FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, RODRIGUEZ, TOMAS JUAN (J) 60 1 18030423 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

01 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, VASQUEZ, ANGEL LUIS (D) 19 1 73629285 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0

02 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, VALDERRAMA, SANTOS WILLY 42 1 41317116 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
02 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, ALVAREZ, DINA TERESITA (D) 34 1 43614239 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

03 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, RODRIGUEZ, SANTOS WILDO 46 1 19083880 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
03 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, GOMEZ, AZUCENA VERONICA (D) 42 1 18195969 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

04 Si MV 1 0 0 - - - GUEVARA, GOMEZ, ENAR EDIN (J) 23 1 73421653 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

05 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, VILLARREAL, BERNARDINO (J) 51 1 10535747 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

06 No MV 1 0 0 - - - CASTILLO, MONZON, PEDRO (J) 87 1 43711911 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

06 No MV 1 0 0 - - - TRUJILLO, NEYRA, SANTOS (D) 60 1 19534467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

07 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, PEREZ, MARTHA IRENE (J) 78 1 19030672 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

07 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, SANCHEZ, ULISES (D) 83 1 19029143 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

08 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, ALAYO, MARTINA (J) 36 1 44904212 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
08 Si MV 1 0 0 - - - MUÑOZ, MEDINA, TOMÁS FRANCISCO (D) 50 1 26938674 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

09 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, ALAYO, JUANA (J) 44 1 19536618 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

09 Si MV 1 0 0 - - - ESQUIVEL, RODRIGUEZ, ANIBAL MELITON 43 1 80141255 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Si MV 1 0 0 - - - ALAYO, BRICEÑO, NIEVES (J) 78 1 49042498 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

11 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, VILLARRIAL, JULY MARISOL (J) 33 1 47124037 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

11 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, ALAYO, SANTOS (D) 41 1 80522802 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

12 Si MV 1 0 0 - - - GAMBOA, HARO, SANTOS MAGALY (J) 36 1 47082221 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

12 Si MV 1 0 0 - - - BERROCAL, PANDO, ROLANDO OCTAVIO (D) 29 1 47091220 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

13 No MV 1 0 0 - - - GONZALES, HUAYLLA, JENNIFER LISSETTE 21 1 70520010 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
14 No MV 1 0 0 - - - MEDINA, VIGO, SANTOS FABIAN (J) 56 1 26937988 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

15 Si MV 1 0 0 - - - HERNANDEZ, MEDINA, MARIA SUMILDA (J) 62 1 18031107 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

16 No MV 1 0 0 - - - CRUZ, PEREZ, ELIZABETH (J) 23 1 74694906 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
16 No MV 1 0 0 - - - CASTILLO, LOPEZ, NILSER (D) 21 1 70513152 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

17 No MV 1 0 0 - - - CASTILLO, LOPEZ, ABAD ESTHER (J) 42 1 42665444 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

17 No MV 1 0 0 - - - MAURICIO, CASTILLO, ELIS (D) 24 1 70554672 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

18 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, LOPEZ, HINER (J) 27 1 47743567 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

18 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, DIONICIO, ROSITA AMABEL (D) 24 1 71626340 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

19 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, SERIN, EBELIO (J) 53 1 19535997 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

19 Si MV 1 0 0 - - - SALVATIERRA, SALDAÑA, ELENA (D) 48 1 19422398 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

20 Si MV 1 0 0 - - - COLLAVE, LAZARO, OLGA GRIMALDINA (J) 48 1 18032168 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

20 Si MV 1 0 0 - - - REYES, AVILA, LEONIDAS (D) 53 1 18031930 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

20 Si MV 1 0 0 - - - REYES, COLLAVE, CINDY YERALDIN (D) 18 1 70519461 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0

21 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, AVILA, ROSALINA ISABEL (J) 51 1 18031989 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

21 Si MV 1 0 0 - - - HIDALGO, GUTIERREZ, CARLOS LUIS (D) 46 1 19081507 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

22 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, LEZAMA, MARIA JUSTINA (J) 54 1 17953690 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

22 Si MV 1 0 0 - - - JARA, ZAVALETA, CARLOS JESUS (D) 50 1 18032188 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

23 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, AVILA, ERI ARODI (J) 49 1 18032122 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

23 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, SANCHEZ, BELIZAR EREVALO 58 1 18031402 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
24 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, CORNELIO, JULIA HERMENTINA 57 1 18030881 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
24 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS, YOPLA, SONIA LORENA (D) 46 1 18130882 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

25 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, MENDEZ, HANNY MADELEINE (J) 35 1 42818471 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

26 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, CORNELIO, ALIPIO MANUEL (J) 47 1 19083858 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

26 Si MV 1 0 0 - - - HUAMANCHUMO, REYES DE MENDEZ, 43 1 18205905 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

MARIA DEL CARMEN (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
27 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, SANCHEZ, FERNANDO EFRAIN 53 1 18031931 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
28 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, SANCHES, ISIDRO ESTALFER (J) 50 1 18032154 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

28 Si MV 1 0 0 - - - CARDENAS, VILCA, LUCY MAGDALENA (D) 40 1 40425567 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

28 Si MV 1 0 0 - - - CUSQUISIVAN, FIGUEROA, CAROLINA DEL 29 1 70554693 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

PILAR (D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
29 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, ALAYO, FLORA (J) 50 1 80423060 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
29 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, VILLARREAL, HIPOLITO (D) 57 1 18031096 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

30 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, RAMOS, ADELMIRA (J) 31 1 46220560 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

30 Si MV 1 0 0 - - - QUISPE, ESQUIVEL, CARMELO LINDER (D) 36 1 42553945 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

31 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, RAMOS, JORGE LUIS (J) 30 1 71239826 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Si MV 1 0 0 - - - POZO, SANDOVAL, MERCEDES EMERITA (J) 50 1 18119873 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

32 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, RODRIGUEZ, JUAN 53 1 18058012 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

ERMETANIO (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
33 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, VALDERRAMA, IVAN YANIS (J) 38 1 43243500 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

33 Si MV 1 0 0 - - - FERNANDEZ, DE LA CRUZ, JUAN CARLOS 22 1 74860834 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Si MV 1 0 0 - - - LEONARDO, RODRIGUEZ, FRANCISCO 55 1 18030512 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
JAVIER (J)
34 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, HUAYLLA, EMILIA ORFELINDA 51 1 18032001 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
35 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, CHACON, GILBERTO (J) 88 1 18031264 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

35 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, LLAPO, ROBERT YEN (D) 41 1 48974259 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

35 Si MV 1 0 0 - - - LLAPO, DE VENEROS, EULALIA (D) 78 1 18031263 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

36 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, GUEVARA, CLODOMIRO (J) 28 1 70840245 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

36 Si MV 1 0 0 - - - TORRES, PAREDES, MONICA (D) 23 1 72669059 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

37 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, VILLARREAL, CRESENCIA (J) 46 1 48737488 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

37 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, LUJAN, FERNANDO JESUS (D) 54 1 19025502 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

38 Si MV 1 0 0 - - - VILLARREAL, ARCE, TEOFILA (J) 81 1 48692498 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

39 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, BRICEÑO, ALBERTO DIEGO (J) 29 1 46608265 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

39 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, QUEZADA, KELLY AYDEE (D) 23 1 74686550 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

39 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, NARRO, MANUEL ARQUIMENES (D) 31 1 46383277 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

39 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, CHACON, JORGE MELANIO (D) 92 1 18031499 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0

40 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, BRICEÑO, FRANKLIN ROYER (J) 28 1 46955687 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

40 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, RAFAEL, SARITA SHEYLA (D) 22 1 74554275 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

41 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, BRICEÑO, SAILY DELI (J) 22 1 76837577 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

41 Si MV 1 0 0 - - - CHUQUISAPON, DILAS, EDDY SAMUEL (D) 27 1 47306831 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
42 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, BRICEÑO, YULIANA JESUS (J) 20 1 77706398 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

42 Si MV 1 0 0 - - - VIGO, VASQUEZ, CARLOS (D) 34 1 43720700 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

43 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, RIVEROS, ANA GLORIA (J) 30 1 46890518 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

43 Si MV 1 0 0 - - - SAGON, ZAVALETA, SEGUNDO MIGUEL (D) 45 1 18164149 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

44 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, ROJAS, LINDOMERA MATILDE 31 1 46562653 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
44 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, GIL, ALAN SUSONY (J) 32 1 45285290 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

45 Si MV 1 0 0 - - - CARDENAS, VILCA, EVELIO FRANCISCO (J) 47 1 18164820 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

46 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, RUIZ, FLORA (J) 88 1 18004603 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

46 Si MV 1 0 0 - - - GONZALEZ, GUZMAN, MARIA ROMELIA (D) 31 1 46407704 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0

47 Si MV 1 0 0 - - - LOPEZ, MURGA, FRANCISCA SUSANA (J) 62 1 19534885 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

