E.S.E.

HOSPITAL LOCAL CARTAGENA DE INDIAS

PIE DE LA POPA, CALLE NUEVA DEL TORIL CALLE 33 NO 22-54
6505898-3174381906

HISTORIA CLINICA CONSULTA EXTERNA

DATOS DEL PACIENTE

Fecha: 17/06/21 08:55 AM Nro. historia: 19463016

Paciente: (19463016) MIGUEL JERONIMO BARON FRANCO Género: MASCULINO
Fecha nac: 8/10/55 12:00 AM Edad 67 Años Estado civil:
Pertenecia OTRAS ETNIAS Lugar de nac: CARTAGENA - BOLÍVAR
Barrio: OLAYA ST.11 DE Dirección: OLAYA ST.11 DE Localidad: DE LA VIRGEN Y
Teléfono: 3004117707 Ocupación: NO SE TIENE Nivel BASICA PRIMARIA
Regimen: Particular Asegurador EPSS43 COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A
Prestador: (1143369779) SHIRLY PAOLA RODRIGUEZ CARDENAS
Datos del
Nombre del Número de
Teléfono Acompañante: 0 Relación:

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de
'no puedo caminar'

Enfermedad
con previo lavado de manos y colocacion de epp me dispongo a atender a paciente con adecuado uso de tapabocas,
masculino de 65 años de edad, quien consulta por cuadro clinico de 5 dias de evolucion consistente en limitacion para
deambular, acompañdo de dolor a nivel de las rodillas, refeire ademas estreñimiento, motivo por el cual consulta.

Sintomático No Sintomático de piel: No

ANTECEDENTES PERSONALES
Insuficiencia cardiaca NO. Cetoacidosis NO.
Arritmia NO. Hipoglucemias NO.
Valvulopatias NO. Alergicos NO.
Enfermedad Cerebro NO. Quirurgicos NO.
Vascular NO. Hospitalizaciones NO.
Miocardiopatías NO. Otros NO.
Trasntornos Neurologicos NO. Farmaceuticos NO.
Retinopatia NO. Infecciosa NO.
Glaucoma NO. Neoplásicas NO.
Nefropatia NO. Traumáticos NO.
Hipertensión NO. Transfusionales NO.
Diabetes NO. Asma NO.
Litiasis renal NO. Otras Hereditarias NO.
Hiperuricemia NO. Enfermedad Pulmonar NO.
Dislipidemia NO. Obstructiva Crónica
Hipotiroidismo NO.
Hipertiroidismo NO.
Coma Diabetico

Impreso: 06/10/2023 11:50 AM Página 1 de 5

 ANTECEDENTES FAMILIARES

Hipertensión: Obesos: <map/>

Enfermedad cerebro-vascular: Diabetes: <map/>
Enf. Coronaria: Enfermedad <map/>
Muerte en < 60 años (Infarto al Neoplásicos:
Dislipidemia: Hematología: <map/>
VIH: <map/>
Alergicos:
Hepatitis B: <map/>
Sífilis:
Lepra: <map/>
Tuberculosis:
Asma: <map/>
Nefropatías:
Otros:
NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Observaciones:

ANTECEDENTES GINECOSTETRICOS
Menarca: Ciclo:
Fecha de Ultima Fecha esperada de

GPAC Embarazos Partos

Gestaciones: 0 Partos Generales: 0 Nacidos 0 Nac. muertos: 0

Abortos: 0 Cesareas: 0 Malformacione 0 Preterminos: 0

NO APLICA
Fecha de ultima Mamografía
15/10/20 09:04 AM 15/10/20 09:04 AM

Metodos de
Fecha inicio de 15/10/20 09:04 AM

Vida Marital Otro

Fecha de 0

Patologia de Embarazo o

HÁBITOS
Alcohol Tabaquismo
Frecuenci Cigarrillos por Cigarrillos al

Ejercicio
Cual: Minutos por Horas por

Dietas Factores
Descripción Cual

Psicofármaco
Cual

Otras adicciones
Cual(es):

Impreso: 06/10/2023 11:50 AM Página 2 de 5

EXÁMEN FÍSICO

Signos
F.C (min): 75.0 F.R 19.0 Temp. (° 37. Tensión 120.0/80.0 T.A. Media: 93.0
Peso (Kgr): 75.0 Talla 170. IMC: 25. S. Corporal 1.88
C. Serica T.F.G:

Escala de
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA

X Obedece (6) X Orientado (5) X Apertura expontánea de los

Localiza el dolor (5) Conversación confusa (4) A órdenes verbales (3)
Retira el dolor (4) Palabras inapropiadas (3) Al dolor (2)
Flexiona el dolor Sonidos incomprensibles (2) Sin respuesta (1)
Extiende el dolor Sin respuesta (1)
Sin respuesta (1)

Resultados y análisis

Puntuación total: 15 /15 (Puntuación mínima:3 - Puntuación máxima:

Grado de estado: Leve
Valoración: Alerta

Exámen
Estado General:
ingresa paciente consciente, alerta, activo, hidratado, buen patron respiratorio, afebril, no nausea o vomitos, de buen
aspecto general.

Cabeza y Cara: Sin alteraciones

normocefalo cabellos bien implantados pupilas isocoricas normo luz, cavidad oral con dentadura completa mucosas
rosadas

Ocular: Sin alteraciones

pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, escleras anictericas, no secreciones.

Otorrino: Sin alteraciones

pabellones auriculares de implantación normal, conductos auditivos permeables, no se evidencia otorragia ni
supuración. mucosa oral húmeda,orofaringe normal. fosas nasales permeables, no se evidencia rinorrea ni
sangrados.

Cuello: Sin alteraciones

simetrico, movil, no doloroso, no se palpan adenopatias cervicales

Cardio Sin alteraciones

torax simetrico, expansible, sin tirajes, murmullo vesicular universal presnete sin agregados, ruidos cardiacos ritmicos,
bien timbrados, sin soplos.

Impreso: 06/10/2023 11:50 AM Página 3 de 5

 Abdomen: Sin alteraciones
blando depresible no doloroso a la palpacion no se palpa masas ni megalias no signos de irritacion peritoneal

Genitourinario No explorado
No explorado

Endocrino: Sin alteraciones

sobrepeso

Extremidade Sin alteraciones

simetrica, sin edema, eutroficas, pulsos perifericos presentes, llenado capilar menor de 2 segundos, fuerza muscular
conservada

Vascular: Sin alteraciones

sin varices

Piel y Sin alteraciones

sin lesiones

Neurologico: Sin alteraciones

sin déficit motor o sensitivo aparente, pares craneales con función conservada, no focalización, no lateralización, no
afasia, no apraxia, no disartria, sin inestabilidad postural, romberg negativo paciente conciente, orientado.

Mental: Sin alteraciones

tranquilo

Exámenes paraclínicos traídos por el

no aporta

* ANALISIS DEL
paciente masculino de 65 años de edad, quien se encuentra bajo contexto de dolro a nivel de rodillas + constipacion ,
paciente en el momento estable, con signos vitales en metas, afebril, tolerando oxigeno ambianete y oral, por lo que se
ordena manejo medico ambulatorio, y se ordenan laboratorios, se dan recomendaciones y signos de alarma. se le explica a
paciente conducta medica a seguir, quien refiere entender y aceptar.

Impreso: 06/10/2023 11:50 AM Página 4 de 5

 IMPRESION DIAGNÓSTICA

Diagnóstico Código Nombre

Principal: M255 DOLOR EN ARTICULACION Impresión

Relacionado K590 CONSTIPACION Impresión

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Finalidad de consulta: No Aplica

Causa Externa: Enfermedad general

* NO FARMACOLÓGICOS/RECOMENDACIONES
• DIETA BAJA EN SAL, GRASAS, HARINAS, ABUNDANTE AGUA, FRUTAS Y VERDURAS
• CAMINAR MINIMO ½ HORA 3 VECES POR SEMANA
• ACUDIR A CITA MEDICA DE CONTROL
• NO COMER A DESHORAS, NO ACOSTARSE INMEDIATAMENTE LUEGO DE HABER COMIDO.
• SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE DOLOR TORÁCICO IRRADIADO A BRAZO IZQUIERDO,

* EDUCACIONAL AL PACIENTE Y LA FAMILIA

• DIETA BAJA EN SAL, GRASAS, HARINAS, ABUNDANTE AGUA, FRUTAS Y VERDURAS
• CAMINAR MINIMO ½ HORA 3 VECES POR SEMANA
• ACUDIR A CITA MEDICA DE CONTROL
• NO COMER A DESHORAS, NO ACOSTARSE INMEDIATAMENTE LUEGO DE HABER COMIDO.
• SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE DOLOR TORÁCICO IRRADIADO A BRAZO IZQUIERDO,
CUELLO, DOLOR ABDOMINAL AGUDO, CEFALEA INTENSA QUE NO CEDE A ANALGESICOS, DIFICULTAD

* PLAN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

ORDENES MEDICAS
S/ EXAMENES
CITA CONTROL CON RESULTADOS
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

RODRIGUEZ CARDENAS SHIRLY PAOLA

1143369779
Nombre del médico tratante Registro Médico No

Impreso: 06/10/2023 11:50 AM Página 5 de 5