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CENTRO DE ATENCION INTEGRAL DE ARTRITIS REUMATOIDE -BOGOTÁ D.C.
NIT: 900.374.337-6
CÓDIGO DE HABILITACIÓN: 110012165701
HISTORIA CLÍNICA
Paciente: LUIS ANTONIO VELANDIA ESPINDOLA Nro. Documento: CC: 6771716
Dirección: 25126.CALLE 5 1 E 04 Fec. Nacimiento / Edad: 1965-01-18 / 56 años
Teléfono / Celular: 0 Sexo: Masculino
Correo Electrónico: LUISVELANDIA1802@GMAIL.COM Fecha de Atención / Sede: 2021-08-19 15:22:53/ Biomab
Ocupación: Estado Civil:
Entidad y Grupo: NUEVA EPS / 03-AR ESTABLECIDA-NUEVAEPS Nro. Orden: 20210715010305

Acompañante: Parentesco: Tel.:

CONSULTA INTEGRAL DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Tipo de consulta:
Teleconsulta

Motivo de Consulta:
TELECONSULTA

Evolución de la Enfermedad:

Fecha de Inicio de Síntomas: 2013-01-01

Fecha Primera Visita por Especialista: 2013-06-19
Fecha Diagnóstico: 2014-10-30
Fecha inicio de primer Tratamiento DMARDS: 2014-10-31

Datos de primera vez

Polialtralgias: Más de 10 articulaciones pequeñas Otro:
Duración de síntomas: Mayor a 6 semanas Otro:

Sinovitis crónica de ar: manos/pies: si

Desviación cubital: No
Dedos en botonera/Cuello de cisne: no
Otra Sinovitis crónica:

FR ( primera vez ): Fecha: 2017-06-01 Resultado: 271 Puntos de corte: ANORMAL

AntiCPP ( primera vez ): Fecha: 2017-10-18 Resultado: 393 Puntos de corte: ANORMAL
PPD ( primera vez ) Fecha: Resultado: Puntos de corte: NO REPORTA
VSG ( primera vez ) Fecha: 2017-12-19 Resultado: 4 Puntos de corte: ANORMAL
PCR ( primera vez ) Fecha: Resultado: Puntos de corte: NO REPORTA

Erosiones de primera vez

RX: No reporta
ECOGRAFÍA: No reporta
RESONANCIA: No reporta
Observación PACIENTE DE 56 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO: - ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA ( FR 271 CC 393 ) - OSTEOARTROSIS

Antecedentes
Antecedentes Personales Reumatológicos:
Artrosis: Si Osteoporosis: No
Fibromialgia: No Lupus: No
Artritis Reumatoide: Si SJORGEN: No
SPA: No Esclerodermia: No
Otros:
Antecedentes Personales No Reumatológicos:
Cardiovasculares:
Hipertensión Arterial: No Infarto con Tto médico: No
Infarto con cateterismo: No Revascularización miocárdica: No
Insuficiencia cardíaca (ICC): No Arritmia cardíaca: No
Valvulopatía: No Otros:
Metabólicos:
Diabetes tipo 1: No Diabetes tipo 2: No Hiper colesterolemia: No Hiper tricliceridemia: No
Hiperlipidemia mixta: No Hipotiroidismo: No Hiperuricemia - gota: No Obesidad: No
Otros:
Pulmonares y Ocupacionales:
EPOC: No Silicosis: No Asma: No Bagazosis: No
Tabaquismo: No Neumoconiosis: No Otros:
Otros:
Cáncer: NO Enfermedad renal crónica: NO Enfermedad periodontal: No
VIH: No Enfermedad neurológica: No Otros:
Antecedentes Alérgicos:
Niega
Antecedentes Quirúrgicos:
Reemplazo Articular: No Hombro: No Rodilla: No Cadera: No Tobillo: No
Codo: No Otro:
Otra Cirugías del aparato Cirugía Hombro: No Cirugía Codo: No Cirugía Mano: No Cirugía Cadera: No
osteomuscular: Si
Cirugía Rodilla: No Cirugía Pies: No Cirugía Tobillo: No

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Calle 48# 13-86 Chapinero http://biomab.com.co/
Central de citas: 7944494 - 3115184516 Conmutador: 7447440 bogotá info@biomab.co
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HISTORIA CLÍNICA
Otros antecedentes quirúrgicos:
Otros antecedentes: TENORRAFIA DE EXTENSORES DE DEDOS MANO DERECHA
Infecciones Previas:

Diagnóstico:
Código: Nombre: Tipo: Prioridad
M059 ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION Primario Confirmado

Exámen Fisico
Frec. Cardíaca: 1 Frec. Respiratoria: 1 Temperatura: 1 Tensión Arterial: 1 Peso: 68 Talla: 170 IMC: 23.53
ORL: Cabeza y cuello:
Cardíaco: Pulmonar:
Abdomen: Extremidades:
Piel: Neurológico:
Genito urinario : Metabolico :
Vascular: Estado General: normal
Otros:

Enfermedad Actual

Exámenes de Control
Hemograma:

Hemoglobina g/dL: Fecha: Punto de Corte: Leucocitos: Fecha: Punto de Corte: VSG mm/hora: Fecha: Punto de Corte:
NO REPORTA NO REPORTA NO REPORTA

Uroanálisis:

Fecha: NO REPORTA Resultado: NO REPORTA Proteínas: NO REPORTA Hematies: NO REPORTA

Bacterias: NO REPORTA Fecha TFG: TFG:

Rectantes / Hepático / Renal:

PCR mg/dL: Fecha: Punto de Corte: TGP - ALT U/L: Fecha: Punto de Corte:
NO REPORTA NO REPORTA

Fosfatasa Alcalina Ui/L: Fecha: Punto de Corte: Creatinina mg/dL: Fecha: Punto de Corte:
NO REPORTA

Inmunológicos Diagnóstico:

FR: 368 Fecha: Punto de Corte: ANORMAL antiCCP: 393 Fecha: Punto de Corte: ANORMAL
2017-06-01 2017-06-01

Imágenes de Control
Rx de Manos: Sin Erosiones Fecha Rx de Manos: 2017-06-01 Rx de Pies: Sin Erosiones Fecha Rx de Pies: 2017-06-01

Subjetivo
Descripción: REFIERE ARTRALGIAS MIXTAS EN HOMBRO DER QUE LIMITA ARCOS DE MOVILIDAD, MANOS, REGON LUMBAR, NO SINOVITIS, NO RIGIDEZ ARTICULAR TOMA
IRREGULAR DE CLOROQUINA

Clinimetrías:
AR:
DAS28: - - - OBSERVACIONES: NO APLICA HAQ: 0.15 OBSERVACIONES:

EVA PARA EL DOLOR: 7 OBSERVACIONES: NO REPORTA

ESTADO GLOBAL DE LA ENFERMEDAD: 5 OBSERVACIONES: NO REPORTA

Patient Activity Scale (PAS): 4.1665 INTERPRETACIÓN: Actividad moderada

Órdenes de Servicios
Nro. Descripción: Cantidad:
S - 274568 890315 - CONSULTA INTEGRAL DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO 1
Resumen Clínico:

Órdenes de Laboratorios
Nro. Descripción: Cantidad:
L - 174352 902208 - HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE 1
PLAQUETAS E ÍNDICES PLAQUETARIOS) SEMIAUTOMATIZADO
L - 174352 902204 - ERITROSEDIMENTACIÓN [VELOCIDAD SEDIMENTACIÓN GLOBULAR - VSG] MANUAL 1

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NIT: 900.374.337-6
CÓDIGO DE HABILITACIÓN: 110012165701
HISTORIA CLÍNICA
L - 174352 903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
L - 174352 903833 - FOSFATASA ALCALINA 1
L - 174352 903866 - TRANSAMINASA GLUTÁMICO-PIRÚVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1
L - 174352 906913 - PROTEÍNA C REACTIVA ALTA PRECISIÓN AUTOMATIZADO 1
Resumen Clínico:

Fórmula Médica
No. MEDICAMENTO PRESENTACION CANTIDAD DOSIS Y FRECUENCIAS
1 ACIDO FOLICO 1mg TABLETA TABLETA 30 TOMAR 1 TAB DIARIA DE LUNES A VIERNES
ACIDO FOLICO ( TREINTA )
2 CLOROQUINA 150mg TABLETA TABLETA CUBIERTA CON 30 TOMAR 1 TABLETA DIARIA
CLOROQUINA FOSFATO 250 MG EQUIVALENTE A CLOROQUINA PELICULA ( TREINTA )

