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HIPERTENSIN PORTAL COMPLICACIONES QUIRRGICAS DE LA CIRROSIS Y DE LA HIPERTENSIN PORTAL Cuando se produce un cuadro de trombosis de la vena esplnica se produce un cuadro

secundario de hipertensin portal y obviamente ser una causa PREHEPATICA. En nuestro medio la principal causa de hipertensin portal es la cirrosis y es de tipo intraheptica. El tratamiento quirrgico de la hipertensin portal, Tenemos que saber cuando un paciente con hipertensin portal tiene que ser sometido a ciruga. ETIOLOGA La hipertensin portal se produce cuando existe algn impedimento para la llegada al corazn derecho del flujo de la sangre venosa esplcnica intestinal. CAUSAS: pre hepticas, intrahepticas, post hepticas o supra hepticas. Nios 50% de casos de hipertensin portal pre heptica es la trombosis de la vena porta generalmente secundaria a procesos de hipercoagubilidad. Hipertensin portal del lado izquierdo. CLASIFICACIN: esta es otra clasificacin de la hipertensin portal intraheptica en presinusoidal, sinusoidal y pos sinusoidal. En la HTP se va a evidenciar ingurgitacin de vasos venosos que se pueden evidenciar mediante estudios de imagen como ecografa radiografa o laparotoma exploratoria. CAUSAS PREHEPTICAS trombosis de la vena porta trombosis de la vena esplnica trombosis de la vena mesentrica degeneracin cavernomatosa de la porta compresin de la vena porta estenosis de la vena porta fstulas arteriovenosas de las ramas principales de la porta CAUSAS INTRAHEPTICAS Cirrosis: de Laennec, biliar, necrtica, sifiltica Agenesia heptica congnita con fibrosis Sarcoidosis Esquistosomiasis Amiloidosis Enfermedad de Wilson Hepatitis txica Hepatitis crnicamente agresiva Enfermedad de Hodgkin Tumores intrahepticos (hepatocarcinoma) CAUSAS POSHEPTICAS Trombosis de las venas supra hepticas (sndrome de Budd-Chiari) Enfermedad venooclusiva de las supra hepticas Compresiones de la vena cava (neoplasias) Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis constrictiva Clasificacin: Obstruccin Pre sinusoidal Extra heptica Trombosis de la vena porta: Atresia congnita Onfalitis neonatal Pileflebitis secundaria a sepsis intraperitoneal (tras apendicitis) Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis, anticonceptivos orales) Estasis (cirrosis, deshidratacin grave) Traumatismos

Inflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis Obstruccin mecnica (tumores, adenopatas peri portales, pancreatitis) Clasificacin: Obstruccin Pre sinusoidal Intraheptica Esquistosomiasis Fibrosis heptica congnita Esclerosis hepatoportal (hipertensin portal primaria) Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide) Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher Toxicidad por arsnico Cirrosis biliar primaria Clasificacin: Obstruccin Sinusoidal Degeneracin grasa Hepatitis txica Enfermedad de Wilson Cirrosis Clasificacin: Obstruccin post sinusoidal Intraheptica Cirrosis: nutricional alcohlica, post necrtica, biliar secundaria Hemocromatosis Hepatitis viral Hepatitis alcohlica Sndrome de Budd-Chiari (intraheptico): enfermedad venooclusiva, estados de hipercoagulabilidad Clasificacin: Obstruccin post sinusoidal Extra heptica Sndrome de Budd-Chiari (extra heptico): tabiques congnitos, neoplasias, sepsis, traumatismos Causas cardacas: pericarditis constrictiva, insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensin portal por hiperreflujo Fstula arteriovenosa: entre arteria heptica y vena porta, esplnica, mesentrica Esplenomegalia masiva FISIOPATOLOGA La hipertensin portal primaria, de cualquier causa est asociada con esclerosis de la vena porta intra y extra heptica, y con un aumento del flujo portal secundario a la esplenomegalia masiva. Las manifestaciones fisiopatolgicas importantes son: vrices esofgicas, ascitis, hiperesplenismo y encefalopata y se presentan cuando hay alguna complicacin (algunos pacientes ni saben que tiene hipertensin portal, quizs tiene algo de cefalea o el abdomen un poco distendido o algo de ascitis) El desarrollo de vrices esofgicas y su posterior ruptura es un fenmeno de tipo mecnico Clasificacin de Paquet I, II, III, IV causa principal de hemorragia digestiva alta. El hepatocito se daa, se activan las clulas kuppfer y se producen mediadores inflamatorios.

Para conocer la fisiopatologa debemos saber cuanto es el flujo de sangre que llega al hgado Tasa promedio de flujo de sangre por minuto en el hgado: 1500 ml. Volumen vascular: porta 40%, arteria heptica 6%, venas hepticas 48%.obviamnete mas va a ser el volumen de sangre que llega al hgado que el que sale de el. Si nosotros medimos la Presin portal a nivel del tronco de la vena porta es entre 8 a 10 ml de H2O Y hablamos de HTP cuando la presin portal esta por encima de 18 a 20. Casos graves 48 a 50 ml de H2O

FISIOPATOLOGA: Insulina: hormona hepatotrpica va a producir hiperemia Resistencia de la vena porta Flujo venoso portal aumentado Circulacin sistmica hiperdinmica Hiperemia esplcnica Aumento del gasto cardaco: accin de glucagon y disminucin de la sensibilidad de la vasculatura esplcnica a las catecolaminas Cuadro Clnico: Historia Natural Depende de la etiologa (pre, intra o posthepatica) como de la aparicin de complicaciones. Como: desarrollo de vrices esofgicas insuficiencia del parnquima heptico encefalopata heptica desarrollo de ascitis por dilatacin de vasos esplacnicos, trasudacin ascitis, hipoproteinemia, aumento de presin intrasinusoidal esplenomegalia, posible hiperesplenismo con panhemocitopenia encefalopata porto sistmica o neuropata heptica.porducido por metabolitos del nitrogeno como el amoniaco por falta de eliminacin de heces por eso a estos pacientes se les indica enemas de lactulosa.

Ascitis mas circulacin colateral en cabeza de medusa y hernia umbilical

Mucoso grafa de esfago y ecografa(a veces ecodopler)

Estudios diagnsticos Pruebas de funcin heptica de dao hepatocelular: seroalbmina, bilirrubina srica, tiempo de protrombina Pruebas de funcin heptica de necrosis heptica activa: aspartatoamino transferasa, alaninoamino transferasa, lactato deshidrogenasa Rx de esfago, contrastada con lechada de bario Esofagoscopa con fibroscopio ptico dx de varices esofagicas Estudio del paciente con cirrosis Diagnstico de la hepatopata subyacente Estimacin de las reservas hepticas funcionales Definicin de la anatoma venosa portal y estudio hemodinmico del hgado Identificacin del foco de hemorragia

Estadiaje de varices esofgicas poquet. Estudios Diagnsticos Gammagrafa heptica, Rosa de Bengala con I 131. Oro coloidal. Tcnicas angiogrficas: esplenoportografa, portografa umbilical, portografa percutnea transheptica, fase venosa de la arteriografa, suprahepticografa tanto libre como enclavada, arteriograma heptico

Estudios con radioistopos, sulfuro coloidal, Tc 99 Puncin biopsia de hgado para establecer el grado de cirrosis Clasificacin clnica de Child-Pugh Sirve para dar pronstico y dar tratamiento Riesgo Bueno A Moderado B Pobre C Bilirrubina mg% <2.0 2.0-3.0 >3.0 Albmina g% >3.5 3.0-3.5 <3.0 Ascitis No Controlada Incontrolada Encefalopata No Mnima 1-2 Avanzada 3-4 E.Nutricional Excelente Bueno Muy pobre T.Protrombina PS 1-4 4.1-6 >6 * Para pacientes cirrticos candidatos a derivacin porto sistmica Grado A 5-6, B 7-9, C 10-15 Tratamiento de urgencia de las vrices esofgicas sangrantes El tratamiento mdico de la hipertensin portal, es el de la enfermedad de base, la cirrosis heptica Enfoque inicial 3 aspectos: Ponerlo en un estado anablico Tratamiento de la hemorragia activa Prevencin de la recidiva hemorrgica Tratamiento profilctico Esfagogastroduodenoscopa, si la hemorragia es masiva se har una angiografa selectiva del tronco celaco, arteria esplnica y mesentrica superior (360 ml hora) Tratamiento mdico Tratamiento mdico de sostn y lavado de la cavidad gstrica. Pacientes mueren ms por insuficiencia heptica, renal o infecciones Primera prioridad reemplazo rpido del volumen sanguneo al principio con cristaloides, luego sangre total Prevencin de encefalopata requiere eliminacin de la sangre del estmago y colon con lavados y enemas. Citrato de Mg, neomicina o lactulosa eliminacin de elementos nitrogenados del tubo digestivo Soluciones hipertnicas de glucosa con Vit C y B Vitamina K Cloruro de potasio Tartrato de levarterenol 20 mg en 500cc de solucin salina Tratamiento farmacolgico Vasopresina VEV 20 u en bolo en 500 ml de solucin glucosada o infusin contnua a travs de un catter en la arteria mesentrica superior. Velocidad inicial de 0.4 u/min y se aumenta a 0.9 u/min. Algo que es muy importante saber y q no lo dijo el doctor es que en la actualidad ya no usan vasopresina sino otro anlogo que se llama Terlipresina. Isoproterenol 0.1 mg/h VIV Glipresina 2 mg VEV c/4 hs Nitroprusiato de sodio 0.5 ug/Kg/min VEV Somatostatina SMS 201-995. Glipresina Propranolol uso en forma profilctica Octeotrida 50 ug en bolo IV, luego 50 a 100 ug/h Taponamiento con baln Sonda de Senstaken-Blakemore. Lavado del estmago.Baln gstrico 50 ml de aire (Rx) 250 ms se tracciona y se fija. 400 ml de aire. Aspiracin del esfago, inflado del baln esofgico a presin de 35 mm de Hg. La persistencia de la hemorragia indica falla de este procedimiento Sonda de Linton-Nachlas, baln de 600 ml

