25/5/22, 13:24 https://www.sinet.co/sinet/php/vista/atencionSN/imprimirHistoriaClinicaPaciente.php?

consultar=1

Historia Clínica

General
Número historia: 13187792 Centro de atención: Centro Ambulatorio Palmira
Tipo documento: Cedula Ciudadania Prestador: Andres Mauricio Velasco Sanchez(nueva Eps)
Número documento: 1113629612 Registro del Profesional Médico: 1113656315
Nombre completo: Andres Fernando Velasco Quintero Código Numérico: 39189
Edad: 34 (Años) (21-09-1987) Fecha de apertura: 25-05-2022 13:06:42 PM
Sexo: Masculino Fecha de cierre: 25-05-2022 13:21:14 PM
Estado civil: Soltero Duración (minutos): 15
Ocupación: Oficiales Maquinistas Finalidad: No Aplica
Dirección: Calle 47 a 37 62 Causa externa: Enfermedad General
Telefono: 3000000 Historia general: Historia Clinica General 
Ciudad: Palmira Estado: Cerrada
IPS médica asignada: Centro Ambulatorio Palmira Cita asociada: 6506529
Contrato: Red Medicips Nueva Eps Suroccidente Nombre acompañante:
Modalidad de ingreso: Medicips Sas Telefono acompañante:
ARL: Ninguna Nombre del responsable:
EPS: Nueva Eps S.a. Telefono del responsable: 0
Grupo poblacional: Ninguna Parentesco con el responsable: Cabeza De Familia
Grupo étnico: Ninguno de los anteriores Procedencia: Urbano

Situacion Actual

Causa de Consulta

Motivo de Consulta

''POR UN MALESTAR EN EL OJO''

Enfermedad Actual

PACIENTE CON CUADRO CLINICO QUE INICIO HACE APROXIMADAMENTE 7 MESES, COMENTA PRESENTA DESVIACION
OCULAR LATERAL DEL OJO IZQUIERDO, OCASIONALMENTE PROVOCA DOLOR, COMENTA OJO ROJO OCASIONAL,
MIODESOPSIAS, NIEGA SECRECION OCULAR, NIEGA OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA.

Antecedentes

Antecedentes Personales

Hipertensiã³N No
Enfermedad
Cerebro No
Vascular
Infarto Del
Miocardio No
Insuficiencia
Cardiaca No
Congestiva

Diabetes No
Enfermedad
Renal Crã³Nica No
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva No
Crónica

Asma No

Hipertiroidismo No

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Hipotiroidismo
No
Enfermedad
Infecciosa No

Tuberculosis No
Infeccion Por
Vih/Sida No
Alergia A
Medicamentos No

Hemofilia No

Lupus No

Cáncer No

Quirúrgicos No

Transplantes No

Depresiã³N No

Observaciones generales

**PATOLOGICOS: TOXOPLASMOSIS OCULAR

**QUIRURGICOS: NIEGA

**ALERGICOS: NIEGA

**FARMACOLOGICOS: NIEGA

**OCUPACION: ELECTRICISTA INDUSTRIAL

Antecedentes Familiares

Hipertensión Ninguno  
Diabetes Ninguno  

Obesidad Ninguno  

Cáncer Ninguno  

Tuberculosis Ninguno  
Muerte Por
Infarto Agudo
Del Miocardio Ninguno  
En Menores
De 55 Años

Lepra No

Observaciones generales

niega enfermedades de importancia

Ocupacionales

Utilización De
Equipos De
Protección Si
Adecuados?
Jornada
Diurno  
Laboral?
¿Que Arl
Suratep s.a  
Tiene?

Observaciones generales

instrumentista industrial en CBI

Factores de Riesgo

Factores Protectores

Tiempo Que Dedica A La Actividad ( Horas)* 2

Ejercicio Si Cuantas veces a la semana* 1

Que tipo de ejercicio? Dinamico

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Consume
alguno de
estos
alimentos mas
de 4 veces en
la semana?

Frutas

Verduras

Leguminosas

Cereales
integrales
 
Realiza
Actividades No
Recreativas

Observaciones generales

juega futbol.

Factores de riesgo

Consumo De
Licor? No

Fuma? No

Fue Fumador? No

Consume
Sustancias No
Sicoactivas
Fumador
Pasivo No
Cocinar Con
Leña No
Clasificaciã³N
Del Riesgo No Aplica  
Cardiovascular
Clasificaciã³N
Del Riesgo No Aplica  
Metabã³Lico

Factores de riesgo Biosicosocial

Intento De
Suicidio No

Maltrato Fisico No

Maltrato
Psicologico No

Abuso Sexual No

Se Siente
Aceptado? Si

Desplazado No
Se Ha Visto
Afectado Por
Violencia No
Social

Sexualidad y planificación familiar

Uso De
Preservativo No
Enfermedad
De
Transmision No
Sexual
Metodo De
Planificacion No
Familiar
Ha Tenido
Consejeria En No
Planificaciã³N

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Revision por Sistemas

Signos generales

Fecha ultima valoración odontología 13/05/2021

Respiratorio

Ha
Presentado No
Tos?
Sintomã¡Tico
No  
Respiratorio

Examen Fisico

Ojos

Observaciones generales

MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, LEVE ESTRABISMO.

Agudeza Visual De Ojo Derecho No Aplica  

Agudeza Visual De Ojo Izquierdo No Aplica  

Dx y Cx

Conducta

Conducta

PACIENTE CON CUADRO DE DESVIACION OCULAR LATERAL DEL OJO IZQUIERDO, OCASIONALMENTE PROVOCA DOLOR,
COMENTA OJO ROJO OCASIONAL, MIODESOPSIAS, CONSIDERO NECESARIO VAL POR OFTALMOLOGIA. PACIENTE CON
ANTECEDENTE DE TOXOPLASMOSIS OCULAR.

Diagnósticos

Código Descripción Tipo Contingencia Origen Análisis

H579 Trastorno Del Ojo Y Sus Anexos No Especificado Impresion Diagnostica  Enfermedad General  

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Graficos desviación estandar

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