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SINPAD
166366
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 09/03/2023 05:40 12/03/2023 11:38
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / POROTO / PACHILLAR No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PACHILLAR No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si VI 1 0 0 4 3 6 LAZARO, TANTALEAN, IRMA MAGDALENA (J) 48 1 18129410 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 9 COD. SINPAD
166366
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 09/03/2023 05:40 12/03/2023 11:38
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / POROTO / PACHILLAR No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PACHILLAR No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 Si VI 1 0 0 4 3 6 NOLASCO, LAZARO, JUANITA ELISA (J) 54 1 18020983 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 9 COD. SINPAD
166366
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 09/03/2023 05:40 12/03/2023 11:38
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / POROTO / PACHILLAR No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: PACHILLAR No definido:
Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada
ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
PACHILLAR.pdf
ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
REVISADO POR EL COER: CORRECTO
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: