FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 01-2021-MDT COD.

SINPAD
132590
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
DERRUMBE CERROS 08/01/2021 06:00 08/01/2021 06:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Apurímac / Abancay / TAMBURCO / SOCCOSHUAYCCO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: SOCCOSHUAYCCO No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si VI 1 0 0 3 3 6 AIBAR PEÑA, VICTOR HUGO (J) 58 1 31011123 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

01 Si VI 1 0 0 3 3 6 ZAVALA JARA, MARY LUZ (D) 53 1 31031195 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

01 Si VI 1 0 0 3 3 6 AIBAR ZAVALA, MATIU (D) 25 1 75854550 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

01 Si VI 1 0 0 3 3 6 AIBAR ZAVALA, JERONIMO VICTOR HUGO 23 1 75854549 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: