FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD.

SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01/LT0 Si VI 0 1 0 4 4 6 CASTRO, TIZON, KATYA LORENA (J) 31 1 48455012 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
9
01/LT0 Si VI 0 1 0 4 4 6 SANDOVAL CASTRO, JHONY (D) 9 1 78453062 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
9
01/LT0 Si VI 0 1 0 4 4 6 SANDOVAL CASTRO, MAYLA (D) 2 1 92024588 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
9
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
02/FUJI Si VI 0 1 0 4 4 6 SEVERINO, GUERRERO, VERONICA 22 1 76207286 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
MORI ALEXANDRA (J)
1ETA
02/FUJI Si VI 0 1 0 4 4 6 NEYRA SEVERINO, SAYURI (D) 6 1 79986342 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
MORI
1ETA
02/FUJI Si VI 0 1 0 4 4 6 SANTA MARIA SEVERINO, ANGEL (D) 3 1 91558984 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
MORI
1ETA
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 0 3 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
03/FRA Si VI 0 1 0 4 4 6 AMERICA ROMERO, CARMEN (J) 76 4 0701267361 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
NKLIN
SILUP
U
03/FRA Si VI 0 1 0 4 4 6 RAMON ALVARES , VICTOR (D) 16 4 070737894 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
NKLIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
04/LT0 Si VI 0 1 0 4 4 6 FARFAN, CASAVERDE, ROXANA DEL PILAR 45 1 80456636 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
3 SAN (J)
VALEN
TIN

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
04/LT0 Si VI 0 1 0 4 4 6 RUGEL FARFAN, LUCERO (D) 17 1 76274861 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -
3 SAN
VALEN
TIN
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
05/MZX Si VI 0 1 0 4 4 6 JULCA, PALACIOS, PAMELA NICOLL (J) 21 1 72955746 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LAS
MARG
ARITA
S
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
06/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 TINEO, SOSA, SANTOS (J) 65 1 03577275 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
0
NUEVO
AGUAS
VERDE
S
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
07/LT2 Si VI 1 0 0 4 4 6 VIERA SILVA, FLOR (J) 47 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
0
FRANK
LIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
08/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMACHO, CAMACHO, CANDIDA OTILIA (J) 74 1 03637123 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
0 EL
COMPL
EJO
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
09/LT8 Si VI 1 0 0 4 4 6 CARAMANTIN, ZETA, LUIS ALVER (J) 49 1 40247932 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
COMPL
EJO
HABIT
ACION
AL
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 CAMACHO, CAMACHO, MARIA HERMELINDA 65 1 00372390 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
1 SAN (J)
MARTI
N
10/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 ORDINOLA, SEVERINO, SEGUNDO 70 1 00372389 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
1 SAN INDALECIO (D)
MARTI
N
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
11/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 LECARNAQUE, SAAVEDRA, LUIS ISIDRO (J) 28 1 48687422 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
6 SAN
VALEN
TIN
11/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 LECARNAQUE PIN, PIERO (D) 12 1 62929237 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
6 SAN
VALEN
TIN
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
12/LT0 Si VI 1 0 0 4 4 6 TERRY, CACERES, FELIPE DE JESUS (J) 69 1 00364705 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
2
NUEVO
AGUAS
VERDE
S
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
13/LT0 Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRANDA, ROBLES, CARLOS JAVIER (J) 51 1 45555833 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
4
NUEVO
AGUAS
VERDE
S
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
14/LT0 Si VI 1 0 0 4 4 6 MIRANDA, BERGEL, VANESSA ZULEMA (J) 26 1 62673392 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
6
AAHH
28 DE
JULIO
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
15/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 RAMIREZ CORDOVA, MIGUEL (J) 74 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
02
AAHH
LA
CURVA

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

16/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 CALLE, GARCIA, MELVA (J) 56 1 80259271 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
08 LA
CURVA
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
17/LT1 Si VI 1 0 0 4 4 6 ALVAREZ, LABAN, SIMON (J) 61 1 03222920 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
8
NUEVO
AGUAS
VERDE
S
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
18/LT2 Si VI 1 0 0 4 4 6 CARRILLO, SALAZAR, SANDY ROSMELI (J) 32 1 70273309 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
3
AAHH
28 DE
JULIO
18/LT2 Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ CARRILLO, DYLAN (D) 2 1 91868878 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3
AAHH
28 DE
JULIO
18/LT2 Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ CARRILLO, YUSDELI (D) 9 1 78317334 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
3
AAHH
28 DE
JULIO
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
19/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 REYES, CRUZ, SEFERINO (J) 69 1 03223521 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
11
AAHH
28 DE
JULIO
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
20/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ, GARCIA, JULIO CESAR (J) 36 1 44974152 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
11
AAHH
28 DE
JULIO
20/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ YUQUILEMA, YARYTZA (D) 11 1 63307723 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
11
AAHH
28 DE
JULIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
20/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 JIMENEZ YUQUILEMA, LUCY (D) 10 1 81232243 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
11
AAHH
28 DE
JULIO
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
21/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 MACALUPU, YARLEQUE, MIGUEL (J) 69 1 03686119 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
01
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
22/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 PALACIOS, TIMANA, MARIA VIOLETA (J) 53 1 80342093 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
14
VILLA
PRIMA
VERA
22/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 CASSTRO JULCA, MAYKEL (D) 5 1 90446796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
14
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
23/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 CRUZ, CORNEJO, YSABEL (J) 65 1 02604281 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
01
VILLA
PRIMA
VERA
23/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA, VIERA, JOSE ALBERTO (D) 61 1 02687848 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
01
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
24/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 MEDINA, LOPEZ, ESTEFANY JAZMIN (J) 28 1 48390563 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
24/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBERCA MEDINA, DAYRO (D) 11 1 63307679 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
24/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBERCA MEDINA, ELIA (D) 6 1 79747466 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
24/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ZETA MEDINA, IKER (D) 2 1 93188048 1 0 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
25/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 PASAPERA, VILELA, YULIZA YICELA (J) 32 1 47590564 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
08
VILLA
PRIMA
VERA
25/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 AGURTO PASAPERA, LEONARDO (D) 15 1 60544757 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
08
VILLA
PRIMA
VERA
25/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 AGURTO PASAPERA, ANGIE (D) 11 1 62929160 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
08
VILLA
PRIMA
VERA

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
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DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

26/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ANCAJIMA, ZETA, ANALY DEL PILAR (J) 30 1 72626902 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
03
VILLA
PRIMA
VERA
26/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA ANCAJIMA, SARAY (D) 11 1 62929159 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
03
VILLA
PRIMA
VERA
26/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 SILVA ANCAJIMA, SAHORY (D) 2 1 92009675 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
03
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
27/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 MAZA, JUAREZ, OBDULIO (J) 50 1 80272934 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
03
VILLA
PRIMA
VERA
27/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ATO, BERECHE, JOSEFINA CLARET (D) 39 1 44682084 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
03
VILLA
PRIMA
VERA
27/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 MAZA ATO, HECTOR (D) 16 1 77128219 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
03
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
28/LT No VI 1 0 0 4 4 6 PASAPERA, CORDOVA, YSABEL (J) 39 1 43733283 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
28/LT No VI 1 0 0 4 4 6 AGURTO, PASAPERA, CARLOS ALBERTO (D) 19 1 76911937 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
28/LT No VI 1 0 0 4 4 6 MAZA, TORRES, ALEXANDRO MANUEL (D) 31 1 47121654 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
28/LT No VI 1 0 0 4 4 6 VELASCO PASAPERA, CAMILO (D) 6 1 79701870 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
04
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
29/LT 6 Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBERCA, CHAVEZ, DUBI (J) 27 1 77219648 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
LAS
MARG
ARITA
S
29/LT 6 Si VI 1 0 0 4 4 6 ABAD, JIMENEZ, YOBER (D) 25 1 72474974 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
LAS
MARG
ARITA
S
29/LT 6 Si VI 1 0 0 4 4 6 DIOSES ALBERCA, SAMUEL (D) 10 1 63736358 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LAS
MARG
ARITA
S

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

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LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
29/LT 6 Si VI 1 0 0 4 4 6 ABAD ALBERCA, AMY (D) 2 1 91941797 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
LAS
MARG
ARITA
S
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
30/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 CHAVEZ, VICENTE, JORGE NOLBERTO (J) 53 1 40768520 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
12
VILLA
PRIMA
VERA
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
31/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ADANAQUE, TIZON, ANAIS DEL ROSARIO (J) 28 1 48704918 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
13 LAS
MARG
ARITA
S
31/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 HELGUERO ADANAQUE, JOSE (D) 6 1 79824883 1 0 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
13 LAS
MARG
ARITA
S
31/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 HELGUERO ADANAQUE, ANITA (D) 2 1 91824736 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
13 LAS
MARG
ARITA
S
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
32/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ALBERCA, CHAVEZ, JANETH (J) 28 1 48219195 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
12 LAS
MARG
ARITA
S

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
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LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
32/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 SALVADOR ALBERCA, ANITA (D) 7 1 79252987 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
12 LAS
MARG
ARITA
S
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
33/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 LADINES, FLORES, AYDEE (J) 68 1 80341634 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
14 LAS
MARG
ARITA
S
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
34/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 SANTAMARIA, NUÑEZ, ANGELICA LEONOR 31 1 48210405 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
37 ELY (J)
PINTA
DO
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
35/LT 1 Si VI 1 0 0 4 4 6 FLORES, VALENCIA, EUSEBIO (J) 62 1 00372341 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
FRANK
LIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
36/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ESPINOZA, VALENCIA, KAREN BELEN (J) 29 1 48091319 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
03
FRANK
LIN
SILUP
U

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
36/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 GALLARDO ESPINOZA, ALEXIA (D) 2 1 19986334 1 0 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
03
FRANK
LIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
37/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ESPINOZA, VALENCIA, JOSUE RICARDO (J) 21 1 75140200 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
01
FRANK
LIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
38/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 GUERRERO, TINEO, YESSICA PAOLA (J) 34 1 47929363 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
12
FRANK
LIN
SILUP
U
38/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ARIZOLA GUERRERO, JOAO (D) 15 1 78301757 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
12
FRANK
LIN
SILUP
U
38/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ARIZOLA GUERRERO, MAIRA (D) 12 1 62929345 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
12
FRANK
LIN
SILUP
U

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
38/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 ARIZOLA GUERRERO, JHON (D) 15 1 60517343 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -
12
FRANK
LIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
39/LT Si VI 1 0 0 4 4 6 AGURTO CHUYES , CRISTIAM (J) 42 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
08
FRANK
LIN
SILUP
U
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
40/LA Si VI 1 0 0 4 4 6 COTRINA, CANO, ARISTIDES (J) 72 1 49068054 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - 13
CURVA
-
PARAG
UAY
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
41/CUC Si VI 1 0 0 4 4 6 ROSILLO, DE LEON, ARACELI (J) 60 1 00360949 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - 13
HARET
A BAJA

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

- Total Personas: ==> 77 Totales: ==> 66 11 0 0 0 0 0 3 5 4 4 3 5 5 1 8 18 3 2 9 7 0 0 2

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 006-2023-MDAV COD. SINPAD
165982
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 08/03/2023 19:14 09/03/2023 08:30
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / AGUAS VERDES No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: VARIOS No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
OBSERVADO: NO SE OBSERVA ADJUNTO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: