FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD.

SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si VI 0 1 0 7 3 6 QUIROZ PONCE, MIRIAN (J) 35 1 41510437 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 7 3 6 CENIZARIO QUIROZ, ELVIRA (D) 10 1 71199014 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 7 3 6 CENIZARIO QUIROZ, HAIDE (D) 7 1 71199012 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

01 Si VI 0 1 0 7 3 6 CENIZARIO QUIROZ, DANITZA (D) 3 1 63033234 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

02 Si VI 0 1 0 7 3 6 QUIROZ PONCE, ELIAS (J) 45 1 19404256 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 7 3 6 PRNCIPE CABELLOS, MANUELA (D) 38 1 19404270 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 7 3 6 QUIROZ PRNCIPE, MIGUEL (D) 5 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

02 Si VI 0 1 0 7 3 6 QUIROZ PRINCIPE, ROSITA (D) 2 1 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

03 Si VI 0 1 0 7 3 6 SOPAN CENIZARIO, TEOFILO (J) 60 1 42963071 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 7 3 6 MUÑOZ ROJAS, TEOFILA (D) 55 1 80514237 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 7 3 6 SOPAN MUÑOZ, MERLITA (D) 21 1 42936502 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

03 Si VI 0 1 0 7 3 6 SOPAN MUÑOZ, VICTOR (D) 19 1 63032109 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0

04 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO DIAZ, OMAR (J) 40 1 43618150 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 7 3 6 JULCA NONTOL, NANCY (D) 35 1 45632071 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO JULCA, ALICIA (D) 13 1 71526489 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

04 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO JULCA, LUIS (D) 5 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
05 Si VI 0 1 0 7 3 6 NONTOL JULCA, IMER (J) 30 1 71205849 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

05 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ SAUCEDO, ESTHER (D) 26 1 90135473 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

05 Si VI 0 1 0 7 3 6 NONTOL LOPEZ, DEIVI (D) 10 1 71020579 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

05 Si VI 0 1 0 7 3 6 NONTOL LOPEZ, CARLOS (D) 8 1 71456009 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

06 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ LAVADO, OSCAR (J) 35 1 46192078 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

06 Si VI 0 1 0 7 3 6 IPARRAGUIRRE NARRO, NEPTALI (D) 6 1 47495620 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

06 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ IPARRAGUIRRE, NELSON (D) 6 1 80521371 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

06 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ IPARRAGUIRRE, KELI (D) 2 1 81257930 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

07 Si VI 0 1 0 7 3 6 SOPAN NONTOL, LEONIDAS (J) 44 1 90135607 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

07 Si VI 0 1 0 7 3 6 PONCE CENIZARIO, ERLITA (D) 40 1 19424008 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

07 Si VI 0 1 0 7 3 6 SOPAN PONCE, MARIANO (D) 5 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

07 Si VI 0 1 0 7 3 6 SOPAN PONCE, CARLITA (D) 2 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

08 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA ROJAS, LUIS (J) 40 1 19404563 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA SEVILLANO, JACKIE (D) 32 1 18450207 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA NORIEGA, ELDER (D) 8 1 71450602 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

08 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA NORIEGA, PERCY (D) 2 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
09 Si VI 0 1 0 7 3 6 VILLANUEVA DOMINGUEZ, FEDERICO (J) 30 1 45600701 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

09 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS CHUQUINO, MERCI (D) 28 1 42507936 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

09 Si VI 0 1 0 7 3 6 VILLANUEVA CAMPOS, GONZALO (D) 8 1 80805214 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

09 Si VI 0 1 0 7 3 6 VILLANUEVA CAMPOS, ROSA (D) 2 1 90254706 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

10 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA ROJAS, OMAR (J) 42 1 71205489 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

10 Si VI 0 1 0 7 3 6 VILLANUEVA DOMINGUEZ, REMI (D) 30 1 19404250 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

10 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA VILLANUEVA, OLMER (D) 7 1 80815670 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

10 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA VILLANUEVA, HUGO (D) 1 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

11 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA DOMINGUEZ, MIGUEL (J) 41 1 75620746 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

11 Si VI 0 1 0 7 3 6 VILLANUEVA DOMINGUEZ, GRIMALDINA (D) 38 1 60645217 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

11 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA VILLANUEVA, FEDERICO (D) 13 1 71563879 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

11 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA VILLANUEVA, OLMER (D) 2 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

12 Si VI 0 1 0 7 3 6 ARTEAGA MORENO, JUAN (J) 49 1 19403085 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

12 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA SEVILLANO, KELI (D) 40 1 19425003 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

12 Si VI 0 1 0 7 3 6 ARTEAGA NORIENA, GONZALO (D) 15 1 41526308 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 - - -

12 Si VI 0 1 0 7 3 6 ARTEAGA NORIEGA, PERCY (D) 10 1 41587930 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
13 Si VI 0 1 0 7 3 6 GARCIA CAMPOS, FRIDA (J) 35 1 65207841 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

