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FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD.

SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
01 No MV 1 0 0 - - - LAVADO, RODRIGUEZ, NOEMI ROSALIA (J) 21 1 78009325 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

01 No MV 1 0 0 - - - GUEVARA, FLORES, ARMANDO EDERSON 22 1 76827824 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
02 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, PONCE, LUZ MARILU (J) 19 1 76090150 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


03 Si MV 1 0 0 - - - ALTAMIRANO, REYES, LEYDI ESTEFANIA (J) 22 1 62246735 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

03 Si MV 1 0 0 - - - LAVADO, AVILA, ELIANA MONICA (D) 49 1 18032137 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

03 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, VASQUEZ, MARCO TULIO (D) 56 1 18001576 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0


04 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, LUJAN, ERICK YAHIR (J) 18 1 76832655 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

04 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, GALVEZ, JAMES MILTON (D) 49 1 18164815 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

04 Si MV 1 0 0 - - - LUJAN, ZAVALETA, ESTHER YOLANDA (D) 52 1 32902420 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

04 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, LUJAN, DEIVY EDWIN (D) 26 1 70538621 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0


05 Si MV 1 0 0 - - - RAFAEL, POZO, DIANA FIORELA (J) 34 1 43820732 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

05 Si MV 1 0 0 - - - AVALOS, ANGULO, JHONY EDILBERTO (D) 45 1 19075600 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

05 Si MV 1 0 0 - - - AVALOS, RAFAEL, LUIS ALBERTO (D) 18 1 70558190 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0


06 Si MV 1 0 0 - - - POZO, AGUILAR, JUDIT SOLEDAD (J) 50 1 18032143 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
07 Si MV 1 0 0 - - - POZO, CHAVEZ, LUCY JANETH (J) 26 1 70511518 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


08 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, LEOGILDA (J) 39 1 40600932 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

08 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, PELAEZ, JORGE ADAN (D) 39 1 41307992 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


09 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, OBESO, ASUNCIONA TEODORA 64 1 18030988 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
(J)
09 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, WILMER (D) 38 1 41636559 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

09 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, MARILU (D) 35 1 42666241 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0


10 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, RAFAEL, AMBAR MELISSA (J) 26 1 70504518 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


11 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, RAFAEL, ISAMAR ESTEFANIA 30 1 46588683 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Si MV 1 0 0 - - - RAFAEL, URIOL, YOLANDA SOLEDAD (J) 53 1 80558120 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

12 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, RAFAEL, SANTOS GRABIEL (D) 24 1 70504517 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

12 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, RAFAEL, JOSUE (D) 23 1 76848880 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0


13 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ, URIOL, MARINA YULISA (J) 23 1 70554651 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
14 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ, RODRIGUEZ, SECUNDINO 56 1 18031546 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -
ELMER (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
15 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ, URIOL, CINTHIA MARISOL (J) 32 1 45407948 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

15 Si MV 1 0 0 - - - ALVINCO, ROMERO, ENRIQUE CONFESOR 41 1 48233475 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
16 Si MV 1 0 0 - - - VERA, CRUZ, ELBIA MORAYMA (J) 59 1 17889862 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


17 Si MV 1 0 0 - - - ROQUE, MELGAREJO, ELMER MAXIMO (J) 42 1 40075484 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

17 Si MV 1 0 0 - - - ROQUE, ROCA, BENEDICTO AQUILO (D) 68 1 33322965 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0


18 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, VARAS, LISSET ANALI (J) 33 1 44188389 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

18 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, OBESO, ROGER AVEL (D) 35 1 42894920 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


19 Si MV 1 0 0 - - - ALTAMIRANO, VERA, GRACIELA (J) 48 1 18032121 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

19 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, ALVAREZ, SERGIO YLDO (D) 46 1 18164811 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

19 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, ALTAMIRANO, ALEXANDER 20 1 70507487 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


YONATAN (D)
19 Si MV 1 0 0 - - - CHAVEZ, ALTAMIRANO, LUIS ALFREDO (D) 25 1 70507486 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0


20 Si MV 1 0 0 - - - ALVINCO, ROMERO, JORGE ROGER (J) 30 1 48878155 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


21 Si MV 1 0 0 - - - ALVAREZ, CHAVEZ, MARIA INES (J) 74 1 19056020 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


22 Si MV 1 0 0 - - - VERA, CRUZ, SANTOS ANGELICA (J) 77 1 18031455 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

22 Si MV 1 0 0 - - - NUÑEZ, VERA, ELMER JUSTINIANO (D) 51 1 18031973 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0


23 Si MV 1 0 0 - - - VEGA, ROMERO, VIOLETA MARILU (J) 30 1 46285135 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

23 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, PAREDES, CARMEN ROSA (D) 73 1 48820259 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

23 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, PAREDES, ROSA HERMELINDA 62 1 19045770 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -


(D)
23 Si MV 1 0 0 - - - VEGA, RAMIREZ, SANTOS PAUL (D) 55 1 19047926 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0 0


24 Si MV 1 0 0 - - - FELIX, FLORES, PAULINA (J) 73 1 19400755 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

24 Si MV 1 0 0 - - - QUEREVALU, PERICHE, MONICA 35 1 43166338 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


MERCEDES (D)
24 Si MV 1 0 0 - - - BELTRAN, FELIX, LEONIDES (D) 43 1 19429128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0


25 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, VENEROS, MILAGROS 31 1 45524823 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
MAGDALENA (J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
26 Si MV 1 0 0 - - - CORTIJO, ALVARADO, ISABEL TATIANA (J) 43 1 40786155 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

26 Si MV 1 0 0 - - - ANGULO, GAMERO, MAURICIO JAVIER (D) 33 1 43920351 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
26 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, CORTIJO, BRAYAN ALEXANDER (D) 22 1 70506243 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0


27 No MV 1 0 0 - - - HILARIO, DE MURGA, FELICITA OLGA (J) 55 1 19087882 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


28 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, NARRO, SINDY KAREN (J) 31 1 45714371 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

28 Si MV 1 0 0 - - - CIPRIANO, BLAS, ALEX SAUL (D) 29 1 48460894 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


29 Si MV 1 0 0 - - - NARRO, TERAN, DULVA DORIS (J) 65 1 18031853 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


30 Si MV 1 0 0 - - - VERA, SICCHA, JOSE ISIDRO (J) 75 1 19083827 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

30 Si MV 1 0 0 - - - ENRRIQUES, CACIANO, JUANA (D) 87 1 80181140 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


31 Si MV 1 0 0 - - - VERA, HENRIQUEZ, MARIA MANNA (J) 44 1 18157707 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

31 Si MV 1 0 0 - - - LAZARO, CHAVEZ, EDWIN EFRAIN (D) 36 1 44031377 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


32 Si MV 1 0 0 - - - ENRRIQUEZ, LAVADO, JOSE EDUARDO (J) 46 1 80144422 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


33 Si MV 1 0 0 - - - VEGA, RAMIREZ, ROLANDO ANTONIO (J) 52 1 42579045 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


34 Si MV 1 0 0 - - - POZO, CONTRERAS, ROSA GEORGINA (J) 49 1 18032119 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
34 Si MV 1 0 0 - - - POZO, BRICEÑO, SERGIO (D) 78 1 18031227 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0


35 Si MV 1 0 0 - - - POZO, CONTRERAS, DIMAR GILMER (J) 54 1 18030855 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0


36 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS, COTRINA, SOFIA MARIBEL (J) 37 1 42135024 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

36 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, SIFUENTES, LUIS ANGEL (D) 35 1 42698224 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


37 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, CORTIJO, LUZ ELENA (J) 55 1 18030583 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

37 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, URIOL, CESAR AUGUSTO (D) 23 1 71272011 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0


38 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, URIOL, ROSALINDA (J) 26 1 74634493 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

38 Si MV 1 0 0 - - - MARINES, ROMERO, EDWIN ANIBAL (D) 33 1 44363115 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


39 Si MV 1 0 0 - - - VASQUEZ, URIOL, YOSILIN YAMALI (J) 27 1 70554652 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

39 Si MV 1 0 0 - - - CASTRO, LUCAS, CESAR ALBERTO (D) 31 1 46211663 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


40 Si MV 1 0 0 - - - AVILA, CASIANO, YULY EMPERATRIZ (J) 47 1 49030469 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

40 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, AVILA, JEIDY (D) 31 1 46722676 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


41 Si MV 1 0 0 - - - POLO, VERA, WILSER AGUSTIN (J) 34 1 43660015 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
41 Si MV 1 0 0 - - - CASTILLO, GARCIA, RAQUEL LUZ (D) 28 1 46861343 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


42 Si MV 1 0 0 - - - GUZMAN, PAREDES, YENSON WILLIAN (J) 43 1 18195660 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

42 Si MV 1 0 0 - - - SIFUENTES, HUAYLLA, ELENA ALHELI (D) 38 1 41167671 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


43 Si MV 1 0 0 - - - ALFARO, HORNA, ALICIA NATALI (J) 30 1 46241216 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


44 Si MV 1 0 0 - - - ASTO, GARCIA, VIRGILIO (J) 65 1 18030557 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

44 Si MV 1 0 0 - - - LAVADO, MARQUINA, TERESA EUFEMIA (D) 63 1 18030555 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0


45 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MERCEDES, ANA YANSI (J) 32 1 44749165 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

45 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, VERA, NELSON RAUL (D) 26 1 71535052 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


46 Si MV 1 0 0 - - - BACA, YUPANQUI, MARIANO (J) 87 1 80515000 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


47 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, NIEVEZ, SANTOS MEREDIT (J) 25 1 48427655 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


48 Si MV 1 0 0 - - - BLAS, FIGUEROA, HUGO ALEXANDER (J) 36 1 46582433 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


49 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, URIOL, ANGIE ANAYELI (D) 20 1 77018790 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
49 Si MV 1 0 0 - - - VARGAS, OBESO, ZOSIMO ERMITANIO (D) 48 1 19083888 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

49 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, PABLO, NELY NOEMI (D) 53 1 40588047 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0


50 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, LUCIA NOEMI (D) 20 1 73631472 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

50 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, OBESO, HIDALGIO (J) 47 1 19083887 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


51 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, ADEMAR (J) 47 1 19083919 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0


52 Si MV 1 0 0 - - - ORBEGOZO, CASTRO, ZELMIRA (J) 59 1 18031405 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

52 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOZO, GABY MARELLY 33 1 44853856 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)
52 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, NELCY BEBERLY 26 1 48495168 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
52 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ULLOA, YSIDRO BAYARDO (D) 69 1 18031205 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0


53 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ORBEGOSO, JANIS ARACELI 37 1 42053712 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
53 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, ARTEAGA, PERCY JUAN (D) 37 1 41658519 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


54 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, FREDESMINDA (J) 32 1 45224821 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

54 Si MV 1 0 0 - - - VELASQUEZ, CONTRERAS, JHON EDINSON 35 1 42929257 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
55 Si MV 1 0 0 - - - MIRANDA, LOZANO, MARIA CLEMENTINA (J) 45 1 19083969 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


56 Si MV 1 0 0 - - - CERDAN, RAMOS, MARIA MARILU (J) 38 1 44617244 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

56 Si MV 1 0 0 - - - REYES, RONDAN, SANTOS FELIPE (D) 23 1 73631468 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


57 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, LUJAN, YURI YUVANE (J) 33 1 44281964 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

57 Si MV 1 0 0 - - - TIRADO, URIOL, RICHARD JENRY (D) 35 1 42606409 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


58 Si MV 1 0 0 - - - VENTURA, MINCHOLA, SANDRA JUDITH (J) 33 1 44607862 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

58 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, RODRIGUEZ, RAYMOND DONOVAN 39 1 41488508 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
59 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, PABLO, FRANCISCA EVANGELINA (J) 52 1 18031933 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0


60 Si MV 1 0 0 - - - MERCEDES, VALVERDE, ADRIANA (J) 63 1 18030592 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

60 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MERCEDES, HENRY CARLO (D) 29 1 47975213 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0


61 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MERCEDES, BRENDA JAKELINE (J) 32 1 47366273 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


62 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, VERA, ROSA MELI (J) 51 1 18008411 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

62 Si MV 1 0 0 - - - RIOS, DIAZ, LUIS ALFONSO (D) 47 1 19082525 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0


63 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, SANDOVAL, MILCIADES (D) 68 1 18030925 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

63 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, OBESO, LILIA (D) 61 1 18031603 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

63 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, MAURO RONALD (D) 30 1 46285515 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0


64 Si MV 1 0 0 - - - RONDAN, GAMBOA, EUGENIA (J) 42 1 18195699 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

64 Si MV 1 0 0 - - - REYES, RONDAN, JUAN CARLOS (D) 18 1 73631470 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


65 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, ZAVALETA, YOVANI UBALDINA 44 1 18164809 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
65 Si MV 1 0 0 - - - POLO, OBISPO, MIGUEL ANGEL (D) 48 1 19083884 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


66 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, OCUPA, ROSALINA (J) 36 1 44585418 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

66 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, GONZALES, HERMES JUAN (D) 43 1 18195930 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

66 Si MV 1 0 0 - - - RAMIREZ, GARCIA, FLOISY (D) 18 1 71880788 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0


67 Si MV 1 0 0 - - - ALVINCO, CASTILLO, ALEJANDRINO 64 1 19535795 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -
MARCIAL (J)
67 Si MV 1 0 0 - - - ALVINCO, ROMERO, AUXILIA SANTOS (D) 44 1 49034519 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

67 Si MV 1 0 0 - - - ROMERO, BALTODANO, EMELDA ROGELIA 64 1 19535796 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -


(D)
67 Si MV 1 0 0 - - - ALVINCO, ROMERO, RONAL SAMIR (D) 26 1 62246727 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0


68 Si MV 1 0 0 - - - BELTRAN, FELIX, LORENZA (J) 46 1 19428545 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

68 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, BELTRAN, MARCOS DEYVI (D) 23 1 70564756 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

68 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, BELTRAN, SELENE NATALI (D) 21 1 70522792 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0


69 Si MV 1 0 0 - - - GARCIA, REYES, ARTURO SIMON (J) 83 1 18030970 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


70 Si MV 1 0 0 - - - LAVADO, VERA, ABELINA MARTINA (J) 40 1 40333604 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


71 Si MV 1 0 0 - - - LAVADO, TACANGA, DAYSI ROCIO (J) 33 1 44310548 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

71 Si MV 1 0 0 - - - TACANGA, QUISPE, MARIA OTILIA (D) 56 1 18031663 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

71 Si MV 1 0 0 - - - LAVADO, MARQUINA, FLORENCIO (D) 64 1 18030631 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

71 Si MV 1 0 0 - - - GARRIAZO, CAMPUSANO, IVONNE EDITH (D) 27 1 71819095 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0


72 Si MV 1 0 0 - - - PONCE, VILLANUEVA, RITA (J) 36 1 43316458 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


73 Si MV 1 0 0 - - - VILLANUEVA, PAZ, SANTOS (J) 63 1 80561531 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


74 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, LAZARO, GERONIMO (J) 80 1 18030969 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

74 Si MV 1 0 0 - - - LUJAN, DE GUTIERREZ, ANGELA 64 1 18030971 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -


FREDESMINDA (D)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
74 Si MV 1 0 0 - - - GONZALES, JUAREZ, KEIKO ROCIO (D) 25 1 70510335 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


75 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, PABLO, ENIX YANETH (J) 45 1 80181703 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

75 Si MV 1 0 0 - - - VELASQUEZ, CONTRERAS, JHONNY 43 1 80181068 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


WILIAMS (D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
76 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, MORENO, FELIX ENRIQUE (J) 86 1 18030843 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


77 Si MV 1 0 0 - - - LAVADO, VERA, JAVIER PEDRO (J) 44 1 18164934 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

77 Si MV 1 0 0 - - - OTINIANO, LAZARO, JOHAN MIJAEL (D) 22 1 77575136 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0


78 Si MV 1 0 0 - - - IBAÑEZ, CARRANZA, MIRTA HAYDEE (J) 53 1 18032007 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

78 Si MV 1 0 0 - - - YBAÑEZ, VARAS, URGELDO MERCEDES (D) 84 1 18031365 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0


79 Si MV 1 0 0 - - - ACEVEDO, IBAÑEZ, VICTORIA DEL PILAR (J) 32 1 47862754 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

79 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, CHAVEZ, MARCO ANTONIO (D) 36 1 42302825 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


80 Si MV 1 0 0 - - - IBAÑEZ, CARRANZA, ZARELA (J) 60 1 18031042 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

80 Si MV 1 0 0 - - - ACEVEDO, QUEYPO, VICTOR JULIO (D) 59 1 18031041 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

80 Si MV 1 0 0 - - - ACEVEDO, IBAÑEZ, DALYS ROXANA (D) 38 1 41444177 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

80 Si MV 1 0 0 - - - ACEVEDO, IBAÑEZ, VICTOR HUGO (D) 34 1 46427753 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0


81 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, URIOL, ELAR RAFAEL (J) 37 1 44189488 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

81 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, CARRANZA, LUISA (D) 36 1 42656253 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


82 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, LUJAN, LUSMER ELIZABETH (J) 45 1 18138681 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

82 Si MV 1 0 0 - - - MARIÑOS, VENTURA, PERCY ROJAS (D) 43 1 42434645 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


83 Si MV 1 0 0 - - - URIOL, CARRANZA, ELVIS CRISTIAN (D) 30 1 46313694 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

83 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, OBESO, NIEVES (J) 50 1 09455120 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0


84 Si MV 1 0 0 - - - PICHON, RODRIGUEZ, ANITA (J) 53 1 18164976 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

84 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, OBESO, YDEL (D) 56 1 18164975 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

84 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, PICHON, ELIZABETH ERIKA (D) 32 1 45217710 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

84 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, PICHON, GUILLERMO MIGUEL 24 1 74821554 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0
85 Si MV 1 0 0 - - - AGUIRRE, MARIN, SANTOS FAUSTINO (J) 42 1 80637640 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

85 Si MV 1 0 0 - - - MARIN, CHAVEZ, MARIA FLORENTINA (D) 76 1 80587930 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0


86 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ULLOA, FRANCISCO JAIME (J) 62 1 01156928 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

86 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, GUEVARA, YESENIA VANESSA 36 1 43645983 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
86 Si MV 1 0 0 - - - SALINAS, QUIROZ, LENIN TONY (D) 30 1 48943509 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0


87 Si MV 1 0 0 - - - VERA, RODRIGUEZ, LAURA NOEMI (J) 45 1 80182161 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

87 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, ULLOA, IRMA ROSALIA (D) 78 1 18031891 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

87 Si MV 1 0 0 - - - TRUCIOS, HUARCAYA, MIRIAM (D) 29 1 70354632 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 0


88 Si MV 1 0 0 - - - VELASQUEZ, CONTRERAS, VANESSA 33 1 46250281 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
ROXANA (J)
88 Si MV 1 0 0 - - - SIFUENTES, JARA, WILDER JOHN (D) 37 1 41802532 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


89 Si MV 1 0 0 - - - VELASQUEZ, CONTRERAS, MABEL AMABLE 42 1 80343378 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
89 Si MV 1 0 0 - - - CARRANZA, VELASQUEZ, RICARDO 19 1 70503792 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
HERNAN (D)
89 Si MV 1 0 0 - - - VELASQUEZ, CONTRERAS, SYNTIA POLET 31 1 48726479 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
90 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR, VARAS, BLANCA (D) 47 1 48877167 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

90 Si MV 1 0 0 - - - SALVADOR, VARAS, ROSA (D) 49 1 48821005 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


91 Si MV 1 0 0 - - - REYES, ZAVALETA, MARIA NOEMI (J) 37 1 43927600 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

91 Si MV 1 0 0 - - - CACERES, REYES, DANITZA MARICIELO (D) 18 1 70554635 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

91 Si MV 1 0 0 - - - CACERES, REYES, JOSE ALEJANDRO (D) 19 1 70554634 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
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EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0


92 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, FLORES, SANTOS DOMITILA (J) 65 1 18031701 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

92 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS, SANCHEZ, AGUSTIN ULISES 78 1 18004860 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -


(D)
92 Si MV 1 0 0 - - - URTECHO, CONTRERAS, KAREN MIRELI (D) 21 1 70511345 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


93 Si MV 1 0 0 - - - JIMENEZ, QUISPE, LORINDA (J) 69 1 80181171 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


94 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, ZAVALETA, MANUEL TOMAS (J) 64 1 18031830 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

94 Si MV 1 0 0 - - - VARAS, GALVEZ, VITALIA (D) 61 1 48531602 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

94 Si MV 1 0 0 - - - ARTEAGA, VARAS, ANA LUCIA (D) 27 1 47845467 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0


95 Si MV 1 0 0 - - - POLO, GONZALES, ROSA IRMA (J) 47 1 18164988 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

95 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, POLO, FIORELLA MILAGRITOS (D) 23 1 70504525 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

95 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, POLO, YESSICA YANELA (D) 22 1 70504524 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

95 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, GONZALES, MANUEL ALBERTO (D) 47 1 19083808 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0


96 Si MV 1 0 0 - - - CONTRERAS, FERNANDEZ, SEGUNDA 59 1 18003510 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
BEATRIZ (J)
96 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, FLORES, CATALINO (D) 60 1 17999141 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
97 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, CONTRERAS, YENNY ELIZABETH 30 1 70554636 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(J)
- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
98 Si MV 1 0 0 - - - GUEVARA, GUTIERREZ, HEYDY YANELA (J) 23 1 70526203 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


99 Si MV 1 0 0 - - - BELTRAN, FELIX, MARGARITA (J) 48 1 19427546 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

99 Si MV 1 0 0 - - - GUTIERREZ, CASTILLO, YANI YAKELIN (D) 18 1 60248289 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

99 Si MV 1 0 0 - - - LIMACHE, SABEDRA, EBERTH DE LA CRUZ 49 1 18032128 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -


(D)
99 Si MV 1 0 0 - - - LIMACHE, BELTRAN, ROBIN GUSTAVO (D) 18 1 70522784 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 4 Totales: ==> 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0


100 Si MV 1 0 0 - - - ESPINOLA, VARAS, ANGELA VICTORIA (J) 44 1 40809492 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

100 Si MV 1 0 0 - - - MENDEZ, BENAVIDES, DANIX NOE (D) 45 1 80599187 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


101 Si MV 1 0 0 - - - MINCHOLA, HUAYLLA, EUSEBIO (J) 63 1 18031281 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0


102 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, URIOL, LOURDES MAGALY (J) 30 1 46811991 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


103 Si MV 1 0 0 - - - RODRIGUEZ, URIOL, AURIA MERLY (J) 37 1 41519220 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


104 Si MV 1 0 0 - - - CABALLERO, ABANTO, GENOVEVA ELSA (J) 34 1 43871852 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

104 Si MV 1 0 0 - - - JARA, ROLDAN, MARIA ELIZABETH (D) 33 1 43915895 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0


105 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, NARRO, CESAR RODAMSON (J) 26 1 70503804 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

