CORPORACION DENTAL

CORPORACION DE ORTOPEDIA Y ORTODONCIA DE CHILE

FICHA DEL PACIENTE
FICHA ODONTOLÓGICA
DATOS PERSONALES
Nombre:___________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Comuna:____________________________Ciudad:________________________
Teléfono:_________________________________
Fecha de nacimiento:________________edad:___________________________
Nacionalidad:___________________________sexo:_______________________
RUT: _______________________________estado civil_____________________

DATOS RESPONSABLE LEGAL

Nombre:___________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________
Comuna:____________________________Ciudad:________________________
Teléfono:_________________________________
Fecha de nacimiento:________________edad:___________________________
Nacionalidad:___________________________sexo:_______________________
RUT: _______________________________estado civil_____________________
SECCION DE IDENTIFICACION LEGAL
Esta sección será llenada de acuerdo con las condiciones odontológicas con que el/la
paciente se presentó en el inicio del tratamiento, siendo descritas: la presencia y ausencia de
dientes y las patologías existentes. Los trabajos presentes, así como las caras involucradas, el
material utilizado y la situación actual de los mismos. Otras situaciones encontradas que el/la
cirujano dentista juzgue necesario relatar

DIENTES: (señalar con un círculo cuando el diente sea deciduo)

18.- _________________________________ 34 / 74.- ______________________________

17.- _________________________________
16.- _________________________________
15 / 55.- ______________________________
14 / 54.- ______________________________
13 / 53.- ______________________________
12 / 52.- ______________________________
11 / 51.- ______________________________
21 / 61.- ______________________________
22 / 62.- ______________________________
23 / 63.- ______________________________
24 / 64.- ______________________________
25 / 65.- ______________________________
26.- _________________________________
27.- _________________________________
28.- _________________________________
38.- _________________________________
37.- _________________________________
36.- _________________________________
35 / 75.- ______________________________
33 / 73.- ______________________________
32 / 72.- ______________________________
31 / 71.- ______________________________
41 / 81.- ______________________________
42 / 82.- ______________________________
43 / 83.- ______________________________
44 / 84.- ______________________________
45 / 85.- ______________________________
46.- _________________________________
47.- _________________________________
48.- _________________________________
OBSERVACIONES (anotaciones del C.D)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 ANAMNESIS
Este documento es estrictamente confidencial, debiendo ser contestado con honestidad para que
su tratamiento pueda ser correctamente planeado y ejecutado. Tenga a bien preguntar en caso de
dudas

Cual___
A) ODONTOLOGICO
Toma algún medicamento___
Cual___
Con que frecuencia visita usted a su
dentista________________________ Toma anticonceptivos___
Cuando fue su última consulta______
Se ha sometido a alguna cirugía___
Se ha sometido a alguno de los siguientes
tratamientos: Cual___
 Profilaxis (limpieza, flúor,
cepillo)_______ Ha estado hospitalizado___
 Periodoncia (tratamiento de Por que___
encías)______
 Prótesis (corona, puente móvil, puente Ha perdido o ganado peso últimamente___
fijo, dentadura completa, corona
Por que___
funda)________
 Endodoncia (tratamiento de Practica deportes o ejercicios físicos___
canal)________
 Cirugía (extracción dentaria, tumores, Cual___
lesiones de tejidos blandos, quistes, Con que frecuencia___
freno labial y de la lengua)_________
 Ortodoncia (dispositivo Desde cuando___
correctivo)________
Está embarazada___cuantos meses___
 Operatoria (restauraciones,
incrustaciones)________ Consume bebidas alcohólicas___cual___
 Implantodoncia (implantes)______
 Radiología (radiografías)_______ Con que frecuencia___
 Otros (cuales)________ Desde cuando___
Cuantas veces al día cepilla sus
dientes________ Fuma usted___
Su cepillado fue orientado por algún
profesional________ Con que frecuencia___
Usa hilo dental________ Desde cuando___
Sus encías suelen sangrar________
Sus dientes son sensibles a cambios de Consume drogas___
temperatura________
Sus dientes son sensibles a alimentos Cual___
dulces________ Con que frecuencia desde cuando___
Tiene el habito de chuparse el
dedo________
Tiene el habito de morder objetos____ C) ALERGIAS
Frecuentemente se muerde Ud. La lengua,
labios o mejillas___________
Tomó alguna vez o toma los siguientes
Suele usted respirar por la boca_____
medicamentos:
Tiene el habito de tomar café o
gaseosas__________ Anticoagulantes___
Suele tener aftas frecuentemente____
Tiene movilidad en sus dientes______ Anticonvulsivos___
Tiene herpes labial________________
Tranquilizantes___
Antihistamínicos___
B) GENERALES
Analgésicos___
Se realiza o se a realizado quimioterapia o
Dipirona___
radioterapia_______________
Antibiótico___
Por qué_______________________
Penicilina___
Ha vivido en áreas rurales___
Benzetacil___
Tuvo otras profesiones____
Corticoesteroides___
Cuales_________________
Sulfas___
Esta bajo tratamiento medico___
Tuvo reacción con algún medicamento___
 Cual__________________
Se ha sometido a anestesia dentaria___
Tuvo alguna reacción____
Se ha sometido a anestesia general____
Por que___
Tiene alergia a algún alimento____
Tiene alergia a algún cosmético_____
Tuvo urticaria____
Tiene o tuvo algún problema alérgico____
Cual_____
D) PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Tiene o ha tenido neumonía___
Tiene o tuvo sinusitis__________________
Tiene o ha tenido rinitis________________
Tiene o ha tenido asma________________
Tiene o ha tenido enfisema pulmonar_____
Tiene o ha tenido algún otro problema
respiratorio_________________________
Cual_______________________________
E) PROBLEMAS ARDIOVASCULARES
Posee alguna prótesis cardiaca_____________
Usa marcapasos________________________
Siente palpitaciones______________________
Siente dolores en el pecho_________________
Siente falta de aire p cansancio a esfuerzos
leves__________________________________
Ha tenido infartos________________________
F) ENDOCRINOS
¿Come demasiado? ……………………….
Tiene polidipsia (mucha sed) ……………….
Es diabético ……………………………….
Su menstruación es regular ………………..
Tiene hipotiroidismo ………………………..
Tiene hipertiroidismo ……………………….
Tiene hiperparatiroidismo ………………….
Esta amamantando …………………………
Tiene o tuvo otro problema endocrino …….
¿Cual?………………………………………
G) GASTROINTESTINALES
Tiene gastritis…………………………
Tiene ulcera…………………..
Ha vomitado sangre ……………..
¿Tiene o tuvo algún problema
gastrointestinal?......................
¿Cual?.......................................
H) NEUROLOGICOS
Tiene desmayos frecuentes………………
Tiene cefaleas (dolor de cabeza) frecuente
……………………………………………..
Sufre de neuralgia en la cara……………
Tiene convulsiones……………………..
Es epiléptico……………………………..
Ha tenido tratamiento psiquiátrico……..
Cuando………………………………..
¿Por que?........................................
Esta estresado?...............................
Tiene o tuvo algún otro problema
neurológico?....................................
Cual…………………………..
I) RENALES
Tiene o tuvo nefritis? …………………………..
Insuficiencia renal? …………………………….
Hemodiálisis ………………………………….
Tiene poliuria? ………………………….
Tiene disuria? ………………………….
Tiene cistitis? …………………………..
Tiene o tuvo algún otro problema renal?
………………………………………………..
J) DISTURBIOS SANGUINEOS
Tiene anemia? ________________________
Tiene leucemia? ________________________
Tiene hemofilia? ________________________
Se ha realizado transfusiones sanguíneas?
Por que? ________________________
Tuvo hemorragias? ________________________
En que región? ________________________
Tiene o tuvo algún otro problema sanguíneo?
Cual? ________________________
K) SALIVALES
Tiene salivación abundante……………
Tiene xerostomia (poca o ausencia de
saliva)…………………………………….
Tiene cálculo salival……………………..
L) DISTUBIOS DE LA ATM
Cruje usted los dientes por la noche?
……………………………………..
N) ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Tiene alguna enfermedad sexualmente transmisible
________________________
Tiene o tuvo gonorrea? ________________________
Tiene o tuvo sífilis? ________________________
Tiene o tuvo SIDA? ________________________
Tiene o tuvo hepatitis? ________________________
Tiene o tuvo tuberculosis? _____________________
Tiene o tuvo alguna enfermedad infantil?
________________________
Tiene o tuvo alguna otra enfermedad transmisible? __
Cual? ________________________

Mastica de un solo lado?

……………………………………….
Por qué? …………………………………………
Siente dolor en la región próxima a los oídos?
……………………………………………
Cuando abre o cierra la boca oye algún
ruido?...............................................
Siente dolor en el oído, cabeza, cara, nuca o
cuello?............................................
Tiene dificultad para abrir la boca?.............
Al levantarse le duelen los músculos de la cara o los
dientes?.......................................

M) PROBLEMAS DE LAS ARTICULACIONES

____________________________
Firma Resp. Legal
Ha tenido fracturas?
En que región?
Alguna en la cara?
Tiene artritis?
Tiene reumatismo?
Osteoporosis? ________________________
 EXAMEN CLINICO
Aspecto general del paciente
1.- INSPECCION LOCAL REGIONAL (EXTRAORAL)
Erupciones ……………………………………………………………………………………………………..
Nódulos ………………………………………………………………………………………
Musculatura ………………………………………………………………………………………
Manchas ………………………………………………………………………………………
Cadena ganglionar ………………………………………………………………………………………
Cicatrices ………………………………………………………………………………………
Asimetría cara y cuello ………………………………………………………………………………………
Exoftalmia ………………………………………………………………………………………
Glándulas salivales ………………………………………………………………………………………
Otros ………………………………………………………………………………………
2.- INSPECCION BUCO DENTAL (INTRAORAL)
Labios ………………………………………………………………………………………
Mejillas ………………………………………………………………………………………
Espacio retromolar ………………………………………………………………………………………
Lengua ………………………………………………………………………………………
Base de la lengua ………………………………………………………………………………………
Piso de la boca ………………………………………………………………………………………
Paladar ………………………………………………………………………………………
Amígdalas ………………………………………………………………………………………
Limite orofaringeo ………………………………………………………………………………………
Dientes ausentes, supernumerarios, retenidos ………………………………………………………………………
Diastema ………………………………………………………………………………………
Frenillos/bridas ………………………………………………………………………………………
Fricción/abrasión/erosión ………………………………………………………………………………………
Manchas ………………………………………………………………………………………
Calculo/tártaro ………………………………………………………………………………………
Retracción encía ………………………………………………………………………………………
Encías ………………………………………………………………………………………
Movilidad dental ………………………………………………………………………………………
Higiene oral ………………………………………………………………………………………
Flujo salival ………………………………………………………………………………………
Otros ………………………………………………………………………………………
3.-RADIOGRAFIAS
Paciente trajo radiografías …………………………. cuales?....................................
Trajo modelos ………………………………………… cuales? …………………………
OBSERVACIONES (anotaciones del CD)
…………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

___________, _____de_______________________de 20__

__________________________________
Firma del Paciente o responsable legal
PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO

Xp

REEVALUACION
1ª OPCION 2ª OPCION

____de_____________________de ____de___________________de
201_ 201_

________________________ ________________________
FIRMA DEL RESP. LEGAL FIRMA DEL RESP. LEGAL
PROTOCOLO FINAL

Santiago, ___de _______________ de

 PROCEDIMIENTOS CLINICOS EJECUTADOS

FECHA DESCRIPCION PROX. CONSULTA VISTO