Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:04 PM Página No.

SALUD TOTAL E.P.S.

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: GLADYS GARCIA DE GARCIA
Fecha de Nacimiento: 11/29/1965 Contrato: 90191733 (Documento: CC 63326781)
Edad: 56 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CR 33 111 51 AP 202 BRR CALDAS
Teléfono Residencia: 00 Ciudad Residencia: Bucaramanga
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del martes, 12 de julio de 2022 02:53 PM en MEDICLINICOS IPS SAS

Nombre del Profesional: Maria Catalina Motta Pastrana - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1098792004)
Número de Autorización: 83760-2233797508
Tipo de Consulta: DOMICILIARIO CONSULTA DE CONTROL DE MEDICO GENERAL PROGRAMA DOMICILIARIO MODELO CRONICOS

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 07/12/2022 14:53:00 Tipo de Consulta: De Control
Causa Externa: Enfermedad General
Finalidad Consulta: ATENCION EN HIPERTENSION ARTERIAL
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 56
Ocupación: AMA DE CASA
Estado Civil : Separado
Teléfono: 3187420573
Responsable del Usuario
Nombre: edwin castillo(
Parentesco:
Hijo(a)
Teléfono:
3186406940
Acompañante
Nombre:
Ninguno
Teléfono: .

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: Valoración domiciliaria RCV
Nota: durante ruta de atención del paciente se utilizaron elementos de protección personal (bata manga larga,
tapabocas n95,) y previo lavado de manos en los 5 momentos, como medida preventiva mitigar la transmisión
del virus sars cov-2 (covid 19)
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 56 años, quién es valorada en su domicilio, refiere buen estado de salud, niega ingresos a
urgencias.
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Hospitalización
Hospitalización: NO
Morisky – Green
Olvida tomar los Medicamentos: No
Toma Medicamentos a horas: Si
Si esta bien suspende TTO: No Total Adherencia: Paciente Adherente
Si le sienta mal suspende TTO: No
Resultado Adherencia: 0
Test de Batalla
Enf_pts: 0
Diet_pts: 0 Resultado Test Batalla: Adherente
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:04 PM Página No. 2
Nombre: GLADYS GARCIA DE GARCIA Contrato: 90191733 (Documento: CC 63326781)

Test de Batalla
Cita_pts: 0
Total Pts: 0

Revisión por Sistemas

Busqueda Activa
Lesion en Piel Hiposensible: No Tos mayor de 15 días: No
Revisión Por Sistemas
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiovascular: No Refiere
Pulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: No Refiere
Urinario: No Refiere
Genital: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfatico: No Refiere
Hematopoyetico: No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere

Antecedentes
Antec.Patológicos Personales
Hipertensión Arterial: Si Fecha Dx Hipertension Arterial: 08/30/2018 Hipertensión Arterial: Tratada
Diabetes Mellitus: Si
Fecha Dx Diabetes: 08/30/2001 Tipo de diabetes: DM tipo 2
EPOC: No
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Antecedentes Personales
Patológicos: hipertensa ( 35 AÑOS EDAD , diabetica tipo 2 ( 45 AÑOS ) /DISCOPATIA LUMBAR Dr(a). Rodrigo Andres Diaz
Dodina (05/12/2021 07:14:59)
Hospitalarios: niega Dr(a). Rodrigo Andres Diaz Dodina (05/12/2021 07:14:59)
Tóxicos: NO ALCOHOL NI CIGARRILLO FUMADORA PASIVA HIJO MAYO Y SUEGRA FUMADORES EN CAS0cocino con leña
Dr(a). Adriana Carolina Chacon Moreno (03/24/2021 18:17:10)
Alérgicos: niega Dr(a). Rodrigo Andres Diaz Dodina (05/12/2021 07:14:59)
Traumáticos: niega Dr(a). Diego Alfonso Quiroz Ramirez (01/21/2020 07:07:34)
Farmacológicos: asa 100 x1 osartan 50 x2 no ingesta metfomrina ni estatinas segun paciente Dr(a). Adriana Carolina Chacon
Moreno (03/24/2021 18:17:10)
Quirúrgicos: niega Dr(a). Diego Alfonso Quiroz Ramirez (01/21/2020 07:07:34)
Cirugia Bariátrica: No
Venereos: niega Dr(a). Diego Alfonso Quiroz Ramirez (01/21/2020 07:07:34)
Transfusionales: niega Dr(a). Diego Alfonso Quiroz Ramirez (01/21/2020 07:07:34)
Psicologicos: Niega
Sociales: Niega
Alimentarios: SEGUN RECOMEDAOINC NUTIRICXON VALORADA 23 MARZO 2018 tintos ( 8 ) ejecricio si Dr(a). Diego
Alfonso Quiroz Ramirez (01/21/2020 07:07:34)
Antecedentes Familiares
Familiares: MADRE CARDIOPATA FALLECIO DE IAM, PADRE DIABETICO.... Dr(a). Nestor Fabian Ruiz Santamaria (10/22/2019
07:35:29)
Factores de Riesgo
Tiempo de Actividad Fisica Diaria: 30 Minutos Consumo de Alcohol: Nunca
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: Si Cuantos Años: 15 Consume sust psicoactivas: No

Ginecología
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:04 PM Página No. 3
Nombre: GLADYS GARCIA DE GARCIA Contrato: 90191733 (Documento: CC 63326781)

Ciclos
Frecuencia: 28
Duración: 6
Tipo Ciclo: Regulares
14
Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No
FUR: 08/26/2019
Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
3 3 3 0 0 0 3 3 0 0
Periodo Intergenesico:
Citologia: SI
Citología
FUC: 07/24/2018 Calidad Muestra: Satis. Zona Transf. Presente
Resultado CCV
Reporte Citologia:
NEGATIVA PARA LESION INTRAEPIT
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No Presenta masa en seno?: No Terapia de reemplazo hormonal?: No
Examen clínico de seno?: No
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No

Pruebas Dx
Laboratorios
ColTotal: 197 Fecha Col. Total: 10/16/2019
ColHDL: 31 Fecha Col. HDL: 10/16/2019
TG: 205 Fecha Trigliceridos: 10/16/2019
Glicemia: 107 Fecha Gl: 01/17/2020
HbGl: 6.2 Fecha HbGl: 01/17/2020 Meta Hemoglobina Glicosilada: 6.5
Potasio: 4 Fecha Potasio: 10/16/2019
Microalbuminuria: 3.7 Fecha Microalb: 10/16/2019
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Otros Laboratorios:
29/07/2021: CCreatinina 1.38 Albuminuria:313 Relacion alb/Cr: 809 PO normal Glicemia 121 Hb1c: 6.31 CT:169 LDL: 102 HDL:
23
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: Si Fecha EKG: 09/10/2019
Electrocardiograma:
06/02/2021 SINUSAL. BLOQUEO DE RAMA DERECHA HEMIBLOQUEO ANTERIO SUPERIOR
Angiografia Coronaria: No
Ecografia Renal: No
Otras Imagenes:
rx torax caridomegalia anotacion historias previas NO TIENE LECTURA
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:04 PM Página No. 4
Nombre: GLADYS GARCIA DE GARCIA Contrato: 90191733 (Documento: CC 63326781)

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.5 Mts 67 Kg 29.7778 120 80 88 19 36 0
Antropometria
Peso Inicial:
68
Cuidados Paliativos
Examen Fìsico
Estado General: Paciente alerta, en aceptables condiciones generales, colaborador. SO2: 97%
C/C: normocefálico, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías
C/P: patron respiratorio espontaneo, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular presente en todos
los campos pulmonares, sin agregados
EXT: eutróficas, sin edemas, adecuada perfusión distal.
Glasgow 15/15
EF Cabeza: Sin alteraciones
EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones
EF Cuello: Sin alteraciones
EF Torax: Sin alteraciones
Glandula Mamaria: Sin alteraciones
EF Abdomen: Sin alteraciones
EF Genitales: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Extremidades: Sin alteraciones
EF Mental y Neurologico: Sin alteraciones
Valoracion Pies en Diabetes
Apariencia Pie Derecho: Normal Apariencia Pie Izquierdo: Normal
Percep. Vibrac. Dedo Mayor Der: Presente Percep. Vibrac. Dedo Mayor Izq: Presente

Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Diabetes Mellitus Puntos según Colesterol T: 2
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según HDL: 2
Puntos según PAS: 3
Puntos según Edad: 8
Total Pts. Framingham: 15
% Riesgo a 10 años Framingham: 15
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Alto

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Clasificacion Diabetes
Clasificacion D.M: Controlada
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:04 PM Página No. 5
Nombre: GLADYS GARCIA DE GARCIA Contrato: 90191733 (Documento: CC 63326781)

Análisis y Manejo
Clasificación de peso
% Perdida de Peso: 1 Clasificación I.M.C.: Sobrepeso
Oxigeno
Utiliza Oxigeno: NO
Vacunación
Influenza: NO Neumococo: NO
Estado vacunación Covid: No vacunado, se direcciona
Análisis y Plan de Manejo:
PAciente femenina de 56 años, antecedemte de HTA, DM tipo 2 no IR, sobrepeso, en buenas condiciones generales, cifras
tensionales dentro de metas, asintomática cardiovascular y respiratorio, aporta exámenes de control glucosa 131 trigliceridos 217
HDL 31 creatinina 0.77 glicosailada 6.1% hemmograma hb 14 hto 42% plaq 301.000 uroanalisis normal, se evidencia ligero
aumento de glucosa en ayunas, y con glicosilada fuera de metas, además de perfil lipídico elevado, se inicia biguanida + ISGLT2, se
insiste en medidas nutricionales,se solicita ekg, cita control en 3 meses.
Interconsulta ambulatoria: No
¿Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS:
DOLOR TORÁCICO SEVERO, OPRESIVO, IRRADIADO A CUELLO O BRAZO IZQUIERDO DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, QUE SE PONGA MORADO, DOLOR DE CABEZA INTENSO Y PERSISTENTE, DE INICIO ABRUPTO, QUE
LO DESPIERTE, QUE NO CALME, PÉRDIDA DE LA MEMORIA, LENGUAJE INCOHERENTE, PÉRDIDA DE LA
CONCIENCIA, DEPOSICIONES CON SANGRE, DEPOSICIONES NEGRAS, DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y
PERSISTENTE, DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAIDAS CON TRATUMAS DE ALTO IMPACTO, CONVULSIONES.

SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES:

- HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES COMO DIETA BAJA EN SAL, GRASAS Y CARBOHIDRATOS. AUMENTAR EL
CONSUMO DE FRUTAS, VEGETALES, GRANOS INTEGRALES, LEGUMBRES, PROTEÍNAS SALUDABLES (LÁCTEOS
PARCIALMENTE DESCREMADOS, POLLO SIN PIEL, PESCADO/MARISCOS, NUECES), Y ACEITES VEGETALES NO
TROPICALES. LIMITA LA INGESTA DE CARNES ROJAS, DULCES, Y BEBIDAS AZUCARADAS
- ACTIVIDAD FÍSICA FRECUENTE DURANTE 40 MINUTOS CADA DÍA 3 A 4 VECES POR SEMANA
- BUEN ESTILO DE VIDA
Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No
Actividades de Educación
Actividades de Educación: Estilos de Vida Saludable,Actividad Fisica,Factores de Riesgo,Signos de
Alarma,Cuidado de Pies en Diabetes M
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
4. (CMD 10)-EMPAGLIFLOZINA+METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA RECUBIERTA 12.5+850 MG, No. 30 Fecha Entrega:
07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
5. (CMD 10)-EMPAGLIFLOZINA+METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA RECUBIERTA 12.5+850 MG, No. 30 Fecha Entrega:
08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
6. (CMD 10)-EMPAGLIFLOZINA+METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA RECUBIERTA 12.5+850 MG, No. 30 Fecha Entrega:
09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
7. (CMD 30)-LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:04 PM Página No. 6
Nombre: GLADYS GARCIA DE GARCIA Contrato: 90191733 (Documento: CC 63326781)
1. (CMD 30)-LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. (CMD 30)-LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (9038180000) Laboratorio Clinico COLESTEROL TOTAL
Observación: tomar en 3 meses
2. Procedimiento: (8951000000) Procedimiento Diágnostico ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
3. Procedimiento: (9038410000) Laboratorio Clinico GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
Observación: tomar en 3 meses
4. Procedimiento: (9038680000) Laboratorio Clinico TRIGLICERIDOS
Observación: tomar en 3 meses
DIAGNOSTICO: (E11.9) DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)

Maria Catalina Motta Pastrana

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1098792004
Código Institucional: 8376000015

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