Ascitis

La ascitis es la acumulación patológica de líquido dentro de la cavidad peritoneal que

se produce debido a un desequilibrio de presión osmótica y/o hidrostática
secundario a hipertensión portal (cirrosis, insuficiencia cardíaca) o hipertensión no
portal (hipoalbuminemia, neoplasia maligna, infección). Los pacientes suelen
presentar distensión abdominal progresiva y aumento de peso. El examen abdominal
puede revelar matidez cambiante y una onda de líquido positiva. El diagnóstico se
establece con una ecografía y las etiologías se pueden distinguir mediante el análisis
del líquido ascítico de la paracentesis. El tratamiento implica restricción de sodio en
la dieta, diuréticos y tratamiento de la causa subyacente.

Última actualización: 16 de enero de 2024

CONTENIDO

Descripción general
Fisiopatología
Presentación clínica
Diagnóstico
Gestión
Complicaciones
Diagnóstico diferencial
Referencias
Descripción general
Definición y epidemiología
Acumulación de líquido dentro delcavidad peritoneal
Asociado con un aumentomortalidaden cirróticopacientes
Ascitis episódica → 50% 3 añosmortalidad
Ascitis refractaria → 50% 1 añomortalidad
5% depacientestendrá más de una causa.

Etiología
Hipertensión portal:
CirrosisEs la causa más común (80% de los casos).
hepatitis (sincirrosis)
Enfermedad venooclusiva hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
Insuficiencia cardiaca
Pericarditis constrictiva
Hemodiálisis
hipoalbuminemia:
Síndrome nefrótico
enteropatía
Desnutrición
Enfermedad peritoneal:
Malignidad
Infección
Diálisis peritoneal
Otro:
Ascitis quilosa
Lesión del conducto pancreático
Mixedema
hemoperitoneo
vasculitis

Fisiopatología
La ascitis es causada por un factor osmótico y/opresion hidrostaticadesequilibrio
a menudo secundario a:
Hipertensión portal(más común)
No portalhipertensión:
hipoalbuminemia
Malignidad
Infección
Ascitis relacionada con la hipertensión portal:
↑ Presión en elVena porta → ↑ presion hidrostaticaen los vasos hepáticos
posteriores →cambio de fluidodesde el espacio intravascular hasta el
cavidad peritoneal
^ Esplácnicovasodilatacióny acumulación de sangre → ↓ volumen arterial → ↓
flujo sanguíneo renal → sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
activación →sodioy retención de agua
No portalhipertensión–ascitis relacionada:
hipoalbuminemia: ↓ presión oncóticaen los vasos → ↓ gradiente osmótico
intravascular →cambio de fluidodesde el espacio intravascular hasta el
cavidad peritoneal
Malignidad: bloqueo del sistema linfáticocanalesy ↑ permeabilidad vascular
Infección: ↑ permeabilidad vascular
Patogenia de la ascitis:
El desarrollo de la ascitis por cirrosis es causado por múltiples factores que provocan un
desequilibrio hidrostático y/u oncótico.
Imagen de Lecturio.

Presentación clínica
Síntomas
Distensión abdominal
Aumento de peso
Malestar abdominal
disnea
Saciedad precoz
La evolución temporal de los síntomas variará según la etiología.

Examen físico
 Distensión abdominal: puede estar asociado con el umbilicaleversión
Cambio de embotamiento:
Cambio de resonancia (de sorda a timpánica) cuando el paciente cambia
de posición supina a decúbito lateral
Deben estar presentes aproximadamente 1,5 litros de líquido para ser
detectado por este método.
Prueba de onda fluida:
Onda producida al golpear un lado del abdomen en un paciente en
posición supina
Esta onda de líquido se transmitirá al otro lado del abdomen a través del
líquido ascítico.
Evidencia de la etiología subyacente:
Hígadoenfermedad:
Hepatosplenomegaly
Jaundice and scleral icterus
Spider angiomata
Palmar erythema
Caput medusae
Heart failure:
Crackles
Jugular venous distention
Peripheral edema
Malignancy:
Weight loss
Virchow's node (enlarged left-sided supraclavicular lymph node)

Diagnosis
Initial steps
 Ultrasound
Best initial test
Sensitive for detecting ascitic fluid (can detect > 30 mL)
Can evaluate for liver pathology
Diagnostic paracentesis is indicated for:
New-onset ascites
Large, worsening ascites
Suspected spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
Computed tomography (CT)
Not the diagnostic test of choice, but can also demonstrate ascites
Useful in evaluating for underlying causes (e.g., malignancy)

Analysis of the ascitic fluid

The next step requires analysis of the ascitic fluid.
Appearance and color:
Bloody → trauma, malignancy
Milky → chylous, pancreatic
Turbid → possible infection
Cell count and differential:
< 250 polymorphonuclear leukocytes (PMN)/mm³ → no peritonitis
> 250 PMN/mm³ → peritonitis
Albumin:
Calculate the serum ascites albumin gradient (SAAG)
(Serum albumin level) – (ascitic albumin level)
> 1.1 g/dL → suggests portal hypertension
< 1.1 g/dL → unrelated to portal hypertension
Lactate dehydrogenase (LDH) and cytology → malignancy
Gram stain, microbial culture, and glucose → infectious ascites
Acid-fast bacilli smear and culture → if tuberculosis is suspected
Triglycerides → chylous ascites
Amylase → pancreatic ascites
Total protein:
Previously used to determine if the fluid was an exudate or transudate
Now replaced by the SAAG

