“2022. Año del Quincentenario de Toluca, Capital del Estado de México”.

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

CICLO ESCOLAR 2022 - 2023
Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno(a):

2. Domicilio:

3. Tel. Casa: Celular: Correo electrónico:

4. Edad: __________ _________ ___________ _________ ____________

Años Meses Sexo (H ó M) Peso (Kg) Talla (Estatura)
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre:
Telefóno:
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:

7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:

8. Mencione cuál alergia tiene:

9. Nombre y número de teléfono del médico familiar.

10. Institución de derechohabiencia del alumno (X):

ISSEMyM: _____ ISSSTE: _____ IMSS: _____ SEGURO POPULAR: _____ OTRO: _____

11. Recomendaciones especificas sobre la salud del alumno (referencias / sugerencias del médico o tutor).

12. ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades? (Marque con una "X"):
MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (Tumores)
Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cancer Especifique: _____________________________________

HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO SI NO

¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida? Especifique: ____________

¿Es alergico a algún medicamento? Especifique: ___________________________________________ ¿Ha recibido alguna vez transfusión sanguínea?

¿Presenta hemorragias (sangrados frecuentes)? Especifique: _______________________________________ ¿Tiene impedimento para realizar actividades físicas y/o deportivas?

¿Cuenta con algún antecedente clinico que le prohiba a su hijo realizar actividad fisica? Especifique: _______________________________
¿Ha sido intervenido quirurgicamente?

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 Y Gaceta de Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005
HOJA: 01 de 02
 “2021. Año de la Consumación de la Independencia y la Grandeza de México”.

SI NO SI NO
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO

¿Tiene algún familiar diabético? Parentesco: ______________________ ¿Tiene algún familiar hipertenso? Parentesco: __________________

¿Tiene algún familiar enfermo del corazón? Parentesco: ______________ ¿Tiene algún familiar enfermo de cancer? Parentesco: __________

B ajo p r ot es ta de de c ir v er da d, MA NIF IE STO q ue la s r e sp ue s ta s d el c ue stion a rio co rr e sp on de n a mi h ijo ( a) :_ _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ q ue cu r sa el __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ gr ad o d

EDe UC AC ION SEC UND AR IA en la e sc ue la _OF TV.N o. 02 81 " LIBER TAD Y PRO GRESO" d e SAN J ER ON IMO D E LO S J AR RO S
, mu nic ipio d e AT LACO MUL CO. Al fir ma r e ste do cu me nto au tor izó a la In situc ión qu e p ue da ha ce r us o d e la in fo r ma ció n cu an d o se a n e ce sa r io y en el c as o d e qu e d ur a nte e l pr es en te cic lo es c olar , mi hijo pr
( a)e se n ta ra alg un a sin t om at olo gía oe n fe r me da d qu e limit e s u d es em pe ño en alg un a ac t ivid ad a r ea liz aren la es cu ela , me c om pr om et o a in fo r mar le inme d ia tam en tep or es c rit o. As im ism o, co nfir mo , ba jo pr o tes ta de de c ir ve r da d q ue so y e l (la ) p ad re (m ad r e) y T uto r d el ( a) me no r de sc rito ( a ) e n la pr esHis
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t or ia M éd ic a,q ue co no z co el re gla me nt o es co lar y los pr o gr a ma sc ur ric ula re s r e la c io n ad os c o n la r e aliza ció n d e a ctiv id a de s e sc ola re s p r og ra ma da s: Activa c ió n F ísic a- "Pa us as Ac tiva s" , Ed uc ac ión Fís ic a ,D an za ,Ac tiv ida de s d e Auto no mia Cu rr icu lar y/o Ta lle r es ,e tc, ) ;y en es te s enmtido
an ifie s to qu e s oy co ns cie nt e de lo s r ies go s q ue p ue de n imp lic a r:el t r as la d o de un es p ac io a o tr o ,la re aliz ac ión de ac tiv ida de s e sc ola r es y ac t ivid ad es re cr ea t iva s o de ju eg o d ur a nt e el re c es o es c ola
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r ón po r la c u al, de slin do de to da r es po ns ab ilida d leg a lo jur ídic a a la Es c. T ele se c. OF TV.N o .0 28 1 “ L ib er tad y Pr og r es o” CCT . 15 ET V0 1 93 B, as í co mo a c ua lqu ie r a d e su s re pr e se nta ntes leg a le s y /o d oc en tes ,a n te cu a lq uie r p er c an ce o s itu a ción ad v er sa qu e s e c on sid er a se co mo a cc ide n ta l, no pr em ed ita d o o fo r tu ito, qu e le lle ga r e a s u ce de r a mi hijo (a ) d ur a nte s u e s ta n cia h ac ia e lin ter ior o e xte r io r d e la s in sta la c io ne s d e la es cu ela ;y me co mp ro me to a cu br ir to do s lo s g as tos m ed ico s e n c asSeg
o d eurqoue
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el ola rn o lo s c ub ra o n o a pliq ue se gu n las cir c un sta nc ias . .

Nombre y Firma del Padre o Tutor

_______________________________________________

Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo (a) realice las actividades escolares programadas (Activación Física, "Pausas Activas", Actividades de Autonomia Curricular y/o Talleres, Educación Física, Danza, etc, ).

Si autorizo No autorizo

Nombre y Firma Nombre y Firma

SAN JERONIMO DE LOS JARROS, ATLACOMULCO, A 18 DE AGOSTO DE 2022

Lugar y fecha

Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 Y Gaceta de Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005
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