FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° MDS-007-2022 COD.

SINPAD
151221
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 22/03/2022 03:00 22/03/2022 03:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huancavelica / Tayacaja / SALCAHUASI / URPAY No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: URPAY No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES

de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE

N° / Lote

la Vivienda Condición Personales

(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ, CLAROS, JORGE FIDEL (J) 40 1 42015734 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 VEGA, CANCHAS, CHELA TALIA (D) 34 1 45043285 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 20 - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ, VEGA, KATERIN KATIANA (D) 20 1 71556584 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ, VEGA, KELVINA MILENE (D) 19 1 71556582 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - 1 -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ VEGA, MAIRLY NAYELY (D) 17 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ VEGA , SHAMIRA TALIA (D) 7 1 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

S/N Si VI 0 1 0 4 3 6 PEREZ VEGA, YAMILE NASHIRA (D) 4 0 1 - 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 7 Totales: ==> 0 7 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 1 1 0

- Total Personas: ==> 7 Totales: ==> 0 7 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 1 1 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° MDS-007-2022 COD. SINPAD
151221
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 22/03/2022 03:00 22/03/2022 03:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huancavelica / Tayacaja / SALCAHUASI / URPAY No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: URPAY No definido:

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA

Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada

RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS

SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
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WhatsApp Image 2022-03-22 at 2.27.34 PM.jpeg
WhatsApp Image 2022-03-22 at 12.27.55 PM (1).jpeg
WhatsApp Image 2022-03-22 at 12.27.55 PM.jpeg
WhatsApp Image 2022-03-22 at 12.27.57 PM.jpeg

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
 PLANILLA DE ENTREGA DE AYUDA HUMANITARIA - Formulario 2A Nro: MDS-007-2022 COD. SINPAD
151221
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 22/03/2022 03:00 22/03/2022 03:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Huancavelica / Tayacaja / SALCAHUASI / URPAY No definido:
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
SECTOR: URPAY No definido:

Ubicación Composición Familiar Techo Abrigo Enseres Alimento

Frazada colcha
Cama Colchon
Adulto Mayor
Adolescente

Rac. Alimen
Pla. Tripley
Firmo en señal de

Calamina

Cucharón
Rac. Fría
Mod.Viv

Mosquit

Agua (l)
Cuchillo
Plástico

Baldes
Nro. conformidad con lo

Adulto

Bidón
Carpa

Otros

Otros
Joven

Total

Ropa

Ollas
Niño
Nro./Lote Jefe de Familia Nro. de Documento entregado

1 S/N PEREZ, CLAROS, JORGE FIDEL 42015734 2 1 2 2 0 7

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI: