FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 011-MDO-2020 COD.

SINPAD
122247
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 01/04/2020 08:00 03/04/2020 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Huaraz / OLLEROS / HUARIPAMPA CENTRO POBLADO: HUARIPAMPA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: CENTRO B No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - ALEJO, CORAL, SANTOS ZENON (J) 83 1 31623223 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - ANTIGUA, CACHA, JOVITO LORGIO (J) 43 1 31675511 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - ANTIGUA, CACHA, MAELA MARGARITA (D) 41 1 31675522 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

04 No MV 1 0 0 - - - CACHA, QUIÑONES, ISIDRO NARCISO (J) 55 1 08608062 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA, TENAZOA, ROY RONALDO (J) 20 1 77671397 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

06 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA, MOLINA, ELYZABETH (D) 45 1 31670263 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

07 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA, ROJAS, ANTONIO VICTOR (J) 67 1 31640755 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

08 No MV 1 0 0 - - - HUANUCO, BARRETO, RONALD NORBERTO 32 1 44909397 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
09 Si MV 1 0 0 - - - LAVERIANO, HUAMAN, CATALINA SUSANA 61 1 31641552 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 Si MV 1 0 0 - - - LEON, VILLANUEVA, PASCUAL (J) 53 1 31641041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 011-MDO-2020 COD. SINPAD
122247
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 01/04/2020 08:00 03/04/2020 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Huaraz / OLLEROS / HUARIPAMPA CENTRO POBLADO: HUARIPAMPA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: CENTRO B No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 Si MV 1 0 0 - - - MEDINA, MONTES, JULIO (J) 29 1 46670211 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - MEDINA, RIMAC, PEDRO (J) 55 1 32268770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

13 Si MV 1 0 0 - - - MORALES, PEREZ, YESSICA KETY (J) 30 1 45934325 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

14 Si MV 1 0 0 - - - POMA, ROBLES, IMER OTTO (J) 41 1 40109124 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - ROJAS, MORALES, CAPISTRANO JUAN (J) 61 1 31640046 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

16 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR, ROJAS, MARCO ANTONIO (J) 34 1 43350274 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

17 No MV 1 0 0 - - - SIGUEÑAS, HUAMAN, MELISSA LUCINDA (D) 23 1 75215905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

18 No MV 1 0 0 - - - SIGÜEÑAS, HUAMAN, NILDA JUANA (D) 26 1 48046564 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

19 Si MV 1 0 0 - - - TOLEDO, LEON, OCTAVIO SATURNINO (J) 54 1 31640390 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - TREJO, LEON, LOEL EUGENIO (J) 31 1 45532740 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 011-MDO-2020 COD. SINPAD
122247
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 01/04/2020 08:00 03/04/2020 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Huaraz / OLLEROS / HUARIPAMPA CENTRO POBLADO: HUARIPAMPA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: CENTRO B No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
21 Si MV 1 0 0 - - - TREJO, MOLINA, REVECA NOEMI (D) 33 1 43652524 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, SARMIENTO, MANUEL 38 1 42012598 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
ROSARIO (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Si MV 1 0 0 - - - YAURI, LEON DE BALTAZAR, SATURNINA 56 1 31639723 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
ARMANDA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 23 Totales: ==> 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 6 4 1 3 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 011-MDO-2020 COD. SINPAD
122247
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 01/04/2020 08:00 03/04/2020 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Huaraz / OLLEROS / HUARIPAMPA CENTRO POBLADO: HUARIPAMPA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: CENTRO B No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

1 ALEJO, CORAL, SANTOS ZENON DNI: 31623223 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

2 ANTIGUA, CACHA, JOVITO LORGIO DNI: 31675511 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

3 ANTIGUA, CACHA, MAELA MARGARITA DNI: 31675522 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

4 CACHA, QUIÑONES, ISIDRO NARCISO DNI: 08608062 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

5 ESPINOZA, TENAZOA, ROY RONALDO DNI: 77671397 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

6 ESPINOZA, MOLINA, ELYZABETH DNI: 31670263 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

7 ESPINOZA, ROJAS, ANTONIO VICTOR DNI: 31640755 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

8 HUANUCO, BARRETO, RONALD NORBERTO DNI: 44909397 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

9 LAVERIANO, HUAMAN, CATALINA SUSANA DNI: 31641552 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

10 LEON, VILLANUEVA, PASCUAL DNI: 31641041 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

11 MEDINA, MONTES, JULIO DNI: 46670211 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

12 MEDINA, RIMAC, PEDRO DNI: 32268770 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 011-MDO-2020 COD. SINPAD
122247
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 01/04/2020 08:00 03/04/2020 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Huaraz / OLLEROS / HUARIPAMPA CENTRO POBLADO: HUARIPAMPA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: CENTRO B No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

13 MORALES, PEREZ, YESSICA KETY DNI: 45934325 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

14 POMA, ROBLES, IMER OTTO DNI: 40109124 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

15 ROJAS, MORALES, CAPISTRANO JUAN DNI: 31640046 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

16 SALVADOR, ROJAS, MARCO ANTONIO DNI: 43350274 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

17 SIGUEÑAS, HUAMAN, MELISSA LUCINDA DNI: 75215905 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

18 SIGÜEÑAS, HUAMAN, NILDA JUANA DNI: 48046564 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

19 TOLEDO, LEON, OCTAVIO SATURNINO DNI: 31640390 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

20 TREJO, LEON, LOEL EUGENIO DNI: 45532740 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

21 TREJO, MOLINA, REVECA NOEMI DNI: 43652524 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

22 VILLANUEVA, SARMIENTO, MANUEL ROSARIO DNI: 42012598 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

23 YAURI, LEON DE BALTAZAR, SATURNINA ARMANDA DNI: 31639723 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

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Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 011-MDO-2020 COD. SINPAD
122247
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 01/04/2020 08:00 03/04/2020 08:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Huaraz / OLLEROS / HUARIPAMPA CENTRO POBLADO: HUARIPAMPA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
BARRIO: CENTRO B No definido:

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

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Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: