HISTORIA CLÍNICA

Fecha:
Número de expediente clínico:
Nombre del paciente: José

Apellidos del paciente:Pérez

Edad: 12 años
Fecha de nacimiento: 03/11/
Sexo: masculino
Ocupación: estudiante
Nacionalidad: venezolano
Tipo de sangre: 0+
Teléfono: 04243554360

Motivo de consulta: madre refiere"le está dando mucha fiebre"

Enfermedad actual: se trata de adolescentes masculino de 12 años de edad n/p de la

localidad, sin antecedentes de base conocido,quien madre refiere inicio de
enfermedad actual hace 2 meses aproximadamente, cuando presenta alzas térmicas
no cuantificada por 2 días la cual atenúa fácilmente con paracetamol de 500
miligramos. Repitiendo el cuadro en múltiples ocasiones posteriormente es llevado
a consulta por su madre le indican complementarios y tratamiento sintomático para
el hogar .para el día de hoy es traído a la consulta por presentar alzas térmicas de 39
c°, concomitantemente escalofríos nocturnos , hiperhidrosis, tambi también refiere.
Fatiga e inapetencia por lo que es valorado para diagnóstico y tratamiento

Antecedentes personales:
Antesedentes prenatales: producto de embarazo a termino, de 39 semanas de
gestación, para lo que la madre acudió a todos sus controles prenatales, se realizó
todos los ecosonogramas indicados y demás complementarios (HIV-VDRL negativos )
uroanalisis no patologíco
Antesedentes perinatales: producto de parto eutocico , lloro y respiro al nacer.
Antesedentes posnatales :no requiere uso de O2 por mascarilla ni incubadora .

Desarrollo psicomotor :
Motor : sin alteraciones. Primeros pasos a los 11 meses
Lenguaje: primeras palabras a los 8 meses de edad no refiere dislalia ni dislexia.
Enfermedades de la infancia:
Varicela: niega
Salsmpio : niega
IRA: niega

Otros:

Quirúrgicos: niega
Traumatológicos: niega
Alérgicos: niega
Socioeconómicos/Epidemiológicos: niega
Inmunizaciones : completo no documentado .

Hábitos tóxicos
Alcohol: no
Café : si . una taza al día
Tabaco: no
Drogas o medicamentos: no
Actividad física: refiere con frecuencia de forma recreativa

Hábitos fisiológicos
Alimentación: refiere alimentación balanceada .
Diuresis: de 2 a 5 veces al día
Sueño: niega insomnio. Refiere 8 horas de sueño diario
Sexualidad: niega

Antecedentes heredofamiliares:

Madre : viva aparentemente sana

Padre : vivo aparentemente sano
Hermano : aparentemente sano

Historia psicosocial: adolescentes masculino de 12 años de adad concebido de

embarazo planificado , producto de parto eutocico, es el primero de dos hermanos
ambos de madre y padre quienes tienen una relación de concubinato de largo
tiempo. Tubo una infancia y desarrollo psicomotor sin problemas. Inicio el prescolar
a los 4 años de edad con una buena adaptación. Ingreso al la escuela primaria de su
comunidad a los 6 años de edad .tubo buena relación con sus profesores y
compañeros de clase .lacsecun la secundaria a los 12 años de edad actualmente
cursando 7 mo grado refiere buena relación con compañeros de clase y profesores .
Tiene una buena relación con sus familiares .sus padres lo describen como un niño
amable de buen comportamiento y gran de empeño en el colegio. Le gusta realizar
actividades recreativas al aire libre .sus padres trabajan y tienes buenos ingresos
económicos . No pertenecen a ningún partido político.y sin de religión cristianos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

RESPIRATORIO :

Disnea : niega

Tos: niega

Rinorrea: niega

Hemoptisis : niega

epistaxis : niega

CARDIOVASCULAR :

Taquicardia; niega

Cefalea : niega
Tinitus : niega

DIGESTIVO:

Náuseas y vomitos : niega

Disfagia: niega

Diarrea: niega

Hematemesis : niega

Melena : niega

Tenemos: niega

GENITOURINARIO :

Disuria: niega

Hematuria: niega

Poliuria: niega

Dolor lumbar : niega

Edema : niega

HEMOLINFOPOYETICO:

Hematomas: niega

Petequi: niega

Hemorragia:niega

ENDOCRINOMETABOLICO:

Refiere: inapetencia ( no me da hambre)

Refiere : purito " me da una picazón"

Refiere: fatiga " me he sentido como cansado "

Refiere: perdida de peso .madre refiere " lo veo como más flaco "

NERVIOSO :

Somnolencia: niega

Visión borrosa: niega

Perdida de memoria: niega

Cefalea: niega

Vertigo : niega .

SOMA:

Altrargia :niega
Mialgia : niega

Examen físico general

Paciente masculino,normolineo , raza mestiza ,con fascie y marcha no patologíco.piel :
normohidratada ,normopigmentada , febril al tacto ,turgor y elasticidad conservado . Mucosa
normohidratada . Mucosa palpebral palidad .Distribución ilosa : bien distribuidos de acuerdo a
su edad y sexo .sin signos de alopecia de color negro uñas : sin alteraciones , llenando apilar
menor de 3 sg paniculo adiposo conservado . Tejido celular subcutáneo no infiltrado

FC: 110 x 1
FR: 20x 1
Temperatura: 39 c.
Peso: 45 kg
Altura:1. 60
IMC: 18 bajo peso
EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza:
Cráneo : simétrico. Normo configurado
cara: simetrica . Normo configurada
Cuero cabelludo: higiénico,sin lesiones , sin pediculosis
Región frontal: simetrica,no dolor a la palpación
Región orbito nasal: simetrica,sin lesiones no dolor
Región orofaríngea: sin lesiones

Oftalmológico:
Ojo: simétricos . Normoconfigurado
Escleras hidratadas , normocoloreadas pupilas isocoricas

Párpados simétricos sin lesiones

Senos paranasales: no dolorosos
Nariz : simetrica , tabique sentado . No sé evidencia salida de secreciones

Pabellones auriculares: simétricos, normoconfigurado . No dolorosos , trago no dolorosos .

Secreción de color y aspecto normal

Boca : comisura labial simetrica, sin lesiones, no

Amígdalas palatinas : hipertroficas , sin eritema ni placas

Cuello:
Inspección: se evidencia adenopatías en zona tres del cuello en lado derecho
Palpación:se palpa cadenas glionares . Adenopatías en cadena ganglionar derecha en
un rumer de dos . Móviles de bordes regulares , no dolorosos a la palpación superficie
y profundo,
Tiroides : no palpable .no dolor
Tórax ;

Inspección: simétrico sin lesiones en piel .no deformidades

Palpación: normoexpancible . Con maniobra base base .
Percusión: sonrisas y marides correspondiente a estructuras anatómicas .
Auscultación: MV audible en ambos hemitorax .sin agregados
Cardiovascular:
Palpación: latido de la punta palpable dentro de los límites normales
Auscultación: focos cardiscos audibles sin soplos ni galopes .
Abdomen:
Inspección: plano , simetrico que sigue los golpes de tos y movimiento respiratorios
Auscultación: RH(+)
Palpación: no dolor a la palpación
Puntos pieloureterales no dolorosos
Precisión : maniobra puño percusion negativa

Columna y estremodades : sin alteraciones

Examen físico por sistemas

Sistema respiratorio: frecuencia respiratoria de 22 x1

Tórax simétrico normoexpansible si lesiones en piel .MV audible en ambos campos purmorares
sin agregados

Sistema cardiovascular: pulsos periférico palpables, simeticos . Frecuencia cardíaca : 110x1

tensión arterial: 110/70 mmhg . Spo2 : 100%

Sistema digestivo:

Plano , depresible , maniobra de blumberg y obturados negativas , maniobra de Murphy

negativo marides esolenica dentro de los límites normales . RH + 13x 1 .

Sistemas GENITOURINARIO: maniobra de puño percusión negativa .puntos pieloureterales

anteriores y posteriores no dolorosos.

Sistemas HEMOLINFOPOYETICO:

Adenopatías cervical palpable . Móviles , de bordes lisos no dolorosos. Mucosa palpebral

palidad bilateral.

Endocrino metabólico :

No alterado

Sistema nervioso;

Consiente , activo , vigil . Memoria a corto y mediano plazo sin alteraciones

Pares craneales :

1 olfatorio : no alterado

2 óptico no alterado

3 oculomotor no alterado

4 troclear no alterado

5 trigémino no alterado

6 abductor no alterado

7 fasial no alterado

8 vestibular no alterado

9 glosofarigeo no alterado

10 vago no alterado

11 espinal no alterado

12 hipogloso no alterado

Discusión diagnostica

Motivo de consulta: madre refiere"le está dando mucha fiebre"

Enfermedad actual: se trata de adolescentes masculino de 12 años de edad n/p de la
localidad, sin antecedentes de base conocido,quien madre refiere inicio de
enfermedad actual hace 2 meses aproximadamente, cuando presenta alzas térmicas
no cuantificada por 2 días la cual atenúa fácilmente con paracetamol de 500
miligramos. Repitiendo el cuadro en múltiples ocasiones posteriormente es llevado
a consulta por su madre le indican complementarios y tratamiento sintomático para
el hogar .para el día de hoy es traído a la consulta por presentar alzas térmicas de 39
c°, concomitantemente escalofríos nocturnos , hiperhidrosis, tambi también refiere.
Fatiga e inapetencia por lo que es valorado para diagnóstico y tratamiento

Datos pitivos al interrogatorio: presenta alzas térmicas no cuantificada por 2 días la

cual atenúa fácilmente con paracetamol de 500 miligramos. Repitiendo el cuadro en
múltiples ocasiones posteriormente .para el día de hoy 04/08/22 presentar alzas
térmicas de 39c°, concomitantemente escalofríos nocturnos , hiperhidrosis, tambi
también refiere. Fatiga e inapetencia refiere , prurito , perdida de peso .
Datos pitivos al examen físico
Mucosa palida ,Cuello:

Inspección: se evidencia adenopatías en zona tres del cuello en lado derecho

Palpación:se palpa cadenas glionares . Adenopatías en cadena ganglionar derecha en
un rumer de dos . Móviles de bordes regulares , no dolorosos a la palpación superficie
y profundo, imc: 18 . Fc 110 x 1 FR : 22 x1

Resumen sindromico :
Síndromes febril: lo panteo porque en este se presentan : alzas térmicas , escalofríos,
sudoración entre otros los cuales están presentes en el paciente
Síndrome adenomegalico : lo planteo : en este se puede evidencia o palpar
adenopatías ganglionares los cuales están presentes en el paciente .
Diagnóstico nosológico :
Linfoma de hodgkin a descartar : lo planteo por presentar clínica correspondiente a
esta patología cómo es : alzas térmicas de origen desconocido, adenopatías en cuello ,
fatiga ,pérdida de peso entre otros
Diagnósticos diferenciales :
1 Linfoma no hodgkin a descartar: lo descarto porque esta es más común en adulto
que en niños
2 catarro común : lo descarto porque en este los episodios febriles no suelen pasar se 4 días y
en el linfoma de hodgkin son prolongados y episodicos .

3mononucleosis infecciosa: la descarto porque en esta se presentan un cuadro parecido pero

con síntomas más intensos. Y la fiebre no suele pasar de los 10 días .

4 faringoamigdalitis : la descarto por no cumplir con la clínica presente el el paciente

5 lupus eritematoso sistémico : la descarto por presentar clínica que no corresponde a los del
paciente ( hematomas , equimosis )

6 infecciones por VIH : lo descarto por no presentar factores de riesgos asociados

7 difteria :

La descarto porque presenta síntomas como son dolor de garganta, fiebre, inflamación de los
ganglios linfáticos y membrana gris en el garganta.

8 covid 19 : este presidenta disnea, malestar general entre otros síntomas no corresponde a la
clínica de mi paciente

9 hipertiroidismo : lo descarto por presentar clínica no correspondiente.

10 hipotiroidismo : lo descarto por clínica no correspondiente.

Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Hemoglobina: 10 g/dl

Leucocitos: 3 mil
Linfocitos: 15
Plaquetas : 140

Otros :
Realizar rx de tórax .
Ecosonograma de partes blandas
Biopsias por aspiración .
Tratamiento no farmacológico
1Radioterapia a dosis baja
2 dieta rica en frutas y hostalizas
3 eliminar alimentos como el café ,las gaseosas y alimentos ricos en azucares

4 interconsulta con el servicio de oncología

5 realizar actidades reacrativas

6 usar métodos de barreras ( evitar infecciones)

7 evitar el estrés

8 reposo en casa

9 referencia a especialista en oncología.

Tratamiento farmacologíco

Sintomático :

Paracetamol. 500 mg tomar una tableta cada 6 horas por 3 días

Con especialista:

Quimioterapia dosis mínima.

Recomendaciones

Ir al especialista en oncología

Seguir el tratamiento y recomendaciones dadas

Mantener estilo de vida saludable

Evitar el estrés

Pronóstico reservado