105 Si MV 1 0 0 - - - ORBE, GUTIERREZ, MERLY BEATRIZ (D) 21 1 71510543 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


106 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, NARRO, MARCOS ALEXANDER (J) 36 1 42251844 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

106 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, CONTRERAS, ANA MARIA (D) 28 1 70554637 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


107 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, NARRO, FANY MARIBEL (J) 29 1 70503815 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0


108 Si MV 1 0 0 - - - VILCA, NARRO, IRIS CRISTINA (J) 41 1 40682301 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

108 Si MV 1 0 0 - - - CIPRIANO, VILCA, SANDRA CRISTINA JESUS 23 1 70558202 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
109 Si MV 1 0 0 - - - VERA, HENRRIQUEZ, ELIBERTA (J) 54 1 18195879 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

109 Si MV 1 0 0 - - - POLO, QUISPE, PABLO (D) 55 1 18195878 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0


110 Si MV 1 0 0 - - - VERA, HENRIQUEZ, ELENA ISABEL (J) 48 1 18032127 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

110 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, GOMEZ, MARCIAL AMADO (D) 53 1 19031941 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


111 Si MV 1 0 0 - - - ZAVALETA, VERA, ESTHER SARITA (J) 20 1 73627067 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
113 Si MV 1 0 0 - - - POLO, OBISPO, ESMERALDA (J) 40 1 41330516 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

113 Si MV 1 0 0 - - - OBISPO, AGUIRRE, SORAIDA ETELBINA (D) 72 1 18030662 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

113 Si MV 1 0 0 - - - POLO, OBISPO, SANTOS JOEL (D) 44 1 18164856 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0


114 Si MV 1 0 0 - - - SIFUENTES, HUAYLLA, MARIA MARGARITA 54 1 18030776 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -
(J)
114 Si MV 1 0 0 - - - REYNA, SIFUENTES, ANA MARIA CASANDRA 20 1 70525428 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
(D)
114 Si MV 1 0 0 - - - REYNA, CONTRERAS, SEGUNDO ROBERTO 47 1 18145431 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(D)
- Cant. Integrantes: ==> 3 Totales: ==> 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
115 Si MV 1 0 0 - - - HUAYLLA, DE SIFUENTES, GRACIELA (J) 76 1 18030783 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0


116 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, GONZALES, PEPE EDIN (J) 40 1 80311756 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

116 Si MV 1 0 0 - - - ARANDA, CARDENAS, CASILDA (D) 37 1 41765766 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0


117 Si MV 1 0 0 - - - RUBIO, GONZALEZ, TERESA MURCIA (J) 49 1 18032164 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

117 Si MV 1 0 0 - - - POLO, OBISPO, ROGER (D) 50 1 18032027 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0


118 Si MV 1 0 0 - - - VENEROS, SIFUENTES, ANGELA LIZBETH (J) 21 1 70522786 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -

118 Si MV 1 0 0 - - - SIFUENTES, RODRIGUEZ, NANCY MARIBEL 45 1 19083982 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -


(D)
- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación

Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES


de la Tipo de

Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia

Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE


N° / Lote

la Vivienda Condición Personales


(código) Tipo de
Inhabitable

Desaparec.
Personas con

Damnifica.

Lesionado
enfermedad
Destruida

Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad

Fallecido
Afectado
Afectada

crónica
01 (código) (código)

Edad
Techo

Pared

Documento de
Apellidos y Nombres
Piso

Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
119 Si MV 1 0 0 - - - SALINAS, AGUILAR, MARCIA LUZ (J) 54 1 18031254 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 - - -

119 Si MV 1 0 0 - - - COTRINA, SALINAS, HILDERS SAMUHEL (D) 23 1 70506241 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 2 Totales: ==> 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0


120 Si MV 1 0 0 - - - SALINAS, AGUILAR, SEGUNDO VICTOR (J) 57 1 17888646 1 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 - - -

- Cant. Integrantes: ==> 1 Totales: ==> 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

- Total Personas: ==> 238 Totales: ==> 238 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 70 98 12 18 18 22 0 0 0

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
1 LAVADO, RODRIGUEZ, NOEMI ROSALIA DNI: 78009325 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
2 VARGAS, PONCE, LUZ MARILU DNI: 76090150 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
3 ALTAMIRANO, REYES, LEYDI ESTEFANIA DNI: 62246735 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

