OBESIDAD Y

SÍNDROME
METABÓLICO
NUD-323
Prof. Natalia Santillana T
 RESULTADOS DE APRENDIZAJES

• Aplica los conceptos básicos de la Dietoterapia para determinar las bases

fisiopatológicas de la prescripción dietoterapéutica

• Combina las características cualitativas y cuantitativas en el desarrollo de la

prescripción dietética.
 OBJETIVOS

• Profundizar la fisiopatología de la obesidad desde el punto de vista de la funcionalidad

del tejido adiposo
• Conocer los fenotipos clásicos y no clásicos de la obesidad
• Profundizar la fisiopatología del SM y sus criterios diagnóstico
• Conocer el abordaje nutricional en pacientes con obesidad y SM en un contexto
clínico-hospitalario
 LISTA DE CONTENIDOS

• Fisiopatología obesidad
• Fisiopatología SM
• Criterios diagnóstico SM
• Abordaje nutricional obesidad y SM en contexto clínico-hospitalario
OBESIDAD EN CHILE ENS 2016-2017
MALNUTRICIÓN POR EXCESO: SOBREPESO Y OBESIDAD

Culturales y El sobrepeso y la obesidad

Genéticos conductuales
se definen como una
acumulación anormal o
Metabólic Socioecon excesiva de grasa que
os ómicos
puede ser perjudicial para
Ambiental la salud. OMS
es
29 de julio 2021
TEJIDO ADIPOSO
BLANCO
 TEJIDO ADIPOSO BLANCO
• Almacén / regulación de la energía disponible
• Órgano endocrino

Formado por:
✓ Adipocitos
✓ Fracción estromavascular
→ Soporte-vascularización- inervación
→ Preadipocitos, células del sistema inmune, endoteliales,
etc. Adaptado de Cao. Chem Immunol Allergy. 2014;99:170-9

✓ Necesidad de regulación ante períodos de abundancia y escasez de alimento para asegurar disponibilidad de energía
✓ Determinado por el balance entre:
Adaptado de Cao
→ Lipogénesis
→ Lipólisis

Adipocito: principal célula involucrada en el manejo de las reservas de triglicéridos

ADIPOCITO: CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONES

Principales acciones metabólicas/endocrinas:

✓ Lipogénicas: biosíntesis, almacenamiento de TG

✓ Lipolíticas: liberación de AGL y glicerol
✓ Secreta numerosas proteínas necesarias en autoregulación y homeostasis
✓ Propiedad única: la gota de lípido

Lipogénesis Secreción de
adipoquinas
Lipólisis
 RECORDANDO LIPÓLISIS Y LIPOGÉNESIS

•Lipogénesis (almacenamiento)
–Síntesis de triglicéridos desde:

•Glucosa
•Ácidos grasos

•Lipólisis (liberación)
–Suministro de energía, liberando:

•Glicerol
•Ácidos grasos

Lafontan & Langin. Prog Lipid Res 48 (2009) 275–297

ADIPOGÉNESIS ¿ES LO MISMO QUE LOPOGÉNESIS?

Células precursoras de adipocitos (“preadipocitos”) presentes en TA, susceptibles de

diferenciar
Capacidad de almacenar exceso triglicéridos en células “nuevas”

Expansibilidad del TA
Prevención de lipotoxicidad
Protección contra las consecuencias metabólicas

Mariana Cifuentes K. PhD.

SECRECIÓN DE ADIPOQUINAS
LEPTINA
Secretada por tejido adiposo

Fx mas destacada es la
regulación del peso corporal,
la realiza a nivel hipotalámico

NPY
ADIPONECTINA Secretada por tejido
adiposo

Acciones
insulinosensibilizante

Antiinflamatoria

Disminuida en
obesidad
 Proinflamatoria
TNF-α
TA, músculo y
macrófagos

Factor generador
importante de la RI

A ↑ obesidad >[ ]
plasmáticas TNF
 Citoquina sintetizada por
diferentes tipos de células

Su Síntesis estimulada por

IL-6

TNF α

Estimula proteínas de fase

aguda de la inflamación
especialmente síntesis de PCR

Comportamiento distinto
según tejido
ACTIVACIÓN DEL PLASMINÓGENO Proteína sintetizada por varios
tejidos
PAI 1 INHIBIDOR DE LA

Ppal fx es inhibir la transformación

de plasminógeno en plasmina , la
ppal enzima que destruye el
coágulo.

En estados de obesidad e IR

las [ ]de PAI- 1 se encuentran ↑

CONTROL DE LA MASA DEL TEJIDO ADIPOSO

Lipogénesis Regulación de la
cantidad de TG
citoplasmáticos en el
adipocito
Lipólisis

Apoptosis/
necrosis Regulación del número de
células adiposas

Adipogénesis
PRINCIPALES DEPÓSITOS GRASOS
Tamaño altamente variable (5-60% peso corporal)

Subcutáneo Visceral
(~80%) (10–20% H, 5–10% M)
Asociado con órganos internos
Abdominal, glúteo, femoral
omental –mesentérico- epiplón
REMODELAMIENTO DEL TEJIDO ADIPOSO

Crecimiento Sobrenutrición
Expansión normal

MEC flexible • Hiperplasia sobrepasada

 Flujo sanguíneo •  hipertrofia
•  expansión vasculatura
 Oxigenación
– Hipoxia, stress metabólico
• Inflamación, macrófagos

Sin consecuencias negativas Resistencia Insulina, DLP, DM2

No es la cantidad, sino la funcionalidad

EXPANSIÓN FISIOPATOLÓGICA
 ADIPOCITOS HIPERTROFICOS DISFUNCIONALES

Ambiente
inflamatorio

Sensibilidad
a la insulina

Adaptado de Hammarstedt A et al. (2018) Physiol Rev

 ADIPOCITOS HIPERTRÓFICOS DISFUNCIONALES

✓ Asociados a resistencia a insulina y perfil secretorio alterado

✓ Consecuencias funcionales → TA patológico
Obesidad:

↓adiponectina (antiinflamatoria)
↑leptina (pro-inflamatoria)
↑ácidos grasos
TLR-4 : ↑ citoquinas inflamatorias en macrófagos.
↑lípidos bioactivos (inflamatorios) en macrófagos (DAGs y ceramidas)
 INFLAMACIÓN CRÓNICA DE BAJO GRADO

Calor Enrojecimiento Hinchazón Dolor Pérdida de la

funcionalidad

Aguda Crónica
ADIPOCITOS HIPERTRÓFICOS Y SENSIBILIDAD A LA
INSULINA
FENOTIPOS DE LA OBESIDAD

Distribución del tejido adiposo

Predictor de complicaciones: tanto o más importante que grasa total

Componente visceral sería el causante del riesgo.

FENOTIPOS ALEJADOS DEL CONCEPTO CLÁSICO
¿Validez del
IMC?
SÍNDROME METABÓLICO
 ANTECEDENTES

✓ El SM es un conjunto de factores de riesgo que predice el desarrollo de enfermedad

cardiovascular en la adultez y encuentra su origen fisiopatológico en la obesidad

✓ El término "metabólico" se refiere a los procesos bioquímicos involucrados en el

funcionamiento normal del organismo. Los factores de riesgo son rasgos, condiciones o
hábitos que aumentan sus probabilidades de desarrollar una enfermedad.
 ANTECEDENTES

✓Estudios prospectivos poblacionales muestran que el síndrome

metabólico incrementa ~ 2 veces el riesgo de eventos por
enfermedad vascular aterosclerótica

✓ En no diabéticos su presencia implica ~ 5 veces mayor riesgo de

desarrollar diabetes tipo 2
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

Grundy 2006 Nature

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SM

✓ Anteriormente existían diversos criterios para diagnosticar SM (ATP III, OMS,

IDF)

✓ El más utilizado era ATP III (2004)

✓ Sin embargo, los criterios fueron unificados y actualizados en 2009

✓ Actualmente se utiliza “Criterios de Alberti”

✓ NO SE USA ATP III, OMS o IDF

 ACTUALIZACIÓN DE CRITERIOS
“Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart
Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity”

Presencia de 3 de los 5 criterios

Circunferencia de
cintura específica
por región

NO APLICA 102 y
88 cm
ACTUALIZACIÓN DE CRITERIOS: CIRCUNFERENCIA
DE CINTURA

Circunferencia de cintura
(CC) ≥90cm en hombres
y ≥80cm en mujeres →
INDICADOR DE
OBESIDAD ABDOMINAL

CC no es indicador de
RCV
¿Y EN NUESTRO PAÍS?
ENFOQUE DE RIESGO PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES MINSAL 2014

1. Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥90cm en

hombres y ≥80cm en mujeres
2. Presión arterial ≥130/85mmHg o en tratamiento con
antihipertensivos
3.Triglicéridos ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes
4. HDL<40mg/dL hombres o < 50mg/dL en mujeres
5. Glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento

Realizar diagnóstico según estos criterios

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA: ALGUNOS ALCANCES

ANTHROPOMETRY PROCEDURES
MANUAL – NHANES 2004
NIH - NATIONAL HEART, LUNG AND
BLOOD INSTITUTE - NAASO-1998
IMPLICANCIAS A LARGO PLAZO OBESIDAD Y SM

• DM2 • Hiperandrogenismo, • Colelitiasis

• Dislipidemia sindrome de ovario • Glomerulopatía
• Síndrome Metabolico poliquístico, • Estado protrombótico
• Aterosclerosis desórdenes • Cáncer
• Hígado graso menstruales, • Asma
• Hipoandrogenismo infertilidad (mujeres) • Osteoartritis
(hombres) • Hiperuricemia • Enf. Infecciosas
COVID-19: RESPUESTA INFLAMATORIA EN PACIENTES CON
OBESIDAD
POSIBLES MECANISMOS ASOCIADOS A PEOR PRONÓSTICO

Disfuncionalidad del Estrés oxidativo

tejido adiposo visceral crónico

Inflamación crónica de Enfermedades

base crónicas
asociadas
Menor capacidad Menor clearence
ventilatoria viral
ABORDAJE CLÍNICO-
NUTRICIONAL
https://www.youtube.com/watch?v=Mmze2w_LhGU
 ¿CÓMO ABORDAMOS A LOS PACIENTES CON OB-SM EN EL
CONTEXTO CLÍNICO?

✓ Recordar que el manejo NO es de un paciente ambulatorio

✓ Por lo que no es el momento de diagnosticar SM, establecer RCV, o diagnosticar
obesidad abdominal
✓ Identificar el evento/patología aguda que está enfrentando
✓ Realizar el manejo nutricional enfocado en este evento agudo
✓ Considerar que podemos encontrar pacientes con obesidad en riesgo de desnutrición
o desnutridos, con riesgo de SRA o con sarcopenia
✓ Precaución de no sobre-estimar requerimientos
LA PARADOJA DE LA OBESIDAD

Cuando coexisten obesidad e

insuficiencia cardíaca o
cardiopatía coronaria, los
individuos con obesidad clase I
presentan un pronóstico más
favorable en comparación con
los individuos normales o con
bajo peso. Este fenómeno se
ha denominado la "paradoja de
la obesidad".
“Fat but Fit” Carbone et al Vasc Health Risk Manag 2019
OBESIDAD SARCOPÉNICA
✓ La obesidad sarcopénica ocurre al confluir un proceso natural como es el
envejecimiento, con un problema de la vida moderna como es la obesidad

✓ La disminución de la masa muscular con la edad, el aumento de la grasa visceral, las

dietas poco saludables y la falta de ejercicio llevan al peor de los escenarios: fuerza
muscular disminuida que debe acacarrear un peso aumentado

✓ El problema aumenta con el tiempo y el aumento de peso conduce a dolor articular

→ inactividad → pérdida de músculo → peso aumentado

✓ Aún cuando no hay consenso en cómo diagnosticarla se reconoce ampliamente que

la combinación de sarcopenia y obesidad presenta un riesgo mayor que la
sarcopenia y la obesidad por sí sola
Dra. Cecilia Albala ACHINUMET 2019
 ¿CÓMO ABORDAMOS A LOS PACIENTES CON OB-SM EN EL
CONTEXTO CLÍNICO?

