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HISTORIA CLINICA 1. FUENTE DE INFORMACION: Directa de datos confiables 2.

MOTIVO DE INTERNACION: - Dolor en regin del hombro derecho - Dolor en cadera derecha - Deformidad hombro derecho 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 80 aos de edad, cuadro clnico de aproximadamente l mes de evolucin, posterior a cada desde su propia altura, impactando sobre hombro y cadera derecha, provocndole dolor en regin del hombro derecho, de moderada intensidad de duracin intermitente, acompaado de deformidad; adems presenta dolor en cadera derecha de leve a moderada intensidad, que se exacerba con los movimientos, motivos por los cuales acude al servicio de Emergencias donde posterior a su valoracin y estudios radiogrficos se decide su internacin para posterior valoracin y conducta por especialidad. 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: CLNICOS: No refiere QUIRRGICAS: No refiere. TRAUMTICOS: Refiere Luxacin de brazo izquierdo hace 11 aos aproximadamente recibiendo tratamiento en la ciudad de La Paz. Luxacin de hombro derecho en el mes de junio del presente ao, donde se le realiza reduccin ortopdica. 5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Paciente natural de Oruro, con residencia actual en la misma, de ocupacin actual vendedor ambulante de material escolar y otros, no cuenta con casa propia, cuenta con servicios bsicos completos, alimentacin variada sin predilecciones, no fuma, no bebe, mastica coca, no refiere alergias medicamentosas ni alimenticias. 6. ANTECEDENTES FAMILIARES. Padre fallecido. Desconoce la causa Madre fallecida desconoce la causa Hermanos 2 mujeres fallecidas desconoce la causa Esposa: fallecida, hace 35 aos atrs Hijos: 2, varones fallecidos 7. EXAMEN FISICO GENERAL. Paciente en regular estado general, conciente, afebril con piel y mucosas hidratadas. SIGNOS VITALES: PA: 100 /70 mmHg; FC: 78 Lpm; FR: 18 rpm; T: 36,6 C.

8. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO CABEZA: Normocfalo, adecuada relacin craneofacial, no se palpan eminencias ni protrusiones patolgicas. CABELLOS: entrecanos de buena implantacin pilosa androide anterior y posterior normal. CARA. Simtrica, con presencia de arrugas sin lesiones dermicas. OJOS: Simtricos, medianos, escleras y conjuntivas sucias, pupilas isocricas, fotoreactivas, agudeza visual disminuida en ambos ojos, presencia de catarata en ojo derecho. ODOS: Simtricos, pabellones auriculares normoimplantados, hipoacusia izquierda, agudeza auditiva derecha disminuida, CAE permeable bilateralmente. NARIZ: Simtrica sin deformidad de partes seas, fosas nasales permeables. BOCA: Mediana, mucosa orofaringea normocoloreada, lengua normoglsica saburral, vula central. Apertura bucal conservada. CUELLO. Simtrico, cilndrico sin ingurgitacin yugular, sin danza arterial, no se palpan adenopatas, latido carotdeo palpable, movimientos cervicales conservados. TRAX: Paciente de configuracin torcica brevilineo y simtrica, con movimientos respiratorios conservados. Dimetro lateral mayor que el anteroposterior. Elasticidad torcica conservada, movimientos de amplexin y amplexacin ligeramente disminuidos. A la inspeccin dinmica, presenta respiracin torcica, piel con presencia de arrugas, con malformaciones seas a nivel de la regin dorsolumbar. PULMONES: I: Movimientos respiratorios aumentados en ambos campos pulmonares. P: Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares. P: Claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares. A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. CORAZN: I: Latido de punta no visible. P: Precordio no impulsivo. A: Ruidos cardiacos rtmicos regulares normofonticos ABDMEN: I: Abdomen plano sin presencia de lesiones dermicas P: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. P: Matidez heptica y timpanismo gstrico conservado. A: Ruidos hidroareos (+), normoactivos. GENITOURINARIO: Genitales externos de apariencia normal. Puntos ureterales negativos. Puo percusin negativo EXTREMIDADES: MSUP: Presencia de deformidad a nivel de hombro derecho. Tono y trofismo osteomuscular disminuido en ambos miembros. Sin limitacin articular y funcional, pulso perifrico presente, llenado capilar conservado. MINF: izquierdo: Simtricos. Cadera derecha doloroso a digitopresin. Tono y trofismo osteomuscular disminuido. Limitacin funcional a movimientos activos, pulso perifrico presente, llenado capilar conservado en ambos miembros. NEUROLOGICO: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria retrograda y anterograda conservadas, Glasgow 15/15. Sensibilidad (+) Motricidad (+) Signos menngeos (-) 9. IMPRESIN DIAGNOSTICA: FRACTURA TERCIO DISTAL CLAVICULA DERECHA ANTIGUA