CHOQUE

DEFINICIÓN
• Perfusión inadecuada
• Demanda de O2 de los tejidos.
• Hipotensión , Hipoperfusión.
• Presión sistólica <90 mmHg.
• PAM < 60 mmHg.
• Disminución en la presión sistólica >40 mmHg.
INTRODUCCIÓN
• Miocardio extracciones máximas de O2.
• Incrementos en la demanda, mayor oferta,
vasodilatación coronaria.
• Riñón, cantidades bajas en reposo, extracción
aumenta en caso necesario.
• METABOLISMO ANAEROBIO  Ácido Láctico

Lancet. 2004;364:545-8.
LEY DE FICK
•El GC es igual al consumo de oxígeno (VO2)
sobre la diferencia arterio-venosa de oxígeno
(DavO2)..
•VO2: es un valor que hace referencia al oxígeno
consumido por todo el organismo en 1 minuto.
•DavO2 es la cantidad de O2 que el organismo
está extrayendo en un momento dado, cada 100
ml de sangre.
Disminución de O2 Perfusión capilar disminuida

Hipoxia Tisular

Menor producción de ATP

Falla Bomba Na-K

MUERTE
Muerte Edema celular

Ruptura lisosomal

Muerte Celular
Falla de órgano
SWISS MED WKLY 2008;138(43-44):629-634
MECANISMOS COMPENSADORES
HORMONA ACCION
NOREPINEFRINA VASOCONSTRICCION, AUMENTA FUERZA
CONTRACCION, ESTIMULA PANCREAS E
HIGADO.

EPINEFRINA AUMENTA EL FLUJO ESPLACNICO ,

MUSCULO ESQUELETICO, AUMENTA LA
FC.

ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICCION, ESTIMULA

ALDOSTERONA

Lancet. 2005;365:63-78
MECANISMOS COMPENSADORES
HORMONA ACCION
HORMONA ANTIDIURETICA. REABSORCION DE AGUA A NIVEL
ADH/VASOPRESINA RENAL
ALDOSTERONA REABSORCION DE AGUA Y SODIO
CORTISOL SUPRIME RESPUESTA INMUNE E
INFLAMATORIA, CATABOLISMO
DE PROTEINAS,
GLUCONEOGENESIS

Lancet. 2005;365:63-78
EXPLORACIÓN FISICA
CLÍNICA
• Disminución del nivel de consciencia.
• Cambios de personalidad.
▫ Irritabilidad
▫ Ansiedad.
▫ Funciones mentales alteradas
CLÍNICA
• Presión arterial:
▫ Cambios en presión sistólica y diastólica
• Pulso:
▫ Altera ritmo, frecuencia y volumen.
• Respiración:
▫ Frecuencia, profundidad, ritmo, datos de
insuficiencia
CLÍNICA
• Piel:
▫ Temperatura, color, turgencia, sudoración,
llenado capilar, membranas mucosas.
• Venas:
▫ Observar venas periféricas y en cuello.
• Gasto Urinario:
▫ Color, gravedad especifica, Gasto urinario
ESTADOS DE CHOQUE
I. PRECHOQUE

Reversible Punto de “No

Regreso” Irreversible

I II III IV V VI VII

Crit Care Med. 2005;33:S498- 501

I. PRECHOQUE
• Fase compensadora por mecanismos
homeostáticos.
▫ Taquicardia
▫ Vasoconstricción periférica.
▫ Disminución de presión arterial sistémica
▫ Piel tibia
▫ Reducción del 10% del volumen circulante

Crit Care Med. 2005;33:S498- 501

II. CHOQUE
• Mecanismos de regulación deprimidos a los 10 min.
▫ Disfunción orgánica
▫ Taquicardia.
▫ Taquipnea.
▫ Acidosis metabólica
▫ Oliguria
▫ Piel fría
▫ Reducción 20-25% del volumen circulante
▫ GC menor de 2.5 l/min
Crit Care Med. 2005;33:S498- 501
 II. CHOQUE

Baja ATP
R. Endoplásmico:
Aumenta
Baja Tensión O2
Glucólisis Núcleo: Agregados
y Fosforilación cromatina
Oxidativa Anaeróbica
Mitocondria: Inicia
desaparición matrices
Aumenta membrana interna
Lactato
III DISFUNCIÓN ÓRGANICA
• Estado progresivo e irreversible de disfunción
orgánica.
▫ Renal. Oliguria Anuria
▫ SNC: agitación, obnubilación, coma.
▫ Metabólico: Acidosis metabólica.
▫ Cardiovascular: Hipotensión sostenida, GC 2
l/min.
 100% MORTALIDAD

Crit Care Med. 2005;33:S498- 501

III DISFUNCIÓN ÓRGANICA
• Condensación del compartimiento interno
mitocondrial
• Conservación de Fosforilación Oxidativa
• Contracción de Retículo Endoplásmico
• Edema Lisosomal
• Disminución síntesis protéica
• Expander el compartimiento interno
IV Fase
Punto de “No Regreso”
Aumento de Na y Ca
Intracelular

Edema
Mitocondrial Mitocondrias
importante Encogidas

Posibilidad de
Supervivencia
Fases Irreversibles: V, VI, VII
Aumenta permeabilidad
Pérdida protéica Depósitos Ca
membrana
amorfos

Edema Masivo Organelos Ruptura

Lisosomas

Disgregación Digestión Enzimas

Cariolisis
Celular Total intracelular proteolíticas
CLASIFICACIÓN
 DavO2 3-5

paO2 60-70

pvO2 35
CLASIFICACIÓN
• CHOQUE CARDIOGENICO
• CHOQUE HIPOVOLEMICO
• CHOQUE DISTRIBUTIVO
• CHOQUE OBSTRUCTIVO.
MORTALIDAD
• Séptico 35-40%

• Cardiogénico 80-90%.

• Hipovolémico Variable

MED INT MEX 2008;24(1)38-42

CHOQUE CARDIOGENICO
Título del organigrama

Falla Cardiaca

Intrínseca Compresión Extrínseca Obstrucción vasos

IAM Defecto Valvular Tamponade Pericarditis Cor pulmonale

Congénito Arritmia Neumo a tensión Hernia TEP

Ruptura Miocardiopatía Presión Abdomen

CHOQUE CARDIOGENICO
• Defecto primario en la función de bomba.
• Gasto cardiaco bajo.
• Incremento en las presiones de llenado en el
ventrículo izquierdo
• Incremento en las resistencias vasculares
sistémicas.
• Disminución en el trabajo del ventrículo
izquierdo

Circulation 2008;117;686-697
CHOQUE HIPOVOLEMICO Título del organigrama

Choque Hipovolémico

Hemorrágico No Hemorrágico

Externo Interno GI Renal Otros

Vómito Diuréticos Pancreatitis

Diarrea D Insípida Quemadura

Fístulas 3er espacio

The Patogénesis of Vasodilatory SockN ENGL J MED 2001;345:588-595

CHOQUE HIPOVOLEMICO
• Volumen intravascular depletado.
• Disminución de las presiones de llenado del
ventrículo izquierdo.
• Incremento de las resistencias vasculares
sistémicas

The Patogénesis of Vasodilatory SockN ENGL J MED 2001;345:588-595

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Pérdida FC TA FR Llenado Uresis Mental
% Capilar

I 15 <100 Normal Normal Normal Normal Alerta

II 16-30 100- Diastólica Normal Oli Ansiedad

120

III 31-40 >120 Oli Estupor

IV > 41 >140 No Anuria Inconsciente

detectable

The Patogénesis of Vasodilatory SockN ENGL J MED 2001;345:588-595

CHOQUE HIPOVOLEMICO
Grado I Grado II Grado III Grado IV

IV: IV: Cristaloides IV: Cristaloides y

Oral Cristaloides y y Coloides Coloides
Coloides
Transfusión Transfusión O -
Compatible

The Patogénesis of Vasodilatory SockN ENGL J MED 2001;345:588-595

CHOQUE DISTRIBUTIVO
• Gasto cardiaco, normal o elevado.
• Resistencias Vasculares sistémicas disminuidas.
• Presiones de llenado del ventrículo izquierdo
bajas o normales
• Choque anafiláctico, insuficiencia adrenal,
choque neurogénico
• Toxico: picaduras, reacciones transfusionales,
medicamentos.

N ENGL J MED 358(19);2068-2071

 CHOQUE DISTRIBUTIVO
Lesión Médula
Bloqueo
Anestesia Regional Hipovolemia
Autonómico
relativa
Fármacos

Complejos inmunes Pérdida de

Secuestro lecho capilar
locales tono vascular

Anafilaxia
Hipovolemia
real
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Neurogénico Anafiláctico

TA Baja Baja

FC Bradicardia Taquicardia

Temp Poiquilotermia Baja

Neurológico Pérdida tono rectal Normal

Fármacos Vasopresores Esteroides y

Antihistamínicos
CHOQUE DISTRIBUTIVO- Séptico
• Infección: Invasión por microorganismos
• Bacteremia: Presencia de bacterias viables en el torrente sanguíneo
• Sepsis: Respuesta del huésped ante bacterias sistémicas
CHOQUE DISTRIBUTIVO- SIRS
• Dos o más de los siguientes Criterios Clínicos en ausencia
de alguna enfermedad crónica que los justifique:

Criterio Alteración

Temperatura > 38°C

FC > 90 por minuto

FR > 20/ minuto o PaO 2 < 23mmHg

Leucocitos > 12,000 o < 4,000 o > 10% bandas

Sepsis de Orígen Intestinal

•Factores Predisponentes
•Disminución de la producción de Moco y Ácido Clorhídrico
•Disminución de Motilidad
•Uso Prolongado de Antibióticos  Flora oportunista
•Atrofia de Vellosidades por Falta de nutrientes
-Enterocito = Glutamina
-Colonocito = Fibra
CHOQUE OBSTRUCTIVO
• Tamponade cardiaco.
• Neumotórax a tensión.
• Tromboembolia pulmonar masiva.
• Gasto cardiaco disminuido.
• Resistencias vasculares sistémicas elevadas.
• Presiones de llenado del ventrículo izquierdo,
variables dependiendo de la etiología

N ENGL J MED 2006;355:1873

CLASIFICACION
TIPO PVC / PCAP GASTO RESISTENCIAS
CARDIACO VASCULARES
CARDIOGENICO ELEVADA BAJO ELEVADAS
HIPOVOLEMICO BAJA BAJO ELEVADAS
DISTRIBUTIVO NORMAL / BAJA ALTO/NORMAL/ BAJAS
BAJO
OBSTRUCTIVO.
Tamponade ELEVADA BAJO ALTAS
cardiaco.
Tromboembolia NORMAL /BAJA BAJAS ALTAS
Pulmonar
TRATAMIENTO
HIPOVOLEMICO CARDOGENICO DISTRIBUTIVO

VOLUMEN VOLUMEN VOLUMEN

INOTROPICOS
PRODUCTOS AMINAS
DOBUTAMINA
HEMATICOS VASOACTIVAS
DOPAMINA

SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 25, NUMBER 6 2004

 CLASIFICACIÓN DE HEMORRAGIA AGUDA Y RECOMENDACIONES DE TRANSFUSIÓN
DE CE EN ADULTOS
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

% de pérdida de VS 0-15 15-30 30-40 >40

Pérdida de aprox. de VS(mL) <750 750-1500 1500-2000 >2000

Signos vitales Taquicardia leve Taquicardia < del Taquicardia y Taquicardia, y TA no

pulso y tapquinea taquipnea e medible
hipotensión

Reemplazo de lìquidos Cristaloides y/o Coloides posible Coloides Cristaloides y/o

coloides de transfusión probablemente coloides requiere
1-2 litros de CE transfusión de CE transfusión de CE

Flujo urinario mL/hora <30 20-30 10-20 0-10

Extremidades Coloración normal Pálido Pálido Pálido y frio

Llenado capilar Normal >2 segundo >2 segundo No detectable

Estado mental Alerta Ansiedad o Ansiedad o agresividad Estupor, confuso o

agresividad inconsciente

Recomendaciones para la Terapia Transfusional de Sangre y sus Componentes.- Asociación

Mexicana de Medicina Transfusional y Comité de Medicina Transfusional de la AMEH.