4 VARAS, LUJAN, ERICK YAHIR DNI: 76832655 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
5 RAFAEL, POZO, DIANA FIORELA DNI: 43820732 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
6 POZO, AGUILAR, JUDIT SOLEDAD DNI: 18032143 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
7 POZO, CHAVEZ, LUCY JANETH DNI: 70511518 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
8 VILCA, CARRANZA, LEOGILDA DNI: 40600932 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
9 CARRANZA, OBESO, ASUNCIONA TEODORA DNI: 18030988 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
10 CARRANZA, RAFAEL, AMBAR MELISSA DNI: 70504518 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
11 CARRANZA, RAFAEL, ISAMAR ESTEFANIA DNI: 46588683 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
12 VASQUEZ, URIOL, MARINA YULISA DNI: 70554651 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

13 VASQUEZ, RODRIGUEZ, SECUNDINO ELMER DNI: 18031546 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
14 VASQUEZ, URIOL, CINTHIA MARISOL DNI: 45407948 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
15 VERA, CRUZ, ELBIA MORAYMA DNI: 17889862 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

16 ROQUE, MELGAREJO, ELMER MAXIMO DNI: 40075484 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0113: CULTIVO DE HORTALIZAS Y MELONES, RAÍCES Y TUBÉRCULOS.

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
17 ARTEAGA, VARAS, LISSET ANALI DNI: 44188389 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
18 ALTAMIRANO, VERA, GRACIELA DNI: 18032121 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
19 ALVAREZ, CHAVEZ, MARIA INES DNI: 19056020 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
20 VEGA, ROMERO, VIOLETA MARILU DNI: 46285135 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
21 FELIX, FLORES, PAULINA DNI: 19400755 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
22 MINCHOLA, VENEROS, MILAGROS MAGDALENA DNI: 45524823 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
23 CORTIJO, ALVARADO, ISABEL TATIANA DNI: 40786155 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
24 HILARIO, DE MURGA, FELICITA OLGA DNI: 19087882 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
25 VILCA, NARRO, SINDY KAREN DNI: 45714371 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
26 NARRO, TERAN, DULVA DORIS DNI: 18031853 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

27 VERA, SICCHA, JOSE ISIDRO DNI: 19083827 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9810: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
28 VERA, HENRIQUEZ, MARIA MANNA DNI: 18157707 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE BIENES PARA USO PROPIO

29 ENRRIQUEZ, LAVADO, JOSE EDUARDO DNI: 80144422 SECC. S: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS 9609: OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIOS PERSONALES N.C.P.

30 VEGA, RAMIREZ, ROLANDO ANTONIO DNI: 42579045 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
31 POZO, CONTRERAS, ROSA GEORGINA DNI: 18032119 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

32 POZO, CONTRERAS, DIMAR GILMER DNI: 18030855 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0122: CULTIVO DE FRUTAS TROPICALES Y SUBTROPICALES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
33 CONTRERAS, COTRINA, SOFIA MARIBEL DNI: 42135024 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
34 URIOL, CORTIJO, LUZ ELENA DNI: 18030583 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
35 RODRIGUEZ, URIOL, ROSALINDA DNI: 74634493 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

36 VASQUEZ, URIOL, YOSILIN YAMALI DNI: 70554652 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
37 AVILA, CASIANO, YULY EMPERATRIZ DNI: 49030469 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

38 POLO, VERA, WILSER AGUSTIN DNI: 43660015 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

39 GUZMAN, PAREDES, YENSON WILLIAN DNI: 18195660 SECC. H: TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO 4921: TRANSPORTE URBANO Y SUBURBANO DE PASAJEROS POR VÍA TERRESTRE

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
40 ALFARO, HORNA, ALICIA NATALI DNI: 46241216 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

41 ASTO, GARCIA, VIRGILIO DNI: 18030557 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
42 URIOL, MERCEDES, ANA YANSI DNI: 44749165 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

43 BACA, YUPANQUI, MARIANO DNI: 80515000 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
44 RODRIGUEZ, NIEVEZ, SANTOS MEREDIT DNI: 48427655 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

45 BLAS, FIGUEROA, HUGO ALEXANDER DNI: 46582433 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

46 VARGAS, OBESO, ZOSIMO ERMITANIO DNI: 19083888 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

47 CARRANZA, OBESO, HIDALGIO DNI: 19083887 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

48 VILCA, CARRANZA, ADEMAR DNI: 19083919 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0129: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
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(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
49 ORBEGOZO, CASTRO, ZELMIRA DNI: 18031405 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
50 RODRIGUEZ, ORBEGOSO, JANIS ARACELI DNI: 42053712 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
51 VILCA, CARRANZA, FREDESMINDA DNI: 45224821 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
52 MIRANDA, LOZANO, MARIA CLEMENTINA DNI: 19083969 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
53 CERDAN, RAMOS, MARIA MARILU DNI: 44617244 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

54 GUTIERREZ, LUJAN, YURI YUVANE DNI: 44281964 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
55 VENTURA, MINCHOLA, SANDRA JUDITH DNI: 44607862 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
56 URIOL, VERA, ROSA MELI DNI: 18008411 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
57 LAVADO, TACANGA, DAYSI ROCIO DNI: 44310548 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
58 PONCE, VILLANUEVA, RITA DNI: 43316458 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
59 VILLANUEVA, PAZ, SANTOS DNI: 80561531 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
60 GUTIERREZ, LAZARO, GERONIMO DNI: 18030969 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
61 URIOL, PABLO, ENIX YANETH DNI: 80181703 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

62 URIOL, MORENO, FELIX ENRIQUE DNI: 18030843 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

63 LAVADO, VERA, JAVIER PEDRO DNI: 18164934 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
64 ACEVEDO, IBAÑEZ, VICTORIA DEL PILAR DNI: 47862754 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
65 IBAÑEZ, CARRANZA, ZARELA DNI: 18031042 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

66 RODRIGUEZ, URIOL, ELAR RAFAEL DNI: 44189488 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
67 GUTIERREZ, LUJAN, LUSMER ELIZABETH DNI: 18138681 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
68 PICHON, RODRIGUEZ, ANITA DNI: 18164976 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

69 AGUIRRE, MARIN, SANTOS FAUSTINO DNI: 80637640 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

70 RODRIGUEZ, ULLOA, FRANCISCO JAIME DNI: 01156928 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
71 VERA, RODRIGUEZ, LAURA NOEMI DNI: 80182161 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
72 VELASQUEZ, CONTRERAS, VANESSA ROXANA DNI: 46250281 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
73 VELASQUEZ, CONTRERAS, MABEL AMABLE DNI: 80343378 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
74 REYES, ZAVALETA, MARIA NOEMI DNI: 43927600 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
75 JIMENEZ, QUISPE, LORINDA DNI: 80181171 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

76 ARTEAGA, ZAVALETA, MANUEL TOMAS DNI: 18031830 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
77 POLO, GONZALES, ROSA IRMA DNI: 18164988 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
78 CONTRERAS, FERNANDEZ, SEGUNDA BEATRIZ DNI: 18003510 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
79 COTRINA, CONTRERAS, YENNY ELIZABETH DNI: 70554636 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
80 GUEVARA, GUTIERREZ, HEYDY YANELA DNI: 70526203 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
81 BELTRAN, FELIX, MARGARITA DNI: 19427546 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
82 ESPINOLA, VARAS, ANGELA VICTORIA DNI: 40809492 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

83 MINCHOLA, HUAYLLA, EUSEBIO DNI: 18031281 SECC. F: CONSTRUCCION 4100: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
84 RODRIGUEZ, URIOL, LOURDES MAGALY DNI: 46811991 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

85 RODRIGUEZ, URIOL, AURIA MERLY DNI: 41519220 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

86 VILCA, NARRO, CESAR RODAMSON DNI: 70503804 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

87 VILCA, NARRO, MARCOS ALEXANDER DNI: 42251844 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
88 VILCA, NARRO, FANY MARIBEL DNI: 70503815 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
89 VILCA, NARRO, IRIS CRISTINA DNI: 40682301 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
90 VERA, HENRRIQUEZ, ELIBERTA DNI: 18195879 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
91 VERA, HENRIQUEZ, ELENA ISABEL DNI: 18032127 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
92 ZAVALETA, VERA, ESTHER SARITA DNI: 73627067 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
93 POLO, OBISPO, ESMERALDA DNI: 41330516 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
94 SIFUENTES, HUAYLLA, MARIA MARGARITA DNI: 18030776 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
95 HUAYLLA, DE SIFUENTES, GRACIELA DNI: 18030783 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

96 VENEROS, SIFUENTES, ANGELA LIZBETH DNI: 70522786 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 009-2020MDS COD. SINPAD
125623
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)

TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
EPIDEMIA COVID-19 03/04/2020 13:28 20/04/2020 09:00
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
La Libertad / Trujillo / SIMBAL / CATUAY ALTO CASERIO: CATUAY
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO.
No definido: No definido:

IV. INFORMACIÓN DE AFECTACIÓN A ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Grupo Tipo de Cultivo ó Actividad

SECC. T: ACTIVIDADES DE LOS HOGARES COMO EMPLEADORES; ACTIVIDADES 9820: ACTIVIDADES NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES COMO PRODUCTORES
97 SALINAS, AGUILAR, MARCIA LUZ DNI: 18031254 NO DIFERENCIADAS DE LOS HOGARES CO DE SERVICIOS PARA USO PROPIO

98 SALINAS, AGUILAR, SEGUNDO VICTOR DNI: 17888646 SECC. A: AGRICULTURA, GANADERÍA, SILVICULTURA Y PESCA 0119: CULTIVO DE OTRAS PLANTAS NO PERENNES

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ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-

Instución:

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:

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