMANIEGO, FILIBERTO (J) 65 1 19972276 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

49 Si MV 1 0 0 - - - CASALLO, OTEO, MARGARITA (J) 54 1 19973018 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

50 Si MV 1 0 0 - - - PARIONA, SAMANIEGO, ALFONZO (J) 59 1 19971810 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

51 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, CLEMENTE, RUBELA (J) 42 1 42875332 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

52 Si VI 1 0 0 4 3 6 REYES, MOLINA, CATALINA (J) 56 1 19972865 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
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GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 52 Totales: ==> 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 4 10 4 4 15 13 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 INDERIQUE, BONILLA, YOLANDA DNI: 40141177 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.2 0

2 SOLANO, CLEMENTE, MARIA LUCILA DNI: 40250121 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

3 SALVATIERRA, SAMANIEGO, ALFREDO DNI: 40456572 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

4 BONILLA, REYES, JUAN DNI: 19972294 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

5 INDERIQUE, BONILLA, PEDRO FELIX DNI: 19971361 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

6 INDERIQUE, CASALLO, BENIGNO DNI: 19970841 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

7 BONILLA, HUAYNALAYA, RAUL HECTOR DNI: 19971694 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

8 ENDERIQUE, CAMAC, FIDEL DNI: 19971210 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

9 HUAYNALAYA, CERRON, VICENTE DNI: 19970970 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

10 BONILLA, CAMARGO, MIRIAM BERTILA DNI: 73342169 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

11 SOLANO, SOTOMAYOR, SIMPLICIO DNI: 19970954 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

12 CLEMENTE, HUAYNALAYA, GENOVEVA DNI: 19971199 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

13 SAMANIEGO, CERRON, FLORA DNI: 19971363 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

14 HUAYNALAYA, SALVATIERRA, JEMER DNI: 41218013 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

15 CLEMENTE, JIMENEZ, EMERCIO DNI: 19973545 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

16 HUAYNALAYA, ASTUAIRE, FLORENTINO TEOFILO DNI: 19971370 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

17 CASAS, DAVILA, HILDA SORAIDA DNI: 19989985 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

18 INDERIQUE, CANGALAYA, AYDEE DNI: 19973582 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

19 PARIONA, REYES, FLORENCIO DNI: 19972125 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

20 HUAYNALAYA, CLEMENTE, GLADYS DNI: 19972205 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

21 BONILLA, HUAYNALAYA, AMADOR DNI: 20570648 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

22 CAMARGO, OSORIO, AMADOR DONATO DNI: 19972148 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

23 CLEMENTE, DE HUAYNALAYA, HERMINIA DNI: 19970810 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

24 SALVATIERRA, DE LA CRUZ, DAMASO DNI: 20982085 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

25 BASTIDAS, ALBERTO, FLORENTINA DNI: 19971879 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

26 BONILLA, DE PARIONA, MARIA DNI: 19971078 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

27 SALVATIERRA, PARIONA, TEODOLINDA DNI: 19973247 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

28 PARIONA, SAMANIEGO DE SALVATIERRA, DOMINGA DNI: 19971759 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

29 PARIONA, SAMANIEGO, IGNACIO DNI: 19972251 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

30 HUAYNALAYA, SALVATIERRA, DOLIA DNI: 20081770 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

31 SALVATIERRA, DE HUAYNALAYA, SENOVIA DNI: 19972722 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

32 PARIONA, REYES, MAXIMINA DNI: 19972489 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

33 PARIONA, REYES, PELAYO DNI: 19972279 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

34 REYES, CARHUAMACA, MARIA MAGDALENA DNI: 19973458 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

35 REYES, CARHUAMACA, ALBERTA DNI: 19971760 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

36 PARIONA, REYES, MELECIO DNI: 19972948 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

37 QUISPE, SALVATIERRA, CINTIA ROCY DNI: 73515662 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

38 BONILLA, SALVATIERRA, NELSON DNI: 74097029 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

39 INDERIQUE, CLEMENTE, DORIS DNI: 44512764 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

40 HUAYRE, REYES, LIZ MARLIT DNI: 47038554 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

41 SALVATIERRA, , MANUELA DNI: 19971211 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

42 INDERIQUE, SAMANIEGO, RICARDO DNI: 19970814 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

43 SALVATIERRA, HUAYNALAYA, ALEJANDRA DNI: 19971747 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

44 PARIONA, SAMANIEGO, FILIBERTO DNI: 19972276 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

45 CASALLO, OTEO, MARGARITA DNI: 19973018 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

46 PARIONA, SAMANIEGO, ALFONZO DNI: 19971810 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

47 SALVATIERRA, CLEMENTE, RUBELA DNI: 42875332 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 0.1 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 5 COD. SINPAD
173060
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
GRANIZADAS 06/05/2023 14:06 08/05/2023 02:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Junín / Chupaca / SAN JUAN DE JARPA / JARPA No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: PUQUIO No definido:

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO DE PAN LLEVAR (Has) 4.8 0

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

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