13 Si VI 0 1 0 7 3 6 CENIZARIO GARCIA, ISAIAS (D) 10 1 71452083 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

13 Si VI 0 1 0 7 3 6 CENIZARIO GARCIA, ELDER (D) 6 1 80845210 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

13 Si VI 0 1 0 7 3 6 CENIZARIO GARCIA, SABINA (D) 3 1 80805207 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

14 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA ROJAS, EFRAIN (J) 46 1 41789302 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO VILLANUEVA, SOFIA (D) 42 1 74520109 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA CABALLERO, GONZALO (D) 6 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

14 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA CABALLERO, ISAIAS (D) 2 1 90124783 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

15 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA SEVILLANO, OLIVER (J) 40 1 19425007 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

15 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA DOMINGUEZ, OLGA (D) 30 1 71450603 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

15 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA MEZA, JACKIE (D) 8 1 41528970 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

15 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA MEZA, YADIRA (D) 3 1 85412073 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

16 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA ROJAS, ELDER (J) 35 1 19400208 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

16 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS CHUQUINO, MARIA (D) 29 1 19400280 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

16 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA CAMPOS, SARITA (D) 9 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

16 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA CAMPOS, FRIDA (D) 3 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
17 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEDINA CHUQUILIN, HUGO (J) 40 1 19425073 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

17 Si VI 0 1 0 7 3 6 ROJAS DEZA, NOEMI (D) 28 1 19420736 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

17 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEDINA ROJAS, NADIA (D) 5 1 74526397 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

17 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEDINA ROJAS, ENRIQUE (D) 1 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

18 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO VILLANUEVA, JUAN (J) 35 1 18527091 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 7 3 6 RUIZ DAZA, CARLA (D) 30 1 19420496 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO RUIZ, MARIA (D) 5 1 41057836 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

18 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO RUIZ, JULIETA (D) 1 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

19 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ SARIN, HILARIO (J) 39 1 81526970 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 7 3 6 CASTRO VILLANUEVA, AURORA (D) 35 1 19420762 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ CASTRO, KEVIN (D) 10 1 80254196 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

19 Si VI 0 1 0 7 3 6 LOPEZ CASTRO, IRVIN (D) 5 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

20 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS CHUQUINO, EDUARDO (J) 33 1 19420345 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA SEVILLANO, KARLITA (D) 26 1 19632740 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS NORIEGA, GONZALO (D) 5 1 71450236 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

20 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS NORIEGA, FEDERICO (D) 2 1 19235706 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
21 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA DOMINGUEZ, BENITO (J) 40 1 19425607 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO VILLANUEVA, NENA (D) 35 1 72409634 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA CABALLERO, OSCAR (D) 6 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

21 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA CABALLERO, EFRAIN (D) 2 1 81802576 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

22 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA SEVILLANO, JULIO (J) 33 1 19420301 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

22 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS CHUQUINO, DALIA (D) 30 1 19400305 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

22 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA CAMPOS, JASMIN (D) 5 1 72500403 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

22 Si VI 0 1 0 7 3 6 NORIEGA CAMPOS , EULALIA (D) 1 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

23 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO VILLANUEVA, GONZALO (J) 40 1 18453047 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

23 Si VI 0 1 0 7 3 6 MEZA DOMINGUEZ, MERLY (D) 30 1 18420567 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

23 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO MEZA, HILARIO (D) 3 0 1 - 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

23 Si VI 0 1 0 7 3 6 CABALLERO MEZA, RITA (D) 1 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

24 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA ROJAS, HONORIO (J) 40 1 19428036 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 7 3 6 DELGADO GONZALES, DELIA (D) 27 1 18450307 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA DELGADO, MIGUEL (D) 5 1 81802574 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

24 Si VI 0 1 0 7 3 6 SALDAÑA DELGADO, NERINA (D) 2 1 80472106 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
25 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS CHUQUINO, MANUEL (J) 36 1 18456230 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

25 Si VI 0 1 0 7 3 6 VILLANUEVA DOMINGUEZ, MANUELA (D) 30 1 18496304 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

25 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS VILLANUEVA, MERI (D) 9 1 72410305 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

25 Si VI 0 1 0 7 3 6 CAMPOS VILLANUEVA, VALENTINA (D) 5 1 74102589 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 100 Totales: ==> 0 100 0 0 0 0 0 8 12 16 7 5 2 1 0 23 24 0 1 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 005-2022 COD. SINPAD
160093
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 26/11/2022 17:00 26/11/2022 17:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Pataz / BULDIBUYO / BULDIBUYO No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: CENTRAL PARTE BAJA CALLE: INDEPENDENCIA CUADRA 3 A LA 8

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
REPORTE-010-BULDIBUYO-2022.pdf
OFICIO-BULDIBUYO-2022.pdf
EVALUACION-BULDIBUYO-2022.pdf
EDAN-BULDIBUYO-2022.pdf
PRELIMINARES-BULDIBUYO-2022.pdf

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
APROBADO POR EL COEN: FORMULARIO INGRESADO CORRECTAMENTE VALIDADO POR SUS AUTORIDADES

Instución:

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Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
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