Other helpful laboratory investigations for a potential

etiology
 Complete blood count:
Pancytopenia → cirrhosis
Leukocytosis → infection
Liver function tests → liver disease, congestive hepatopathy from heart failure
Albumin → hypoalbuminemia seen in cirrhosis and nephrotic syndrome
Coagulation tests → cirrhosis
Brain natriuretic peptide → heart failure
Thyroid-stimulating hormone → myxedema
24-hour urinary protein → nephrotic syndrome

Table: Potential etiologies of ascites based on SAAG

SAAG > 1.1 g/dL: suggestive of SAAG < 1.1 g/dL: non-
portal hypertension hypertension–related causes

Cirrhosis Peritoneal carcinomatosis

Alcoholic hepatitis Infectious ascites:
Hepatocellular carcinoma Tuberculosis
Venous congestion (often from Chlamydia
right heart failure) Nephrotic syndrome
Budd-Chiari syndrome Pancreatic disease
Protein-losing enteropathy

Management
Conservative management
Sodium restriction (< 2 g/day)
Treat the underlying etiology.
Diuretic therapy:
Furosemide
Spironolactone

Invasive management
 Therapeutic paracentesis:
Rapid symptom relief
Used if ascites is refractory to conservative measures
Albumin infusion is needed if > 5 L of ascites is removed (prevents large
intravascular fluid shifts, kidney injury, and electrolyte abnormalities)
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS):
Creates a connection between the portal and systemic circulations to
reduce portal hypertension
For patients with ascites refractory to the above measures
Consideration for liver transplantation for cirrhosis patients with refractory
ascites

Management algorithm
The figure below summarizes how to approach treatment in a patient with
ascites:
Management of refractory ascites
Image by Lecturio.

Complications
Spontaneous bacterial peritonitis
 Common and potentially fatal bacterial infection of ascitic fluid
Symptoms:
Fever
Abdominal pain
Hypotension
Encephalopathy
Diagnosis:
Paracentesis with PMN > 250 cells/mm³ in the ascitic fluid
Most often caused by aerobic gram-negative organisms (Escherichia coli)
Treatment:
Intravenous (IV) cefotaxime or ceftriaxone
IV albumin decreases mortality by lowering the risk of acute renal failure.
Prophylaxis is considered in patients with:
Gastrointestinal (GI) bleed: ceftriaxone or norfloxacin
Prior episodes of SBP: long-term therapy of norfloxacin or trimethoprim-
sulfamethoxazole (TMP-SMX)

Hepatic hydrothorax
Pleural effusion development in cirrhosis patients
Likely due to the passage of ascites into the pleural space through defects in the
diaphragm
Symptoms:
Dyspnea
Non-productive cough
Pleuritic chest pain
Diagnosis:
Pleural effusion may be seen on chest X-ray.
Thoracentesis can confirm the diagnosis.
Transudate
Low PMN count rules out spontaneous bacterial empyema.
Rule out other causes.
Treatment:
Similar to ascites (sodium restriction, diuretics)
Refractory hydrothorax:
Thoracentesis
TIPS
Liver transplant consideration

Umbilical hernia
 Soft bulge near the umbilicus:
Due to protrusion of bowel or fatty tissue through the abdominal wall
Results from increased abdominal pressure secondary to ascites
Occurs in 20% of patients with ascites
Typically asymptomatic
Incarceration should be considered if the hernia becomes painful and is unable
to be reduced.
Treatment:
Management of ascites
Surgical repair

Risks associated with repeated paracentesis

Hypovolemia
Acute kidney injury
Bleeding
Bowel perforation
Electrolyte imbalances
Infection

Differential Diagnosis
 Obesity: abnormal and excess fat deposition, which presents a risk to the
patient’s health. Locations of fat accumulation can vary from person to person.
Abdominal obesity can give the appearance of abdominal distention. Calculating
the patient’s body mass index (BMI) and evaluating the history can give clues to
the diagnosis. In addition, imaging will not demonstrate ascites. Treatment
focuses on lifestyle modifications.
Ovarian cyst: most commonly presents as an asymptomatic mass in women.
These cysts may be physiologic, malignant, or benign. Patients may have pelvic
pain, bloating, and abdominal distention (if significantly enlarged). Diagnosis is
with pelvic exam and ultrasound, which will differentiate an ovarian cyst from
ascites. Treatment depends on the type of cyst; may require surgery if the cyst is
large or there is concern for malignancy.
Small bowel obstruction: disruption of the normal flow of intraluminal contents
in the bowel; may be functional or mechanical. Patients may have
abdominal pain, distention, and vomiting. Exam will show tympany to percussion
instead of the shifting dullness in ascites. Diagnosis is by clinical history or
abdominal X-ray, que mostrará asas intestinales dilatadas y niveles hidroaéreos.
El tratamiento incluye descompresión nasogástrica,líquidos intravenososy, a
veces, cirugía.
Kwashiorkor: un tipo de agudo severodesnutriciónSe observa con mayor
frecuencia en niños de países con recursos limitados (aunque también puede
ocurrir en adultos mayores). Los resultados del examen incluyen
distensión abdominal, anasarca,bradicardia, yhipotensión. La historia y la
evidencia de emaciación severa señalarán el diagnóstico y lo diferenciarán de
posibles causas de ascitis. El tratamiento incluye apoyo nutricional y una
estrecha vigilancia para detectar complicaciones en la realimentación.
El embarazo: período de desarrollo fetal en una mujerútero. Úterola expansión
aumentará el tamaño abdominal. El diagnóstico se realiza mediante la medición
de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y se confirma con ecografía, lo que
la diferencia de la ascitis.

Referencias