Centro de alta Tecnología - Andrés Bello

Diplomado de endoscopia del tracto digestivo superior

Revisión bibliográfica de varices esofágicas
Dr. Inocente Pereda Cruz
Profesor. Dr. Marcos Tasis especialista en gastroenterología

Varices esofágicas
Las varices esofágicas son dilataciones venosas patológicas en
la submucosa del esófago que se producen habitualmente en pacientes
con hipertensión portal. El problema de las varices esofágicas se presenta
cuando provocan sangrado digestivo. El sangrado digestivo por varices suele
ser masivo y, cuando ocurre, es potencialmente mortal sin tratamiento.

Endoscopia en la que se observan varices esofágicas.

Etiopatogenia
En raras ocasiones, esta patología se presenta de forma primaria como una
malformación vascular llamada congénita, sin importancia clínica, que
aparece, al contrario que en el resto de casos, con más frecuencia en los dos
tercios superiores del esófago.
En aproximadamente un 90% de los casos, las varices esofágicas aparecen de
forma secundaria a un incremento de la circulación portal. La hipertensión
portal es una condición en que la presión en la vena porta está elevada,
usualmente a más de 12 mmHg. La vena porta se forma con la unión de
la vena esplénica y la vena mesentérica superior. La vena mesentérica
inferior también pertenece a este sistema. Esto produce que toda la sangre de
los intestinos (delgado y grueso) drene al sistema porta. Cuando la presión de
este sistema está aumentada, la sangre busca vías alternativas de flujo.
Uno de estos trayectos alternativos es la comunicación existente entre
las venas gástricas (que drenan en el sistema porta) y las venas esofágicas (que
drenan en la vena gástrica Izquierda). Cuando la sangre busca este trayecto,
dilata las venas esofágicas y produce varices.
La hipertensión portal puede tener su causa a nivel prehepático, intrahepático
(en el hígado) o post hepático. Así pues, una trombosis de la vena porta es una
causa prehepática. Puede existir una hipertensión portal segmentaria
relacionada con una pancreatitis crónica o un carcinoma pancreático que
obstruyan la vena esplénica. En los casos prehepáticos, las varices suelen
aparecen a la altura del fundus gástrico. Como causa hepática más común está
la cirrosis, que a su vez es la causa más frecuente de varices esofágicas. Entre
las causas post hepáticas se encuentra cualquiera que provoque una
obstrucción en el sistema venoso entre el corazón derecho y el hígado.
De manera resumida, las afecciones que pueden causar varices esofágicas son:

 cirrosis;
 hepatitis viral;
 esteato hepatitis;
 cirrosis biliar primaria y secundaria;
 fármacos hepatotóxicos;
 toxinas ambientales;
 esquistosomiasis;
 hepatitis autoinmune;
 deficiencia de alfa-1 antitripsina;
 hemocromatosis;
 enfermedad de Wilson;
 síndrome de Budd-Chiari;
 galactosemia;
 enfermedades por almacenamiento de glucógeno;
 carcinoma pancreático;
 pancreatitis crónica.
Clasificación endoscópica
varices esofágicas clasificación Paquet
 Grado I; mínima protuccion de la pared esofágica o telangectasia o
hipervascularizacion capilar.
 Grado II; presencia de nódulos o cordones moderadamente protuyentes
que ocupen un cuarto de la luz esofágica
 Grado III; protuccion de varices que invaden la mitad de la luz
esofágica
 Grado IV; varices tangruesas que ocupan más de la mitad de la luz
esofágicas

Cuadro clínico
Las varices esofágicas no conllevan síntomas primarios por sí mismas,
viéndose más afectada la salud del paciente por la enfermedad que provoca la
hipertensión portal. Si no se han detectado en una endoscopia anterior, el
primer signo visible suele ser la hematemesis provocada por la rotura en una
de las lesiones varicosas. Normalmente se da un vómito en el que se observan
sangre y coágulos. También se puede manifestar por melenas al producirse el
goteo de sangre de una de las varices. Al aumentar la tensión de los vasos
afectados, pueden romperse las paredes de las varices con lo que se daría una
hemorragia masiva, potencialmente mortal (entre el 17 y 57% de los
afectados). Estos pacientes presentan a menudo inestabilidad
hemodinámica, taquicardia e hipotensión.

