FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-MDAV-2023 COD.

SINPAD
170035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 31/03/2023 05:15 12/04/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / POCITOS No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: POCITOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
001 Si MV 1 0 0 - - - RIMAYCUNA, MERINO, MELECIO (J) 79 1 00361948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

002 Si MV 1 0 0 - - - PARIHUAMAN, DE CUNYARACHE, 66 1 00362847 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
MARGARITA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
003 Si MV 1 0 0 - - - CUNYARACHE, PARIHUAMAN, WALTER (J) 46 1 40626507 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

004 Si MV 1 0 0 - - - GONZA, AVILA, TEODORO MARCIAL (J) 70 1 00362615 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

005 Si MV 1 0 0 - - - OGOÑA, HUANCAS, GREGORIO (J) 55 1 00371659 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

006 Si MV 1 0 0 - - - ROSILLO, CUNYARACHI, ALEX DARWIN (J) 41 1 41400528 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

007 Si MV 1 0 0 - - - RIMAYCUNA, ABAD, DAVID (J) 38 1 42834608 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

008 Si MV 1 0 0 - - - RIMAYCUNA, ABAD, FLOR (J) 45 1 00374450 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

009 Si MV 1 0 0 - - - RIMAYCUNA, ABAD, HUGO (J) 52 1 00371658 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

010 Si MV 1 0 0 - - - MOROCHO, VALLE, NARCISO (J) 70 1 00372948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-MDAV-2023 COD. SINPAD
170035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 31/03/2023 05:15 12/04/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / POCITOS No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: POCITOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
011 Si MV 1 0 0 - - - CORDOVA, BERRU, ISIDRO (J) 48 1 00372374 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

012 Si MV 1 0 0 - - - CORDOVA, BERRU, LUCIO (J) 45 1 40546098 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

013 Si MV 1 0 0 - - - VILLEGAS, ROSILLO, ELISEO (J) 71 1 00367082 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

014 Si MV 1 0 0 - - - BENITES, OLAYA, CRUZ ARTURO (J) 51 1 00371657 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

015 Si MV 1 0 0 - - - CUNYA, CUNYARACHE, MARIA LUISA (J) 55 1 00371837 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

016 Si MV 1 0 0 - - - JIMENEZ, OGOÑA, ELENA (J) 59 1 00371667 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

017 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOZA, ROSALES, ANA ROSA (J) 48 1 80360213 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

018 Si MV 1 0 0 - - - OYOLA, RODRIGUEZ, JOSE CANDELARIO (J) 44 1 80682401 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

019 Si MV 1 0 0 - - - ZUÑIGA, NOLE, SIFREDO (J) 81 1 00362389 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

020 Si MV 1 0 0 - - - ZUÑIGA, JIMENEZ, SIFREDO (J) 46 1 80449482 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-MDAV-2023 COD. SINPAD
170035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 31/03/2023 05:15 12/04/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / POCITOS No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: POCITOS No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
021 Si MV 1 0 0 - - - RIVERA, GERALDO, LELIS (J) 49 1 00374542 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 21 Totales: ==> 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 2 3 2 5 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-MDAV-2023 COD. SINPAD
170035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 31/03/2023 05:15 12/04/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / POCITOS No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: POCITOS No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

1 RIMAYCUNA, MERINO, MELECIO DNI: 00361948 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

2 PARIHUAMAN, DE CUNYARACHE, MARGARITA DNI: 00362847 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

3 CUNYARACHE, PARIHUAMAN, WALTER DNI: 40626507 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

4 GONZA, AVILA, TEODORO MARCIAL DNI: 00362615 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

5 OGOÑA, HUANCAS, GREGORIO DNI: 00371659 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

6 ROSILLO, CUNYARACHI, ALEX DARWIN DNI: 41400528 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

7 RIMAYCUNA, ABAD, DAVID DNI: 42834608 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

8 RIMAYCUNA, ABAD, FLOR DNI: 00374450 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

9 RIMAYCUNA, ABAD, HUGO DNI: 00371658 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

10 MOROCHO, VALLE, NARCISO DNI: 00372948 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

11 CORDOVA, BERRU, ISIDRO DNI: 00372374 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

12 CORDOVA, BERRU, LUCIO DNI: 40546098 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

13 VILLEGAS, ROSILLO, ELISEO DNI: 00367082 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

14 BENITES, OLAYA, CRUZ ARTURO DNI: 00371657 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

15 CUNYA, CUNYARACHE, MARIA LUISA DNI: 00371837 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

16 JIMENEZ, OGOÑA, ELENA DNI: 00371667 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

17 ESPINOZA, ROSALES, ANA ROSA DNI: 80360213 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

18 OYOLA, RODRIGUEZ, JOSE CANDELARIO DNI: 80682401 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 1

19 ZUÑIGA, NOLE, SIFREDO DNI: 00362389 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 3

20 ZUÑIGA, JIMENEZ, SIFREDO DNI: 80449482 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 2

21 RIVERA, GERALDO, LELIS DNI: 00374542 MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 2

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 002-MDAV-2023 COD. SINPAD
170035
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 31/03/2023 05:15 12/04/2023 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Tumbes / Zarumilla / AGUAS VERDES / POCITOS No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: POCITOS No definido:

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

MEDIO DE VIDA: AGRICULTURA CULTIVO PERMANENTE (Has) 0 25

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: