Está en la página 1de 24

FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 Si MV 1 0 0 - - - PAREDES, MAURICIO, MARIA (J) 85 1 48695853 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


02 Si MV 1 0 0 - - - VERA, VELASQUEZ, FRANCISCO FELIPE (J) 70 1 18030451 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


03 Si MV 1 0 0 - - - VERA, VALLEJOS, ANA ELIZABET (J) 24 1 71272815 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


04 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, PESANTES, CONSTANTE LUIS 46 1 19083871 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
05 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, SALVADOR, SANTOS FABIAN (J) 43 1 42963579 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


06 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, HUAYLLA, EMILIO (J) 46 1 19075686 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


07 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, ORTIZ, DIONELA ANGELITA (J) 29 1 70506213 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


08 Si MV 1 0 0 - - - QUISPE, ROMERO, LASTENIA RAQUEL (J) 41 1 43250265 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


09 Si MV 1 0 0 - - - MARIN, CUEVA, ADBUNDIO (J) 59 1 80181130 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


10 Si MV 1 0 0 - - - ESCOBAR, BENITES, DAYLI SARAI (J) 19 1 70503184 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
11 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, PONCE, SANTOS MARTHA (J) 37 1 42278500 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


12 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, PABLO, LUIS (J) 88 1 18031391 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


13 Si MV 1 0 0 - - - ESCOBAR, ESPINOLA, ASTRID KAROLINA (J) 23 1 70503206 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


14 Si MV 1 0 0 - - - PEÑA, TACANGA, LIVA GADY (J) 35 1 48236187 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


15 Si MV 1 0 0 - - - CHAMORRO, SOLIS, JERALDINE MELANY (J) 27 1 48145651 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


16 Si MV 1 0 0 - - - CUEVAS, RIOS, EDELMIRA DORIS (J) 37 1 41839661 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


18 Si MV 1 0 0 - - - ESCOBAR, GARCIA, SANDRA MONICA (J) 33 1 43958961 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


19 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, AGUIRRE, FRANCISCA MALY (J) 55 1 18030416 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


20 Si MV 1 0 0 - - - BACILIO, NEIRA, MIRIAM MARGARITA (J) 37 1 41670551 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


21 Si MV 1 0 0 - - - GIL, DE LA CRUZ, PEDRO PASCUAL (J) 67 1 19054824 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
22 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, DE PONCE, ROSA ALVINA (J) 77 1 18031552 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


23 Si MV 1 0 0 - - - ROLDAN, ARMAS, CECILIA YANET (J) 36 1 42165508 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


24 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, GOMEZ, MALENA ROXANA (J) 49 1 18032099 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


25 Si MV 1 0 0 - - - ROLDAN, VENEROS, ROSA MARIA (J) 53 1 18164984 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


26 Si MV 1 0 0 - - - APOLITANO, BACON, MARIA MANUELA (J) 23 1 76670668 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


27 Si MV 1 0 0 - - - JARA, SANCHEZ, MARTHA (J) 36 1 47581704 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


28 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, VASQUEZ, LUCIA (J) 55 1 17991934 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


29 Si MV 1 0 0 - - - GOMEZ, LAVADO, PERSEVERANDA 62 1 18164991 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ALEJANDRINA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
30 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ, RAMOS, JOSE ANDRES (J) 23 1 71272023 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


31 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, GOMEZ, ANA MARIA (J) 36 1 42427501 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
32 Si MV 1 0 0 - - - CHACON, INFANTES, VIRGINIA BACILIA (J) 81 1 18032125 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


33 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, ARRUZ, CARLOS GERMAN (J) 76 1 06030994 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


34 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, SAONA, PEDRO (J) 74 1 18030742 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


35 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, POLO, CRISTINA (J) 46 1 18195806 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


36 Si MV 1 0 0 - - - ARROYO, MARIN, PATRICIA ADELA (J) 37 1 45871137 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


37 Si MV 1 0 0 - - - POLO, SACNA, PEREGRINA (J) 74 1 80182248 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


38 Si MV 1 0 0 - - - RAFAEL, POLO, MAGALI PATRICIA (J) 32 1 47436570 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


39 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, CHIMOVEN, SHIRLEY MARGOT 22 1 76834614 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
40 Si MV 1 0 0 - - - ALVINCO, ROMERO, ANGELICA WILMA (J) 33 1 48529286 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


41 Si MV 1 0 0 - - - SANCHEZ, SANCHEZ, ADRIANO (J) 31 1 45981579 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
42 Si MV 1 0 0 - - - ARROYO, MARIN, ESMIT AZUCENA (J) 36 1 42223796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


43 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, SOTO, ELVIRA (J) 86 1 48778920 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


44 Si MV 1 0 0 - - - PRADO, RODRIGUEZ, MIGUEL ATANACIO (J) 55 1 17845298 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


45 Si MV 1 0 0 - - - ORTIZ, RODRIGUEZ, MARIA YRENE (J) 68 1 18031418 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


46 Si MV 1 0 0 - - - LEIVA, RODRIGUEZ, BERTHA ELISA (J) 44 1 18166141 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


47 Si MV 1 0 0 - - - ESCOBAR, BENITES, LEYDA YAMALY (J) 25 1 70503183 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


48 Si MV 1 0 0 - - - AVALOS, GALDOS, DANNY ELOISA (J) 22 1 70503199 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


49 Si MV 1 0 0 - - - PESANTES, ALVARADO, EDWIN DENNIS (J) 32 1 44759420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


50 Si MV 1 0 0 - - - VILLACORTA, VALLES, TEODOSIA GLADYS 48 1 80510925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
51 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, PABLO, SUSANA (J) 77 1 18031067 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
52 Si MV 1 0 0 - - - GOMES, ALABADO, SEGUNDO GILBERTO (J) 52 1 18031955 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


53 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, AGUIRRE, HILMER BAZAN (J) 48 1 18164979 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


54 Si MV 1 0 0 - - - SANTILLAN, DE GONZALES, CARMEN ROSA 77 1 18031449 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
55 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, SANCHEZ, PEREGRINA (J) 74 1 18031086 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


56 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, GARCIA, JUSTINIANO (J) 73 1 18030632 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


57 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, SANTILLAN, RODRIGO 42 1 40472897 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
RICHARD (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
58 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, URIOL, JOVITA (J) 72 1 18031411 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


59 Si MV 1 0 0 - - - CHIGUALA, ORTIZ, ROSA ADALÍ (J) 24 1 48967271 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


60 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ZAVALETA, FELIPA (J) 78 1 80197841 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


61 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, POLO, GABY PAOLA (J) 31 1 47075404 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
62 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, VARGAS, CARMEN OLIVIA (J) 31 1 48125363 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


63 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ, SANCHEZ, SANTOS JULIANA (J) 61 1 18031569 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


64 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, POLO, MARTHA SUSANA (J) 40 1 80640043 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


65 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, ANGULO, ELVA DIANIRA (J) 33 1 44545973 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


66 Si MV 1 0 0 - - - SALIRROSAS, AVILA, FLORA ESTHER (J) 45 1 09944325 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


67 Si MV 1 0 0 - - - ALVARADO, CASTAÑEDA, IRMA ARACELI (J) 49 1 80181084 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


68 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, PONCE, HILDA (J) 42 1 80155942 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


69 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, NOLASCO, PILAR ROCIO (J) 31 1 45741966 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


70 Si MV 1 0 0 - - - DIAZ, ACEVEDO, LADYS MAGALI (J) 34 1 43695125 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


71 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, BARROS, CARMEN RITA (J) 45 1 18164994 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
72 Si MV 1 0 0 - - - BALTAZAR, IDROGO, ESTHER (J) 43 1 44789453 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


73 Si MV 1 0 0 - - - MARIN, RODRIGUEZ, VANESSA SOLEDAD (J) 27 1 70506206 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


74 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, CARRION, JUANA (J) 58 1 26946774 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


75 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, LAZARO, ELENA (J) 71 1 80184754 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


76 Si MV 1 0 0 - - - PEZANTES, GARCIA, CRISTINA VIVIANA (J) 51 1 80324771 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


77 Si MV 1 0 0 - - - NOLASCO, GONZALES, ZOILA MARTINA (J) 72 1 18031225 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


78 Si MV 1 0 0 - - - GIL, RIVEROS, SANTOS ELSIRA (J) 35 1 43039651 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


79 Si MV 1 0 0 - - - ARROYO, MARIN, JULIA YANETT (J) 41 1 80178531 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


80 Si MV 1 0 0 - - - NEYRA, CORTES, NATALIA YSABEL (J) 61 1 18164928 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


81 Si MV 1 0 0 - - - MARTINEZ, RODRIGUEZ, ROSITA TERESA 47 1 40357757 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
82 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, AGUIRRE, VICTOR WHITMAN (J) 50 1 18032186 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


83 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, AGUIRRE, JANIS MARTINA (J) 46 1 80185319 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


84 Si MV 1 0 0 - - - ARMAS, GOMEZ, MARIZA ELIZABETH (J) 50 1 80179732 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


85 Si MV 1 0 0 - - - ROLDAN, ARMAS, MARITA DEL ROCIO (J) 25 1 70510310 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


86 Si MV 1 0 0 - - - JARA, VILCHEZ, JOSE LEODORO (J) 73 1 27926353 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


87 Si MV 1 0 0 - - - OSCCORIMA, AGUILAR, LIDIA (J) 45 1 43150666 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


88 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, VARGAS, KATERINE YENIFER (J) 25 1 70511536 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


89 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, VARGAS, DIANA INGRID (J) 28 1 70511535 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


90 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, VARGAS, JHOANA FELICIANA 25 1 70511341 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
91 Si MV 1 0 0 - - - ORTIZ, RODRIGUEZ, ARCENIO (J) 56 1 18030581 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
92 Si MV 1 0 0 - - - RUIZ, ACEVEDO, JAIME JOVANY (J) 48 1 18079384 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


93 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, POLO, VIRGINIA SABINA (J) 33 1 46771280 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


94 Si MV 1 0 0 - - - PINEDO, PAREDES, MARIA ROMELIA (J) 43 1 18195965 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


95 Si MV 1 0 0 - - - GALVEZ, VARAS, CARLOTA LUCILA (J) 84 1 18195838 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


96 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, PINEDO, PAOLA BELEN (J) 23 1 76832650 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


97 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, POLO, MARIA GENOVEVA (J) 36 1 47888761 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


98 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, DIONICIO, MARY YULIZA (J) 21 1 71694696 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


99 Si MV 1 0 0 - - - NIETO, RODRIGUEZ, NOELIA ANACARE (J) 31 1 45750086 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


100 Si MV 1 0 0 - - - NIETO, ROJALES, JORGE LUIS (J) 58 1 18030622 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


101 Si MV 1 0 0 - - - ORTIZ, RODRIGUEZ, TULA MARCIONILA (J) 43 1 18195913 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
102 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, ROJALES, TEODORO ARNULFO 55 1 18030491 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
103 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR, FRANCISCO, ELICIA NEMECIA 74 1 18031305 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
104 Si MV 1 0 0 - - - MENDOZA, SALVADOR, LEONARDA EVA (J) 57 1 18031069 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


105 Si MV 1 0 0 - - - DE LA CRUZ, RIOS, CLARA (J) 42 1 18195977 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


106 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, GONZALES, SANDRA ADELA (J) 25 1 70558177 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


107 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, LOPEZ, GUSMINDA (J) 65 1 19055352 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


108 Si MV 1 0 0 - - - RIVEROS, GONZALES, ELOIZA ROSMERY (J) 38 1 41304078 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


109 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, LOYOLA, MAYRA BEATRIZ (J) 20 1 74634490 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


110 Si MV 1 0 0 - - - LEYVA, ORTIZ, NELSON HUGO (J) 35 1 43073717 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


111 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, GUTIERREZ, ROSULA 60 1 32774429 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
FELONILA (J)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


112 Si MV 1 0 0 - - - GRAUS, JACINTO, ROSA DEL CARMEN (J) 50 1 80182146 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


113 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, SOTO, SEGUNDO ROMAN (J) 73 1 18031079 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


114 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, NOLAZCO, BLANCA MELENA 39 1 41408382 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
115 Si MV 1 0 0 - - - VALLES, ZARATE, OFRELINDA JUANA (J) 74 1 48771604 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


116 Si MV 1 0 0 - - - CUEVA, RIOS, CARMEN CECILIA (J) 42 1 18229625 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


117 Si MV 1 0 0 - - - REYES, HIDALGO, SANTOS ISABEL (J) 45 1 19075760 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


118 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, GRAUS, VIVIANA MILAGROS 32 1 44789410 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
119 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, GONZALES, MARIA YSABEL (J) 64 1 18031210 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


120 Si MV 1 0 0 - - - JULCA, DE AGUIRRE, SANTOS 65 1 18030660 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ALEJANDRINA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
121 Si MV 1 0 0 - - - GOMEZ, GONZALES, ROSMERY KARIN (J) 43 1 18195964 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


122 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, JULCA, DANITZA SOLEDAD (J) 37 1 41852981 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


123 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, SANTILLAN, YENI MADALEI (J) 51 1 18031982 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


124 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, SANTILLAN, MARIA AMABLE (J) 57 1 18030793 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


125 Si MV 1 0 0 - - - BRICEÑO, GONZALES, HELEN YAMALI (J) 26 1 73629298 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


126 Si MV 1 0 0 - - - ROBLES, HUAYLLA, MOISES SEGUNDO (J) 60 1 18031608 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


127 Si MV 1 0 0 - - - RAMOS, GOMEZ, ROCIO DEL PILAR (J) 38 1 41316671 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


128 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, ULLOA, GLEYDIS SILVANI (J) 26 1 70519435 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

128 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, SANTILLAN, CRISTIAN WILLIAN 34 1 43483749 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 128 Totales: ==> 128 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 68 7 10 9 23 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


1 PAREDES, MAURICIO, MARIA DNI: 48695853 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

2 VERA, VELASQUEZ, FRANCISCO FELIPE DNI: 18030451 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


3 VERA, VALLEJOS, ANA ELIZABET DNI: 71272815 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

4 SANTILLAN, PESANTES, CONSTANTE LUIS DNI: 19083871 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


5 MENDOZA, SALVADOR, SANTOS FABIAN DNI: 42963579 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

6 RODRIGUEZ, HUAYLLA, EMILIO DNI: 19075686 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


7 GONZALES, ORTIZ, DIONELA ANGELITA DNI: 70506213 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


8 QUISPE, ROMERO, LASTENIA RAQUEL DNI: 43250265 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

9 MARIN, CUEVA, ADBUNDIO DNI: 80181130 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


10 ESCOBAR, BENITES, DAYLI SARAI DNI: 70503184 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

11 CASTILLO, PONCE, SANTOS MARTHA DNI: 42278500 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0144: CRÍA DE OVEJAS Y CABRAS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


12 GONZALES, PABLO, LUIS DNI: 18031391 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


13 ESCOBAR, ESPINOLA, ASTRID KAROLINA DNI: 70503206 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


14 PEÑA, TACANGA, LIVA GADY DNI: 48236187 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


15 CHAMORRO, SOLIS, JERALDINE MELANY DNI: 48145651 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


16 CUEVAS, RIOS, EDELMIRA DORIS DNI: 41839661 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

17 ESCOBAR, GARCIA, SANDRA MONICA DNI: 43958961 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

18 PONCE, AGUIRRE, FRANCISCA MALY DNI: 18030416 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0144: CRÍA DE OVEJAS Y CABRAS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


19 BACILIO, NEIRA, MIRIAM MARGARITA DNI: 41670551 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


20 GIL, DE LA CRUZ, PEDRO PASCUAL DNI: 19054824 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

21 AGUIRRE, DE PONCE, ROSA ALVINA DNI: 18031552 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0144: CRÍA DE OVEJAS Y CABRAS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


