10/3/2023, 16:06:02 NAUDIT LUCIA OSORIO SALCEDO

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: NAUDIT LUCIA OSORIO SALCEDO Identificación: CC 1100335766 Fecha nacimiento: 26/10/1988
Dirección: TOLUVIEJO Teléfono: 3168300458 Celular: 3202348152 Correo: no@no.com
Edad: 34 Sexo: F Estado Civil: NO APLICA Ocupación: NO REFIERE
Lugar de Residencia: TOLÚ VIEJO Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES

Medico que atendió Registro Medico Especialidad

JAVIER ALBERTO MENDOZA DE AGUAS 72340201 CARDIOLOGIA
Fecha apertura Fecha cierre Fecha impresión
28/02/2023 9:30:50 28/02/2023 9:57:46 10-03-2023
Sede:VIVA 1A IPS SINCELEJO

ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE

Nombre acompañante:
Nombre Responsable:
MOTIVO CONSULTA
Motivo de consulta:
Enfermedad actual:
Telefono: Parentesco:
Telefono: Categoría:
CONSULTA
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE COMUNICACION DEL TABIQUE VENTRICULAR CON CORRECCION QUIRURGICA EN
EL 2004 CON ECO TT DE NOV DEL 2021 CON FEVI 55% IM LEVE CON HTP LEVE PSAP 43 MMHG VI SUBVALVULAR DE
BAJO FLUJO PERIPARCHE ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR CON SHUNT RESIDUAL LEVE PERIPARCHE CON QP/QS 1
SIN EVIDENCIA DE REPERCISON HEMODINAMICA EKG 25/11/22 BRADICARDIA SINUSAL CON ARRITMIA SINUSAL
TRAE REPORTE DE ECO TT FEVI 65% IMLEVE, IT MODERADA CON ALTA PROBABILIDAD DE H PULMONAR, PARCHE DE
CIERRE CIV CON SHUNT RESIDUAL DE IZQ A DERECHA. HOLTER DE 24 HORAS: NORMAL 20/02/23

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES GINO-OBSTÉTRICOS
Ciclos Menstruales FUM
Método de Planificación
Gravidez 0 Partos 0
Vaginales 0 Cesáreas 0
Nacidos Vivos 0 Nacidos Muertos 0
Ectópicos 0 FUP
Gemelar 0
Patologías Relacionadas con
el Embarazo
Otros NO
Observación

ANTECEDENTES FAMILIARES
Otros Antecedentes:

HÁBITOS SALUDABLES
Hábitos Saludables: Consumo de alimentos Ricos en fibra: NO
Bajo consumo de sal: NO Peso adecuado para la talla: NO
Toma medicamentos antihipertensivos: NO Toma de agua NO
Realiza mínimo 30(min) de actividad física durante NO ¿Consume vegetales o frutas diariamente?: NO
el día:
Bajo Consumo de grasas: NO Horas de sueño adecuadas (8H): NO
Ha tenido eventos de azúcar alta sangre? NO
(hiperglucemia):
HÁBITOS NO SALUDABLES
Sustancias Psicoactivas: NO
Alcohol: NO
Frecuencia (Alcohol) 0

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Fumador: No
Cuantos Cigarrillos al Día Cuantos Cigarrillos al Años
Indice tabaquicoa Riesgo EPOC
Estrés: NO
Otros NO
Sedentarismo NO
GESTIÓN DE RIESGO
Mujer o menor víctima del maltrato: NO Víctima de violencia sexual: NO
Sintomático respiratorio: NO Identificación de Discapacidad: SIN
DISCAPACIDADES
Sangre oculta en heces: No Realizado Pre-test de VIH: NO
Post-test de VIH: NO

REVISIÓN POR SISTEMA

Piel y faneras Oído:
Boca Sistema Respiratorio
Sistemas Genital/urinario Sistema Endocrino
Sistema Hematopoyético Ojos
Nariz Sistema Cardiovascular
Sistema Gastro Intestinal Sistema Músculo/esqueleto
Sistemas Nervioso Sistema Linfático
EXAMEN FÍSICO
T.A: 0-0 Frecuencia Cardiaca: 0
Frecuencia respiratoria: 0 Temperatura: 0
Peso (Kg): 0 Talla (cm): 0
IMC: 0 Circunferencia abdominal (cm): 0
Perímetro Cefálico (cm): 0 Perímetro Braquial (cm): 0
Pliegue Cutáneo Subescapular 0 Pliegue Cutáneo del Tríceps (mm): 0
(mm):
Piel y faneras: Cabeza:
Cuello: Ojos:
Nariz: Boca:
Oídos: Tórax:
Abdomen: Genito/Urinario:
Músculo/Esquelético: Neurológico:
Vascular Periférico:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICO
Análisis y Plan:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE COMUNICACION DEL TABIQUE VENTRICULAR CON CORRECCION QUIRURGICA EN EL 2004 TRAE REPORTE DE ECO
TT FEVI 65% IMLEVE, IT MODERADA CON ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSION PULMONAR PSAP: 40 mmHg, PARCHE DE CIERRE CIV CON SHUNT
RESIDUAL DE IZQ A DERECHA. HOLTER DE 24 HORAS: CON RITMO SINUSAL CON FC PROM DE 73LPM SIN EXTRASISTOLES VENTRICULRES NI
SUPRAVENTRICULARES DURANTE EL ESTUDIO, NI PUSAS AVANZADA. 20/02/23 PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON DISNEA
FUNCIONAL II/IV TA: 110/70 FC.75LPM SAT:100% ANTE LO SGTE SE DECIDE SOLICITAR ECO TRANESOFAGICO Y CATETERISMO CARDIACO
DERECHO E IZQUIERDO EN ARAS DE COMFIRMAR DIAGNOSTICO Y DEFINIR CONDUCTA. CITA CONTROL CON RESULTADOS EN 5 MESES
¿Principal? Cod Descripción
SI Q210 DEFECTO DEL TABIQUE VENTRICULAR
NO I270 HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Tipo diagnóstico principal: CONFIRMADO REPETIDO
Finalidad de consulta: NO APLICA
Causa externa: OTRA

ORDENAMIENTO
Código Nombre Cantidad Nota Tipo
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE 1 SERVICIOS
SOD
90204501 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 LABORATORI
O

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902043 TIEMPO DE COAGULACIÓN 1 LABORATORI

O
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 LABORATORI
O
902209 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 1 LABORATORI
RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES ERITROCITARIOS O
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA)
AUTOMATIZADO
902048 TIEMPO DE TROMBINA 1 LABORATORI
O
876121 ARTERIOGRAFÍA CORONARIA CON CATETERISMO 1 IMAGENOLOG
DERECHO E IZQUIERDO IA
881205 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO 1 SERVICIOS

MEDICAMENTO
Código Nombre Dosificación Cantidad Días TTO
159661 ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA RECUBIERTA 1 VO DIA 30 30
ENTERICA 100 MG
161128 BISOPROLOL FUMARATO (R) TABLETA RECUBIERTA 2.5 1 VON DIA 30 30
MG
159661 ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA RECUBIERTA 1 VO DIA 30 30
ENTERICA 100 MG
161128 BISOPROLOL FUMARATO (R) TABLETA RECUBIERTA 2.5 1 VON DIA 30 30
MG
159661 ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA RECUBIERTA 1 VO DIA 30 30
ENTERICA 100 MG
161128 BISOPROLOL FUMARATO (R) TABLETA RECUBIERTA 2.5 1 VON DIA 30 30
MG
159661 ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA RECUBIERTA 1 VO DIA 30 30
ENTERICA 100 MG
161128 BISOPROLOL FUMARATO (R) TABLETA RECUBIERTA 2.5 1 VON DIA 30 30
MG
159661 ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA RECUBIERTA 1 VO DIA 30 30
ENTERICA 100 MG
161128 BISOPROLOL FUMARATO (R) TABLETA RECUBIERTA 2.5 1 VON DIA 30 30
MG
159661 ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA RECUBIERTA 1 VO DIA 30 30
ENTERICA 100 MG
161128 BISOPROLOL FUMARATO (R) TABLETA RECUBIERTA 2.5 1 VON DIA 30 30
MG
P-F Fecha Inicio: 28-02-2023 Fecha Fin: 28-08-2023 Número de meses:0

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