Diagnóstico
El diagnóstico se establece por medio de una esofagogastroduodenoscopia, la
cual debe ser realizada en todo paciente con hemorragias idiopáticas, cirrosis
o esplenomegalia y con carácter de urgencia si presentan sangrado digestivo
masivo. Las varices se presentan de color azul, redondeado y compresible,
haciendo prominencia en la mucosa del esófago. La ventaja de este
diagnóstico directo es poder saber su posición, tamaño y otros signos como
manchas rojas brillantes que indiquen un inminente sangrado o coágulos de
sangre donde haya existido una hemorragia.
También pueden detectarse mediante radiografía aplicando una papilla de
bario. En el medio de contraste se observan las lesiones como manchas negras,
con típica conformación en collar de perlas o panal de abejas. Éste método
actualmente es poco localizado y a menudo no se ven siempre.
La ecoendoscopia con Doppler se utiliza para obtener imágenes del flujo
sanguíneo y su hemodinámica.

Tratamiento
El manejo debe ser endoscópico en primera opción. El endoscopista,
usualmente un gastroenterólogo, debe detener el sangrado si está activo o
detectar el punto de sangrado si este paró y debe aplicar tratamiento
endoscópico. Existen tres opciones, la primera es la ligadura con bandas
endoscópicas de las várices esofágicas (que es la más utilizada), la segunda la
inyección de sustancias esclerosantes en las varices o contigua a la misma.
Para las várices en esófago se ha visto que la ligadura es el método más simple
y con menos complicaciones. Usualmente la única complicación es la
estenosis (estrechamiento) por fibrosis del esófago (cicatrización) y la posible
aparición de varices secundarias en el estómago. La inyección de sustancias
esclerosantes tiene un mayor riesgo de perforación y de infección local.
Junto con el tratamiento endoscópico, se usa tratamiento médico con
medicamentos intravenosos que disminuyen el flujo sanguíneo a las varices.
Se usan dos tratamientos principalmente, en América (del Norte, Central y del
Sur) se prefiere usar el octreotido, mientras que en Europa se prefiere
la terlipresina, ambos con excelentes resultados. Se recomienda mantener este
tratamiento durante 5 días que es el período de mayor riesgo de resangrado.
Todos los pacientes con hepatopatía crónica y sangrado digestivo deben
recibir antibióticos de manera preventiva.
Varices esofágicas días después de una ligadura. Se observa ulceración alrededor de las bandas
endoscópicas.

Profilaxis
Ningún tratamiento garantiza que un paciente no presente nunca un sangrado
por varices, pero algunos disminuyen esa posibilidad.
Los beta-bloqueadores no selectivos como el propanolol o el nadolol, están
indicados en todos los pacientes con varices que los toleren. Son
medicamentos que fueron diseñados como antihipertensivos sistémicos
(medicamentos para la hipertensión arterial), pero tienen la propiedad de bajar
también la presión de la vena porta en algunos pacientes. Han mostrado
consistentemente disminuir la posibilidad de sangrar tanto en los pacientes que
nunca han sangrado como en los que ya han tenido episodios de sangrado
previo. No son de utilidad para prevenir el desarrollo de varices en los
pacientes.
La terapéutica endoscópica es la otra forma de prevenir el sangrado por
varices. Este método se usa en los pacientes que nunca han presentado una
hemorragia en sus varices y que tienen contraindicación o que no toleran el
propranolol. También se debe usar este tratamiento en todos los pacientes que
han sangrado previamente para evitar nuevos episodios hemorrágicos.

Signos endoscópicos de mal pronóstico de las varices

esofágicas
1. Varices gruesas o grado IV
2. Varices de color azul
3. Presencia de esofagitis por estasis
4. Manchas rojas sobre la varices