22 ROLDAN, ARMAS, CECILIA YANET DNI: 42165508 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


23 ARMAS, GOMEZ, MALENA ROXANA DNI: 18032099 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


24 ROLDAN, VENEROS, ROSA MARIA DNI: 18164984 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


25 APOLITANO, BACON, MARIA MANUELA DNI: 76670668 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


26 JARA, SANCHEZ, MARTHA DNI: 47581704 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


27 MENDOZA, VASQUEZ, LUCIA DNI: 17991934 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


28 GOMEZ, LAVADO, PERSEVERANDA ALEJANDRINA DNI: 18164991 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


29 DIAZ, RAMOS, JOSE ANDRES DNI: 71272023 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


30 RAMOS, GOMEZ, ANA MARIA DNI: 42427501 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


31 CHACON, INFANTES, VIRGINIA BACILIA DNI: 18032125 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

32 SANCHEZ, ARRUZ, CARLOS GERMAN DNI: 06030994 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

33 RIVEROS, SAONA, PEDRO DNI: 18030742 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


34 RIVEROS, POLO, CRISTINA DNI: 18195806 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


35 ARROYO, MARIN, PATRICIA ADELA DNI: 45871137 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

36 POLO, SACNA, PEREGRINA DNI: 80182248 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


37 RAFAEL, POLO, MAGALI PATRICIA DNI: 47436570 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


38 GONZALES, CHIMOVEN, SHIRLEY MARGOT DNI: 76834614 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


39 ALVINCO, ROMERO, ANGELICA WILMA DNI: 48529286 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

40 SANCHEZ, SANCHEZ, ADRIANO DNI: 45981579 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


41 ARROYO, MARIN, ESMIT AZUCENA DNI: 42223796 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


42 RODRIGUEZ, SOTO, ELVIRA DNI: 48778920 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

43 PRADO, RODRIGUEZ, MIGUEL ATANACIO DNI: 17845298 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


44 ORTIZ, RODRIGUEZ, MARIA YRENE DNI: 18031418 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


45 LEIVA, RODRIGUEZ, BERTHA ELISA DNI: 18166141 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


46 ESCOBAR, BENITES, LEYDA YAMALY DNI: 70503183 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


47 AVALOS, GALDOS, DANNY ELOISA DNI: 70503199 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

48 PESANTES, ALVARADO, EDWIN DENNIS DNI: 44759420 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


49 VILLACORTA, VALLES, TEODOSIA GLADYS DNI: 80510925 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


50 GONZALES, PABLO, SUSANA DNI: 18031067 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

51 GOMES, ALABADO, SEGUNDO GILBERTO DNI: 18031955 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

52 PONCE, AGUIRRE, HILMER BAZAN DNI: 18164979 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

53 SANTILLAN, DE GONZALES, CARMEN ROSA DNI: 18031449 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0144: CRÍA DE OVEJAS Y CABRAS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


54 PONCE, SANCHEZ, PEREGRINA DNI: 18031086 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

55 AGUIRRE, GARCIA, JUSTINIANO DNI: 18030632 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

56 GONZALES, SANTILLAN, RODRIGO RICHARD DNI: 40472897 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

57 AVILA, URIOL, JOVITA DNI: 18031411 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0128: CULTIVO DE ESPECIAS Y DE PLANTAS AROMÁTICAS, MEDICINALES Y


58 CHIGUALA, ORTIZ, ROSA ADALÍ DNI: 48967271 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA FARMACEUTICAS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


59 RODRIGUEZ, ZAVALETA, FELIPA DNI: 80197841 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


60 RODRIGUEZ, POLO, GABY PAOLA DNI: 47075404 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


61 RAMOS, VARGAS, CARMEN OLIVIA DNI: 48125363 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


62 DIAZ, SANCHEZ, SANTOS JULIANA DNI: 18031569 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


63 RIVEROS, POLO, MARTHA SUSANA DNI: 80640043 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


64 GUZMAN, ANGULO, ELVA DIANIRA DNI: 44545973 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


65 SALIRROSAS, AVILA, FLORA ESTHER DNI: 09944325 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


66 ALVARADO, CASTAÑEDA, IRMA ARACELI DNI: 80181084 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


67 CASTILLO, PONCE, HILDA DNI: 80155942 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


68 RIOS, NOLASCO, PILAR ROCIO DNI: 45741966 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


69 DIAZ, ACEVEDO, LADYS MAGALI DNI: 43695125 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


70 GUZMAN, BARROS, CARMEN RITA DNI: 18164994 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

71 BALTAZAR, IDROGO, ESTHER DNI: 44789453 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

72 MARIN, RODRIGUEZ, VANESSA SOLEDAD DNI: 70506206 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


73 PONCE, CARRION, JUANA DNI: 26946774 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


74 GARCIA, LAZARO, ELENA DNI: 80184754 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


75 PEZANTES, GARCIA, CRISTINA VIVIANA DNI: 80324771 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

76 NOLASCO, GONZALES, ZOILA MARTINA DNI: 18031225 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


77 GIL, RIVEROS, SANTOS ELSIRA DNI: 43039651 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

78 ARROYO, MARIN, JULIA YANETT DNI: 80178531 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


79 NEYRA, CORTES, NATALIA YSABEL DNI: 18164928 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


80 MARTINEZ, RODRIGUEZ, ROSITA TERESA DNI: 40357757 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

81 PONCE, AGUIRRE, VICTOR WHITMAN DNI: 18032186 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


82 PONCE, AGUIRRE, JANIS MARTINA DNI: 80185319 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


83 ARMAS, GOMEZ, MARIZA ELIZABETH DNI: 80179732 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


84 ROLDAN, ARMAS, MARITA DEL ROCIO DNI: 70510310 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

85 JARA, VILCHEZ, JOSE LEODORO DNI: 27926353 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


86 OSCCORIMA, AGUILAR, LIDIA DNI: 43150666 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


87 RAMOS, VARGAS, KATERINE YENIFER DNI: 70511536 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

88 RAMOS, VARGAS, DIANA INGRID DNI: 70511535 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


89 VILLANUEVA, VARGAS, JHOANA FELICIANA DNI: 70511341 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

90 ORTIZ, RODRIGUEZ, ARCENIO DNI: 18030581 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

91 RUIZ, ACEVEDO, JAIME JOVANY DNI: 18079384 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


92 RIVEROS, POLO, VIRGINIA SABINA DNI: 46771280 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


93 PINEDO, PAREDES, MARIA ROMELIA DNI: 18195965 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

94 GALVEZ, VARAS, CARLOTA LUCILA DNI: 18195838 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0144: CRÍA DE OVEJAS Y CABRAS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


95 GUTIERREZ, PINEDO, PAOLA BELEN DNI: 76832650 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


96 RIVEROS, POLO, MARIA GENOVEVA DNI: 47888761 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


97 RIVEROS, DIONICIO, MARY YULIZA DNI: 71694696 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


98 NIETO, RODRIGUEZ, NOELIA ANACARE DNI: 45750086 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

99 NIETO, ROJALES, JORGE LUIS DNI: 18030622 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


100 ORTIZ, RODRIGUEZ, TULA MARCIONILA DNI: 18195913 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

101 BRICEÑO, ROJALES, TEODORO ARNULFO DNI: 18030491 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


102 SALVADOR, FRANCISCO, ELICIA NEMECIA DNI: 18031305 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


103 MENDOZA, SALVADOR, LEONARDA EVA DNI: 18031069 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


104 DE LA CRUZ, RIOS, CLARA DNI: 18195977 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


105 RIVEROS, GONZALES, SANDRA ADELA DNI: 70558177 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

106 GONZALES, LOPEZ, GUSMINDA DNI: 19055352 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


107 RIVEROS, GONZALES, ELOIZA ROSMERY DNI: 41304078 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


108 URIOL, LOYOLA, MAYRA BEATRIZ DNI: 74634490 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

109 LEYVA, ORTIZ, NELSON HUGO DNI: 43073717 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

110 RODRIGUEZ, GUTIERREZ, ROSULA FELONILA DNI: 32774429 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0144: CRÍA DE OVEJAS Y CABRAS

111 GRAUS, JACINTO, ROSA DEL CARMEN DNI: 80182146 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0145: CRÍA DE CERDOS

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


112 RODRIGUEZ, SOTO, SEGUNDO ROMAN DNI: 18031079 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


113 RODRIGUEZ, NOLAZCO, BLANCA MELENA DNI: 41408382 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


114 VALLES, ZARATE, OFRELINDA JUANA DNI: 48771604 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


115 CUEVA, RIOS, CARMEN CECILIA DNI: 18229625 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


116 REYES, HIDALGO, SANTOS ISABEL DNI: 19075760 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


117 RODRIGUEZ, GRAUS, VIVIANA MILAGROS DNI: 44789410 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


118 RIOS, GONZALES, MARIA YSABEL DNI: 18031210 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


119 JULCA, DE AGUIRRE, SANTOS ALEJANDRINA DNI: 18030660 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


120 GOMEZ, GONZALES, ROSMERY KARIN DNI: 18195964 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 003-2020 MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 05/04/2020 11:20
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CAJAMARCA CASERIO: CAJAMARCA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


121 AGUIRRE, JULCA, DANITZA SOLEDAD DNI: 41852981 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


122 GONZALES, SANTILLAN, YENI MADALEI DNI: 18031982 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


123 GONZALES, SANTILLAN, MARIA AMABLE DNI: 18030793 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


124 BRICEÑO, GONZALES, HELEN YAMALI DNI: 73629298 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

125 ROBLES, HUAYLLA, MOISES SEGUNDO DNI: 18031608 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


126 RAMOS, GOMEZ, ROCIO DEL PILAR DNI: 41316671 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

0150: CULTIVO DE PRODUCTOS AGRÌCOLAS EN COMBINACIÒN CON LA CRÌA DE


127 RIOS, ULLOA, GLEYDIS SILVANI DNI: 70519435 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA ANIMALES

ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)

ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:

También podría gustarte