13/4/2023, 8:59:00 DEBINSON EDUARDO FLORIDO REAL

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: DEBINSON EDUARDO FLORIDO REAL Identificación: CC 1006860594 Fecha nacimiento: 08/05/2001
Dirección: Teléfono: Celular: Correo:
Edad: 21 Sexo: M Estado Civil: Ocupación:
Lugar de Residencia: Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES

Medico que atendió Registro Medico Especialidad

CAMILO ANDRES HERNANDEZ PATIÑO 80424405 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Fecha apertura Fecha cierre Fecha impresión
13/04/2023 7:28:04 13/04/2023 7:37:48 13-04-2023
Sede:VIVA 1A IPS LLANO CENTRO

ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE

Nombre acompañante: Telefono: Parentesco:
Nombre Responsable: Telefono: Categoría:
MOTIVO CONSULTA
Motivo de consulta: CONTORL
Enfermedad actual: PACINETE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD, REFIERE ANTECEDENTE DE POP (2016) DE DE RECONSTRUCCION DE
CADERA IZQUIERDA SECUNDARIO A NECROSIS AVASCULAR POR SECUELAS DE ENFERMEDAD DE PERTHES, EN EL
MOMENTO CON DOLOR OCASIONAL, CON LEVE LIMITACION FUNCIONAL, CON APOYO TOTAL SIN AYUDA DE MULETAS,
NIEGA DISTERMIAS, NIEGA NUEVOS TRAUMAS. ESTA REALIZANDO TERAPIA FISICA CUENTA CON 13 SESIONES.
ANTECEDENTES: NIEGA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros Antecedentes:

HÁBITOS SALUDABLES
Hábitos Saludables: Consumo de alimentos Ricos en fibra: NO
Bajo consumo de sal: NO Peso adecuado para la talla: NO
Toma medicamentos antihipertensivos: NO Toma de agua NO
Realiza mínimo 30(min) de actividad física durante NO ¿Consume vegetales o frutas diariamente?: NO
el día:
Bajo Consumo de grasas: NO Horas de sueño adecuadas (8H): NO
Ha tenido eventos de azúcar alta sangre? NO
(hiperglucemia):
HÁBITOS NO SALUDABLES
Sustancias Psicoactivas: NO
Alcohol: NO
Frecuencia (Alcohol) 0
Fumador: No
Cuantos Cigarrillos al Día Cuantos Cigarrillos al Años
Indice tabaquicoa Riesgo EPOC
Estrés: NO
Otros NO
Sedentarismo NO
GESTIÓN DE RIESGO
Mujer o menor víctima del maltrato: NO Víctima de violencia sexual: NO
Sintomático respiratorio: NO Identificación de Discapacidad: SIN
DISCAPACIDADES
Sangre oculta en heces: No Realizado Pre-test de VIH: NO
Post-test de VIH: NO

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13/4/2023, 8:59:00 DEBINSON EDUARDO FLORIDO REAL

REVISIÓN POR SISTEMA

Piel y faneras Oído:
Boca Sistema Respiratorio
Sistemas Genital/urinario Sistema Endocrino
Sistema Hematopoyético Ojos
Nariz Sistema Cardiovascular
Sistema Gastro Intestinal Sistema Músculo/esqueleto
Sistemas Nervioso Sistema Linfático
EXAMEN FÍSICO
T.A: 0-0 Frecuencia Cardiaca: 0
Frecuencia respiratoria: 0 Temperatura: 0
Peso (Kg): 0 Talla (cm): 0
IMC: 0 Circunferencia abdominal (cm): 0
Perímetro Cefálico (cm): 0 Perímetro Braquial (cm): 0
Pliegue Cutáneo Subescapular 0 Pliegue Cutáneo del Tríceps (mm): 0
(mm):
Piel y faneras: Cabeza:
Cuello: Ojos:
Nariz: Boca:
Oídos: Tórax:
Abdomen: Genito/Urinario:
Músculo/Esquelético: EXTREMIDADES: EN MIEMBRO Neurológico:
INFERIOR IZQUIERDO EN CADERA
SE EVIDENCIA EHRIDA QUIRURGICA
CICATRIZADA, SIN SIGNOS DE
INESTABILDIAD, , ADECUDDA
GONIOMETRIA, MOVILDIAD Y
SENSIBILIDAD DISTAL
CONSERVADA. PULSOS PERIFICOS
PRESENTES. LLENADO CAPILAR DE
2 SEG.
Vascular Periférico:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICO
Análisis y Plan:
PACINETE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD, REFIERE ANTECEDENTE DE POP (2016) DE DE RECONSTRUCCION DE CADERA IZQUIERDA SECUNDARIO
A NECROSIS AVASCULAR POR SECUELAS DE ENFERMEDAD DE PERTHES, EN EL MOMENTO CON DOLOR OCASIONAL, CON LEVE LIMITACION
FUNCIONAL, CON APOYO TOTAL SIN AYUDA DE MULETAS, NIEGA DISTERMIAS, NIEGA NUEVOS TRAUMAS. ESTA REALIZANDO TERAPIA FISICA
CUENTA CON 13 SESIONES.
ANTECEDENTES: NIEGA
RX DE CADERA (02/03/23) CON SIGNOS DE DISPLASIA DE CADERA IZQUIERDA, CON OSTEOTOMIA INTERTROCANTERICA CONSOLIDADA FIJA CON
TORNILLOS (03)
SE INCIIA TERPAIA FISICA, CONTROL EN 12 MESES CON NUEVA RX, AHORRO DE CADERA, PARA PREVENIR AUEMNTO DE COXARTROSIS.
¿Principal? Cod Descripción
SI S720 FRACTURA DEL CUELLO DEL FEMUR
Tipo diagnóstico principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Finalidad de consulta: NO APLICA
Causa externa: OTRA

ORDENAMIENTO
Código Nombre Cantidad Nota Tipo
931001 TERAPIA FÍSICA INTEGRAL 1 SERVICIOS
890380 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1 EN 12 MESES CONSULTA
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
873412 RADIOGRAFÍA DE CADERA COMPARATIVA 1 EN 12 MESES IMAGENOLOG
IA

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