FICHA FAMILIAR

CODIGO

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: / /

I. DATOS GENERALES FAMILIA:
Nº Nº
MR de Salud/Establecimiento de Zona: Nº Niños Nº adolescentes Nº Adulto Mayor TOTAL
Jovenes Adultos

de la Familia
DIRESA/DIRIS

Integrante
Nº
EE.SS/Establecimiento Puerta de Entrada:

RED/RIS EE.SS/Establecimiento Vinculado:

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONÓMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Región: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista
visita vista
A pie Acémila VehÍculo Otros
Provincia: Medio de transporte

Tiempo de recidencia en el domicilio ≤6 meses 7m a 2 a más de 2 a

Distrito:
actual
Area de Residencia( comunidad, localidad): Residencias anteriores:
Sector: Disponibilidad para prox. visita/Hora:
Teléfono o Celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
Rural Urbana Urbano Marginal
Ubicación de la Vivienda (Marcar con X)

Referencia de la vivienda: E.E.S.S. más cercano:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S):
 IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante e la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SAUD

(d) CONDICION DE LA
CONDICION DE

(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO
LUGAR

INSTRUCCIÓN
(C) GRADO DE
SALUD:

OCUPACION
Nº de
D.N.I./ Carnet de Y aparentemente

ESSALUD/

Sin seguro
Nº NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACION

FFA/PNP
Archivo

Privado
M F extrangería FECHA sano, gestante

SIS
Clínico enferme o con
NACIMIENTO
discapacidad.

10

11

12

13

14

15
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).

ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O).

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).

CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E). N° DE ARCHIVO CLINICO: Considerar enumeracion de Historia Clínica o DNI

RESPONSABLE DE FAMILIA (Llenar)____________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

 V. INSTRUMENTO DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructura y de Relaciones Familiares)

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

FECHA DE ELABORACIÓN:_____________________
REALIZADO POR:______________________________

Marca con una X Marca con una X ECOMAPA

CICLO VITAL FAMILIAR
Fecha TIPO DE FAMILIA Fecha (Apoyo que recibe la familia de instituciones, participación social,
A.FAMILIA EN FORMACION: Parejas que aún no organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos vz vz
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:
Pareja con nacimiento del 1er hijo B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, Amigos y vecinos Programas Municipalidad
Pareja con hijo en edad pré-escolar además de parientes en la 3ra generación Sociales
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos,
Pareja con hijo en edad adolescente además de parientes con tios, sobrinos, etc. FAMILIA
Pareja con hijo en edad adulta D.MONOPARENTAL: Un padre o madre y los Trabajo Instituciones
C. FAMILIA EN DISPERCION: Desde que se inicia la hijos Educativas
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su
nuera y los hijos.
D. FAMILIA EN CONTRACCION: Han partido los hijos
y la pareja queda sola (o uno de los dos esposos F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupo de amigos, Iglesia IPRESS/SMA Otros:……………
muere) hermanos, etc.
 VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO AL CURSO DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA DE VIDA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR (> de 60 años)

RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº

Niña/o nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Recién nacido (> 28 días) Sin evaluación de riesgo cardiovascular. Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin atención de salud mental.
Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de enfermedad
Sin identificación de problemas visuales Sin evaluacón del desarrollo psicosocial. Sin evaluacón del desarrollo psicosocial.
enfermedad no transmisible. no transmisibles.
Recién nacido sin documento nacional Sin evaluación de la agudeza visual y Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de enfermedad
de identidad auditiva. enfermedad no transmisibles. enfermedad transmisible. transmisibles.
Niña/o con vacunas incompletas
Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou anual (hasta
Niña/o <6 meses sin lactancia materna Sin evaluación del desarrollo sexual.
enfermedad transmisibles. enfermedad ocupacionales. los 65 años).
exclusiva
Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluación funcional
Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou
Sin sesiones de estimulacion temprana Sin evaluación fisica postural. Sin identificación de problemas renales.
anual. Sin evaluacion oral completa
Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental
Niña/o sin examenes: parasitos, RPR,
Adolescente con vacuna incompleta. Sin evaluación de riesgo cardiovascular. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
GyF, HTO, HB,TSH
Mujer sexualmente activa sin Papanicolau Mujer >= 45/ Hombre >= 35 sin examen de
Niña/o <= 36 meses sin suplemento de Participación en pandillas de delincuencia. Adulto mayor con vacuna incompleta.
anual. colesterol.
multimicronutrientes y hierro.
Mujer/Hombre en edad reproductiva sin Mujer/Hombre en edad reproductiva sin
niña/o sin control de crecimiento y Problemas de conducta y/o alimentación Mujer/Hombre sin examen de colesterol.
planificación familiar. planificación familiar.
desarrollo
Deserción escolar / bajo rendimiento Deserción escolar/bajo rendimiento Sin mamografía bianual a partir de los 50
Participación en pandillas/delincuencia. Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces.
escolar escolar. años.
Adolescente con conducta sexual de Hombre >=50 años sin evaluación de
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre sin evaluación de próstata.
riesgo. próstata.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD CURSO DE VIDA GESTANTE Colocar N° FAMILIA
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actvidades diarias tiene
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
limitaciones de forma permante para…
Sin psicoprofilaxis educar a sus hijos/as? determinadas situaciones?

Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman
piernas necesita? responsabilidades en las labores de la casa?
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluacion oral completa
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le han hecho sentir
Sin administración de suplemento
Ver, aun usando anteojos familia comió menos o dejo de comer porque no había como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o
(hierro, ácido fólico)
suficiente dinero para la comida? cultura?
Oír, aun usando audífonos Gestante con antecedentes de parto domiciliario
PUERPERA Colocar N°
Hablar, o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? asignadas?

Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
Relacionarse con los demás x sus Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la
pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
Dolor y calor en mamas respetados por la familia

¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? Colocar Nº Con control puerperal

En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° experiencias y conocimientos en forma clara y directa? miembros?
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar

Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física,
Accidente laboral Riesgo de consumo de drogas los otros? psicológica, sexual y económica)?
¿En su familia se promueve la unión entre sus
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
miembros?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en ¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos otras personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:
 VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar ORGANIZACIÓN DE LA Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
con X PAREDES con X con X EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X VIVIENDA con X

Madera Madera, estera Calamina Aire libre A campo abierto Teléfono Alacena
S/.
(Mensual)
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Al río Internet Refrigeradora ecológica

NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo Noble Letrina En un pozo Cable Cocina mejorada

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
LA MADRE/TUTOR Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra Se entierra, quema
Eternit o fibra de cemento Pozo séptico Electricidad Organización de ropa
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública Agua, desagüe Organización de cama

Secundaria Caña o esteras con barro Otros Otros Otros Rincon de aseo
COMBUSTIBLE PARA Marcar Marcar
CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS
COCINAR con X con X VIVIENDA CON
Técnica SI Otros
Marcar
INFRAESTRUCTURA EN DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO
con X
Universitaria Bosta A temperatura Ambiente RIESGO (*) NO BIOHUERTO
AGUA DE Marcar
Leña En recipiente sin tapa SI Lluvias, inundaciones
CONSUMO con X Biohuerto Implementado
PRESENCIA DE VECTORES
Agua con Carbón En recipiente con tapa DESCRIBIR: Basural junto a la vivienda.
EN LA VIVIENDA (*)
NO
tratamiento
Gas Refrigeradora Ecológica Inservibles junto a la vivienda. SI NO

Electricidad Refrigeradora TENENCIA DE ANIMALES

Humos o vapores de productos químicos de
Agua sin tratamiento ¿Quién lo finacia?
fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar con
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
ABASTECIMIENTO DE Marcar HABITACIÓN con X TRANSPORTE con X X
Riesgo de derrumbes, huaycos
AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
Automovil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
de la vivienda De 1 a 3 miembros
Red pública fuera de
Bicicleta Alcoholismo, drogadicción.
la vivienda De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca,
SI NO Autofinanciado Otros
aves de corral
Pozo, cisterna Motocicleta Sin alumbrado público.
De 4 miembros a mas
Rio, acequia Otro: Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.

Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por cursode vida)
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA LA EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../…../.. ../…../..

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones
INTERVENCIÓN internas: comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores,
INTERVENCIÓN pandillaje y otros alrededor de la vivienda)