47 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, LOPEZ, NILSON (D) 21 1 70513153 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

47 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, PAREDES, JUAN (D) 68 1 19534904 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

47 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, RIOS, ELIAQUIN (D) 18 1 74054765 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0

48 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, RODRIGUEZ, ANA MARIA (J) 71 1 18030762 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
48 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, CHACON, ATILIO ERMITANIO (D) 87 1 18030690 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

48 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, AVILA, OMAR ABEL (D) 31 1 45892492 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0

49 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, AVILA, HERNAN EDILBERTO (J) 43 1 18195921 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

50 Si MV 1 0 0 - - - VEGA, ESCOBEDO, PACIANO (J) 66 1 19419972 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

51 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, GUZMAN, ODON ANIANO (J) 81 1 18030728 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

51 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, CORNELIO, MARUJA DINA (D) 49 1 18032118 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

51 Si MV 1 0 0 - - - CORNELIO, DE MENDEZ, DALILA 80 1 18030729 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

PEREGRINA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0
52 Si MV 1 0 0 - - - MAURICIO, RAMOS, EBER (J) 28 1 71270123 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

52 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, ALAYO, SEGUNDO CLAUDIO (D) 41 1 40809731 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

53 Si MV 1 0 0 - - - GALVEZ, VARAS, WILFREDO SALOME (J) 62 1 18031647 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

53 Si MV 1 0 0 - - - COLLANTES, ESCOBEDO, ERMELINDA 51 1 18164925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

CELINA (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
54 Si MV 1 0 0 - - - YBAÑEZ, GAMBOA, MARIA ELENA (J) 47 1 19082250 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

54 Si MV 1 0 0 - - - SAGON, MELENDEZ, CLEMENTE (D) 58 1 18031099 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

54 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, YBAÑEZ, EDY CATALINO (D) 19 1 74634483 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0

55 Si MV 1 0 0 - - - SAGON, ZAVALETA, ANA ISABEL (J) 40 1 40502944 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

55 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, SANCHEZ, SOFIA ESPERANZA 79 1 17819289 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
56 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, OLIVARES, ALINA MEDALI (J) 44 1 10273118 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

56 Si MV 1 0 0 - - - LAUREANO, ZAVALETA, FERNANDO JAVIER 50 1 18009180 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
57 Si MV 1 0 0 - - - SAGON, MELENDEZ, LEONOR (J) 55 1 18031548 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

57 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, GUTIERREZ, RICARDO DANIEL 30 1 45956252 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0
58 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, ONOFRE, MAURA (J) 58 1 18030883 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

59 Si MV 1 0 0 - - - ESQUIVEL, ALFARO, NORMA ALEJANDRINA 56 1 80346101 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
59 Si MV 1 0 0 - - - PASCUAL, ESQUIVEL, IRMA LISSETH (D) 20 1 77702333 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

60 Si MV 1 0 0 - - - LIÑER, CHAVEZ, ROSARITA AMALIA (J) 65 1 18031700 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

61 Si MV 1 0 0 - - - CACERES, SIFUENTES, JUAN JOSE (J) 82 1 18005026 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

61 Si MV 1 0 0 - - - MORA, DE CACERES, MARIA NOLBERTA (D) 77 1 18005229 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

62 Si MV 1 0 0 - - - CRUZ, REYES, FELIPE SANTIAGO (J) 80 1 17860450 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

62 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, CARRANZA, VIOLETA (D) 42 1 19578421 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 119 Totales: ==> 119 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 36 15 10 12 13 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

1 LEONARDO, RODRIGUEZ, TOMAS JUAN DNI: 18030423 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4922: OTRAS ACTIVIDADES DE TRANSPORTE POR VÍA TERRESTRE

2 LEONARDO, RODRIGUEZ, SANTOS WILDO DNI: 19083880 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4922: OTRAS ACTIVIDADES DE TRANSPORTE POR VÍA TERRESTRE

3 GUEVARA, GOMEZ, ENAR EDIN DNI: 73421653 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

4 MAURICIO, VILLARREAL, BERNARDINO DNI: 10535747 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

5 CASTILLO, MONZON, PEDRO DNI: 43711911 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

6 ZAVALETA, PEREZ, MARTHA IRENE DNI: 19030672 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

7 RAMOS, ALAYO, MARTINA DNI: 44904212 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

8 RAMOS, ALAYO, JUANA DNI: 19536618 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

9 ALAYO, BRICEÑO, NIEVES DNI: 49042498 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

10 MAURICIO, VILLARRIAL, JULY MARISOL DNI: 47124037 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

11 GAMBOA, HARO, SANTOS MAGALY DNI: 47082221 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

12 GONZALES, HUAYLLA, JENNIFER LISSETTE DNI: 70520010 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

13 MEDINA, VIGO, SANTOS FABIAN DNI: 26937988 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

14 HERNANDEZ, MEDINA, MARIA SUMILDA DNI: 18031107 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

15 CRUZ, PEREZ, ELIZABETH DNI: 74694906 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

16 CASTILLO, LOPEZ, ABAD ESTHER DNI: 42665444 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

17 CASTILLO, LOPEZ, HINER DNI: 47743567 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

18 GARCIA, SERIN, EBELIO DNI: 19535997 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

19 COLLAVE, LAZARO, OLGA GRIMALDINA DNI: 18032168 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

20 VENEROS, AVILA, ROSALINA ISABEL DNI: 18031989 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

21 URIOL, LEZAMA, MARIA JUSTINA DNI: 17953690 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

22 MENDEZ, CORNELIO, JULIA HERMENTINA DNI: 18030881 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

23 VENEROS, MENDEZ, HANNY MADELEINE DNI: 42818471 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

24 MENDEZ, CORNELIO, ALIPIO MANUEL DNI: 19083858 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

25 MINCHOLA, SANCHEZ, FERNANDO EFRAIN DNI: 18031931 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

26 MINCHOLA, SANCHES, ISIDRO ESTALFER DNI: 18032154 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

27 RAMOS, ALAYO, FLORA DNI: 80423060 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

28 MAURICIO, RAMOS, ADELMIRA DNI: 46220560 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

29 MAURICIO, RAMOS, JORGE LUIS DNI: 71239826 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

30 POZO, SANDOVAL, MERCEDES EMERITA DNI: 18119873 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

31 LEONARDO, VALDERRAMA, IVAN YANIS DNI: 43243500 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

32 LEONARDO, RODRIGUEZ, FRANCISCO JAVIER DNI: 18030512 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

33 VENEROS, CHACON, GILBERTO DNI: 18031264 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

34 GONZALES, GUEVARA, CLODOMIRO DNI: 70840245 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

35 BRICEÑO, VILLARREAL, CRESENCIA DNI: 48737488 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

36 VILLARREAL, ARCE, TEOFILA DNI: 48692498 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

37 MINCHOLA, BRICEÑO, FRANKLIN ROYER DNI: 46955687 SECC. F: CONSTRUCCION 4290: CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL

38 MINCHOLA, BRICEÑO, SAILY DELI DNI: 76837577 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

39 MINCHOLA, BRICEÑO, YULIANA JESUS DNI: 77706398 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

40 URIOL, RIVEROS, ANA GLORIA DNI: 46890518 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

41 GARCIA, GIL, ALAN SUSONY DNI: 45285290 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

42 CARDENAS, VILCA, EVELIO FRANCISCO DNI: 18164820 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

43 VILLANUEVA, RUIZ, FLORA DNI: 18004603 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

44 LOPEZ, MURGA, FRANCISCA SUSANA DNI: 19534885 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

45 AVILA, RODRIGUEZ, ANA MARIA DNI: 18030762 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

46 VENEROS, AVILA, HERNAN EDILBERTO DNI: 18195921 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

47 VEGA, ESCOBEDO, PACIANO DNI: 19419972 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

48 MENDEZ, GUZMAN, ODON ANIANO DNI: 18030728 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

49 MAURICIO, RAMOS, EBER DNI: 71270123 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

50 GALVEZ, VARAS, WILFREDO SALOME DNI: 18031647 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

51 YBAÑEZ, GAMBOA, MARIA ELENA DNI: 19082250 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

52 SAGON, ZAVALETA, ANA ISABEL DNI: 40502944 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

53 GUZMAN, OLIVARES, ALINA MEDALI DNI: 10273118 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

54 SAGON, MELENDEZ, LEONOR DNI: 18031548 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

55 MENDEZ, ONOFRE, MAURA DNI: 18030883 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

56 ESQUIVEL, ALFARO, NORMA ALEJANDRINA DNI: 80346101 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

57 LIÑER, CHAVEZ, ROSARITA AMALIA DNI: 18031700 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

58 CACERES, SIFUENTES, JUAN JOSE DNI: 18005026 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

59 CRUZ, REYES, FELIPE SANTIAGO DNI: 17860450 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 004-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 06/04/2020 10:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CHOLOCAL CASERIO: CASERIO CHOLOCAL
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: