Hipertensión portal Última actualización: 

26 de abril de 2021

SESIÓN DE QBANK CIENCIAS CLÍNICAS APRENDIÓ

Resumen

La hipertensión portal se refiere a una elevación patológica de la presión venosa portal resultante de

obstrucciones en el flujo sanguíneo portal, que puede ser prehepática (p. Ej., Trombosis de la vena
porta ), hepática (p. Ej., Cirrosis hepática ) o poshepática (p. Ej., Insuficiencia cardíaca
del lado derecho). El posterior reflujo de sangre puede provocar anastomosis
portosistémica , esplenomegalia y / o ascitis . Si bien la hipertensión portal puede diagnosticarse
basándose únicamente en la presencia de signos clínicos y posibles factores de riesgo, las imágenes
médicas y las pruebas de laboratorio se utilizan para respaldar el diagnóstico en los casos
sospechosos. El manejo requiere tratar la afección subyacente y reducir la presión portal
con betabloqueantes no selectivos y derivaciones portosistémicas .

Una complicación potencialmente mortal es la hemorragia aguda de las várices esofágicas causada

por el aumento del flujo sanguíneo a través de anastomosis portosistémicas . Los pacientes
presentan hematemesis y melena repentinas , así como shock hipovolémico en algunos
casos. Además de estabilizar al paciente, el tratamiento agudo de la hemorragia por varices incluye la
reducción del flujo sanguíneo esplácnico con octreótido y ligadura endoscópica con banda de
varices . La prevención de hemorragias (recurrentes) incluye betabloqueantes no selectivos , ligadura
endoscópica de variceso colocación de
derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares ( TIPS ).

NOTAS REALIMENTACIÓN

Definición

La hipertensión portal se define como un gradiente de presión venosa hepática (HVPG)

de≥ 6 mm Hg . 
HVPG > 10 mm Hg es clínicamente significativo y > 12 mm Hg se asocia con complicaciones.
NOTAS REALIMENTACIÓN

Etiología

Prehepático
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplénica 
Intrahepático
Cirrosis, incluida laproliferación fibrosa(la causa más común de hipertensión portalen los EE. UU.)
Esquistosomiasis hepatoesplénica 
Metástasis hepáticas masivas
Síndrome de obstrucción sinusoidal hepática ( SOS ; anteriormente
llamado enfermedad venooclusiva hepática )
Poshepático
Síndrome de Budd-Chiari
Insuficiencia cardíaca del lado derecho
Pericarditis constrictiva

Referencias: [1]
 NOTAS REALIMENTACIÓN

Características clínicas

Dependiendo de la causa, la hipertensión portal puede ser aguda o crónica . La hipertensión portal

aguda surge de la trombosis aguda de la vena porta , mientras que la hipertensión portal
crónica puede deberse a trombosis crónica , cirrosis o esquistosomiasis .
Signos y síntomas de la enfermedad subyacente (p.
Ej., Cirrosis ,insuficiencia cardíaca del lado derecho )
↑ Flujo sanguíneo a través de anastomosis portosistémicas 
Via paraumbilical venas y epigástrica venas → cabeza de medusa 
A través del recto vena s → hemorroidal o anorrectal várices 
A través de las venas del fondo gástrico y 1/3 distal del esófago , lo que conduce a:
Varices esofágicas : riesgo de hemorragia por varices
esofágicas potencialmente mortal (hematemesis )
Varices gástricas : melena
Consecuencias: función hepática alterada (ver cirrosis )
Esplenomegalia congestiva , seguida de signos de hiperesplenismo (p. Ej., Trombocitopenia )
Hemorragia digestiva alta por gastropatía hipertensiva portal , úlceras
gastrointestinales ohemorragia digestiva baja difusa 
Ascitis trasudativa 

Referencias: [2]

NOTAS REALIMENTACIÓN

Diagnósticos

Las manifestaciones clínicas de hipertensión portal (p. Ej., Ascitis ) en un paciente con un factor de

riesgo conocido (p. Ej., Cirrosis ) ya pueden ser suficientes para el diagnóstico. Además de investigar
las afecciones subyacentes, los pasos de diagnóstico pueden incluir:
Ultrasonido
Hallazgos específicos: en la ecografía dúplex , la visualización de una transformación cavernosade
la vena porta indica una trombosis (crónica) de la vena porta  
Hallazgo inespecífico : vena porta dilatada > 13 mm 
Indicaciones indirectas
Visualización de ↑ flujo sanguíneo a través de anastomosis
portosistémicas mediante ecografía dúplex  
Esplenomegalia
Ascitis
TC abdominal : la trombosis de la vena porta es visible
Esofagogastroduodenoscopia ( EGD ) : evaluación y, si es necesario, tratamiento de las várices
esofágicas  

Referencias: [3]

NOTAS REALIMENTACIÓN
Tratamiento

Terapia medica
Medicamento de primera línea : betabloqueantes no selectivos (es decir, propranolol o nadolol )
Efecto: inhibe los receptores beta-2-adrenérgicos en el tracto
gastrointestinal → vasoconstricción esplácnica → ↓ flujo sanguíneo portal y colateral
→ ↓ hipertensión portal
También se usa para prevenir el sangrado por varices

El tratamiento con betabloqueantes en pacientes que padecen cirrosis

hepática avanzada(clase C de Child-Pugh ) puede provocar una desregulación
circulatoria. Si los efectos negativos superan los beneficios, sedebe reconsiderar el
tratamiento con betabloqueantes.

Derivaciones portosistémicas
Derivación portosistémica intrahepática transyugular ( TIPS o TIPSS )
Indicaciones
Hemorragia digestiva alta persistente, recurrente o resistente al tratamiento como resultado
dehipertensión portal , p. Ej., De várices esofágicas 
Ascitis refractaria
Trombosis aguda de la vena porta 
Pacientes con síndrome hepatorrenal que no son elegibles para recibir un trasplante de hígadoo
están a la espera de un trasplante de hígado. .
Procedimiento
Se inserta un catéter con aguja a través de la vena yugular interna → se pasa a lo largo de la vena
hepática → se perfora a través del parénquima hepático hasta la rama intrahepática de la vena
porta → se coloca un stent metálico expansible → derivación portocava de lado a lado
Asegura el drenaje de sangre desde el portal al sistema sistémico sin pasar por el hígado ,
reduciendo así la presión portal.
Contraindicaciones
Encefalopatía o cirrosis hepática preexistente (clase C de Child): la implementación de la derivación
da como resultado una eliminación hepática reducida de amoníaco y un empeoramiento de
la encefalopatía .
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión pulmonar grave > 45 mm Hg
Infección sistémica no controlada o sepsis
Quistes o tumores hepáticos
Transformación cavernosa de la vena porta tras trombosis 
Derivaciones portosistémicas totales : la vena porta se deriva completamente a la vena cava, lo
que reduce la presión portal.
Derivaciones portosistémicas selectivas : la vena porta se deriva parcialmente a la vena cava, lo
que reduce la presión portal. Esta derivación parcial previene las várices mientras continúa
permitiendo la perfusión portal. 
Referencias: [4] [5]

NOTAS REALIMENTACIÓN

Complicaciones

Hemorragia por varices esofágicas

Definición
Hemorragia por varices esofágicasse refiere al sangrado de las venas submucosas dilatadas (várices)
del esófago distal y es una consecuencia peligrosa de la hipertensión portal . Es la forma más común
de hemorragia digestiva alta (GI) en pacientes que presentan cirrosis .

Características clínicas 
Síntomas de hemorragia digestiva alta (ver características clínicas de hemorragia gastrointestinal ):
signos de insuficiencia circulatoria, he matemesis , melena y / o hematoquecia
Síntomas gastrointestinales inespecíficos (inconsistentes)
Náusea
Meteorismo
Aumento de eructos
Dolor abdominal superior o malestar retroesternal
Disfagia

Diagnostico clinico
Inicio repentino de hemorragia digestiva alta grave  en un paciente con signos
de hipertensiónportal , típicamente en combinación con insuficiencia hepática
Si se produce sangrado después de arcadas o vómitos , considere un desgarro
de Mallory-Weisscomo diagnóstico diferencial.

Tratamiento
Manejo agudo de la hemorragia por varices

Reanimación y estabilización
Lleve al paciente a la posición de choque.
Coloque (al menos) dos catéteres venosos periféricos
Sustituir cristaloides para mantener el volumen plasmático.
Intubar al paciente (con disminución de la conciencia) para prevenir la posibilidad
de aspiración uobstrucción de las vías respiratorias.
Coloque una sonda de estómago → ayuda a eliminar la sangre
Monitoreo de cuidados intensivos
Transfundir sangre o hemoderivados para estabilizar la coagulación, si está indicado.
Terapia medica
Octreotida durante3a5 días → inhibe la secreción de hormonas vasodilatadoras , p.
Ej., Glucagón → vasoconstricción esplácnica indirecta → reduce el flujo sanguíneo esplácnico
La vitamina K está indicada para pacientes con trastornos de la coagulación.
Profilaxis antibiótica durante7 días: prevención de infecciones (PBE,infección del tracto
urinario,neumonía) y decomplicacionessépticasporbacteriemia, así comodescontaminación
delcolonpara reducirlaproducción deamoniacode la flora intestinal.
Primera línea: ceftriaxona intravenosa
Alternativa: ciprofloxacina oral
Manejo endoscópico
Se puede administrar eritromicina (unagenteprocinéticofuerte) antes de lagastroscopia.
Procedimientos
Ligadura endoscópica con banda (procedimiento de elección)
Hemostasia
Se utiliza para la profilaxis primaria y la prevención de hemorragias recurrentes.
Alternativa: escleroterapia inyectable , alcohol absoluto y pegamento de fibrina , así como
cianoacrilato, para detener el sangrado variceal agudo.
Taponamiento con globo usando un tubo Sengstaken-Blakemore o un tubo Minnesota
Indicación: tratamiento alternativo en caso de hemorragia extrema, tratamiento endoscópico fallido
o medicación hemostática ineficaz; considerar en pacientes hemodinámicamente inestables hasta
que puedan estabilizarse
Complicación: riesgo de gangrena por decúbito → prevención: desinflado del balón
cada 5 horas durante 5 minutos
Tratamiento radiológico intervencionista : consulte " CONSEJOS " más arriba.
Prevención de hemorragias
Profilaxis primaria 
Medicamentos para reducir la presión portal, independientemente de la clasificación de las
várices: betabloqueantes no selectivos (p. Ej., Propranolol , nadolol )
Ligadura endoscópica de varices esofágicas : solo indicada para pacientes con alto riesgo de
sangrado(cirrosisChild B – C,coagulopatíao varices Paquet grado II)
Profilaxis secundaria  
Combinar ligadura endoscópica de várices y medicación (p. Ej., Propranolol ) para reducir la presión
portal de las várices residuales 
Si se produce sangrado a pesar de la profilaxis secundaria → colocación de TIPS

Otras complicaciones
Gastropatía hipertensiva portal :Condición causada por cirrosis (que conduce a hipertensión portal )
o trombosis de la vena porta , que puede causar úlceras gastrointestinales o hemorragia digestiva
baja difusa .
Ascitis
Peritonitis bacteriana espontánea
Síndrome hepatorrenal
Ectasia vascular antral gástrica
Complicaciones pulmonares de la hipertensión portal
Cirrosis cardiaca
Referencias: [6] [7] [8]
Enumeramos las complicaciones más importantes. La selección no es exhaustiva.