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1. ORIENTACIN SOCIOCULTURAL:
Religin:_________________
4. FACTORES AMBIENTALES:
rea Geogrfica: Urbano ( ) Suburbano ( ) Rural ( ) Marginada ( )
Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Otra:_____________________
Tipo de Construccin: Techo: Concreto ( ) Tabique ( ) Lamina ( ) Madera ( )
Piso: Cemento ( ) loseta ( ) Tierra ( ) . Mixto ( ) Especifique:______________
No. de Habitaciones:________________ Ventilacin e Iluminacin: Si ( ) No ( )
Animales domsticos: Perros ( ) Gatos ( ) otros:_________________________
La convivencia con los animales es : interna ( ) externa ( )
Fauna Nociva ( ) Cual:___________________________.
Servicios Intradomiciliarios :
Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Manejo de los desechos ( ) Como:__________ Tipo de
combustible para cocinar: Gas ( ) Petrleo ( ) Lea ( ) otro:________
Servicios Extradomiciliarios:
Servicios Pblicos : Pavimentacin ( ) Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( )
Recoleccin de basura ( ).
Medios de Comunicacin: TV. ( ) Radio ( ) Peridico ( ) Internet ( ) Computadora ( )
Telfono ( ) Correo ( ).
Transporte Pblico: Microbs ( ) Autobs ( ) Taxi ( ) Otros:______________
6. PATRONES DE VIDA:
7. ESTADO DE SALUD:
Enfermedades que ha padecido____________________________________________________.
Signos Vitales: Temperatura corporal:________C. Pulso_______x.
Tensin Arterial:Sistlica:______mm Hg. Diastlica:________mm Hg. Respiracin:________x
Grupo y Rh:___________________
Exploracin Fsica: (Realizar Exploracin Cfalo-caudal).
Observaciones___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
De los siguientes Signos y Sntomas SEALE en el caso de que los haya presentado en cul de
ellos lo ha llevado a control o atencin?
Dolor (especifico) ( ) Vomito ( ) Llanto sin control ( ) Fiebre ( ) Si ha tenido otros,
especificar cual?_________________________________________________________________.
Conoce los cambios fsicos-psicolgicos que presentan los nios cuando crecen? ( )
CARACTERSTICAS AL NACER:
S.D.G. x Capurro:____________ Apgar:___ _______ Tipo de parto:______________________
Signos Vitales: T.C:________. F.R:___________. F.C:____________
Somatometra: Peso:_____________kg. Talla:________________cm.
Presento alteraciones al nacer? ( ) cual?___________________________________
Como fueron sus caractersticas fsicas y neurolgicas del nio a la exploracin cefalo-caudal:
Normal ( ) Anormal ( ) Directa ( ) Indirecta ( )
Especificar:_______________________________________________________________
Le realizaron la prueba Tamiz? ( )
Conoce o supo del programa de Lactancia Materna? ( ) Tcnica de amamantamiento ( )
Cuantas tiempo lo aliment al Seno Materno? Como: ( ) Libre demanda ( ) cada 3-4 hrs.
No lo aliment al pecho ( ) Menos de 6 meses ( ) de 6 meses-1 ao ( ) 2 aos o ms ( )
lo combina o combin con leche artificial u otro substituto________ Ejemplo. Protenas, vitaminas,
Cal?_________________________________________________________________________
FECHA:__________________________________LUGAR:________________________
De los siguientes Signos y Sntomas SEALE en el caso de que los haya presentado en cul de
ellos lo ha llevado a control o atencin?
Dolor (especifico) ( ) Vomito ( ) Llanto sin control ( ) Fiebre ( ) Si ha tenido otros,
especificar cual?_________________________________________________________________.
Conoce los cambios fsicos-psicolgicos que presentan los nios cuando crecen? ( )
CARACTERSTICAS AL NACER:
S.D.G. x Capurro:____________ Apgar:___ _______ Tipo de parto:______________________
Signos Vitales: T.C:________. F.R:___________. F.C:____________
Somatometra: Peso:_____________kg. Talla:________________cm.
Presento alteraciones al nacer? ( ) cual?___________________________________
Como fueron las caractersticas fsicas y neurolgicas del nio a la exploracin cfalo-caudal:
Normal ( ) Anormal ( ) Directa ( ) Indirecta ( )
Especificar:_______________________________________________________________
Le realizaron la prueba Tamiz? ( )
Conoce o supo del programa de Lactancia Materna? ( ) Tcnica de amamantamiento ( )
Cuantas tiempo lo aliment al Seno Materno? Como: ( ) Libre demanda ( ) cada 3-4 hrs.
No lo aliment al pecho ( ) Menos de 6 meses ( ) de 6 meses-1 ao ( ) 2 aos o ms ( )
lo combina o combin con leche artificial u otro substituto________ Ejemplo. Protenas, vitaminas,
Cal?_________________________________________________________________________
VIII. PROMOCIN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS
GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO AL POTENCIAL HUMANO, LAS LIMITACIONES
HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL.
Ante el reconocimiento de una limitacin que tenga o tiene su nio (a), sabe cmo superarlo?( )
como?___________________________________________________________________
Que limitaciones fsicas, emocionales, sociales, espirituales, le ha producido si su nio (a) tiene un
problema?:
Cuidarlo?:____________________________________________________
Darle el seno materno?_________________ Trabajar y no poderlo cuidar___________________
C) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE DESVIACIONES A LA SALUD
Tine alguna limitacin Actual:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Cul es la respuesta emocional ante la desviacin?________________________________
(Slo en caso de tenerlos) Qu preocupaciones especificas tiene ante los problemas de su nio, ?
______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
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FECHA:__________________________________LUGAR:________________________
Nombre:
HABILIDADES Y ACTIVIDADES SI NO
1-2 MESES
Vigilia somnolienta, sueo activo, llanto activo, alerta tranquila, sueo tranquilo
Sensibilidad en boca, mejillas y nariz
Reflejos positivos, flexiona piernas y brazos, extiende manos y piernas
Succiona con fuerza, chupa su mano o dedo,
Gira la cabeza, pero no la sostiene,
le irrita la luz,
palpa el pecho de la madre
Emite gritos aunque sin llanto
3 4 MESES
Sensible a los brazos de la madre
Sensible a los sabores, al frio, color y texturas
Mira fijamente a la madre
Sostiene la cabeza gira la cabeza
Balbucea y hace ruiditos
Empua la mano asiendo objetos
Mueve brazos y piernas vigorosamente
Se mira las manos
4 a 5 MESES
Se chupa el dedo pulgar
Coge objetos que observa y coordina movimientos
5-6 MESES
Se sienta sin ayuda
Voltea
Contesta con sonidos
7-9 MESES
Gatea
10 MESES
Se para sobre el barandal de la cuna o del corral
12-15 MESES
Camina sin apoyo
Observaciones: