FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

ASIGNATURA DE SEMIOLOGÍA 2020 - II

Módulo de Práctica

EVALUACIÓN: DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave.
• Edad aparente: 45 años
• Signo(s) destacado(s): Ninguno

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: J.M.M.
• Edad: 41 años.
• Sexo: Femenino.
• Raza: Mestiza.
• Estado civil: Soltera.
• Ocupación: Ama de casa.
• Grado de Instrucción: secundaria completa.
• Religión: Católica.
• Lugar de nacimiento: Querocotillo - Cutervo.
• Residencia: Mayraybamba- Querocotillo.
• Procedencia: Mayraybamba- Querocotillo.
• Fecha de ingreso a emergencia: 03/04/2016.
• Fecha de ingreso a hospitalización: 04/04/2016.
• Tipo de anamnesis: Directa e indirecta.
• Tipo de información: Confiable.

ENFERMEDAD ACTUAL
• Síntomas principales:
• Tiempo de enfermedad: 14 horas.
• Forma de inicio: súbito.
• Curso: Progresivo.

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
31/03/2016 8am (14 horas a. i.) Paciente refiere que mientras estaba en casa haciendo sus actividades
domésticas (preparación de desayuno), presenta cefalea holocraneana intensa (EVA 10/10) de
aproximadamente 3 minutos de duración por lo cual deambula hacia su cama perdiendo la conciencia
posteriormente. Familiar refiere que la encuentra inconsciente sin respuesta al llamado por lo cual acude a
centro de salud de Querocotillo. En el traslado presenta 4 vómitos no precedidos de arcadas y movimientos
involuntarios generalizados en sacudidas con flexión y extensión de extremidades, acompañado de relajación
de esfínteres; motivo por el cual es traída directamente a este nosocomio.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservada.
Orina: Diuresis conservada. Orina de características normales.
Deposiciones: Ritmo evacuatorio conservado
Sueño: Aumentado.
Variación ponderal: Niega.

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:
Nacida de parto eutócico.
Esquema de vacunación: No refiere.
Desarrollo físico y psicomotriz normal.
Historia obstétrica: G6P6004

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Hogar y familia: Vive con cuatro hijos.
Condiciones de vivienda: Cuenta con casa propia. Material rústico (adobe), cuenta con los servicios básicos
de electricidad, agua potable. No desagüe (pozo ciego).
Situación económica: Condición baja

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Hábitos alimenticios: Dieta variada.
Adicciones: Niega alcohol, tabaco y drogas.
Niega crianza de animales.
Viajes: Niega.

PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Niega

Comorbilidades: Niega

Intervenciones quirúrgicas: Operada de Hernia discal hace 2 años.

Medicación habitual: Niega

Alergias y RAMs: Niega

Trasfusiones: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre fallecida hace 9 años de cáncer gástrico
Tío paterno fallecido hace 2 años de tumor cerebral

EXAMEN FÍSICO

EMERGENCIA (03/04/2016)
SIGNOS VITALES:
PA: 130/80 mmHg FC: 94 latidos por minuto. FR: 22 respiraciones por minuto.
Temperatura: 37ºC. Sat. O2: 94% (FiO2: 0.21)

Apariencia general: AMEG, REN, REH, ventilando espontáneamente sin O2 suplementario.

Piel: Palidez 1+/3+, llenado capilar <2 segundos, normotérmica.
Ap. Resp.: MV pasa bien en ACP, no rales.
Ap. CV. : Ruidos cardíacos rítmicos, no
soplos.
Abdomen: Plano, blando, depresible, no gesticulación de dolor la palpación, no se palpan masas. RHA
presentes.
Neurológico: Soporosa, poco reactiva a estímulos. Motilidad activa no evaluable. Motilidad pasiva conservada.
Rigidez de nuca (+), Kernig (-), Brudzinsky (-). Babinsky (-). ECG: RO: 2, RV: 2, RM: 5  9 puntos.
HOSPITALIZACIÓN (05/04/2016)
PA: 110/70 mmHg FC: 77 latidos por minuto. FR: 20 respiraciones por minuto.
Temperatura: 36.8ºC. Sat. O2: 98% (FiO2: 0.21)

Apreciación general: Paciente somnolienta, aparente regular estado general, aparente regular estado de
nutrición, aparente regular estado de hidratación, parcialmente orientada, en decúbito dorsal pasivo,
ventilando espontáneamente sin apoyo de oxígeno suplementario; con vía periférica permeable en miembro
superior derecho.

Piel y anexos: Normotérmica, tibia, llenado capilar < 2 seg. Uñas: Uñas de manos y pies sin alteraciones.

Tejido celular subcutáneo: Conservado, no edemas.

Sistema linfático: No adenomegalias palpables en regiones occipitales, retroauriculares, preauriculares,

axilares, ni inguinales.

REGIONAL:
CABEZA: Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no lesiones, no exostosis ni tumoraciones.
Ojos: Pupilas concéntricas, isocóricas fotorreactivas, escleras anictéricas, conjuntivas no pálidas
Oídos: Pabellones auriculares sin alteraciones, conducto auditivo externo permeable, no secreciones.
Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal simétrico, no lesiones, no tumoraciones.
Boca: Mucosa oral húmeda, sin lesiones; surco labial simétrico.
Orofaringe: No congestiva, no se evidencian lesiones, no placas.

CUELLO: Simétrico, cilíndrico, móvil, no se palpan masas, no adenomegalias, no ingurgitación yugular.

Tráquea central. Tiroides no palpable.

APARATO RESPIRATORIO:
• Inspección: Simétrico, móvil, no tirajes.
• Palpación: Amplexación y vibraciones vocales conservadas.
• Percusión: sonoridad conservada en ambos hemitórax.
• Auscultación: Murmullo vesicular pasa en ambos hemitórax. No rales.

APARATO CARDIOVASCULAR:
• Inspección: no se evidencia choque de punta, no se evidencia ingurgitación yugular.
• Palpación: No se palpa choque de punta.
• Percusión: Matidez cardíaca conservada.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, de buen tono. No soplos. No frotes.
• Pulsos periféricos Presentes palpables, de buena intensidad, sincrónicos con precordio.
ABDOMEN:
• Inspección: plano, simétrico, no lesiones, no circulación colateral.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, 10 a 12 por minuto con tonalidad conservada.
• Percusión: Sonoridad conservada.
• Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No masas ni
visceromegalias.

GENITOURINARIO:
• Inspección: Genitales femeninos de acuerdo a edad sin lesiones aparentes.
• Palpación: Tacto vaginal y rectal diferidos.
• Percusión: Puño percusión lumbar negativos. Puntos renoureterales no dolorosos.

NEUROLÓGICO:
• Conciencia: Paciente somnolienta, responde al llamado y obedece órdenes simples. Orientada en
tiempo, espacio y persona. ECG: RO: 3, RV: 5, RM: 6  14 puntos.
• Funciones nerviosas superiores: Atención disminuida, lenguaje conservado.
• Función motora: Tono y fuerza y muscular conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos
patológicos ausentes. No se evidencian movimientos involuntarios.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
• Función sensitiva: Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Táctil y térmica conservadas.
• Signos meníngeos: Rigidez de nuca (+), Kerning (+), Brudzinsky (-).

MUSCULOESQUELÉTICO
• Inspección: No deformidades articulares, no signos de flogosis locales.
• Palpación: No dolor a la palpación articular.
PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

PLAN DIAGNÓSTICO