INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS N°13

“RICARDO FLORES MAGON”
SERVICIO MÉDICO
HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración: ____________________ Foto

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del alumno: ________________________________________________________________________________

CURP: NSS:

Edad: __________ años Sexo: M ( ) F ( ) Edo. Civil: ________________ Fecha de Nacimiento: _________________
PM/Boleta: _______________ Carrera: ________________ Grupo: _________ E-mail: __________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________________________
Teléfono de casa: ____________________ Grupo Sanguíneo: ___________________ Religión: ___________________
Nombre del padre/tutor: ___________________________________________________ Firma del
Teléfono del padre/tutor: ____________________ padre/tutor

2. ANTECEDENTES
a) Heredo Familiares (Abuelos, padres y hermanos.*Marca si algún familiar la ha padecido y especifica quién)
Diabetes: _______________ Hipertensión: _______________ Enf. Corazón: _______________ Obesidad: _______________
Cáncer: _________________ Enf. Hígado: ________________ Enf. Mentales: _______________ Enf. Riñón________________
Asma: __________________ Alergias: ___________________ Epilepsia: ___________________ Tuberculosis: _______________
Problemas con Alcohol/Tabaco/Drogas: _________________ Otra enfermedad: ________________________

b) Personales Patológicos (Alumno)

Discapacidad: Si ( ) No ( ) No sé ( ) De qué tipo: ___________________ Usa lentes: Si ( ) No ( ) Por qué motivo: ________________
Alergias: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Especifique: ______________________ Accidentes: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Especifique: __________________
Cirugías: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Especifique: _________________ Problemas psicológicos: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Especifique: ______________
Transfusiones: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Por qué motivo: ___________________ Fracturas: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Tipo: ____________________
COVID: Si ( ) No ( ) ¿En qué fecha? ______________________ ¿Tienes secuelas a causa del COVID? ¿Cuáles? _________________________
Hospitalizaciones: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Por qué motivo: _________________ Tabaquismo: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Cantidad: ______________
Etilismo: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Cantidad: ____________________ Drogas: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Cantidad: ____________________
¿Padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( ) Especifique: __________________________________________________________________
Toma medicamentos: Si ( ) No ( ) No sé ( ) Cuáles: ________________________________________________________________________
*** NOTA: Si padece alguna enfermedad anexe copia del reporte médico

c) Personales No Patológicos (Alumno)

Originario de: _________________ Trabaja: Si ( ) No ( ) Pasatiempos: _______________
Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Otro ( ) Servicios dentro de vivienda: Agua ( ) Baño ( ) Energía eléctrica ( ) Drenaje ( )
Vive con: Solo ( ) Padres ( ) Abuelos ( ) Otros ( ) Tiene mascotas: Si ( ) No ( ) Cuál y cuántos: _____________________________
Actividad física: Si ( ) No ( ) Horas/semana: __________ TV: Horas/Día: __________ Computadora: Horas/Día: __________
Vida social: Si ( ) No ( ) Alimentación: Comidas/Día __________ Sueño normal: Si ( ) No ( ) Horas: __________
Higiene dental: Veces/Día __________ Baño diario: Si ( ) No ( ) Vacunas completas: Si ( ) No ( ) No sé ( )
Última vacuna: ____________ Última desparasitación: ____________

d) Urogenitales (Alumna)
Primera menstruación: ______ años Fecha última menstruación: __________ Ciclos regulares: Si ( ) No ( ) ¿Cuántos días dura?: ______
Dismenorrea (Cólico): Si ( ) No ( ) Inicio Vida Sexual: Si ( ) No ( ) A qué edad: ______ años Núm. Parejas: _________
Uso de Método Anticonceptivo: Condón ( ) Píldora ( ) Inyectable ( ) Implante ( ) DIU ( ) Ritmo ( ) Otro ( ) Especifique: _______________
Uso de Píldora de emergencia: Si ( ) No ( ) Embarazos: ______ Abortos: _______ Partos: ______ Cesáreas: ______
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CENTRO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS N°13
“RICARDO FLORES MAGON”
SERVICIO MÉDICO

Fecha de elaboración: ____________________

e) Exploración Física (Para ser llenado por Médico)
Inspección General
Actitud: Normal ( ) Anormal ( ) Facies: Normal ( ) Anormal ( ) Marcha: Normal ( ) Anormal ( ) Piel/tegumentos: Normal ( ) Anormal ( )
Peso: __________ Kg Talla: __________ cm IMC: __________ kg/m 2 Perímetro abdominal: __________ cm
Valoración nutricional: Bajo peso ( ) Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( )
T/A: __________ mmHg FC: __________ lpm FR: __________ rpm Temp: __________ °C Sat O2: _____________
Agudeza visual: Ojo derecho: _____________ Ojo izquierdo: _____________ Normal ( ) Anormal ( ) Especifique: _________________
Agudeza auditiva: Oído der: Normal ( ) Disminuida ( ) Prótesis ( ) Oído izq: Normal ( ) Disminuida ( ) Prótesis ( ) Especifique: _______________
Recomendaciones: __________________________________________________________________________________________________

Nombre, Firma y Cédula del Médico:

Fecha de elaboración: _________________

f) Exploración Dental (Para ser llenado por Odontólogo)
¿Padeces de sangrados anormales? Si ( ) No ( ) Especifique: _________________________
¿Padeces de dolores de cabeza frecuentes? Si ( ) No ( ) Especifique: _________________________
¿Cuántas veces al día cepillas tus dientes? 1( ) 2( ) 3( )
¿Utilizas Hilo dental? Si ( ) No ( ) ¿Utilizas Enjuague Bucal? Si ( ) No ( )
¿Acudes regularmente con el Odontólogo? Si ( ) No ( )
¿Estás en algún tratamiento Odontológico? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ____________________________

Marque con “X” el órgano ausente

Marque con Color Rojo la cara del órgano que presente caries
Marque con color Azul la cara del órgano que presente obturación

Número de órganos:

Dientes sanos
Recomendaciones:
Dientes cariados
___________________________________
Dientes obturados
___________________________________
Dientes ausentes ___________________________________
Parodontopatías
Mala oclusión

Nombre, Firma y Cédula del Odontólogo:

Fecha de elaboración: _________________

g) Exploración Visual (Para ser llenado por Optometrista)
¿Tienes problemas para ver de lejos, cerca o ambos? Especifique: ________________________
¿Tienes sensibilidad a la luz? Si ( ) No ( ) ¿Ojo seco? Si ( ) No ( ) ¿Ojo Rojo? Si ( ) No ( )
¿Sensación de arenilla en los ojos? Si ( ) No ( ) ¿Dolor ocular? Si ( ) No ( ) ¿Comezón ocular? Si ( ) No ( )
¿Padeces dolor de cabeza recurrente? Si ( ) No ( ) A veces ( ) ¿Al leer sientes que se te cansa la vista? Si ( ) No ( ) A veces ( )
AGUDEZA VISUAL CAPACIDAD VISUAL
O.D. O.I. A.O. O.D. O.I. Diagnóstico: ________________________________

Rx. O.D: ___________________________________

AGUDEZA VISUAL CERCANA Rx. O.I: ____________________________________
O.D. O.I. A.O. DIP

Nombre, Firma y Cédula del Optometrista: