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FUNCIONES BIOLÓGICAS:
DR: Dígame Sr. Lorenzo, ¿ha notado algún cambio en el apetito de la paciente?
PACIENTE: No Dr.
DR: Entiendo ¿ha notado algún cambio en las deposiciones de la paciente?
PACIENTE: No que yo sepa Dr., ella usa pañal
DR: ¿Ha notado algún cambio en la micción de la paciente?
PACIENTE: No Dr.
DR: ¿Sabe si la paciente ha tenido últimamente infecciones urinarias?
PACIENTE: No Dr., creo no.
DR: Sr. Lorenzo, su abuelita ha estado durmiendo sus horas completas? PACIENTE: Si Dr. Pero
ella se despierta muy temprano, a las 5 de la mañana. DR: ¿En cuanto al peso, siente que ha
aumentado o disminuido?
PACIENTE: No ha tenido cambios en el peso Dr.
ANTECEDENTES PERSONALES:
DR: Entiendo ¿Ella suele beber alcohol, o fumar cigarrillos?
PACIENTE: No Dr.
DR: ¿Ella es alérgica a algún medicamento o comida?
PACIENTE: No Dr.
DR: Dígame, ¿Ella ha tenido alguna hospitalización anteriormente o intervención quirúrgica?
PACIENTE: No Dr.
DR: ¿Ya veo, ella está al día con sus vacunas?
PACIENTE: Si Dr. La lleve para que le pusieron su 3era dosis del COVID hace 2 meses.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
DR: Entiendo, ¿Ella ha sido diagnosticado de alguna enfermedad, como diabetes,
hipertensión, tuberculosis o COVID?
PACIENTE: Si Dr. Ella tiene tratamiento para hipertensión con losartán, y también tiene diabetes
Dr.
DR: Entiendo, Ahora procederé a tomar los signos vitales de la paciente y a hacerle elexamen
físico correspondiente, ¿tengo autorización para continuar?
PACIENTE: Si Dr.
DR: Procederé a realizar el lavado de manos y a colocarme el equipo de protección personal
para continuar…
SIGNOS VITALES:
• Temperatura: 36.5°C
• Frecuencia Cardíaca: 110 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
• Presión Arterial: 160/80 mmHg
• Peso: 70 kg
• Talla: 1.50
• IMC: 31,1 (Obesidad)
• SPO2: 95%
PULMONES:
• Inspección: Simetría de ambos hemitórax, sin presencia de tirajes, sin presencia de
cicatrices, tórax dinámico.
• Palpación: Expansión torácica normal, vibraciones vocales pasan en ambos hemitórax.
• Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
• Auscultación: murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares, no se encontraron
ruidos agregados.
CARDIOVASCULAR
• Inspección: No se evidencia choque de punta.
• Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º espacio intercostal cruce con línea
medioclavicular.
• Auscultación: ritmo cardiaco irregular, variabilidad del primer ruido, presencia de soplo
sistólicodespués de pausas prolongadas, presencia de 3er ruido.
ABDOMEN:
• Inspección: Abdomen distendido, sin presencia de ictericia.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.
• Percusión: Timpanismo en la zona de traube, sin hepatomegalia ni visceromegalias
• Palpación: SPAN hepático (12cm), no se palpan masas abdominales
GENITO URINARIO:
• INSPECCIÓN: no se evidencian abultamientos en zona abdominal ni lumbar.
• PALPACIÓN: No hay dolor a la palpación en puntos renoureterales.
• PERCUSIÓN: Maniobra de puño percusión lumbar bilateral
NEUROLOGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente no lucida, no orientada en espacio y tiempo. ESCALA DE
GLASGOW: Ocular 4, respuesta verbal 2, respuesta motora 3 = 10 puntos.
DR: Muy bien, Sr. Lorenzo, hemos concluido con el examen físico de la paciente, ahora vamos
a realizarle algunos exámenes auxiliares, para poder confirmar el diagnostico que tengo
pensado, me podría dar su consentimiento
DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:
• -Síndrome cortical (arteria cerebral anterior y media)
• -Afasia de Broca (problema de salud)
• -Síndrome metabólico (Hipertensión y diabetes)
• -Síndromes coronarios.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
• Migraña
• ACV hemorrágico
• ACV isquémico de arteria cerebral anterior y media.
• Epilepsia focal no convulsiva.
EXAMENES AUXILIARES:
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Accidente cerebro vascular de origen isquémico de las arterias cerebral anterior y media
izquierda, debido a que la paciente presenta mirada desviada hacia la izquierda con nistagmo,
además de la hemiparesia derecha y la afasia de broca (lo cual corresponde a afectación del
lóbulo frontal).
ABORDAJE TERAPEUTICO:
Asegurar la vía aérea, debemos mantener la saturación por encima de 94%, la presión arterial
debe estar <180/110 mmHg.
Descartamos trombólisis de tratamiento debido a que la paciente, no esta dentro de los criterios
de inclusión, ya que han pasado mas de 3h desde la hora 0, además que la paciente pasa de los
80 años.
La paciente debe seguir terapia física inmediatamente, para evitar desarrollar la fase rígida.