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HOJA DE REFERIDO - EXAMEN MÉDICO

(Favor de escribir en letra de molde o en maquinilla)

Fecha: 26 /09 / 2021

Día Mes Año
Nombre: Santiago Fernel Carvajal Edad: 19 Fecha Nacimiento: 09/02/2002
Sexo: M F (Circula uno) Altura: 5,8 pulgs 173 cm Peso: 141 lb 64 kg
Dirección: Carrera 21 #16 48 Arauca
Teléfono: Residencial: Celular: 3013423707 Trabajo:

I. CONTRAINDICACIONES
A. Favor de cotejar las siguientes enfermedades que conciernen a éste participante
CONTRAINDICACIONES:
1. Cardiopatía corinaria
2. Severa hipertensión (> 105 mm Hg diastólica)
3. Arritmias peligrosas
4. Grave enfermedad valvular
5. Significante anomalía en el EKG
6. Dolor de pecho (de tipo anginal)
7. Síncope
8. Severas anomalías médicas o musculoesqueletales
9. Enfermedades infecciosas agudas
10. Cardiopatía isquémica sospechada
11. Infarto agudo del miocardio
X 12. Intervención quirúrgica
CONDICIONES QUE REQUIEREN CONSIDERACIÓN ESPECIAL Y/O
PRECAUCIONES:*
1. Hipertensión moderada (< 105 mm Hg diastólica)
2. Hipercolesterolemia
3. Historial familiar de cardiopatía prematura
4. Marcada obesidad
5. Dudoso EKG
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6. Anormalidades en los niveles de triglicéridos

7. Diabetes descompensada
8. Tabaquismo
9. Anemia severa
10. Insuficiencia renal, hepática y cualquier otra insuficiencia metabólica
11. Arritmias controladas

*Se recomienda una certificación médica adicional si una o más de las dolencias que
requieren consideración especial están presente

II. HISTORIAL MÉDICO

A. Indique si ha padecido de lo siguiente:
Si No Si No
Dolor en articulaciones () (x) Presión arterial alta o baja () (x)
Dolor de cabeza severo () (x) Calambres en las piernas () (x)
Dolor en el cuello () () Venas varicosas () (x)
Mareos (x) () Indigestión crónica () (x)
Enfermedades en los ojos () (x) estómago, hígado o intestinos () (x)
Enfermedades en los oídos, sordera () (x) Enfermedad de la vesícula biliar () (x)
Catarros frecuentes y severos () (x) Ictericia (piel y ojos amarillos) () (x)
Sinusitis () (x) Tumores, quistes o cáncer () (x)
Alergias nasales (x) (x) Hernia () (x)
Asma () (x) Apendicitis () (x)
Tuberculosis () (x) Hemorroides () (x)
Enfermedad de la tiroides () (x) Ardor o dificultad al orinar () (x)
Ataques de falta de respiración () (x) Piedras del riñón () (x)
Enfermedad del corazón () (x) Enfermedades venéreas () (x)
Sangre en la orina () (x) Enfermedades de los pies () (x)
Azúcar o albúmina en la orina () (x) Epilepsia () (x)
Sífilis () (x) Preocupación excesiva (x) ()
Enfermedades de los huesos o
() (x) Alguna enfermedad de los nervios () (x)
deformidades
Parálisis o neuritis () (x) Ataques de nervios o pérdida de
conocimiento () (x)
Períodos de depresión () (x)
Amnesia () (x)
Especifique en el siguiente espacio otras enfermedades que haya padecido y operaciones sufridas:

Pulso: Regular (x) Irregular ( ) Presión Arterial: Sistólica: mm Hg Diastólica: mm Hg

B. Medicamentos
Inderal: Digitales: Diuréticos:
Antiarrítmicos: Otros:
C. Indique Cualquier Dieta que el Participante Lleva:
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D. Fecha de la Última Examen Física: 13/03/2021

E. Especifique en el Siguiente Espacio las Operaciones Sufridas y
Hospitalizaciones
1 2 3
Tipo de Operación o Enfermedad operación
Mes y Año de Hospitalización ortopedica

Nombre del Hospital

Pueblo y País
F. Consumo de Alcohol: No
G. Información Concerniente a Parientes de Sangre Directos:

Si Murió, Edad al
Año de Morir y Causa
Pariente Enfermedad Principal
Nacimiento
EDAD CAUSA
PADRE 27/05/1979
MADRE 6/11/1981
HERMANOS 02/01/2009
HERMANAS

III. DATOS DE LABORATORIO (Opcionales, de acuerdo al criterio Médico,

luego de la Evaluación Médica General)
A. EKG de 12 Derivaciones (Si está adjunto, debe estar interpretado)
B. Placa de Pecho
C. Electroencefalograma
D. Hemograma
E. Examen Dental
F. Conteo Completo de Sangre:
Hbg: Hct: WBC: Diff:
G. Prueba de Tolerancia de Glucosa
H. Grasas Séricas:
Colesterol: mg% Triglicéridos: mg%
I. Urianálisis

Yo como Médico certifico que he examinado el solicitante y autorizo su

participación en un programa de ejercicios: Fuertes ( ) Moderados ( ) Livianos ( )

Yo RECOMIENDO/ NO RECOMIENDO a mi paciente una Prueba de

Esfuerzo Máxima supervisada por un Médico.
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Limitaciones al Ejercicio:

PARA USO DEL MÉDICO EXAMINADOR Fecha: / /

Día Mes Año

Nombre en letra de molde Teléfono:

Núm. De Lic.:
Firma del Médico M. D. Fecha Examen:

Dirección: