DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre: Cesar Efraín Quizhpe Albarracín

 Género: Masculina
 Edad: 60 años
 Estado civil: casado
 Lugar de procedencia: Pasaje
 Lugar de residencia: Cuenca
 Nivel de instrucción: Secundaria Incompleta (hasta que nivel)
 Ocupación: Administrador de un restaurante
 Religión: católica
 Etnia: Mestizo
 Tipo de sangre: no refiere
 Fecha de ingreso: 13/12/2019
 Fuente: directa
 Confiabilidad: 90% (Alta)
 Fecha y hora: 19/12/2019 – 16:00pm

MOTIVO DE CONSULTA

Debilidad muscular en hemicuerpo izquierdo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace 2 semanas presenta (con causa o sin causa aparente ) cefalea de tipo
pulsátil en región parietofrontal, con una intensidad de 5/10 en la escala de EVA (numérica),
sin irradiación, no refiere atenuantes ni agravantes, y tras el consumo de migradorixina(esto es
un atenuante)(falta dosis, cada que tiempo y cada cuanto tomó) se alivia el cuadro; hace 8 días
y de manera súbita presenta hemiparesia izquierda y dificultad para la deambulación, razón
por la cual acude a esta casa de salud

ANTECEDENTES PERSONALES:

Infantiles: no refiere

Vacunas: no refiere

Enfermedades del adulto:

 Antecedentes Médicos: Diabetes mellitus tipo II dese hace 12 años, en tratamiento

desde hace 2 años.
 Antecedentes Quirúrgicos:
Hernioplastia inguinal hace 40 años
Extracción de masa hace 10 años (¿de qué? ¿O que parte le hicieron la
extracción?)
Cirugía ocular hace 4 años y 8 años (¿causa?)
Fractura de peroné hace 1 año(procedimiento)
 Antecedentes Psiquiátricos: No refiere
 Medicamentos: Metformina 1000 mg
 Alergias: no refiere
 (FALTA EL IVSA)
ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Madre fallece de infarto (falta la edad a la que murieron)

 Padre fallece de cáncer gástrico
 Hermanos tienen hipertensión

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

 Tenencia de vivienda: propia

 Material predominante: bloque
 Número de habitaciones: 4
 Personas de habitación: 1 persona
 Toda la infraestructura sanitaria, cuenta con todos los servicios básicos

Paciente de clase media, vive con su pareja y sus dos hijos, tiene buena relación con todos.

HÁBITOS Y FACTORES DE RIESGO

 Dieta: hipercalórico e hipergrasa, baja en azúcar actualmente

 (Falta Horas de tv, Horas de sueño)
 Actividad física: no refiere
 Alcohol: cada dos semanas aproximadamente por 40 años, con aguardiente hasta
llegar a la embriaguez, Cage de 3/4
 Tabaco: 10 cigarrillos al día por 40 años, IPA= 20 (riesgo moderado)

Personalidad: colaboradora

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

No refiere

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales al ingreso:

 TA: 130/90
 FC: 89 lpm
 Temperatura axilar: 36,1°
 FR: 18 rpm

Signos vitales:

 Presión arterial: 130/80 mmHg

 Temperatura axilar: 36°
 Frecuencia cardiaca: 67 lpm
 Frecuencia respiratoria: 17 rpm

Falta MEDIDAS ATROPOMÉTRICAS

 Peso:
 Talla:
 IMC:
 Perímetro abdominal:
Apariencia general: Paciente con apariencia general buena, posición decúbito supino
activo, higiene personal adecuada, orientado en tiempo, espacio y persona. (Constitución
física y facie)

Piel: Normotérmica, contextura suave, elasticidad y turgencia conservadas.

Uñas: completas, de buena implantación, buena higiene, llenado capilar de 2seg

CABEZA

Cara: Estructuras faciales simétricas

Cabello: De buena implantación y distribución normal, no desprendible a la tracción ni

estiramiento.

Cráneo: Normocefálica

Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación

conservados, movimientos extraoculares normales, esclerótica y conjuntiva ocular rosadas,
conjuntiva palpebral rosada, agudeza visual derecho 20/40, ojo izquierdo 20/40(desde
hace que tiempo)

Oídos: Simétricos, agudeza auditiva conservada.

Nariz: Simétrica, sin masas palpables y observables, fosas nasales permeables

Boca: Desviación de la comisura labial izquierda (¿a qué lado esta desviado?), mucosa oral
húmeda, paladar duro y blando de color rosado, lengua sin alteraciones, faringe normal,
amígdalas sin alteración

CUELLO

Simétrico, tráquea en línea media, sin presencia de adenomegalias, tiroides no palpable.

TÓRAX:

Inspección: Simétrico, presencia de cicatriz en tórax posterior derecho de 10cm

aproximadamente

Palpación: expansibilidad y elasticidad conservadas, Frémito conservado.

Percusión: Claro pulmonar

Auscultación murmullo vesicular conservado.

CORAZÓN: R1 y R2 normales y sincrónicos con el pulso. Choque de punta a nivel de quinto

espacio intercostal.

ABDOMEN:

Inspección: A la inspección simétrico sin presencia de lesiones

Auscultación: 14 RHA

Percusión: abdomen timpánico, hígado de 12 cm (especificar a qué nivel fue la percusión)

Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial.

NEUROLÓGICOS:
 Funciones mentales superiores:

Conciencia: Paciente Alerta, Orientado en tiempo, espacio y persona.

Estado de conciencia: Glasgow 15/15

NERVIOS CRANEALES:

NC I: Agudeza olfatoria conservada

NC II: Agudeza visual conservada (¿?)
NC III, IV, VI: Pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz, reflejo de acomodación normal,
movimientos extraoculares conservados.
NC V: Motor: Fuerza temporal y masetérica normal.
Sensitivo: Reflejo corneal presente, sensibilidad intacta
NC VII:
Motor: movimientos y expresiones faciales conservados (¿?)
Sensitivo: intacto, reconoce los estímulos.
NC VIII: Audición bilateral conservada
NC IX, X: Reflejo nauseoso presente, el paciente presenta una adecuada calidad y articulación
de la voz.
NC XI: Fuerza de los esternocleidomastoideos y trapecios conservados.
NC XII: Lengua normal.

MOTOR

Tono muscular disminuido en miembros superiores e inferiores izquierdos.

Fuerza muscular:

Fuerza muscular en miembro inferior derecho 5/5, miembro inferior izquierdo: 4/5

Fuerza muscular en miembro superior derecho 5/5 y en miembro superior izquierdo 3/5

SENSIBILIDAD

Superficial

Táctil: Conservada en miembros superiores y disminuida en miembros inferiores.

Dolor: Conservada en miembros superiores y disminuida en miembros inferiores.
Térmica: Conservada en los segmentos corporales.

Profunda:

Dolor: Percepción normal del dolor.

Vibración: No valorada (¿por qué no se valoró?)
Estereognosia: Normal, reconoce el objeto colocado (monedas y esfero).
Discriminación entre dos puntos: Paciente es capaz de diferenciar dos puntos lejanos como
cercanos.
Grafestesia: Al escribir sobre la palma de la mano, reconoce los números 4 y 6.

REFLEJOS
Bicipital Tricipital
Derecha ++ ++
Izquierda +++ +++
CEREBELO
Nistagmo: negativo
Coordinación: normal
Marcha, Tándem y Romberg: dificultada para la deambulación
Babinski: positivo (¿derecho o izquierdo?)
Clonus: negativo
Chaddok, Opeheim, Schaffer: Positivo en miembro inferior izquierdo

PRUEBAS MENINGEAS
Rigidez de cuello: ausente
Kerning: ausente
Brudzinski: ausente

MUSCULOESQUELÉTICO:

Columna: alineación normal

Miembros superiores: simétricos: sin deformidades o lesiones evidentes, Normotérmica, no

dolorosa al tacto.

Miembros inferiores: simétricos: sin deformidades o lesiones evidentes, Normotérmica, no

dolorosa al tacto. (Falta saber la Amplitud de movimiento)

ANÁLISIS CLÍNICO
1. Listado de problemas

Problemas Activos Problemas pasivos

Debilidad muscular en hemicuerpo Hernioplastia inguinal
izquierdo
Cefalea de tipo pulsátil en región Extracción de masa
parietofrontal
Hemiparesia izquierda Cirugía ocular

Hipertensión Fractura de peroné

Desviación de la comisura labial Uso de Metformina

izquierda
Diabetes Mellitus tipo II Dieta hipercalórica

Hipotonía en miembros superiores e CAGE 3/4

inferiores izquierdos
Fuerza muscular en miembro superior IPA: 20 riesgo moderado
e inferior izquierdo disminuido 4/5 y
3/5 respectivamente
Hiperreflexia bicipital y tricipital Dieta hipercalórica.
izquierda
 Chaddok, Opeheim, Schaffer positivo Disminución de la agudeza visual
en miembro inferior izquierdo
Babinski positivo

Sensibilidad superficial: tacto y dolor

disminuida en miembros inferiores.

2. Localización del síntoma de forma más específica:

SNC/ Vía corticoespinal a nivel hemisferio derecho (lóbulo frontal o parietal)
3. Diagnóstico presuntivo
 Síndrome Piramidal o de la Motoneurona superior: Este sindrome se
caracteriza por hemiparesia, hiperreflexia, Babinski, Chaddok, Opeheim
y Schaffer positivo, ausencia de fasciculaciones, ademas no hay atrofia
muscular en un hemicuerpo
 Síndrome Vascular Cerebral Isquémico: Es el conjunto de síntomas y
signos de instauración aguda que se producen por el déficit circulatoria
focal o multifocal de la circulación que nutre al sistema nervioso central,
el 80% son isquémicos y el 20% hemorrágicos, se denomina también
ataque o accidente cerebro vascular.
El paciente presente varios factores de riesgo para ACV Isquémico:
  Síndrome Metabólico: Este síndrome se caracteriza por estar
relacionado con la hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad
abdominal y Diabetes Mellitus

4. Síndromes diferenciales
 Síndrome Vascular Cerebral Hemorrágico: Este síndrome se
caracteriza por cefaleas bruscas e intensas, hemiparesias,
antecedentes de hipertensión arterial, el consumo del alcohol y
tabaco, ataxia de la marcha y déficit sensitivo
5. Diagnostico etiológico:
El paciente presenta un síndrome de motoneurona superior debido a un
ECV isquémico.