Complicaciones del uso del baln: neumonitis aspirativa (ms frecuente), ruptura o desgarro de esfago, asfixia por desplazamiento del baln hacia la laringe

Un baln va al esfago y otro al fondo del estomago, esta sonsa debe ser soltada por momentos para evitar que se produzca necrosis

Tratamiento Endoscpico Inyectoterapia-Esclerotarapia soluciones a base de adrenalina Ligadura Argn plasma coagulador

Ligadura endoscopica estrechez esofagica por uso de balon. escleroterapia

Tratamiento quirrgico de urgencia Obliteracin transheptica, esclerosantes, recurrencia y mortalidad son altas Escleroterapia endoscpica, es el tratamiento inicial definitivo de eleccin como urgencia y electivo Ligadura de las vrices, alta mortalidad y hemorragia recurrente Seccin del esfago con suturas mecnicas, supervivencia a 2 aos 22 a 51% Derivaciones porto sistmicas de urgencia: tto qx definitivo porto cava T-L, L-L, meso cava con injerto en H (lo optimo es que se haga en un paciente hemodinamicamente estable pero a veces se puede hacer cuando el paciente esta en sangrado activo) SELECCIN DE PACIENTES E INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRRGICO Criterios clnicos de seleccin de Child. Tienen valor predictivo tanto de mortalidad operatoria como de supervivencia a largo plazo. As: Grupo A supervivencia a 2 aos 81%, C 27%. Mortalidad operatoria 14 y 58% respectivamente Criterios hemodinmicos de seleccin. Flujo portal preoperatorio para saber en cuanto esta la presin portal Derivacin Porto sistmica Intraheptica Transyugular: TIPS Tcnica de Radiologa Intervencionista Puncin de vena heptica Catter con globo Prtesis metlica expansible de 10 mm Contraindicaciones Tratamiento Quirrgico Electivo: Generalmente para pacientes estabilizados termodinmicamente Operaciones con Shunt Operaciones sin Shunt Trasplante de hgado

Operaciones con Shunt Shunts porto sistmicos totales. Derivan toda la sangre portal fuera del hgado hacia la circulacin venosa sistmica. Tipos: Shunt porto cava trmino lateral. Shunt o derivaciones funcionales latero laterales Shunt espleno-renal es de eleccin y es el que mas se usa en la actualidad Shunt me socava

Operaciones con Shunt Variaciones de shunt porto sistmicos totales: meso cava con interposicin, meso renal, espleno renal, porto cava y espleno cava dan mejores resultados Shunts porto sistmicos selectivos, en situaciones que requieren descompresin con ciertas caractersticas: shunt espleno renal distal, shunt selectivo espleno cava, shunt coronario cava

Shunt esplenorenal : memoricen bien esta figura porque es la que mas se utiliza en la actualidad

Operaciones sin shunt Indicaciones: Control de urgencia de vrices esofgicas sangrantes, en pacientes de alto riesgo Tratamiento de pacientes en general con bloqueos portales extra hepticos Esplenectoma Esfago gastrectoma limitada, combinada con esplenectoma y desvascularizacin amplia

Evaluacin de los shunt Parte que mas nos interesa saber por la gran cantidad de estudios que se han hecho para ver la supervivencia de los pacientes sometidos a estos procedimientos.
Operados No Operados Nmero de pacientes 217 Mortalidad a los 30 das Supervivencia a 1 ao 76 Supervivencia a 3 aos 55 Supervivencia a 5 aos 49 Encefalopata 37 Hemorragia recurrente 17 Evaluacin de los shunt

195 17 76 45 35 45 79

N MortOp Encef HemRec Portocava 938 14 43 16 Esplenorenal 487 11 20 20 Interposicin 486 12 28 19 mesocava Esplenorenal 754 7 15 13 Distal Evaluacin de los shunt N Tromb Sup3a Sup5a 938 27 51 38 487 18 68 59 486 18 64 43 754 10 73 67

Portocava Esplenorenal Interposicin mesocava Esplenorenal Distal

Trasplante de Hgado Cura la hipertensin portal, y controla en forma definitiva la hemorragia varicosa. Su uso se reserva para casos de hepatopatas terminales con o sin complicaciones hemorrgicas (obviamente solo va a servir si la causa es intrahepatica). Limitaciones: disponibilidad limitada de rganos para el trasplante, morbilidad, costos, tratamiento inmunosupresor