3 METOTREXATE 2,5mg TABLETA TABLETA 40 TOMAR 4 TABLETAS CON EL DESAYUNI Y 4

METOTREXATO ( CUARENTA ) CON EL ALMUERZO EL SABADO
4 ACETAMINOFEN 325mg/CODEINA 15mg TABLETA 60 TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HORAS
CODEINA FOSFATO USP ( SESENTA )
5 LIDOCAINA 2% JALEA JALEA 2 APLICAR EN ZONA DOLOROSA CADA 8
LIDOCAINA CLORHIDRATO ( DOS ) HORAS
Informe Clínico:

Recomendaciones

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TELEMEDICINA O TELE CONSULTA

Biomab IPS pensando en la seguridad de los pacientes y personal asistencial, ha instaurado el proceso de consulta de telemedicina. Por efecto de calidad y transparencia en la información esta
llamada está siendo grabada y monitoreada por tal motivo usted nos debe confirmar la siguiente información:
Yo LUIS ANTONIO VELANDIA ESPINDOLA CC: 6771716, autorizo a la doctora Maria Alejandra Bernal , en representación de Biomab IPS a que se realice este procedimiento en la modalidad de
teleconsulta, de conformidad con las normas de emergencia sanitaria expedidas a la fecha por el gobierno nacional y el gobierno distrital. El sistema usado será la presente llamada y se enviará al
correo electrónico o WhatsApp suministrado el resumen de la historia clínica y ordenes de formulación y laboratorios que se lleguen a generar. Cabe resaltar que esta información queda almacenada
en un servidor restringido, en este caso, solo tendrá acceso el personal médico encargado de la consulta y usted.
Por tal motivo me comprometo a que la información remitida a mi médico a través de esta llamada es veraz y entiendo que tengo la opción de rechazar los servicios de telemedicina en cualquier
momento sin afectar mi derecho a recibir cuidados médicos o tratamientos en un futuro, sin correr el riesgo de perder el beneficio de recibir asistencia telefónica o presencial.
Si está de acuerdo con la información anteriormente suministrada por favor conteste SI

Análisis y Plan:
PACIENTE DE 56 AÑOS CON AR SEROPOSITIVA CON ACTIVIDAD MODERADA POR ARTRALGIAS MIXTAS CON LIMITACION PARA ARCOS DE MOVILIDAD HOMBRO DERECHO, NO
SINOVITIS NI RIGIDEZ ARTICULAR, DE ACUERDO A LO MANIFESTADO DURANTE CONSULTA DE TELEMEDICINA. NO ES POSIBLE REALIZAR CONTEO ARTICULAR POR MODALIDAD DE
CONSULTA. SOLICITO CONCEPTO DE REUMATOLOGIA, DRA IVANIA RAMIREZ, SE DECIDE AJUSTAR ANALGESIA. SE SOLICITAN PARACLINICOS DE RUTINA Y CONTROL EN 2 MESES
PRESENCIAL.

MARIA ALEJANDRA BERNAL PAEZ

MEDICO GENERAL
1020763907

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 TOMAR EN BIOMAB FICHA FECHA
DOCUMENTO CC

NIT. 900.374.337-6 GRUPO 3

NOMBRE: VELANDIA LUIS HISTORIA CLINICA: 6771716
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL TELEFONO: 3124778611
DIAGNOSTICO: M059 - ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION EPS: NUEVA EPS
CUPS EXAMENES DE LABORATORIO MEDICAMENTOS NOTA
903825 CREATININA EN SUERO, ORINA Y OTROS ACIDO FOLICO 1MG TABLETA
CLOROQUINA 150MG
902208 CUADRO HEMATICO (HEMOGRAMA)
TABLETA LOS EXAMENES DEBEN
METOTREXATE 2,5MG
903833 FOSFATASA ALCALINA
TABLETA SER TOMADOS EN LAS
903866
TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO
LIDOCAINA 2% JALEA INSTALACIONES DE
TRANSFERASA [TGP-ALT]
902204 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG)
BIOMAB DE LUNES
906913 PROTEÍNA C REACTIVA ALTA PRECISIÓN AUTOMATIZADO
A SABADO DE 7:00
AM A 9:30 AM EN
AYUNAS (RECUERDE
QUE NO DEBE TENER UN
AYUNO MAYOR A 12
HORAS)

EDAD: AÑOS FIRMA DE PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO: 18 de enero de 1965
CALLE 48 N°. 13-86 - TEL. 7447440- 3115184516- BOGOTA
 CONSENTIMIENTO INFORMADO LABORATORIO
CLINICO

FICHA FECHA _____________________________

Yo VELANDIA LUIS identificada (o) con C.C 6771716 de _________________
conozco y entiendo satisfactoriamente el procedimiento que me han de practicar para la toma de muestras me han
aclarado las dudas y me han informado sobre las ventajas de un Dx temprano además soy consciente que existen riesgos
durante el procedimiento; tales como.
* Sangrado excesivo
* Desmayo o sensación de mareo
* Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel)
* Infección (menos frecuente y se presenta cuando hay ruptura excesiva de la piel)
* Parestesia (sensación de hormigueo y/o corrientezo)
Acepto las indicaciones dadas por el personal encargado (profesional de bacteriología y/o auxiliares de enfermería)
Entiendo que la toma de muestras es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que
sea tomado el examen
PACIENTE ENFERMERIA
Firma de paciente o acompañante Auxiliar de enfermeria

__________________________________ ___________________________________
CC. _______________________ CEL: ______________________ CC. ________________________________
 Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)
2021-08-19 15:44:35
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210819155029669016

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012165701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900374337 BIOMAB I P S SAS SIGLA BIOMAB I P S
Dirección: Teléfono:
CALLE 48 N°13-86 7447440

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC6771716 VELANDIA ESPINDOLA LUIS ANTONIO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
6771716 R522 OTRO DOLOR CRONICO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ACETAMINOFEN] 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 2 MES(ES) TOMAR 1 TABLETA 120 / CIENTO
325MG/1U ; ESPECIAL CADA 12 HORAS VEINTE / TABLETA
[CODEINA
FOSFATO]
15MG/1U /
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1020763907 MARIA ALEJANDRA BERNAL PAEZ
Registro Profesional:
1020763907
Especialidad: Firma
CodVer: 812C-D6D2-7EA2-C691-B331-7858-BDC7-8097
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-08-20 08:01:17 Página 1

 FECHA 19-ago-2021
FORMULA MEDICA DOCUMENTO CC
HORA IMPRESIÓN 10:01:03 a. m.
NIT. 900.374.337-6
NOMBRE VELANDIA LUIS HISTORIA CLINICA 6771716
ESPECIALIDAD Medicina General Direccion: CALLE 5 1 E 04 EPS: NUEVA EPS
DIAGNOSTICO m059 ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION
Teléfono: 3124778611

CANT EN
CANT No. PRESENTACION DOSIS Y FRECUENCIA
LETRAS
30 (treinta ) ACIDO FOLICO 1MG TABLETA 1 TAB DE L.V

30 (Treinta ) CLOROQUINA 150MG TABLETA 1 TAB DIA

40 (Cuarenta ) METOTREXATE 2,5MG TABLETA 8 TAB SEMANALES

25 (Veinticinco ) LIDOCAINA 2% JALEA APLICAR EN ZONA DE DOLOR

FIRMA:DATOS DEL PRESCRIPTOR FIRMA: FIRMA DE RECIBIDO DEL PACIENTE

TELEFONO:
NOMBRE Maria Alejandra Bernal Paez NOMBRE
REGISTRO MEDICO 1020763907 C.C.
Calle 48 No. 13 - 86 - Tel. 7447440 - 3115184516 - BOGOTA
 FECHA 18-sep-2021
FORMULA MEDICA DOCUMENTO CC
HORA IMPRESIÓN 10:01:03 a. m.
NIT. 900.374.337-6
NOMBRE VELANDIA LUIS HISTORIA CLINICA 6771716
ESPECIALIDAD Medicina General Direccion: CALLE 5 1 E 04 EPS: NUEVA EPS
DIAGNOSTICO m059 ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA, SIN OTRA ESPECIFICACION
Teléfono: 3124778611

CANT EN
CANT No. PRESENTACION DOSIS Y FRECUENCIA
LETRAS
30 (treinta ) ACIDO FOLICO 1MG TABLETA 1 TAB DE L.V

30 (Treinta ) CLOROQUINA 150MG TABLETA 1 TAB DIA

40 (Cuarenta ) METOTREXATE 2,5MG TABLETA 8 TAB SEMANALES

25 (Veinticinco ) LIDOCAINA 2% JALEA APLICAR EN ZONA DE DOLOR

FIRMA:DATOS DEL PRESCRIPTOR FIRMA: FIRMA DE RECIBIDO DEL PACIENTE

TELEFONO:
NOMBRE Maria Alejandra Bernal Paez NOMBRE
REGISTRO MEDICO 1020763907 C.C.
Calle 48 No. 13 - 86 - Tel. 7447440 - 3115184516 - BOGOTA