FACULTAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

TEMA:

DESARROLLO DE CASO CLÍNICO “SEPSIS, SHOCK SÉPTICO E

INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS”

ASIGNATURA:

INFECTOLOGÍA

DOCENTE:

DR. CARLOS FLORES

ESTUDIANTES:

ROBIN CHAMBA

JORGE VINTIMILLA

PRISCILA MAURAD

HUGO PULLA

GENESIS ESPINOZA

PARALELO:

SÉPTIMO “C”
 TRABAJO COLABORATIVO DE INFECTOLOGÍA PRIMER BLOQUE DEL
SILABO: SEPSIS, SHOCK SÉPTICO E INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS

Historia clínica # 0768 Hospital privado

Edad: 72 años
Sexo: masculino
Estado civil: casado
Lugar de Nacimiento: Pasaje
Lugar de Residencia: Pasaje
Religión: católica
Trabajo: comerciante privado (vende marisco en el mercado)
Nivel de Instrucción: primaria

Antecedentes patológicos personales:

Diabetes mellitus diagnosticado hace 7 años en tratamiento con hipoglicemiantes orales, no
recuerda el nombre. Hipertensión arterial esencial en tratamiento con Losartan 50 mg al día.
Colecistectomizado por colecistitis aguda litiásica hace 15 años.
Hábitos:
No fuma, ingiere alcohol muy esporádicamente, sedentario.
Antecedentes patológicos familiares:
Abuelo materno diabético, y padre hipertenso.
Motivo de consulta:
Fiebre, astenia, oliguria y dolor en pierna derecha.

Enfermedad Actual:
El paciente refiere que hace aproximadamente 15 días, sufre caída de su propia altura con
trauma en rodilla derecha, lesión en la piel que sangra levemente. No es atendido por médico,
solo se lava con agua. 48 horas después de su lesión en rodilla derecha, refiere dolor que
aumenta de intensidad, y eritema en la zona de lesión de la piel, se aplica una crema (Triderm)
sin mejorar su problema. A lo cual se añade escalofrío y sensación de fiebre no cuantificada a
las 72 horas de su caída. Se automedica ibuprofeno para la fiebre, pero esta sede solo por pocas
horas, indica, que el dolor en la rodilla aumenta y el eritema va desde la rodilla hasta la pierna y
el pie derecho. Acude a control con médico hace 6 días, quien diagnostica erisipela y le inyecta
una ampolla de Penicilina 1200.000 UI, intramuscular profunda. Sin mejorar el cuadro. Y desde
hace 24 horas el paciente siente mucho compromiso del estado general, fiebre continua, e
informa que no realiza diuresis desde hace 24 horas, razón por la cual acude al servicio de
consulta externa.
Examen físico:
 PA: 80/40 mmHg, T° Axilar: 39.2 °C, Pulso: 120 x min, Fc: 120 x min, Fr: 25 x min. Sat 02:
90 %
 Ojos: conjuntivas ictéricas.
 ORL: mucosas orales secas ictéricas, lengua saburral, faringe sin patología. Cuello no
adenopatías no ingurgitación yugular.
 Tórax: Polipnea de 25 x min, murmullo pulmonar normal, no crépitos.
 Abdomen: blando, depresible, no visceromegalias, RHA normales, no signos de
irritación peritoneal.
 Extremidades: pierna derecha con eritema, con ampollas de líquido amarillento, con
edema intenso que se extiende desde la rodilla hasta el dorso del pie derecho, caliente,
y dolor intenso a la palpación, los límites del eritema no son claros.
 Piel: ictérica
 ENE: Ojos pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. No signos de focalización, pero
presenta algo de somnolencia y respuestas verbales lentas. Glasgow 13/15.
 Exámenes de laboratorio de emergencia:
 Hemograma: Leucocitos 23000 x mm3, Hb 9 gr%, Hcto 27%, PMN 95%, plaquetas 67000
x mm3, PCR 120 mg y PCT 18.
 Química sanguínea: Urea 150 mg/dl, Creatinina 3,5 mg/dl, Glucosa 310 mg/dl, Sodio
148 mEq/l, Potasio 5 mEq/l y Cloro 100 mEq/l.

Ecografía de tejidos blandos de pierna derecha: zona de intensa inflamación del tejido celular
subcutáneo, en toda la extensión de la pierna, con colecciones líquidas lineales de 3 mm de
espesor y 10 cms de longitud.
Es ingresado a hospitalización por su condición.
El paciente a las 4 horas de ingreso presenta hipoxemia, de 60% de saturación, disnea, cianosis
central y periférica, y a la auscultación se escucha crépitos diseminados en ambos campos
pulmonares, por su condición es conducido a UCI para iniciar ventilación mecánica.
Exámenes de laboratorio a las 24 horas de su ingreso:
Hemograma: leucocitos 25000 x mm3, Hb 8 gr%, Hto 24 %, Plaquetas 60000 x mm3, PMN 95%,
PCR 150 mg y PCT 19.
Química Sanguínea: Urea 180 mg/dl, Creatinina 5.7 mg/dl, Glucosa 230 mg/dl, Bilirrubina Total
5 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 3 mg, Bilirrubina directa 2 mg, Fosfatasa alcalina 800 mg/dl, TGO
150 ui, TGP 180 ui, TP 12 segundos 100%, INR 1, TPT 22 segundos 100%, Dímero D negativo y
Albúmina 1.5 gr/dl.
Rx de Tórax después de su ingreso:
Infiltrados alveolo-intersticiales difusos y bilaterales abundantes, que van desde el hilo hacia la
periferia, compatible con distress respiratorio agudo del adulto, a contrastar con la clínica del
paciente.
Paciente en Ventilación mecánica al 100% de apoyo, con saturaciones de O2 de 87%
 Desarrollo del caso clínico, por favor contestar de manera argumentada con medicina
basada en evidencia y con citación bibliográfica lo que usted escriba

1. El paciente tiene SRIS positivo.

Sí dado a que presenta taquicardia (120 lpm), leucocitosis (23000 mm³), fiebre (39.2 °C),
taquipnea (25 rpm), 4 de 4 de los criterios establecidos en el SRIS.
Se define cuatro criterios en el SIRS: “taquicardia (frecuencia cardíaca >90 lpm), taquipnea
(frecuencia respiratoria >20 rpm), fiebre o hipotermia (temperatura >38 o <36 °C) y leucocitosis,
leucopenia o cayados (glóbulos blancos >12000 mm³, < 4000 mm³ o cayados ≥12%). Los
pacientes que cumplieron dos o más de estos criterios cumplieron con la definición de SIRS” (1).

2. Con los datos de la historia clínica usted diría que el paciente tiene sepsis o shock séptico.

El paciente presenta shock séptico dada a la disfunción orgánica que afectó el aparato
respiratorio (SDRA), aparato circulatorio (hipotensión), aparato urinario (insuficiencia renal) y
trastornos de la hemostasia (trombocitopenia), la hipotensión arterial se mantuvo a pesar de la
fluidoterapia con 4 litros de solución salina administrada, como el paciente no presentó mejoría
en su tensión arterial se usaron vasopresores, inicialmente dopamina que al no mejorar se
cambió a adrenalina, esta permitió alcanzar PAM de 70 mm HG (2).

3. Qué información requeriría usted para asegurar que el paciente tiene shock séptico.

Tras la hipotensión mantenida del paciente a pesar de la fluidoterapia y el uso de vasopresores,

para poder asegurar que tiene shock séptico es necesario evaluar la clínica y el estado en el que
sus órganos se encuentran por lo que es necesario implementar rápidamente las escalas de
qSOFA y posteriormente la SOFA, además de pruebas complementarias que apoyan el cuadro
clínico como son: una química sanguínea, biomarcadores como el PCR y PCT, el aumento del
ácido láctico y; el hemocultivo microbiológico (3)

4. ¿Cuál considera que es la puerta de entrada de la infección?

La puerta de entrada se localiza en la piel de la rodilla derecha al sufrir una lesión ocasionada
por el traumatismo tras la caída desde su propia altura, los gérmenes implicados colonizaron la
zona ya que el paciente no desinfectó, solo utiliza agua para limpiar la herida y no visitó ningún
centro de salud. Además al ser diabético es más propenso a las infecciones y por la neuropatía
característica de esta enfermedad la sensibilidad al dolor disminuye (4).

5. De las infecciones de tejidos blandos, ¿Cuál es la más probable que tenga el paciente?
(Diagnóstico)

Anamnesis: principalmente debemos tener un registro en la historia clínica en donde se

manifieste que la piel ha sufrido una lesión ya sea por un traumatismo leve, moderado o severo
que afecte la integridad de la piel. En el caso de este paciente el traumatismo que sufre es en la
rodilla derecha por la caída desde su propia altura, indicando de esta forma que el foco de la
infección se localiza en esta zona.

Examen físico: se debe analizar el foco de infección mediante el examen físico y determinar el
grado de afección de la piel, si afecta únicamente a tejidos superficiales o tejidos más profundo,
en este caso afecta a tejido celular subcutáneo, a la palpación se encuentra caliente, dolor
intenso, con la presencia de eritema sin límites definidos, ampollas de líquido amarillento,
edema intenso que se extiende hasta el dorso del pie, necrosis, gas e inflamación subcutánea.
Hemos llegado a la conclusión de que el tipo de infección en los tejidos blandos corresponde a
celulitis que se dirige a una fascitis necrotizante tipo II, esta es una infección progresiva y poco
común que tienen un alto índice de mortalidad, se puede presentar en cualquier parte del
cuerpo, en este caso la lesión se presenta en extremidades y presenta todas las manifestaciones
necesarias antes mencionadas para determinar el diagnóstico elegido (4)(5).

6. ¿Qué gérmenes estarían implicados según la patología que usted piensa?

Los gérmenes que se consideran los más predisponentes en base al diagnóstico de celulitis con
posible evolución a fascitis por tipo II, con fundamento en su localización en la extremidad
inferior y en que el paciente es diabético, tenemos: Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM), los estreptococos del grupo A, estreptococos beta hemolíticos e incluso
bacilos gram negativos anaerobios, pero de acuerdo a información recolectada podemos decir
que el germen con mayor incidencia es SARM; por último otro gran parámetro a considerar, es
que realizó el método de Tinción de Gram en donde se obtuvo como resultados la presencia de
cocos gram positivos, lo que confirma aún más la presencia de Staphylococcus aureus, y como
resultado del antibiograma, concluimos que el germen posible causante de la patología es SASM,
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (4).

7. ¿Usted considera que el paciente tiene disfunción de órganos?

Sí, debido a que podemos encontrar varios signos y síntomas por parte del paciente que nos
guían para confirmar una disfunción de órganos posiblemente reversible (6).

8. De ser así, indique qué órganos fallan y argumente por qué.

Disfunción hemodinámica: Hipotensión 80/40 mmHg, taquicardia, trombocitopenia,

hiperglucemia, leucopenia, anemia.
Disfunción renal: dado que el paciente presenta oliguria y azoemia (Elevación de los productos
nitrogenados)
Lesión Pulmonar: Gracias al diagnóstico clínico de Síndrome de Distrés respiratorio el paciente
presenta Polipnea, hipoxemia, disnea, cianosis central y periférica, infiltrados alveolo-
intersticiales difusos y bilaterales abundantes.
Disfunción hepática:
 Clínica: ictericia y fiebre
  Laboratorio: elevación de bilirrubinas tanto conjugadas como no conjugadas (<10
mg/dl), elevación fosfatasa alcalina, Hipoalbuminemia (7).

9. Según la Escala de SOFA que puntaje tiene y su posibilidad de muerte cuál es.

Parámetro Valores Puntuación

PaO2/FiO2 70mmHg 4
Plaquetas 60000/mm3 2
Bilirrubinas 5mg/dl 2
TAM 53 mmHg 4
Glasgow 13/15 1
Creatinina 5,7 mg/dl 4
Total 17

Por medio de los parámetros evaluados por cada sistema, se tiene como resultado 17 puntos
según la Escala de SOFA, lo cual es un indicador de cuadro de sepsis, con un porcentaje de
mortalidad >90-100 % (8).
10. Indique que tratamiento sugiere para toda su patología (ejemplo de indicaciones que se
colocan en la hoja de la historia clínica).

Para un tratamiento adecuado, se recomienda comenzar en base a las primeras horas, lo más
pronto posible, para una mejor evolución del paciente, en el cual se debe incluir:
 Realizar un hemocultivo antes de un tratamiento antibiótico, con el objetivo de tener
un resultado sin factores que lo alteren.
 Comenzar con un tratamiento empírico, con un antibiótico de amplio espectro.
 Implementación de fluidoterapia, cristaloides 30 ml/kg/hr en base a la hipotensión que
presenta el paciente, con el objetivo de reestablecer el volumen intravascular causado
por la vasodilatación. Administrar 2340 ml/hr de cristaloides, a choro.
 Administrar adrenalina 1,17 mg/h con el objetivo de elevar la PAM actual del paciente
(53 mmHg), por encima de los 65 mmHg.
  Controlar valores de glicemia cada hora.

Tratamiento para las siguientes 24 horas:

 Con los resultados del hemocultivo se identificó al estafilococo aureus meticilino
sensible, sin embargo por el riesgo del paciente se decidió administrar Vancomicina 1gr
c/12 horas.
 Monitoreo constante del paciente.

Tratamiento local: drenaje del absceso.

 Administramos anestesia raquídea: 12.5 mg de bupivacaína pesada al 0,50%.
 Se realiza una incisión en la zona afectada, se rompen las bridas introduciendo la pinza
mosco, esto facilita la salida de la sustancia purulenta, se drena y lava con suero
fisiológico, dependiendo del germen también se puede usar agua oxigenada o povidine.
 Dejar la incisión abierta para las limpiezas diarias posteriores, se puede colocar una gasa
o mecha bañada en povidine para evitar que se cierre la incisión y se pueda cumplir con
las curaciones programadas.

Medidas higienicodietéticas:
 Nutrición parenteral 25 kcal/kg/dia (1200 kcal/día).
 Aseo general cada 24 horas
 Mantener la zona limpia y seca
 Realizar cambios posturales c/2h con el objetivo de evitar úlceras por decúbito (9) (10).
BIBLIOGRAFÍA:
1. Marik PE, Taeb AM. SIRS, qSOFA and new sepsis definition. J Thorac Dis. 2017 Apr
1;9(4):943–5.
2. Aubry A, Vieillard Baron A. Sepsis, shock séptico en el adulto. EMC - Tratado Med. 2016
Sep 1;20(3):1–6.
3. García MA, Iglesias JCF, Rotaeche A, Sánchez MS. Bacteriemia, sepsis y shock séptico.
Med. 2018 Apr 1;12(52):3066–75.
4. Sánchez L. Anco K. Celulitis y erisipela. Repert Med y Cirugía [Internet]. 2016;17(3):167–
75. Available from: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v20n2/art04.pdf
5. Bueno Rodríguez PM, Mariño Fonseca J, Bueno Rodríguez JC, Martínez Paradela CR,
Bueno Barreras E. Fascitis necrotizante. Rev Cuba Ortop y Traumatol. 2015;13(1–2):47–
53.
6. Peralta R, Taboada ET De. Infecciones de piel y partes blandas. Rev virtual Soc Parag
Med Int. 2017;4(2):19–26.
7. Martin Arsanios D, Barragan AF, Garzón DA, Cuervo Millán F, Pinzón J, Ramos Isaza E, et
al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica.
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;17(3):158–83.
8. Santamaría Jiménez, A. Santamaría Lozano, R., Verdú Martín I. Sepsis.Criterios
definitorios de la sepsis. Clin Univ Navarra [Internet]. 2018;42. Available from:
http://www.comsegovia.com/pdf/cursos/2018/Modulo 1- La comunicacion.pdf
9. Anónimo. Sepsis related Organ Failure Assessment. Los parámetros son evaluados
diariamente. SOFA. Recuperado de: https://www.rccc.eu/ppc/indicadores/sofa.html
10. Rosa Perelló-Alzamora M, Santos-Durán JC, Fernández-López E. Celulitis moderada-
grave que requiere ingreso hospitalario. Criterios de ingreso y antibioterapia empírica
Moderate and severe cellulitis admitted to hospital. Hospitalization criteria and
empirical antibiotic therapy [Internet]. Vol. 42, Med Cutan Iber Lat Am. 2014 [cited 2020
May 7]. Available from:
www.medigraphic.com/medicinacutaneawww.medigraphic.org.mx