Al ingreso:
✓ Tamizaje → NRS 2002, EGS, MUST, etc.
✓ Idealmente composición corporal
✓ Tratamiento actual con fármacos → corticoides
Antipsicóticos de 2da generación, glibenclamida, glitazona
meglitinida
✓ Edema
✓ ERC
ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS: CALORÍAS
• Calorimetría indirecta

• Paciente crítico
20-25 kcal/peso ajustado → ESPEN (2019)
11-14 kcal/peso real (con IMC 30-50) → ASPEN (2019)
14-22 kcal/peso real → Guía chilena paciente crítico (2011)

• Paciente no crítico
- Fórmula predictiva con peso ideal
- Fórmula predictiva con peso ajustado si presenta un exceso >100 Kg o 150% del peso
ideal utilizar peso ajustado, de lo contrario puede optar por máximo aceptable o ideal
según criterio.
- NO USAR CARRASO → Paciente ambulatorio
 ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS: MACRONUTRIENTES
Depende siempre del contexto y la patología…

En paciente crítico

Por BN, si no está disponible 1,3 g/Kg peso ajustado → ESPEN (2019)
2,0-2,5 g/Kg peso ideal → ASPEN (2019)

Permitir subalimentar en etapas

tempranas y progresar
lentamente aportes → podría
ser más beneficioso
✓ Aumento autofagia
✓ Menor hiperglicemia
✓ Prevención Sd. Realimentación
VEAMOS UN CASO…

B.P.R hombre de 60 años

Antecedentes mórbidos
HTA
Obs : Esteatosis hepática
Obesidad mórbida
Consulta en SU el 5/08/2021
Historia: acude por dolor abdominal de 15 días de evolución, nauseas. No presenta
colonoscopías previas, ni antecedentes de Ca colorrectal familiar
TAC de abdomen y pelvis: Diverticulitis de colon sigmoides complicado con pequeño
absceso
¿Qué es la diverticulitis?

La diverticulitis se produce cuando un paciente

tiene diverticulosis y una o varias de las bolsas
en la pared del colon se inflaman. La
diverticulitis puede producir complicaciones
graves.

- Abscesos
- Perforación
- Peritonitis
- Fístula
- Obstrucción intestinal
DIAGNÓSTICO INGRESO: Diverticulitis Aguda

Ingreso para iniciar antibióticos EV y manejo médico de diverticulitis aguda. Sin

indicación de cirugía de urgencia

PLAN MÉDICO:
1. Reposo relativo
2. Régimen cero
3. S glucosalino 2500cc EV/día
4. Ceftriaxona 2 gr EV /día
5. Metronidazol 500mg EV cada 8 horas
6. Omeprazol 40mg EV /día
7. Ketorolaco 1 amp EV cada8 horas
8. Viadil compuesto 1 amp EV cada 8 horas
¿Es paciente crítico?
6-08-2021 Evaluación por equipo ANI Edema: No. ERC:no

Peso habitual 200 kg; Talla: 1,80 mt

AMB p5-10
AGB P90-P95
Exámenes de laboratorio:

Parámetro Valor Obs

Glicemia 110 mg/dL ↑
Albúmina 3,1 g/dL ↓
PCR 42 ↑
Hemoglobina 15 mg/dL ↓

Hematocrito 41% ↓

GOT 120 U/l ↑

GPT 96 U/L ↑
Recordando….
Paciente no crítico
- Fórmula predictiva con peso ideal
- Fórmula predictiva con peso ajustado si presenta un exceso >100 Kg o 150% del peso ideal utilizar peso
ajustado, de lo contrario puede optar por máximo aceptable o ideal según criterio.
NO USAR CARRASO → Paciente ambulatorio

Peso: 200 Kg
Talla: 1,80 mt
IMC: 61,7 Kg/mt2
Peso ideal con IMC 21,7 → 21,7 x (1,8²) = 70,3
70,3 x 2,5 = 170 Kg → uso peso ajustado

(Peso real – peso ideal) x 0,25 + peso ideal

(200-70,3) x 0,25 + 70,3 = 102,7 → 103 Kg
Macronutrientes
La entrega de macronutrientes debe ser en función de la patología que está cursando

Proteínas
1,2-2,0 g/Kg peso ajustado → AVB considerando un AMB <P10 (evaluar función renal)

Hidratos de carbono: 50-60%

Lípidos: por diferencia → liviano

Considerar también que en este contexto la alimentación es progresiva

Líquido liviano-Papilla liviana-blando liviano

La entrega de los requerimientos también va de forma paulatina:

50%-60%-70%-90%-100%
Al alta:

✓ Indicaciones con enfoque de manejo paciente ambulatorio

✓ Pauta explicativa de su condición/patología actual
✓ Minutas de ejemplo/selección de alimentos
✓ Sugerencias de actividad física
FIN